Практика - методичка ХБ (ЛФ). Медицинское образование

• Название: Медицинское образование
• Анкор: Практика - методичка ХБ (ЛФ).doc
• Дата: 25.04.2018
• Размер: 491 Kb.
• Имя файла: Практика - методичка ХБ (ЛФ).doc
• Тип: Программа; #18485
• страница: 9 из 9

№ 25. Больная 58 лет поступила в хирургическое отделе­ние с умеренно выраженными болями в правом подре­берье без иррадиации. В анамнезе холецистолитиаз, обнаруженный на УЗИ два года назад. Температура 36,5°С. Живот мягкий, в правом подреберье определяется практически безбо­лезненное образование 6x6 см, округлой формы. При УЗИ желчный пузырь 12x5 см, в области шейки кон­кременты размерами от 0,5 до 2 см.

Диагноз? Лечение?

№ 26. Хирург выполняет больному с хроническим калькулезным холециститом лапароскопическую холецистэктомию. Во время операции он обнаружил в подпеченочном пространстве инфильтрат, не позволяющий выделить пузырный проток и пузырную артерию.

Что делать?

№ 27. На вторые сутки после лапароскопической холецистэктомии по поводу острого калькулезного хо­лецистита у больного 50 лет появилась иктеричность склер. На 3 сутки общий билирубин 40 ммоль/л, прямой 20 ммоль/л, непрямой 20 ммоль/л. Болей в животе, симптомов интоксикации нет. По дренажу отделяемого из брюшной полости нет.

Причины желтухи? Какое проведете обследование для выявления ее причины?

№ 28. У больного 55 лет во время лапароскопичес­кой холецистэктомии по поводу хронического кальку­лезного холецистита выявлено расширение общего желчного протока до 10 мм. До операции клиники нарушения проходимости протока не было. На УЗИ за неделю до опера­ции диаметр холедоха был 6 мм. При дуоденоскопии до вмешательства изменений со стороны большого ду­оденального соска не выявлено.

Ваши действия?

№ 29. Больной 30 лет обратился в поликлинику с жало­бами на боли в эпигастрии, тошноту, изжогу, рвоту. Заболел вечером после погрешности в диете. Сам про­мывал желудок, принимал таблетки викалина и но-шпы, но улучшения не было. Раньше боли в эпигаст­рии отмечались после острой и жареной пищи. Язык суховат, обложен. Живот болез­нен и напряжен в эпигастральной области. Симп­томы раздражения брюшины отрицательны.

Диагноз? Последовательность исследований? Тактика?

№ 30. В санпропускник доставлен больной 35 лет с жало­бами на острые боли в левом подреберье и левой поясничной области. Боли в указанных областях появились 6 часов тому назад после употребления алкоголя. Об­щее состояние удовлетворительное. Живот болезнен и умеренно напряжен в левом подреберье и левой пояс­ничной области. Симптомы поколачивания слева (+).

Диагноз? Тактика?

№ 31. Больная 58 лет доставлена в санпропускник с жа­лобами на боли в правом подреберье и эпигастрии опо­ясывающего характера. Заболела сутки назад после по­грешности в диете. Сегодня боли распространились в правую половину живота и подвздошную область. Раньше беспокоили приступы болей в правом подреберье. Общее состояние средней тяжести. Язык сухой, обложен. Живот болезнен и напряжен в эпигастральной области, правой половине и подвздошной области. Симптомы раздражения брю­шины положительные. В брюшной полости определя­ется жидкость.

Диагноз? Тактика?

№ 32. Больной, хронический алкоголик, поступил с боля­ми в эпигастральной области, рвотой. При пальпации живот болезнен и напряжен в эпигастральной области. В стационаре у больного развился психоз.

Диагноз? Тактика?

№ 33. У больного, находящегося на консервативном лече­нии по поводу острого первичного панкреатита, при проведении УЗИ на 14 сутки заболевания, в сальниковой сумке обнаружено жидкостное образование диаметром до 8 см, рас­ши­рение вирсунгова протока до 10 мм. До этого трижды через день проводились пункции, эвакуи­ровалось при этом 500, 300 и 300 мл жидкости с высо­кой ферментативной активностью. Последние две пор­ции жидкости были с четкими признаками инфициро­вания. У больного по вечерам повышение температуры тела до 38,0°С.

Диагноз? Ваши действия?

№ 34. У больного 50 лет, находящегося 18 суток на лече­нии по поводу острого первичного панкреатита, нача­ли нарастать явления интоксикации. По дренажу, по­ставленному под контролем УЗИ в парапанкреатическое жидкостное образование, в течение 6 суток мутное отделяемое.

