ПМ 02 шпаргалки. Методы обследования терапевтического пациента субъективное, объективное
 Скачать 224.86 Kb.
|
|
Профилактика осуществляется в двух направлениях: профилактика сенсибилизации женщин с резус- отрицательной кровью (осторожное проведение гемотрансфузий, предупр. абортов, введение иммуноглобулина анти-D в первые 48 часов после родов и абортов); предупреждение тяжелых форм заболевания при выявлении изоиммунизации у беременной (детоксикационная, гормональная, антигистаминная терапия беременной). 21Внутричерепная родовая травма у детей. Этиология. Симптомы. Принципы диагностики и лечения. Особенности ухода. Внутричерепная родовая травма – это травматическое повреждение ЦНС плода и новорожденного, приводящее к кровоизлияниям и деструкции ткани головного мозга. Этиология и патогенез. Мелкие кровоизлияния могут возникнуть в результате диапедеза эритроцитов, факторами, способствующими возникновению внутричерепной родовой травмы, являются патология беременности (токсикоз, эклампсия, заболевания матери), чрезмерное механическое сдавление головки плода при прохождении по родовым путям (узкий таз, аномалии положения плода), акушерские пособия. Тяжелая кислородная недостаточность и ацидоз также предрасполагают к возникновению кровоизлияний вследствие повышения проницаемости сосудов, развития гипоксии мозга. Клиническая картина определяется локализацией и размерами кровоизлияния. Обширные кровоизлияния в области жизненно важных центров проявляются сразу после рождения крайне тяжелым состоянием. Признаки внутричерепной травмы могут проявиться и позднее — через несколько часов и даже суток. В клинике внутричерепной родовой травмы выделяют 3 стадии нейрососудистых расстройств. — общего угнетения; снижение мышечного тонуса, отсутствие активных движений, слабая выраженность физиологических рефлексов (хоботковый, Моро, Робинсона, Бабинского и др.). Характерны нистагм, косоглазие, симптом заходящего солнца. Кожа бледная, с цианотичным оттенком; расстройства дыхания; брадикардия, аритмия. Стадия II — возбуждения: появляются общее возбуждение, беспорядочность движений, гипертония мышц, тремор, клонические судороги; напряжение большого родничка. Цианоз конечностей, кожи вокруг рта; нарастают расстройства дыхания, отмечается тахикардия. Возникают парезы и параличи. Стадия III — медленного восстановления функций ЦНС; может затянуться. Ребенок отстает в нервно-психическом и физическом развитии. При спинномозговой пункции (проводят с осторожностью) устанавливают повышение давления жидкости до 100–160 мм вод. ст. (в норме 70–90 мм вод. ст.), в спинномозговой жидкости — цитоз (50 клеток и более), измененные эритроциты, белок до 2 г/л и более. Диагностика Исследование глазного дна, Метод Эхо-Э,Г Более точные данные можно получить при нейросонографии, компьютерной томографии. Диафаноскопия или транс-иллюминация; Исследование спинномозговой жидкости. Рентгенограмма черепа Лечение и уход. Новорожденным с внутричерепным кровоизлиянием необходимы охранительный режим (уменьшение световых раздражителей, максимально щадящие осмотры, выполнение различных процедур, сведение до минимума болезненных назначений, «температурная защита», предупреждающая как охлаждение, так и перегревание, участие матери в уходе за ребенком). Ребенок не должен голодать. Кормят детей в зависимости от состояния – либо парентерально, либо через разовый зонд. При парентеральном питании очень важен ритм, предотвращающий перегрузку объемом и гипертензию, но не допускающий гипотензию, обезвоживание. Необходимо мониторирование основных параметров жизнедеятельности: АД и пульса, ЧДД и температуры тела, диуреза, массы тела, оксигенации гемоглобина и углекислого газа в крови. Полный покой, пузырь со льдом к голове, увлажненный кислород, аминазин в дозе 2 мг/ (кг • сут) в/м, мочегонные — лазикс; маннитоп и сорбитол внутрь по 0,5г/(кг • сут); в/в плазма или гемодез, неокомпенсан по 10 мл/кг, 10–15 мл 20% раствора глюкозы. Для возбуждения дыхательного центра вводятэтимизол — 0,3–0,5 мл 1,5% раствора в/м или п/к 2–3 раза в день или кордиамин. Назначают фенобарбитал внутрь при судорогах по 0,005–0,01 г 2 раза в день, 25% раствор сульфата магния по 0,2 мг/кг в/м. Для усиления свертывания крови назначают витамин К по 5–10 мг в день, 10% раствор хлорида кальция по одной чайной ложке 4–5 раз в день, аскорбиновую кислоту по 100–150 мг, рутин. 