Мэтью Маккей, Мишепь Скин, ПатрикФаннингКогнитивноповеденческая терапия для
 Скачать 3.64 Mb.
|
|
Глава 5 Подготовка В этой главе вам будет предложено заполнить рабочий лист «Перечень столкновений». По сути, это подробный план отказа от стратегий защитного поведения и подготовки к систематическим столкновениям с тем, чего вы избегаете. Составить его позволит та работа, которую вы уже проделали (перечислили пугающие вас ситуации и переживания, подробно изучили свои стратегии защитного поведения, оценили свои негативные эмоции, выяснили, какими жизненными ценностями вы пренебрегаете из-за своих страхов). Планирование К своему арсеналу средств борьбы с хронической тревогой вы добавите план отказа от защитного поведения, а также список прогнозируемых последствий и оценку процентной вероятности для каждой из пугающих ситуаций. В рабочем листе, шаблон которого приведен ниже (см. табл. 9), опишите одну из пугающих вас ситуаций, модель связанного с ней поведения, укажите уровень СЕНП (субъективные единицы негативных переживаний), также перенесите в него из предыдущих рабочих листов все оценки уровня испытываемого вами дискомфорта. Таблица 9 Перечень ситуаций столкновения. Рабочий лист Таблица 10 Перечень ситуаций столкновения. Рабочий лист Эйлин. План «холодного омута» В третьей колонке составьте план отказа от защитного поведения и подготовки к столкновению с тем, чего вы избегаете. Существуют два способа сделать это: так называемый план «как в омут с головой» и план постепенного перехода. «Как в омут с головой» Согласно этому плану вы сразу же отказываетесь от стратегий отвлечения, поиска одобрения, прокрастинации и так далее – одним словом, от всего, что вы делаете, чтобы умерить или отвести от себя тревогу. Без промедления начинайте делать то, чего до сих пор избегали. Смело ныряйте в омут опасной ситуации. Помните Эйлин, наездницу, которая стала ездить верхом и подходить к коню? Чтобы справиться со страхом перед неприятными для нее ситуациями, она составила собственный план быстрого погружения в омут пугающих переживаний (см. табл. 10). План постепенного перехода Это способ постепенного отказа от защитного поведения. Вы можете разбить свою модель защитного поведения на составляющие и поэтапно преодолевать каждую из них. Если при этом вы будете действовать последовательно и упорно, в конечном итоге вы полностью избавитесь от защитного поведения. Смысл в том, чтобы запланировать от двух до пяти шагов, которые помогут смягчить потрясение, связанное с реализацией плана «как в омут с головой», побуждающего вас без промедления броситься навстречу опасности. Если вы предчувствуете, что «план омута» поднимет уровень тревоги на новую, ошеломляющую вас высоту, планируйте постепенный отказ от защитного поведения. У плана постепенного перехода есть один существенный недостаток – для его воплощения в жизнь требуется гораздо больше времени. Эйлин составила для себя план постепенного перехода, связанный с самыми болезненными для нее ситуациями – прогулками верхом по сложным маршрутам и крутым тропам (см. табл. 11). Таблица 11 Перечень ситуаций столкновения. Рабочий лист Эйлин. План постепенного перехода Теперь поговорим о других способах постепенного отказа от прочих типичных моделей защитного поведения. ✓ Лихорадочное стремление все продумать и подготовить. – Поэтапно сокращать время, отведенное на подготовку к пугающей ситуации. Постепенно достичь разумных пределов подготовленности. ✓ Поиск поддержки и ожидание одобрения со стороны. – Не спешить обращаться за поддержкой, стараясь постепенно обходиться без нее все дольше и дольше. ✓ Отвлечение. – Посвящать все меньше времени занятиям, отвлекающим от тревожных мыслей и неприятных дел. Отвлекаться более продуктивным способом. ✓ Прокрастинация. – Не откладывать встречу с неприятностями на долгий или неопределенный срок. Устанавливать время дедлайна либо проходить процесс столкновения пошагово. ✓ Стратегия избегания. – Поэтапно проходить процесс столкновения от начала до победного конца. ✓ Склонность проверять и перепроверять. – Развивать доверие по отношению к себе и остальному миру. Проверять себя и других как можно реже. ✓ Перфекционизм. – Осознанно позволять себе ошибаться. Удостовериться в том, что одна ошибка не приведет к катастрофе, две или три – тоже. ✓ Ритуалы. – Сокращать время, отведенное на выполнение ритуала, до полного отказа от него; пусть ритуальные молитвы и утешительные внутренние монологи становятся все короче. Для начала стараться обращаться к