Причина интоксикации? Ваши действия? Чем опасно бездействие?

№ 35. В приемный покой доставлен больной 40 лет с жа­лобами на постоянные боли в верхних отделах живо­та. Заболел за 8 часов до поступления, появились боли нарастающего характера в подложечной области без ир­радиации, однократно вырвало. В прошлом ничем не болел. Дежурный врач заподозрил острый панкреа­тит, перфоративную язву, инфаркт миокарда, провел показанное в этих случаях обследо­вание (амилаза крови, обзорный снимок брюшной полости, ЭКГ). Патологических изменений при этом он не об­на­ру­жил. Спазмолитики боли не умень­шают. Пульс 90, язык обложен, живот уме­ренно напряжен и болезнен в эпигастральной облас­ти, с нечеткими перитонеальными симптомами.

Ваши действия?


№ 36. Больная 52 лет жалуется на периодически появ­ляющиеся в течение последнего года приступообраз­ные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и правое плечо, с повышением температуры до 38°С. За послед­ний месяц приступы участи­лись, отмечает появление болей, больше в эпигастрии. Иногда после приступа появляется желтуха, которая быстро исчезает. Про­во­цирует боли жирная и жаре­ная пища, снимает но-шпа. Общее состояние удов­лет­ворительное. Пульс 80, склеры иктеричны. Живот обыч­ной формы, мягкий, безболезнен, печень не увели­чена, желчный пузырь не пальпируется. Лейкоцитов в крови 9,0х10⁹/л; билирубин сыворотки крови об­щий 40 мкмоль/л; прямой 30, не­прямой 10.

Диагноз? Какое дообследование и лечение не­обходимо?


№ 37. В приемный покой доставлена больная 75 лет с жалобами на боли в эпигастрии и правом подреберье, тошноту, ознобы. За три дня до поступления появи­лись тупые боли в правом подреберье, затем присоединились боли в подложечной области. Через день заме­тила иктеричность склер и темную мочу. До этого в течение года временами беспокоили боли в правом под­реберье. Состояние средней тяжести, температура 38°С, кожные покровы желтушны. Жи­вот умеренно напряжен, болезнен в правом подребе­рье, перитонеальных симптомов нет. При ультразву­ковом исследовании обнаружен увеличенный в разме­рах, с утолщенными стенками, желчный пузырь, вкли­ненный в шейке конкремент. Диаметр общего желчно­го протока 11 мм.

Диагноз? Предполагаемое лечение?

№ 38. В поликлинику к терапевту обратился приехавший из района больной 65 лет с жалобами на слабость, тошноту, кожный зуд, желтуху. Болен в течение меся­ца, появились небольшие боли в подложечной облас­ти, правом подреберье, снизился аппетит. Неделю на­зад заметил потемнение мочи и светлый кал. За это время похудел на 7 кг. Раньше ничем не болел. Питания среднего, кожные покровы желтушные, имеются расчесы. Живот мягкий, безболезнен, в правом подреберье пальпируется плотноэластическое, безболезненное образование 5x5 см.

Диагноз? Что пальпируется в правом подре­берье? Какие исследования подтвердят диагноз? Предполагаемое лечение?

№ 39. Из районной больницы в приемный покой доставлен больной 70 лет с выраженной желтухой, кожным зудом. Болен 2 недели, желтуха появилась без боли, за последний месяц похудел на 10 кг. Больной адинамичен, имеются расчесы. При пальпации живо­та - без патологических изменений. При проведении УЗИ выявлено объемное образование в области головки поджелудочной желе­зы диаметром до 6 см, желчный пузырь небольших размеров, без конкрементов, гепатикохоледох и внутрипеченочные желчные протоки расширены. Общий билирубин сыворотки крови 300 мкмоль/л, пря­мой 200, непрямой 100.

Диагноз? Ваши действия?

№ 40. Машиной СМП в приемный покой доставлена больная 45 лет с жалобами на внезапно появившиеся сильные боли в эпигастральной области без иррадиации, тошноту, многократную рвоту. Заболела вечером на­кануне, принимала но-шпу, боли в течение ночи со­хранялись, утром вызвала машину СМП. В анамнезе калькулезный холецистит, не оперирована. Имеется иктеричность склер, темпе­ратура 36,7°С, живот мягкий, болезнен в эпигастрии, печень и желчный пузырь не определяются. Общий билирубин крови 65 мкмоль/л, амилаза кро­ви 40 г/л в час. При ультразвуковом исследовании желчный пузырь обычных размеров, содержит мел­кие конкременты, общий желчный проток 8 мм в диаметре.