22Рахит. Этиология. Клиника. Лечение, специфическая и неспецифическая профилактика. Сестринский уход. Рахит -это заболевание всего организма с преимущественным поражением костно-мышечной системы. Причиной развития рахита является полигиповитаминоз с преимущественным недостатком витамина Д, в результате которого , нарушается фосфорно-кальциевый обмен и происходят значительные расстройства костеобразования и и нарушения функций всех ведущих органов и систем. Причинами и предрасполагающими факторами к возникновению рахита являются: 1. Дефицит солнечного облучения и пребывания на свежем воздухе, так как 90% эндогенно образующегося витамина Д в организме синтезируется в коже под вл.солнечного облучения. 2. Пищевые факторы: а) искусственное вскармливание неадаптированными смесями; б) несвоевременное введение прикормов; в) одностороннее вскармливание (углеводистое, вегетарианское). 3. Перинатальные факторы. Недоношенность предрасполагает к рахиту благодаря тому, что наиболее интенсивное поступление кальция и фосфора от матери - к плоду происходит в последние месяцы беременности. Вместе с тем, при более интенсивном росте, чем у доношенных детей, им требуется большее количество фосфора и кальция в пище. В то же время нерациональное питание и режим жизни беременной могут привести к сравнительно меньшим запасам минеральных веществ в организме у доношенного ребенка. 4. Недостаточная двигательная активность, вследствие перинатальных повреждений нервной системы, а также отсутствие элементов физического воспитания (массаж, гимнастика и т. д.). 5.Заболевания желудочно-кишечного тракта, приводящие к развитию дисбактериоза кишечника и нарушению всасывания кальция. 6. Экологические факторы. Избыток в почве и соответственно в воде, продуктах питания стронция, свинца, цинка и других металлов приводит к частичному замещению ими кальция в костях. Рахит способствует развитию и более тяжелому течению ОРВИ, пневмоний, кишечных расстройств и других заболеваний. В свою очередь каждое из них усугубляет тяжесть рахита. Клиника. 1) начальный; 2) разгара; 3) реконвалесценции; 4) остаточных явлений. Начальный период. Период характеризуется изменениями со стороны нервной системы. Первые симптомы появляются чаще всего на 2-3 месяце жизни (у недоношенных в конце первого месяца). У ребенка появляются легкая возбудимость, беспокойство, вздрагивание при громком звуке, внезапной вспышке света. Сон становится поверхностным. Отмечается повышенное потоотделение, особенно при крике, кормлении. Пот имеет неприятный кисловатый запах, раздражает кожу, вызывая зуд. Ребенок трется головой о подушку, появляется облысение затылка. Развивается мышечная гипотония. Период разгара. Более значительными становятся расстройства нервной системы. Появляются типичные изменения костной системы и признаки нарушения функции внутренних органов. Усиливается размягчение плоских костей черепа, особенно затылочных (краниотабес). Затылок уплощается, голова становится асимметричной. В результате избыточного образования остеоидной ткани в центре плоских костей черепа появляются лобные и теменные бугры, голова приобретает квадратную форму. Изменяются сроки закрытия большого родничка. Прорезывание зубов часто запаздывает, идет непоследовательно, нарушается прикус. Зубы легко поражаются кариесом. Грудная клетка таже подвергается деформациям. На ребрах в местах перехода хряща в кость образуются уплотнения («четки»). В связи с мягкостью и податливостью ребер, грудная клетка легко деформируется («Куриная грудь», «грудь сапожника»). На уровне прикрепления диафрагмы появляется западание - гаррисонова борозда. Когда ребенок начинает сидеть, происходит деформация позвоночника, чаще всего в поясничном отделе - рахитический кифоз (К более поздним изменениям относятся деформации предплечья и голеней («браслетки»). Такие же утолщения могут быть и на фалангах пальцев («нити жемчуга»). Еще до того, как ребенок начинает ходить, искривляются кости нижних конечностей, чаще О-образно, реже Х-образно. Выражены гипотония и слабость связочного аппарата. Вследствие гипотонии мышц брюшного пресса и мускулатуры кишечника появляется большой, так называемый лягушачий живот (рис. 21). Повышенная