привычному ритуалу лишь в каждом втором подходящем случае, а затем в каждом четвертом и так далее. ✓ Привычка составлять списки. – Делать их более короткими и менее подробными. Установить лимит времени на их составление. ✓ Употребление алкоголя и/или успокоительных лекарственных средств. – Постепенно сокращать дозу и частоту приема. Прогнозирование наихудших результатов Обычные разумные доводы не помогут заглушить ложные сигналы тревоги, которые изводят вас и вынуждают постоянно бороться с беспокойством. Не в ваших силах переспорить свои страхи. Вы – или кто-то, кто был с вами рядом в тревожной ситуации, – несомненно, уже пытались взывать к разуму, но от этого тревожные реакции не исчезали. Когда дело касается убежденности в том, что те или иные ситуации (явления предметы, люди) опасны, вы не можете одной силой мысли ее перебороть. Только реальный опыт с противоположным, то есть положительным знаком может изменить глубоко укоренившиеся убеждения. Это справедливо для всех нас – нам в буквальном смысле нужно показать, что наши убеждения неверны, и лишь тогда они начнут меняться. Мы должны столкнуться с тем, чего боимся, и получить результат, отличающийся от ожидаемого. Ключевым фактором для усвоения нового опыта является несоответствие между ожидаемым негативным и фактическим (не столь плохим) исходом ситуации; и чем больше ваши ожидания противоречат реальному опыту, тем убедительнее опровергаются засевшие в вашем сознании убеждения о мнимых угрозах. Преодоление реакций на ложные сигналы тревоги и всех спровоцированных ими моделей избегания происходит следующим образом: готовясь к столкновению с болезненной ситуацией, вы прогнозируете некие катастрофические последствия, а затем тщательно сравниваете фактические результаты с вашим прогнозом. В шестой колонке рабочего листа «Перечень столкновений» вам необходимо составить прогноз, соответствующий каждому из уже внесенных в него пунктов: что случится в самом худшем случае, когда вы, следуя плану, откажетесь от защитного поведения. Опишите с позиции наблюдателя, что может случиться с вами и как поведут себя окружающие, не касаясь при этом своих чувств и переживаний. Например, человек, боящийся пользоваться лифтом, может предположить, что двери заклинит, что лифт застрянет между этажами, что порвется трос и лифт начнет падать или что у него самого в лифте случится сердечный приступ. Еще раз обращаем внимание: прогноз должен описывать не ваши физические ощущения, эмоции и переживания, а лишь худший вариант не зависящего от вас развития событий. Нет смысла предсказывать, что вы будете беспокоиться – потому что это очевидно; но вы можете смоделировать свои поведенческие реакции. Возвращаясь к приведенному выше примеру, можно предположить, что человек предскажет: «Я буду настолько испуган, что нажму кнопку следующего этажа, затем выскочу из лифта, спущусь по лестнице и пойду домой». Также вы можете предсказать поведение других людей в описанной вами ситуации. Например, женщина с проблемами в социальной адаптации, которая боится задавать вопросы, написала: «Когда я спрошу у продавца в магазине, насколько эта вещь качественная и практичная, он высокомерно взглянет на меня, скажет, что я задаю глупые вопросы (именно так и скажет!), развернется и уйдет». Обратите внимание, что этот прогноз не описывает чувства и мысли продавца, так как в реальной ситуации их невозможно «подслушать». Прогноз целиком и полностью основан на очевидных событиях, поступках, словах – они либо происходят (совершаются, произносятся), либо нет. Итак, вернитесь к своему рабочему листу и опишите свои худшие опасения и то, что произойдет, если они сбудутся. Процентная вероятность Следующий шаг в процессе прогнозирования – оценка вероятности ожидаемого результата. Например, вы можете сказать: «Я на 80 процентов уверен, что собака меня укусит, если я окажусь от нее слишком близко». Или: «Шанс 70 процентов, что, пользуясь на кухне ножом, я порежусь или кого-нибудь раню». Или: «Вероятность 90 процентов, что в метро мне станет плохо и я выйду, не доехав до нужной остановки». Для каждого из наихудших вариантов определите процентную вероятность и обозначьте ее в последнем столбце. Обратите внимание, что процентная вероятность не высчитывается с помощью каких-то установленных коэффициентов – ее подсказывает только ваш страх. Например, умом вы понимаете, что миллионы людей каждый день пользуются кухонным ножом и с ними ничего страшного не происходит, но ваша оценка вероятности получить травму, когда нож