Диагноз? Ваши действия?

№ 41. При обследовании больного с желтухой в VII сегменте печени обнаружено тканевое очаговое образование ди­аметром до 5 см. За год до этого пациент был ради­кально оперирован по поводу колоректального рака.

Ваши действия?


№ 42. При обследовании больного с желтухой обнаружена опухоль поджелудочной железы с метастазами в обе доли печени, асцит.

Ваши действия?

№ 43. Больной М., 34 лет, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение 10 лет. За после­днюю неделю боли усилились, беспокоили голодные боли, особенно ночью. За 4 часов до поступления, после еды, внезапно появились резкие боли в эпигастральной об­ласти, больной вынужден был присесть на корточки от боли. Была однократная рвота. Очень быстро боли распространились по всему животу. При осмотре положение больного вынужденное: на боку с приведенными к животу ногами. Пульс 112, ритмичный, АД 110/80 мм рт. ст. С трудом из-за болей больной уложен на спину. Брюшная стенка в дыхании не участвует. Выражен рельеф мышц живота. При пальпации брюшная стенка доскообразно напряжена, при перкуссии живота резкая болез­ненность во всех его отделах, печеночная тупость не определяется.

Диагноз? Необходимые методы диагностики? Лечебная тактика?

№ 44. Больной К., 50 лет, доставлен в отделение в тя­желом состоянии. Жалуется на боли по всему живо­ту, тошноту, рвоту, жажду. Боли в животе усилива­ются при движении. 3 дня назад у больного появились боли в эпигастрии, посте­пенно усиливающиеся. Через 6-7 часов боли перемес­тились в правую подвздошную область, больной для лечения применял грелку. Через 20 часов от начала заболевания боли внезапно стали сильными и разли­тыми. В дальнейшем продолжал применять для лече­ния грелку. Состояние больного тяжелое. Бледен, кожа с землистым оттенком, пульс 120, рит­мичный. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, напряжен, болезнен при пальпации во всех отделах. Положительны симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского.

Предварительный диагноз?

Какие методы дополнительные методы исследо­вания необходимы? Лечебная тактика?


№ 45. Больной 24 лет доставлен машиной скорой помо­щи с жалобами на боли в животе, рвоту. Из анамнеза выяснилось, что 2 часа назад был избит неизвестны­ми, били ногами, в том числе и в живот. Почувство­вал резкие боли в животе, которые не проходили, а стали разлитыми. Состояние больного средней тяжести. Положение вынужденное - на левом боку с приведенными к животу ногами. Пальпация живота резко болезненна, положительны симптомы раздраже­ния брюшины во всех отделах. Язык сухой, чистый, пульс 102, ритмичный.

Диагноз? Лечебная тактика?

№ 46. Больной 45 лет доставлен с жалобами на сильные постоянные боли в животе, тошноту, рвоту, слабость. Три дня назад появились схваткообразные боли в жи­воте, рвота, вздутие живота, перестали отходить газы, не было стула. За 6 ча­сов до поступления появились резкие сильные боли, которые стали постоянными, повысилась температура. Кожа землисто-серого цвета. Обезвожен. Пульс 130, АД 80/40 мм рт. ст. Язык сухой, живот вздут, не напряжен, резко болезнен во всех отделах. Положительные симптомы раз­дражения брюшины, больной адинамичен.

Предварительный диагноз? Лечебная тактика?

№ 47. Больной М., 87 лет, доставлен в приемное отделе­ние с жалобами на постоянные боли в животе, вздутие его, слабость, сухость во рту. В течение 5 лет имелось опухолевидное образование в правой па­ховой области, которое легко вправлялось в положе­нии лежа. Особых жалоб образование не вызывало, од­нако в начале заболевания больной обратился к вра­чу-хирургу. Больному в оперативном лечении было от­казано в связи с преклонным возрастом. За сутки до поступления появились боли в правой паховой облас­ти, образование перестало вправляться. Применял грел­ку, боли несколько утихли. Три часа назад боли вне­запно усилились, распространились по всему животу, появились тошнота и рвота. Пульс 96, ритмичный, АД 110/70 мм рт. ст. Язык сухой. Живот мягкий, резко болезнен во всех отделах. Положительны симптомы раздражения брюшины.

Диагноз? Был ли обоснован отказ в плановой операции при первичном обращении больного? Ле­чебная тактика у данного больного?