подвижность суставов проявляется симптомом «перочинного ножа» (ребенок легко достает стопой затылок). При тяжелом течении рахита могут быть деформации таза, в ведущие к уменьшению его размеров, - плоский рахитичный таз. Задерживается развитие статических и двигательных функций, дети позже начинают сидеть, стоять, ходить. Изменяется функция внутренних органов: нарушается деятельность сердечно-сосудистой системы; увеличивается печень и селезенка. В результате деформации грудной клетки и гипотонии дыхательных мышц нарушается легочная вентиляция, что способствует легкому возникновению пневмоний. В период реконвалесценции наблюдается ослабление, а затем и обратное развитие симптомов рахита. О периоде остаточных явлений можно говорить после 2-3 лет жизни. Остаются последствия перенесенного рахита в виде деформаций костей черепа, грудной клетки, мышечной гипотонии, иногда анемии. Лечение. Необходимо комплексное лечение рахита. Оно должно быть длительным и направленным как на устранение вызвавших его причин, так и на ликвидацию гиповитаминоза Д. Различают неспецифическое и специфическое лечение, включающее УФО или введение препаратов витамина Д. коррекция питания с учетом существующих дефицитов. Первый прикорм вводится на один месяц раньше (овощное пюре) . Для второго прикорма рекомендуется гречневая или овсяная каши, приготовленные на овощном отваре. Раньше обычного вводят желток и творог. Вместо питья дают овощные и фруктовые отвары, соки. Для специфического лечения рахита применяют витамин Д. В разгар заболевания и при остром течении рахита назначают витамин Д в одной из перечисленных форм: витамин Д2 в комплексе с белком (казеином); драже и таблетки по 500, 1 ООО, 5 ООО, 10 ООО МЕ; При начальных проявлениях рахита у доношенного ребенка, находящегося в благоприятных условиях быта и питания, достаточно назначить витамин Д2 в суточной дозе 1 300-2 ООО МЕ в день до курсовой дозы 100 000-120 ООО МЕ. В период разгара при рахите средней тяжести и тяжелом рахите назначают 3 000-4 ООО МЕ в день до курсовой дозы 200 000-400 ООО После достижения терапевтического эффекта, лечебную дозу витамина Д заменяют профилактической (400-500 МЕ), которую ребенок получает ежедневно в течение первых двух лет. Лечение витамином Д сочетают с применением препаратов кальция и фосфора (фитин, глицерофосфат и глюконат кальция), назначением витаминов группы В, С, цитратной смеси или сока лимона, способствующих уменьшению ацидоза и его последствий. Неотъемлемой частью лечения являются лечебная гимнастика, массаж, солевые и хвойные ванны, которые способствуют нормализации деятельности нервной системы. Профилактика. Начинают профилактику рахита в антенатальном периоде и продолжают в постнатальном. Профилакти1<а подразделяется на неспецифическую и специфическую. В антенатальном периоде неспецифическая профилактика проводится беременным и состоит в соблюдении режима дня с достаточным пребыванием на свежем воздухе и двигательной активностью, сбалансированной диете, предупреждении лечении заболеваний, гестозов и невынашивания беременности. Рекомендуется прием поливитаминов («Ундевит», «Глутамевит»). Специфическая профилактика проводится в два последних месяца беременности, если они попадают на осенне-зимнее время года, витамином Д в дозе500 МЕ. тщательный уход за ребенком, достаточное пребывание на свежем воздухе и воздушные ванны летом в « кружевной полутени » деревьев, ежедневный массаж и гимнастику, естественное вскармливание со своевременной его коррекцией, правильную организацию смешанного и искусственного вскармливания при недостаточном количестве или отсутствии грудного молока. Специфическую профилактику начинают с 2-недельного возраста, назначают витамин Д по 500 МЕ в день в течение первых двух лет жизни (осенний, зимний и весенний периоды). 