оказывается у вас в руках, должна основываться на вашем ощущении опасности и субъективной уверенности в том, что это произойдет. Завершение работы над списком пугающих ситуаций Продолжайте вносить в таблицу описания пугающих вас ситуаций и стратегий защитного поведения, а также планировать способы их преодоления, пока не будут заполнены все столбцы. Делайте это без спешки, вдумчиво. Помните, что главный рецепт успеха в борьбе с тревожностью звучит очень просто: избегайте того, что вы обычно делаете, и делайте то, чего обычно избегаете. Но следовать этому принципу порой нелегко – это сложный, многоуровневый, тонкий и требующий времени процесс. Примеры Чтобы вы лучше поняли, как наилучшим образом составить план столкновений с пугающими ситуациями и представить их возможные результаты, сейчас мы подробно рассмотрим несколько уже заполненных другими людьми рабочих листов. Здесь вы найдете хотя бы по одному примеру для каждого из шести типов тревожных расстройств, а иногда и больше, поскольку мы хотим продемонстрировать максимально широкий диапазон вариантов заполнения рабочего листа. Ознакомьтесь со всеми примерами, даже если речь идет о тех тревожных расстройствах, которыми вы не страдаете. Это даст вам представление о различных способах структурирования списка и поможет составить выполнимый план столкновения с пугающими ситуациями. Обратите внимание, как другие люди: ✓ объединяют две умеренно опасные ситуации, чтобы смоделировать еще одну, уже по-настоящему пугающую; ✓ рассматривают невыносимо пугающую ситуацию как совокупность нескольких менее страшных (то есть разбивают ее на фрагменты); ✓ составляют план постепенного перехода, изменяя временную или пространственную дистанцию, отделяющую их от потенциальной угрозы; ✓ визуализируют пережитый опыт или вымышленные сцены, увеличивающие вероятность наихудших последствий; ✓ прогнозируют поведенческие реакции и возможные очевидные последствия, не касаясь своих чувств и ощущений, а также чувств и мыслей других участников предполагаемых коллизий; ✓ устанавливают более высокий процент вероятности, основанный на субъективном страхе, а не на статистических данных. Синдром общей тревожности (СОТ) Стивен и его навязчивые мысли Стивен пытался заглушить суровый голос тревоги, который изводил его, заставляя бояться потерять здоровье, работу, деньги или стать жертвой преступников. Обратите внимание: во всех пугающих ситуациях присутствует компонент беспокойства, характерный для синдрома общей тревожности. Заметьте также, что Стивен высоко оценил возможность научиться справляться со страхами по поводу своего здоровья и освободиться от постоянного беспокойства из-за своих симптомов (см. табл. 12). Таблица 12 Социальное тревожное расстройство [социофобия] Социальное тревожное расстройство (социофобия) Антонио и его боязнь общения Антонио одинок. Последний раз он встречался с девушкой шесть лет назад в колледже, она сама пригласила его на свидание. Его страх подвергнуться обсуждению или быть отвергнутым не позволял ему: ✓ общаться с коллегами-женщинами; ✓ общаться с пассажирами в пригородном поезде; ✓ посещать вечеринки или проводить досуг с сослуживцами; ✓ создать страницу на сайте знакомств; ✓ приглашать женщин на свидания; ✓ посещать встречи с политиками и общественные мероприятия (Антонио интересуется экологией, заботится о сохранении окружающей среды, интересуется деятельностью «зеленого крыла»). Перечень столкновений Антонио типичен для людей, страдающих социофобией, поскольку включает в себя: 1) ситуации, которые побуждают его вступать в контакт с людьми, особенно с теми, кого он считает привлекательными; 2) визуализацию наихудших сценариев, в которых его попытки завязать беседу разбиваются о стену презрения и безразличия. Обратите внимание, как высоко Антонио оценил любые последствия, связанные с контактом с Айрин – женщиной, которая работает с ним в одной организации и очень ему нравится (см. табл. 13). Таблица 13 Перечень ситуаций столкновения. Рабочий лист Антонио К этому моменту у вас должен получиться довольно длинный рабочий лист, вероятно, переписанный несколько раз (по мере того как вы пересматриваете свой план отказа от защитного поведения и столкновения с опасными ситуациями). Скоро у вас наконец появится возможность использовать его на практике, то есть начать с его помощью решать собственные проблемы, порождаемые хроническим беспокойством. Как это сделать, описано в следующей главе, но пока продолжим примеры. Обсессивно-компульсивное расстройство(ОКР) Мэри