Методические разработки
 Скачать 2.11 Mb.
|
|
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОПН Важным компонентом лечения многих критических состояний является профилактика развития ОПН, которая может осложнить течение основного заболевания. Мероприятия неотложной помощи в начальной стадии ОПН:
Важным моментом оказания помощи больным с нарушениями функций почек на фоне критических состояний является проведение дифференциальной диагностики между функциональной задержкой мочи и ОПН, для чего используют тест-пробу с маннитолом и салуретическими средствами (проводят на фоне откорректированных АД, водного баланса, ЦВД). Тест-пробу с маннитолом проводят при объеме диуреза, соответствующем олигурии, отсутствии тяжелых проявлений сердечно-сосудистой недостаточности, гипергидратации и гиперосмолярности. Используют 20 % раствор ман-нитола, который вводят внутривенно капельно в течение 5 мин в дозе 100 мл. Если в течение одного часа диурез не увеличился до 50 мл/ч, то пробу считают отрицательной pi в дальнейшем не вводят осмотические мочегонные средства. При проведении теста-пробы с салуретическими средствами используют внутривенное струйное или капельное введение фуросемида в дозе 5 мг/кг, или 600—1000 мг, разведенных в 100 мл 5% раствора глюкозы, в течение 15 мин. Результаты теста оценивают в течение одного часа: если диурез не восстанавливается (полная анурия) или не увеличивается до 40 мл/ч, то пробу считают отрицательной и дальнейшее введение мочегонных средств является нецелесообразным и даже опасным. Лечение олиг- и анурической стадий ОПН проводят в специализированном ОИТ, Неотложную помощь на этом этапе лечения оказывают с учетом этиологических и патогенетических механизмов развития, формы и степени тяжести ОПН. Мероприятия неотложной помощи в олиг- и анурической стадиях ОПН: 1. Коррекция водного баланса и предотвращение усугубления гипергидратации. С целью профилактики осложнений гипергидратационного синдрома проводят контроль суточного баланса массы тела пациента (должен быть нулевым), мониторинг ЦВД, диуреза, объема патологических потерь жидкости. Общее количество поступлений жидкости в организм (энтеральным и парентеральным путем) определяют путем суммирования объемов перспирацион-ных потерь, остаточного диуреза и патологических потерь жидкости. 2. Профилактика нарушений микроциркуляции и развития ДВС-синд- рома. Для восстановления и улучшения микроциркуляции в почках применяют: спазмолитические средства (но-шпу — 2 мл 3 раза в сутки внутривенно, плати-филлин — 1 мл 3 раза в сутки внутривенно, дроперидол — 1 мл 4 раза в сутки внутривенно), эуфиллин (5 мл 2,4 % раствора 4 раза в сутки), гепарин (50— 100 ЕД/кг 4 раза в сутки подкожно, под контролем времени свертывания крови), препараты, улучшающие реологические свойства крови (курантил и трен-тал внутривенно капельно), инфузию свежезамороженной плазмы. 3. Компенсация энергетических затрат. Основным инфузионным раствором для лечения ОПН является 20—40 % раствор глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на каждые 4 г глюкозы). Также с этой целью применяют растворы жировых эмульсий (20 % раствор липофун-дина), осуществляют парентеральное питание специальными лечебными смесями. Больным рекомендуют высококалорийную (не менее 2000 ккал/сут) диету с низким содержанием белка и калия. Назначение анаболических стероидов считают нецелесообразным, особенно в детском возрасте.
