Болонская система1.Новая версия. Методическая разработка практического занятия 1 (для преподавателей) модуля 1 пропедевтика ортопедической стоматологии
 Скачать 4.91 Mb.
|
Компоненты основного заболевания
Осложнением основного заболевания, возникшие в результате основного заболевания (например, синдром Костена - результат снижения высоты прикуса). К сопутствующим общим соматическим заболеваниям следует относить те, которые необходимо учитывать в процессе ортопедического лечения (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, эпилепсия и др.). К сопутствующим стоматологическим заболеваниям относятся те, которые должны лечить стоматологи других профилей (напр. лейкоплакия, раковые заболевания челюстей и т.д.) Критерии установления основного заболевания:
Одонтопародонтограмма. В.Ю. Курляндский предложил пользоваться для записи состояния зубов верхней и нижней челюстей и их опорного аппарата так называемой одонтопародонтограммой - она дает представление о состоянии зубных рядов, функциональном состоянии зубочелюстной системы. Получаемые данные о состоянии зуба и его опорного аппарата заносят в карту с помощью условных обозначений. Условные обозначения следующие: N - патологических изменений нет; О - зуб отсутствует; 1/4 - атрофия I степени; 1/2 - атрофия II степени; 3/4 - атрофия III степени более 3/4 - атрофия IV степени; О - зуб или корень имеется, но подлежит удалению. Запись ведут от правого III-го моляра нижней челюсти до левого III моляра нижней челюсти и от левого III-го моляра верхней челюсти до правого III моляра верхней челюсти. Выносливость пародонта к нагрузке.
Изменение выносливости пародонта при различной степени атрофии лунки.
После заполнения этих граф, в последующих графах выводят в цифрах практическое поражение опорного аппарата каждого зуба и записывают его остаточную выносливость, а затем устанавливают степень сохранности опорного аппарата всего зубного ряда. При оценке одонтопародонтограммы устанавливают:
Травматическая окклюзия – это однонаправленное и растянутое во времени жевательное давление, которое возникает при нормальном жевании. Прямой травматический узел характеризуется декомпенсированным соотношением поражения зубочелюстной системы. По количеству травматических узлов, различают: 1/ одиночные; 2/ множественные. По механизму возникновения травматические узлы, разделяют: 1/ первичные (возникают на фоне здорового пародонта, вследствие неправильного протезирования, частичной потери зубов, аномалиях прикуса); 2/ вторичные (возникают на фоне поврежденных тканей пародонта – пародонтит, пародонтоз). В патогенезе травматической окклюзии различают функциональную перегрузку по величине, направлению и продолжительности действия. При первичной травматической окклюзии, сопровождающейся функциональной перегрузкой по величине, является повышение высоты прикуса, например, на одиночной коронке, пломбе или мостовидном протезе. Вначале это вызывает чувство неловкости, но со временем выявляется патологическая подвижность зуба, краевой гингивит, затем, дистрофия лунки, выявляемая при рентгенографии альвеолярного отростка. Первичная травматическая окклюзия ведет к развитию сложной клинической картины, которую можно назвать первичным травматическим синдромом. Для него характерно наличие двух симптомов: травматической окклюзии и дистрофии пародонта. Таким образом, травматический синдром является комплексным понятием, отражающим нарушение, как функции, так и структуры органа. Для него свойственно: патологическая подвижность зуба, обнажение его корня, краевой гингивит, атрофия лунки, выявляемая рентгенологически, вторичное перемещение зуба. Примером травматической окклюзии с функциональным раздражителем по направлению является мостовидный протез с опорой на клык и на второй моляр. Мостовидный протез, объединяя эти два зуба, образует жесткую линейную систему с устойчивой передней и подвижной дистальной опорой. Возникает функциональная нагрузка клыка, со временем приводящая к подвижности его. К клиническим явлениям, при которых неизбежна функциональная перегрузка вследствие чрезмерного по продолжительности и величине функционального напряжения, относится бруксизм. Типичные признаки первичной травматической окклюзии: усиленная локализованная стираемость твердых тканей зуба; изменение положения зуба (вторичное перемещение); изменение маргинального пародонта с образованием патологического