и ее страх причинить кому-нибудь вред Мэри пугали острые предметы, потому что она боялась причинить вред своей двухлетней дочери или мужу. Ужас вызывали не только ножи, но и обычные столовые вилки, ножницы, швейные иглы. Она дошла до того, что стала бояться готовить еду и шить, особенно когда дочь или муж находятся поблизости. В ее «Перечень ситуаций столкновения» вошли следующие шаги: взять в руки острый предмет, затем воспользоваться им, а также визуализация ситуаций, в которых она случайно ранит ребенка ножом. Обратите внимание, как высоко оценены пункты, связанные с присутствием дочери (см. табл. 14). Таблица 14 Перечень ситуаций столкновения. Рабочий лист Мэри Обсессивно-компульсивное расстройство(ОКР) Анналея и ее страх заразиться Анналея стала бояться микробов с тех пор, как ее соседка по комнате в общежитии колледжа заболела мононуклеозом и должна была отказаться от дальнейшего обучения. Она становилась все бдительнее, опасаясь любой возможности заражения: старалась не касаться дверных ручек, перил, унитаза, пола, подлокотников на кресле, бумажных денег и не дотрагиваться до других людей, особенно боясь рукопожатий. Когда Анналея касалась чего-то, по ее мнению, «заразного», она старалась как можно скорее принять душ и переодеться, лишь после этого ее тревога проходила. Ритуалы омовения могли продолжаться до нескольких часов, и в неудачные дни Анналея проводила большую часть времени, тщательно себя «обеззараживая». Меж тем наивысшей ценностью она считала отношения с близкими людьми (семьей, друзьями), и вы можете заметить, как это отражено в ее рабочем листе (см. табл. 15). Таблица 15 Перечень ситуаций столкновения. Рабочий лист Анналеи Приведенный пример демонстрирует все разнообразие ситуаций, в которых Анналея сталкивалась со страхом заразиться, и ее план отказа от защитного поведения, главным элементом которого было долгое и тщательное мытье рук. Также Анналея систематически сокращала время нахождения в душевой, хотя это не отражено в составленном ею перечне. В конце концов она изрядно обуздала свое защитное поведение, взяв за правило принимать душ один раз в день в течение 10 минут и мыть руки не дольше 30 секунд, в основном только перед едой и после посещения туалета. Обсессивно-компульсивное расстройство(ОКР) Морган и его запретные мысли Девушка Моргана погибла в автокатастрофе, когда ей был всего тридцать один год. На похоронах Морган, сын миссионеров, внезапно подумал: «Я ненавижу Бога». Эта мысль была настолько тревожащей и неприемлемой, что он попытался изгнать ее из головы. Но чем больше он старался избегать этой мысли, тем чаще она его посещала. И каждый раз он старался ее прогнать или «нейтрализовать», повторяя шепотом: «Прости, прости, прости». Первая цель Моргана заключалась в том, чтобы отказаться от ритуального поведения (перестать повторять «прости»), следующей задачей было примириться с мыслью «Я ненавижу Бога» – с ней самой как таковой, а также в контексте определенных ситуаций, с произнесенной про себя, вслух и с написанной (см. табл. 16). Таблица 16 Перечень ситуаций столкновения. Рабочий лист Моргана Паническое расстройство Серхио и его боязнь путешествовать Первый приступ паники настиг Серхио в гостинице после не совсем удачного авиаперелета, во время которого самолет то и дело попадал в зону турбулентности. Возникли физические симптомы: головокружение, жар, учащение сердечного ритма, одышка, слабость в ногах. После этого приступы сначала случались редко, только когда Серхио приходилось уезжать далеко от дома. Но со временем панические атаки начали настигать его в городском общественном транспорте, в людных местах, во время поездок на автомобиле. Если они случались в транспорте, им всегда предшествовали определенные физические симптомы (один или несколько). Таблица 17 Перечень ситуаций столкновения. Рабочий лист Серхио Обратите внимание на столбец «Оценка» в приведенном ниже рабочем листе Серхио (см. табл. 17), и вы заметите, что его страх перед паническими атаками не позволял ему наслаждаться значимыми занятиями – ходить в кино, ужинать в ресторане, встречаться с друзьями. Примечательно, что составленный Серхио перечень столкновений включает ситуационные, интероцептивные и образные столкновения. Его паническое состояние типично в том смысле, что он боялся не столько определенных ситуаций, сколько внутренних физических ощущений, сопровождающих приступ паники. Для преодоления панических расстройств имеет смысл моделировать безопасные, контролируемые