Лечение ОПН в стадиях олиг- и анурии (особенно гиперкатаболических форм) требует проведения заместительной терапии в виде гемодиализа (с использованием аппарата искусственной почки) или перитонеального диализа. Показания к проведению экстренной диализной терапии при ОПН:
В комплексном лечении ОПН кроме гемодиализа и перитонеального диализа используют другие методы экстракорпоральной терапии: гемодиафиль-трацию, ультрафильтрацию, обменный плазмафсрез. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕЧЕНИ Печень — одна из основных желез пищеварительной системы и самая крупная железа в организме человека. Печень расположена в брюшной полости под диафрагмой в правой подреберной, средней эпигастральной и частично в левой подреберной областях. Форма и размеры печени имеют возрастные особенности: масса печени у новорожденных и детей первого года жизни составляет 1/8 массы тела, у взрослого человека — 1/36—1/50. Средние размеры печени у взрослых: длина — 26—30 см, ширина правой доли — 20—22 см, ширина левой доли — 15—16 см, максимальная толщина (правая часть) — 6—9 см. Масса печени взрослого человека составляет около 1500 г. Период внутриутробного развития плода связан с печеночным периодом гемопоэза. Печень состоит из стромы и паренхимы, которая образована железистыми клетками — гепатоцитами. Основной функционально-морфологической единицей печени является печеночная долька гексагональной формы и диаметром 1—2 мм. Печеночные дольки соединяются между собой стромой, образовывая «портальные поля». В печеночной дольке условно выделяют три зоны: центральную, промежуточную и периферическую. Паренхиматозные клетки образуют радиально размещенные балки (трабекулы) и пластинки, которые отходят от сторон «шестиугольника» — ограничительной пластинки, размещенной по периферии дольки, состоящей из одного слоя мелких печеночных клеток и отделяющей паренхиму дольки от портального поля. Между ограничительной пластинкой и соединительной тканью портального поля размещается так называемое пространство Молля. Гспатоциты — это железистые клетки печени размером 18—40 мкм. Размеры гепатоцитов могут изменяться даже в течение суток в зависимости от степени наполнения сосудистого русла кровью и интенсивности обменных процессов. В связи с особенностями внутрипеченочного кровоснабжения функции периферических и центральных отделов долек печени отличаются: гепа-тоциты периферических отделов печеночных долек выполняют функцию депонирования, принимают участие в процессах детоксикации; в гепатоцитах центральных отделов осуществляются процессы метаболизма и экскреции в желчные капилляры веществ экзо- и эндогенного происхождения. Каждая печеночная клетка участвует в образовании нескольких желчных канальцев. В билиарном отделе гепатоцитов происходит экскреция веществ в желчные капилляры. Межклеточные желчные канальцы (желчные капилляры) являются начальным звеном желчевыводящей системы. Сливаясь друг с другом, они образуют внутридольчатые протоки, которые, направляясь от центра к периферии долек, переходят в междольчатые желчные протоки (канальцы) в междольчатой соединительной ткани. При выходе из дольки желчные протоки образуют ампулу, или промежуточный проток Герига. Междольчатые протоки I и II порядков, сливаясь, формируют сегментарные, а затем — большие долевые правый и левый печеночные протоки. Печень имеет двойную систему кровообращения: через воротную вену и собственную печеночную артерию. В связи с тем, что печень преимущественно получаст кровь из v. portae, 60—70 % обеспечения потребности органа в кислороде также происходит за счет кровотока через воротную вену, оставшаяся часть -— за счет кровоснабжения через печеночную артерию. Отток крови от печени осуществляется через печеночные вены. Через внутрипеченочные разветвления воротной вены и печеночной артерии кровь поступает в микроцир-куляторное русло кровеносной системы печени — синусоиды, а от них — в отводящие сосуды печени. В местах впадения сосудов в синусоиды, а синусои-дов — в печеночную вену расположены гладкомыщечные сфинктеры. Давление в воротной вене колеблется в пределах 5—10 ммрт. ст., в собственной печеночной артерии — соответствует системному — 100— 120 мм рт. ст., в печеночной вене — 5 мм рт. ст. и менее. Система воротной вены обеспечивает метаболические потребности организма: в печень поступают все питательные вещества, которые всасываются в кровь из пищеварительной системы — продукты переваривания углеводов, жиров, белков, минералы и витамины. В печени происходит их дальнейшее преобразование. В дольках печени воротная вена распадается на равные сину-соидные капилляры, образуя rete mirabiie («чудесн}гю сетку»). Между эндотелием синусоидных капилляров и печеночными балками (пластинками) образуется щелевидное перисинусоидное пространство (пространство Диссе), через которое происходит обмен веществ между синусоидами и печеночными клетками, контакт гепатоцитов с продуктами метаболизма, а также захватывание звездчатыми эндотелиоцитами веществ. Это пространство соединяется с синусоидами через отверстия в эндотелиоцитах и заполнено плазмой крови. Синусоиды, в отличие от капилляров, пропускают высокомолекулярные соединения — белки. Кровь из синусоидов движется от периферии к центральным отделам печеночной дольки, поэтому обеспечение кислородом центральных гепатоцитов слабее, чем периферических. Итак, лишь при условии нормального кровоснабжения печени центральные отделы печеночной дольки достаточно обеспечены кислородом. При уменьшении печеночного кровотока в них развиваются ги-поксические изменения. Печень является чувствительным к