зубодесневого кармана, обнажение шеек зубов, с их гиперестезиями; атрофия альвеолярного отростка; патологическая подвижность зубов; понижение высоты прикуса; артропатии. Рентгенологические признаки травматической окклюзии: расширение периодонтальной щели; гиперцементоз; уплотнение костной ткани альвеолы; разрежение костной ткани и верхушечной части лунки (ложные гранулемы); резорбция корня; атрофия лунки; резорбция компактной пластинки лунки. В развитии функциональной перегрузки различают две фазы - компенсации и декомпенсации. При первой фазе функциональное перенапряжение компенсируется приспособительными реакциями пародонта (тканевые изменения в периодонте, спонгиоз альвеолы, погружение зуба в лунку, его наклоны и повороты вокруг оси, однако зуб сохраняет неподвижность, клинически патология пародонта не выявляется, стирание бугров зуба). Явление компенсации и продолжительность этой фазы висит от состояния пародонта, его тренированности, перенесенных общих и местных заболеваний, а также наследственных факторов. Фаза декомпенсации - фаза, при которой функциональное перенапряжение не выравнивается приспособительными реакциями пародонта, наступают нарушение кровообращения в периодонте и затем явления дистрофии. Зубы в очаге травматической окклюзии становятся подвижными, развивается гингивит, обнажаются шейки зубов, появляется гиперестезия. При вторичном травматическом синдроме, который возникает как комплекс симптомов при вторичной травматической окклюзии. При нем отмечается задержка стирания твердых тканей зубов, наличие клиновидных дефектов, характерных для пародонтоза, расширение межзубных промежутков, образование патологических зубодесневых карманов с гнойным отделяемым. Которое появляется на ранних стадиях заболевания, поражение тканей пародонта носит системный характер. На рентгенограмме может выделяться горизонтальная или вертикальная атрофия альвеол, резорбция альвеолы наблюдается на всем протяжении ее от альвеолярного гребня до верхушки корня и сопровождается общим просветлением структуры кости. Имеет место симметричное расширение периодонтальной щели в пришеечной области. Топографически разделяют: фронтальный; сагиттальный; фронто-сагиттальный; парасагиттальный; перекрестный. Функциональный центр образуется в наибольшей группе антагонирующих пар зубов с хорошо сохранившимся пародонтом. Возникновение его вызывается появлением условного рефлекса, в основе которого лежит наличие раздражителя (воспаление, потеря зубов) в других участках зубного ряда. Осложнение при прямом травматическом узле воспаления в десневом крае, развитие патологических десневых и костных карманов, появление в десневых карманах серозного или гнойного содержимого, расплавление альвеолы, возникновение патологической подвижности зубов, в запущенных случаях - абсцессы, периостит и остеомиелит челюсти. Отраженный травматический узел - патологическое состояние зубочелюстной системы, когда изменения в расположении фронтальных зубов, деструкция твердых тканей зубов и пародонта обусловлены произошедшими изменениями в обеих группах жевательных зубов. Он образуется в интактных зубных рядах и при нарушении их целостности. Структура амбулаторной истории болезни в клинике ортопедической стоматологии: I. Опрос больного. 1. Жалобы больного; 2. История жизни больного; 3. История настоящего заболевания. II. Объективные исследования:
а/ степень открывания рта; б/ состояние слизистой оболочки полости рта (десен, переходных складок, щек, твердого и мягкого неба, глоточных миндалин, задней стенки глотки, языка, данные исследования альвеолярных отростков беззубых челюстей); 3. Обследование зубных рядов: а/ тип смыкания зубов (прикус); б/ форма зубных рядов (эллипсовидная, параболическая, трапециевидная, синусоидная и пр.); 4. Обследование пародонта зубов (осмотр, пальпация, зондирование). 5. Обследование зубов (положение зуба, форма, цвет, состояние тканей пародонта, устойчивость, соотношение внутри- и внеальвеолярной части зуба, положение по отношению к окклюзионой поверхности зубного ряда, наличие пломбы и её состояние). 6. Дополнительные методы исследования (рентгенологические, методы определения жевательного давления, жевательной эффективности зубных рядов, обследование ВНЧС). III. Постановка диагноза. IV. План лечения. V. Дневник лечения. VI. Эпикриз и прогноз. План ортопедического лечения (составляют после обследования и постановки диагноза) предусматривает:
Кратко описать клинические этапы изготовления. В случае замены старой конструкции, пришедшей в негодность, записать вначале снятие этой конструкции с последующим изготовлением новой по описанному выше плану. При составлении плана ортопедического лечения необходимо ответить на следующие вопросы: планируемая конструкция протеза (несъемная, съемная), указать опорные элементы несъемной конструкции и вид промежуточной части съемной конструкции, следует указать количество пластмассовых или фарфоровых зубов, конструкции кламмеров и их расположение. Метод выбора опорных зубов. Способы получения оттисков с тканей протезного ложа и выбор оттискного материала. Классификации дефектов зубных рядов Следует отметить, что все классификации имеют недостатки и положительные стороны. Любая классификация облегчает изучение клиники частичной потери зубов, сокращает записи в истории болезни и, наконец, помогает взаимопониманию между врачами. Но ни одна классификация не дает точных указаний к применению того или иного протеза, так как не в состоянии полностью отразить сложную клиническую картину частичной потери зубов, вид прикуса, состояние твердых тканей и пародонта. Бетельман А. И. зубные ряды, имеющие дефекты, делит на два класса. К первому он относит зубные дуги, имеющие один или несколько дефектов, но один или два из них являются концевыми. Второй класс составляют зубные ряды с включенными дефектами. Кроме того, в каждом классе он выделяет подклассы. Классификации дефектов зубных рядов по Бетельману А. И.
Гаврилов Е. И. предложил свою классификацию дефектов зубных рядов (см. рис.). Особенность ее – выделение в отдельную группу челюстей с одиночно сохранившимися зубами. Согласно этой классификации, различают четыре группы дефектов: 1) концевые (односторонние и двусторонние); 2) включенные (боковые – односторонние, двусторонние и передние); 3) комбинированные; 4) челюсти с одиночно сохранившимися зубами. Подготовка и методика протезирования таких дефектов имеют свои особенности.   По Кеннеди, все зубные ряды с дефектами делятся на четыре класса (см. рис.). К первому классу относятся зубные дуги с двусторонними концевыми дефектами, ко второму – зубные дуги с односторонними концевыми дефектами, к третьему – зубные дуги с включенными дефектами в боковом отделе, к четвертому – включенные дефекты переднего отдела зубной дуги. Каждый класс, кроме последнего, имеет подклассы.   При пользовании классификацией Кеннеди могут возникнуть трудности, когда в зубной дуге имеется несколько дефектов. В подобных случаях рекомендуется следовать правилам (дополнениям) Апплегате:
Задание для самоконтроля и самокоррекции начального уровня знаний 1. Основным методом обследования больного в клинике ортопедической стоматологии является:
2. Объективное исследование пациента начинают:
3. Набор инструментов для первичного осмотра пациента в клинике ортопедической стоматологии включает:
4. Амбулаторная карта стоматологического больного, это:
5.Нормативный документ ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда:
6.Нормативный документ ежемесячного учета работы врача стоматолога-ортопеда:
7.Метод объективного обследования больного в клинике ортопедической стоматологии включает:
8.Из каких методов состоит схема исследования пациентов в клинике ортопедической стоматологии:
9. Какую основную цель преследуют при обследовании пациента:
10. Укажите, для чего устанавливают диагноз больному:
Тема 8.ч.2. : Дополнительные методы обследования больных вклинике ортопедической стоматологии. ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
Актуальность темы. Возникновение болезни обусловлено воздействием на организм вредных факторов внешней среды. Каждая болезнь проявляется определенным единичным признаком или патологическим состоянием, которое выявляется врачом и используется для постановки диагноза и прогноза заболевания. Этот признак именуют симптомом. Специфическая совокупность симптомов, объединенных общим патогенезом и характеризующих определенное патологическое состояние организма, называют синдромом. Выявление отдельных симптомов заболеваний или их совокупности, определение течения болезни у данного больного, его физического и психического состояния степени, характера морфологических и функциональных нарушений возможны лишь при правильном, тщательном клиническом обследовании. Обследование больных должно быть всесторонним. Для