ситуации, воспроизводящие подобные физические ощущения. Серхио воссоздал собственный интероцептивный опыт (см. табл. 18). Таблица 18 Интероцептивный опыт Серхио Дополнительную информацию о том, как составить план интероцептивных столкновений, вы найдете в Приложении IV в конце этой книги. Специфические фобии София и ее апифобия (боязнь пчел) Специфические фобии могут быть связаны практически с любым объектом или ситуацией. Типичные фобии – боязнь насекомых, каких-то животных, высоты, закрытых помещений, открытых пространств, страх сесть за руль, сделать прививку, боязнь других медицинских процедур, воды, публичных выступлений и так далее. При составлении перечня столкновений важными обычно оказываются: ✓ дистанция между субъектом и опасным для него объектом/ пугающей его ситуацией – чем она меньше, тем сильнее ожидание катастрофы; ✓ уровень угрозы – сколько времени субъекту предстоит провести вблизи опасного объекта или в опасной ситуации; насколько велика опасность столкновения. (Субъект видит изображение змеи или живую змею? Насколько она велика? Она в террариуме или ползает на свободе? Есть ли вероятность до нее дотронуться?); ✓ катастрофические образы наихудшего исхода – нужно ли субъекту, боящемуся змей, читать о том, как кого-то на самом ужалила змея, либо достаточно вообразить подобную ситуацию. Следующий рабочий лист составила София, которая работает садовником и при этом ужасно боится пчел. Обратив внимание на столбец «Оценка», нетрудно понять, что для Софии ее работа очень значима (см. табл. 19). Таблица 19 Перечень ситуаций столкновения. Рабочий лист Софии Стэн и его боязнь инъекционной иглы Стэн, у которого недавно диагностировали диабет, боялся инъекций и самого вида шприца. Он заполнил свой рабочий лист, и, исходя из его оценок, можно понять, что особую ценность для него представляет здоровье, которое во многом зависит от того, сумеет ли он самостоятельно делать себе инъекции инсулина (см. табл. 20). Таблица 20 Перечень ситуаций столкновения. Рабочий лист Стэна Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) Лора и ее воспоминания о пережитом сексуальном насилии Однажды ночью в дом Лоры залез взломщик, который разбудил ее сильным ударом и изнасиловал. После нападения Лора не могла избавиться от преследовавших ее воспоминаний, приступов тревоги и печали, и страдала от дикого страха, когда ей приходилось оставаться на ночь одной. Для излечения от симптомов ПТСР требуется прибегнуть к двум очень разным приемам столкновения: 1) образное столкновение подразумевает детальную визуализацию травмирующего события. Чтобы его смоделировать, можно записать видео продолжительностью от 15 до 30 минут, последовательно и подробно описав каждый момент травмирующего опыта, в том числе свое эмоциональное состояние и физические ощущения; 2) ситуационное столкновение со страхами, вызванными травмой. Для Лоры, которой приходится либо ночевать у друзей, либо просить друзей остаться на ночь у нее, страх снова оказаться одной ночью в пустом доме стал серьезной проблемой. Как вы можете убедиться, многие пункты ее перечня – это описания ситуационных столкновений, нацеленных на преодоление убежденности в том, что на нее снова нападут, если она останется на ночь одна в доме. Исходя из содержания графы «Оценка», можно сделать вывод, что Лору сильно пугает боль, но при этом она дорожит своей независимостью (см. табл. 21). Таблица 21 Перечень ситуаций столкновения. Рабочий лист Лоры Аарон и его воспоминания о железнодорожной катастрофе Три года назад Аарон ехал во втором вагоне скоростного пригородного поезда, когда случилась катастрофа: поезд сошел с рельсов и врезался в складское здание. Во время столкновения многих пассажиров выбросило из вагона. Четверо из тех, кто ехал в одном вагоне с Аароном, погибли. Оставшиеся в живых оказались в замкнутом пространстве искореженного вагона и оставались там более часа, пока спасатели и врачи пытались их освободить. У Аарона была сломана нога и несколько ребер; ожидая помощи, он страдал от сильной боли. Как уже было сказано, с ПТСР следует бороться как с помощью образных столкновений (аудио- или видеозапись с описанием травмирующего события), так и ситуационным воздействием на преследующие вас страхи. После катастрофы Аарона преследовал мучительный страх перед поездами, самолетами и автобусами; он был вынужден оставить работу, предполагавшую частые командировки. Обратите внимание, как высоко он оценил последствия ситуаций, лишивших его возможности путешествовать (см. табл. 22). |