45Острый аппендицит. Клиника, диагностика. Сестринская помощь. Острый аппендицит – острый неспецифический процесс воспаления червеобразного отростка - придаточного образования слепой кишки. Клиника острого аппендицита манифестирует с появления тупой боли в надчревной области, которая затем смещается в правую подвздошную область; отмечаются тошнота, рвота, субфебрилитет. Боль носит постоянный характер и отличается сначала умеренной, потом нарастающей силой. Боль может возникнуть в любой части живота (чаще в эпигастральной области или без определенной локализации). Это связано и с вариантами расположение аппендикса и с иррадиацией болей. Через 4—8 ч боль, возникшая в животе, сконцентрируется в правой подвздошной области. Формы: катаральный, флегмонозный и гангренозный. Симптомы раздражения брюшины: симптом Щеткина — Блюмберга, симптом Ситковского (положив больного на левый бок, убедиться, что боли при этом усиливаются в правой подвздошной области). Не следует забывать, что яркость признаков зависит и от возраста больного, и от наличия беременности, и от приема лекарств. Экстренная госпитализация. Запрещено: поить и кормить больного, давать обезболивающие, ставить грелки и клизмы, промывать желудок. Нельзя оставлять больного без медицинского наблюдения. Транспортировка больного проводится на носилках. Лечение острого аппендицита только оперативное. Для острого аппендицита характерен ряд абдоминальных симптомов: отставание правых отделов живота при дыхании (симптом Иванова), напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга), болезненность в правой подвздошной области при перкуссии (симптом Раздольского), усиление боли в положении на левом боку (симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона) и др. Изменения в лейкоцитарной формуле крови нарастают в соответствии со стадиями острого аппендицита – от 10-12х109/л при катаральном воспалении до 14-18х109/л и выше – при гнойно-деструктивных формах. С целью дифференциальной диагностики проводится ректальное или вагинальное исследование. Для исключения другой острой патологии живота выполняется УЗИ органов брюшной полости, которое также обнаруживает увеличение и утолщение отростка, наличие выпота в брюшной полости. При неясной клинико-лабораторной картине прибегают к проведению диагностической лапароскопии. До момента перевозки больного в операционную его укладывают на постель, на область правой подвздошной ямки кладут пузырь или грелку со льдом. Подготовка больного к операции предусматривает термометрию, выбривание операционного поля и премедикацию по назначению врача. Если больной выпил жидкость или поел менее чем 6 часов назад, помимо всего перечисленного также выполняется промывание желудка. 23 Атопический дерматит у детей. Этиология. Клиника. Лечение, профилактика. Сестринский уход. Атопический дерматит у детей – это воспалительное заболевание кожи хронического рецидивирующего течения, возникающее в раннем детском возрасте вследствие повышенной чувствительности к пищевым и контактным аллергенам. Атопический дерматит у детей проявляется высыпаниями на коже, сопровождающимися зудом, мокнутием, образованием эрозий, корок, участков шелушения и лихенизации. Клиническая картина при атопическом дерматите обусловлена образованием большого количества очагов воспаления в разных участках кожного покрова. В связи с этим основным проявлением болезни является зуд, который мешает спать, ухудшает общее самочувствие, ведет к постоянной раздражительности ребенка. В месте локального воспаления образуются высыпания. Они могут иметь разный внешний вид в зависимости от стадии заболевания: В острой фазе элементы ярко-красные. Из-за прилива дополнительной крови в зону воспаления образуется локальный отек. Могут присутствовать чешуйки, бляшки. При пальпации кожные элементы влажные. В фазе неполной ремиссии высыпания телесного цвета, сухие, могут шелушиться. Появление новых элементов часто вызвано трением кожи об одежду. Локализация кожных высыпаний отличается в зависимости от возраста ребенка. У младенцев они чаще возникают в области головы (ее волосистой части), шеи и груди. Излюбленным местом новых высыпаний являются разгибательные поверхности суставов. В подростковом возрасте «география» высыпаний перемещается на спину, область живота, паха. Лечение минимизация контакта ребенка с провоцирующими воспаление агентами; гипоаллергенная диета; локальная и системная медикаментозная терапия; обучение ребенка и родителей правильному образу жизни, который поможет избежать рецидива заболевания; терапия сопутствующих болезней. Основные принципы лечения: При отсутствии грудного молока назначаются кисломолочные смеси, при непереносимости коровьего молока – смеси, приготовленные на соевом или молоко других животных (козье). |