выявления этиологии и патогенеза заболевания необходимо, прежде всего, собирать анамнез с учетом возраста больного и других индивидуальных особенностей. ОБЩАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ С целью проведения качественного ортопедического лечения первостепенной задачей врача является правильная постановка диагноза, использование и применение дополнитеоьных методов обследование больного. Дополнительные методы обследования больного ставят своей целью не только установление характера и степени анатомических изменений, но и выяснение состояния функции органа. Поскольку функциональные и морфологические изменения взаимосвязаны и составляют существо болезни, лечение, проводимое после обследования должно быть направленно как на нормализацию функции, так и на устранение анатомических нарушений. ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ ОБЩЕЙ ЦЕЛИ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ, НА ОСНОВЕ КОТОРЫХ ВОЗМОЖНО ВЫПОЛНЕНИЕ ЦЕЛЕВЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ: 1. Лабораторные методы обследования в клинике ортопедической стоматологии и их назначение.
4. Показания к проведению рентгенологического метода исследования. 5. Перечислить методы лабораторных и инструментальных методы обследования в клинике ортопедической стоматологии. УЧЕБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ, НЕОБХОДИМАЯ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ :
ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ (кратки методические указания к работе на практическом занятии) В начале занятия преподаватель проводит перекличку студентов и назначает дежурного, называет тему и цель занятия, выясняет непонятные вопросы, которые возникли у студентов при самоподготовке. Затем преподаватель проводит разбор учебных вопросов по теме, по заданию УИРС, и методикам отработки практических навыков в соответствии с методической разработкой, путем активного опроса всех студентов группы. Преподаватель ориентируется на объем знаний, который студенты приобрели при самостоятельном изучении соответствующего материала по учебникам, лекциям и методическим указаниям для студентов, а также при выполнении задания УИРС в альбомах-тетрадях самоподготовки. Кроме того, преподаватель, на свой выбор, может производить проверку домашнего задания в устной форме или письменной, а так же в смешанной - устно-письменной форме. При этом преподаватель использует кроме учебных вопросов текущего занятия проблемно-ситуационные задачи и вопросы тест-контроля. После проверки подготовки студентов к учебному занятию, преподаватель самостоятельно, демонстрирует выполнение практических заданий по теме занятия. При этом преподаватель ориентируется на количество практических навыкоь предусмотренных для отработки студентами по данной теме, а также уровень их усвоения. Таким образом, в этом разделе занятия конкретезируется следующие вопросы: что студент должен уяснить? Что знать? Что должен выполнять с помощью преподавателя и что самостоятельно? Практические навыки студенты отрабатывают на фантомах челюстей, фантом черепа, гипсовых моделях. В процессе работы преподаватель консультирует и оценивает самостоятельную работу каждого студента группы и разъясняет причины допущенных ошибок и исправление неточностей при выполнении практических заданий. В конце занятия преподаватель выставляет зачет за УИРС, оценку за устный или письменный ответ; за тестовые задания для самоконтроля и самокорекции начального уровня знаний; за тестовые задания для определения уровня усвоения изучаемой темы; за самостоятельную практическую работу, а также объявляет тему следующего занятия и вопросы для повторения. Дополнительные методы исследования. Наиболее часто используемые из дополнительных методов это электроодонтометрия и рентгенологическое исследование. Для электроодонтодиагностики пользуются прибором от универсальной стоматологической установки (качественная реакция) или специальным прибором для определения электровобудимости зуба в микроамперах (по Л.