№ 48. Больной Ш., 16 лет, поступил в приемное отделе­ние с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту. Находясь в алко­гольном опьянении, получил ножевое ранение в жи­вот. В лечебное учреждение ехать категорически отка­зался, ночь спал. После сна стал предъявлять указан­ные жалобы. Состояние больного средней тяжести. Пульс 112, ритмичный, АД 100/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен, болезнен при пальпации во всех отделах. Положительны симптомы раздражения брю­шины. На брюшной стенке в мезогастральной области слева имеется рана 2x1 см, не кровоточит.

Диагноз? Нужны ли дополнительные методы исследования? Лечебная тактика?

№ 49. Больной Г., 26 лет, доставлен в хирургическое отделение с жалобами на умеренные боли в животе, слабость, головокружение. Час назад был избит не­известными. Состояние больного тяжелое, он бледен, при попытке сесть отмечает головокружение. Лежать не может из-за усиления боли в животе, поэтому нахо­дится в полусидячем положении. Язык суховат, живот мягкий, умеренно болезнен при пальпации во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положитель­ны, пульс 130, ритмичный, АД 70/40 мм рт. ст. Осмотр нейрохирурга - сотрясение головного мозга легкой степени.

Диагноз? Лечебная тактика?

№ 50. Больной Н., 24 лет, поступил в хирургическое от­деление с жалобами на боли в правой подвздошной области. Заболел неделю назад, когда появились боли в эпигастрии, тошнота. Позднее присоединились боли в правой подвздошной области. За медицинской помо­щью не обращался. Вчера поднялась температура до 38,4°С, появился озноб. Сегодня вызвал врача скорой помощи. Состояние больного средней тяжести. Бледен, пульс 92, ритмичный, АД 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым на­летом. Живот мягкий, болезнен в правой подвздош­ной области, имеется небольшое напряжение при паль­пации. Там же определяется инфильтрат, занимающий всю подвздошную область, не смещаемый, резко болезнен при пальпации.

Диагноз? Действия дежурного врача?

№ 51. Вас, участкового врача, пригласили на дом к больному 30 лет, который болеет в течение 5 лет яз­венной болезнью желудка. Неоднократно проходил |амбулаторно курсы консервативной терапии, обычно это происходило весной или осенью. Сегодня утром, встав с постели, на несколько се­кунд потерял сознание, стал отмечать общую слабость, головокружение. Вскоре появилась тошнота, однократ­ная рвота цвета «кофейной гущи». Врач обнаружил бледные кожные по­кровы. Живот правильной формы, мягкий, при паль­пации умеренно болезнен в эпигастральной облас­ти, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Сформулируйте диагноз. В чем будет заключаться первая помощь? .

№ 52. В хирургическое отделение доставлен больной 30 лет с жалобами на рвоту желудочным содержимым темно-коричневого цвета, однократный дегтеобразный стул. В анамнезе была изжога, принимал соду. Состо­яние было расценено как язвенная болезнь, осложнен­ная кровотечением, кровопотеря средней тяжести. На ФГДС была обнаружена кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки, кровотечение методом орошения спиртом и капрофером остановить не удалось.

Какие еще способы эндоскопического гемостаза можно применить? Какие показатели пульса и давления можно предположить у больного? Какое лечение предпримете при продолжающем­ся кровотечении?


№ 53. В приемный покой доставлен больной с жалобами на слабость, головокружение, стул темного цвета. В анамнезе злоупотребление алкоголем. Кожные покровы бледные. Пульс 100, АД 110/70 мм. рт. ст. Живот увеличен в размерах за счет асцита. В области мезогастрия выра­женный венозный рисунок. Печень не определяется, селезенка выступает из подреберья на 3 сантиметра, безболезненна. При ректальном исследовании обнаружена мелена.

Диагноз? План обследования и лечения? .
№ 54. В реанимационное отделение поступил больной 60 лет с кровотечением из медиогастральной язвы диа­метром 2 см. Выполнен эндоскопический гемостаз инъекционным способом. Состояние расценено как тяжелое из-за массивной кровопотери. Пульс 120, АД 90/ 60 мм рт. ст., Hb 70 г/л. Начато медикаментозное ле­чение. Однако, через 7 часов хирург вновь был пригла­шен в реанимацию в связи с развившимся у больного коллапсом.

Какова причина коллапса? Какой минимальный объем помощи необходимо оказать больному?


Составители:

Топузов Э.Э. профессор, д.м.н, зав. кафедрой госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля
Панов В.А. к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля
Ерохина Е.А. к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии им. В.А. Оппеля