Р. Рубинову). При исследовании определяется минимальная пороговая сила раздражения нервных рецепторов пульпы зуба. Установлено, что пульпа у интактных зубов или зубов со средним кариесом реагирует на силу тока от 1 до 20мкА. Цифровые значения зависят от групповой принадлежности зуба. При глубоком кариесе цифры повышаються на 10-20 единиц. Реакция на ток выше 50-60 мкА указывает на некроз коронковой пульпы, а цифры от 100 мкА и более свидетельствует о гибели всей пульпы и верхушечном периодонтите. Рекомендуется сравнительная проверка электровозбудимости исследуемого и соседнего зуба или интактного зуба противоположной стороны. Пульпа не реагирует на электроток после инъекционной анестезии или втирания анестезирующихвеществ (фтористый натрий, хлористый стронций и др.). Проводником тока может служить влажный гангренозный распад пульпы зуба. Если при исследовании опорных зубов для несъемного протезирования электродиагностика показала понижение порога возбудимости пульпы, то для уточнения диагноза (хронический периодонтит) применяют рентгенографию. Основной методикой рентгенологического исследования, используемой в стоматологической практике, является рентгенография. Рентгеноскопия применяется значительно реже, в основном с целью определения локализации инородных тел, иногда при травматических повреждениях. Анатомические особенности челюстно-лицевой области (строение челюстей, тесное расположение зубов в изогнутых альвеолярных отростках, наличие многокорневых зубов) определяют требования к рентгенограммам. В зависимости от взаимоотношения между пленкой и объектом исследования различают внутриротовые рентгенограммы (пленка введена в полость рта), внеротовые (пленка располагается снаружи). Наиболее четко структура зубов и окружающих тканей получается на внутриротовых контактных рентгенограммах. Методы рентгенологического исследования делят на основные (внутри- и внеротовая рентгенография) и дополнительные ( томография, панорамная томо- и рентгенография, компьютерная томография и др. ). Рентгенография позволяет выявить наличие кист, гранулем и ретинированных зубов. Она дает возможность диагностировать доброкачественные и злокачественные опухоли, травматические повреждения зубов и челюстей, наличие инородных тел в челюстно-лицевой области. С помощью рентгенографии можно уточнить диагноз апикального или краевого поражения пародонта, дифференцировать хронический периодонтит (фиброзный, гранулематозный, гранулирующий), установить наличие остеомиелита и других нарушений костной ткани, диагностировать пародонтит и пародонтоз, и его стадию в зависимости от степени резорбции стенок лунки зуба и альвеолярного отростка. Рентгенография облегчает диагностику функциональной перегрузки отдельных групп зубов в связи с травматической артикуляцией или неправильной конструкцией зубных протезов. Рентгенография позволяет определить тяжесть процесса при заболеваниях пародонта, степень и характер резорбции альвеол (горизонтальная, вертикальная, воронкообразная резорбция, наличие костных карманов), установить необходимость хирургического или ортопедического лечения - с помощью шин и протезов. Этот метод облегчает выбор конструкции ортопедического аппарата (съемный, несъемный) и опорных зубов. Внутриротовая рентгенография в прикус выполняется в тех случаях, когда невозможно получить внутриротовые контактные снимки (повышенный рвотный рефлекс у детей), при необходимости исследования больших отделов альвеолярного отростка, для оценки состояния щечной и язычной кортикальных пластинок нижней челюсти и дна рта. Этот вид рентгенограммы используется при исследовании всех зубов и всех отделов верхней челюсти, передних зубов, передних и боковых участков нижней челюсти. Внеротовая рентгенография используется при необходимости оценки отделов верхней и нижней челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, лицевых костей, изображение которых не получается на внутриротовых снимках или они видны лишь частично. На внеротовых снимках изображение зубов и окружающих их образований получается менее структурным. Поэтому такие снимки получают только в тех случаях, когда внутриротовые рентгенологические снимки сделать не представляется возможным. Томография - послойное исследование, дополнительный метод позволяющий получить изображение определенного слоя изучаемой области, избежав суперпозиций теней, затрудняющих трактовку рентгенограмм. Используются специальные аппараты-томографы или томографические приставки. С помощью томографии можно получить рентгеновское изображение определенного слоя кости на нужной глубине. Этот метод особенно ценен для изучения различной патологии височно-нижнечелюстного сочленения, нижней челюсти в области ее углов (по поводу ее травмы, опухоли и др.). Томограммы можно получать в трех проекциях: сагиттальной, фронтальной и аксиальной. Снимки делают послойно с "шагом" 0,5-1 см. Томография в основном применяется для уточнения патологии верхней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава. Метод позволяет оценить взаимоотношение патологического процесса с верхнечелюстной пазухой, дном полости носа, крыловидно-небной и подвисочной ямками, состояние стенок верхнечелюстной пазухи, клеток решетчатого лабиринта, детализировать структуру патологического образования. Для исследования височно-нижнечелюстного сустава выполняются боковые томограммы в положении с открытым и закрытым ртом. При проведении увеличенной панорамной рентгенографии анод острофокусной трубки вводять в полость рта обследуемого, в рентгеновскую пленку в полиэтиленовой кассете с увеличивающими экранами помещают снаружи. Данным методом можно получить полную картину всех в виде панорамного снимка с большой резкостью и увеличением в 2 раза, причем по сравнению с обычными снимками облучение больного меньше в 2,5 раза. Панорамная рентгенография - дает возможность одно временного изображения всех зубов и костной ткани верхней и нижней челюстей на рентгеновской пленке. Электрорентгенография - в основе метода лежит снятие электростатического заряда с поверхности пластины, покрытой селеном, с последующим напылением цветного порошка и переносом изображения на бумагу. Телерентгенологическое исследование в стоматологической практике -исследование при большом фокусном расстоянии, обеспечивающим максимальное искажение размеров исследуемого органа. Полученные таким образом снимки используют для проведения сложных антропометрических измерений, позволяющих оценить взаимоотношение различных отделов лицевого черепа в норме и при патологических состояниях. Методика применяется при диагностике различных аномалий прикуса и оценки эффективности проводимых ортодонтических операций. Компьютерная томография - метод позволяет выявить положение, форму, размеры и строение различных органов, определить их топографо-анатомические взаимоотношения с рядом расположенными органами и тканями. В основе метода лежит математическая реконструкция рентгеновского изображения. После прохождения рентгеновских лучей через тело пациента они регистрируются чувствительными детекторами. Сигналы с детектора поступают в вычислительную машину, которая перерабатывает полученную информацию по определенной программе. В результате на экране телевизионного устройства воссоздается синтетическое изображение исследуемой области. Метод расширяет диагностические возможности в распознавании травматических повреждений, воспалительных и опухолевых заболеваний, в первую очередь верхней челюсти. На КТ может быть виден хрящевой диск височно-нижнечелюстного сустава, особенно при его смещении кпереди. Стереорентгенография - позволяет получить представление о пространственном расположении дистопированных зубов, инородных тел, располагающихся в челюстно-лицевой области. Магнитно-резонансная томография. В ее основе лежит свойство некоторых атомных ядер поглощать энергию в радиочастотном диапозоне при помещении в магнитное поле, и переизлучать эту энергию при переходе к первоначальному положению. Этот метод позволяет получать томограммы с более высокой разрешающей способностью, чем на обычных или компьютерных томограммах. Радиовизиография – рентгенологический метод обследования с использованием аналоговой формы предъявления получаемого изображения. Радиовизиограф – это комплекс оборудования на базе персонального компьютера, состоящий из нескольких модулей, объединенных в единую функциональную систему. Рентгеновское изображение считывается электронным сенсором, обладающим высокой чувствительностью к рентгеновским лучам. Затем изображение с матрицы по волоконно-оптической системе передается в компьютер, обрабатывается в нем и выводится на экран монитора. В ходе обработки оцифрованного изображения может осуществляться увеличение его размеров, усиление контрастности, изменение полярности, цветовая коррекция. С экрана монитора изображение может быть перенесено на бумагу с помощью принтера, входящего в комплекс оборудования. Чувствительность датчика радиовизиографа выше, чем у рентгеновской пленки, но разрешающая способность заметно отстает от таковой у дентальных рентгеновских аппаратов, что влияет на качество изображения. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||