гипоксии органом, ее нормальное функционирование возможно только при обеспечении 20 % кислорода от общего снабжения кислородом организма. Наиболее чувствительными к гипоксическому влиянию являются отводящие венозные сосуды, поэтому гипоксия приводит к застою крови в печени и других внутренних органах. Токсическое влияние гипоксии на печень обусловлено действием на ферментные системы, вследствие нарушения работы которых накапливаются промежуточные продукты обмена веществ, пролонгируется период метаболизма лекарственных средств, в том числе препаратов для наркоза. Механизмы ауторегуляции кровотока по печеночной артерии зависят от функционального состояния органа. Стабильность кровоснабжения печени обеспечивается не только ауторегуляцией кровотока по печеночной артерии, но и прямой связью между печеночной артерией и v. portae. При увеличении кровотока в одной системе уменьшается кровоток в другой, поэтому при нарушении или прекращении кровоснабжения печени может наступить ее некроз вследствие гипоксии. Особенностью воротной вены является то, что она связана многочисленными анастомозами с нижней полой веной (портокавальные анастомозы). Анастомозы играют важную роль в развитии коллатерального кровообращения при нарушениях оттока в системе воротной вены при портальной гипер-тензии. При патологии печени кровь может миновать печень через большие портокавальные коллатеральные сосуды, так и через портопеченочные венозные анастомозы внутри печени. Шунтирование крови, оттекающей от кишечника, при портальной гипертензии является одним из механизмов энцефалопатии, которая развивается на фоне заболеваний печени (портосистемная энцефалопатия). Кроме кровеносного русла (приносящих артериол и венул, синусоидов, выносящих венул), в обеспечении обмена питательных веществ вместе с паренхимой печени принимает участие и лимфатическая система печени (последовательно): межклеточные щели, перисинусоидальные пространства, пространства Молля, лимфатические капилляры). Из печени лимфа поступает в большой грудной лимфатический проток. Печеночный кровоток регулируется, главным образом, симпатической частью автономной нервной системы. Гиперсимпатикотония сопровождается уменьшением кровотока в печени. Вследствие этого при шоке и других состояниях, которые сопровождаются повышением тонуса симпатической части ав- тономной нервной системы, кровь сосудов печени является резервом увеличения объема циркулирующей крови. Гуморальная регуляция кровотока в печени обеспечивается катехоламина-ми. В стенке печеночной артерии содержатся а- и р-алренорецепторы. При высвобождении адреналина в сосудистое русло тонус печеночных артерий сначала повышается (активация а-адренорецепторов), затем уменьшается (активация р-адренорецепторов). Основные функции печени, которые обеспечивают нормальную жизнедеятельность организма;
Важная роль печени в пигментном обмене заключается в образовании билирубина, его конъюгации и экскреции б желчь. Обмен билирубина включает 5 последовательных этапов: образование —»■ транспорт в печень -> захват гепа-тоцитами —> конъюгация —> выделение. В организме человека билирубин, в основном, образуется из гемоглобина стареющих эритроцитов, а около 20 % билирубина — из других кровосодержа-щих соединений. Более 10 % массы печени составляют звездчатые ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера), которые являются подвижными макрофагами. В них происходит расщепление гемоглобина на гем к глобин. Затем гем превращается в биливердин, из которого образуется свободный (неконъюгированный, непрямой) билирубин. Свободный билирубин плохо растворяется в воде, но легко соединяется с фосфолипидами, что предопределяет его высокую токсичность. В периферической крови непрямой билирубин связывается с альбумиргами, становится нетоксичным, теряет способность проникать через клеточные мембраны. Множество лекарственных средств и веществ, для которых транспортным белком является альбумин (гормоны, жирные кислоты, кальций), являются конкурентами билирубина за связь с альбуминами. В гепатоцитах происходит конъюгация (связывание) билирубина глгоку-роновой кислотой при участии фермента уридиндифосфоглюкуронилтранс-феразы (УДФГТ). Глюкуроновая кислота образуется из уридиндифосфоглю-куроновой кислоты (УДФ) в присутствии фермента УДФ-дегидрогеназы. При конъюгации одной молекулы билирубина с молекулой глюкуроновой кислоты образуется водорастворимый моноглюкуронилбилирубин (МГБ), который при участии фермента билирубинглкжуронилтрансферазы в желчных капиллярах превращается в диглюкуронилбилирубин (ДГБ). Затем конъюгированный (связанный, прямой) билир}гбин выделяется в систему желчевыводящих путей, поступает в просвет кишечника, где под действием микроорганизмов и их ферментов подвергается ряду последовательных преобразований: билирубин -> мезобилирубин -> мезобилиноген —> стеркоби-линоген. Бесцветный стеркобилиноген, окисляясь, превращается в конечный продукт трансформации билирубина — желчный пигмент стеркобилин, который, выделяясь с испражнениями, окрашивает его. Лишь незначительная часть  стеркобилиногена всасывается из кишечника в кровь, а затем выводится из организма с мочой в виде уробилина. Небольшая часть уробилиногена всасывается в тонком кишечнике и через воротную вену вновь поступает в печень, где полностью расщепляется и экскретируется в желчь; незначительное количество (в виде следов) выделяется почками.Экскреторная функция печени связана с желчеобразованием и желчевыде-лением. В кишечник с желчью поступают вещества, синтезированные в печени и захваченные ею из крови. С желчью выводится более 40 разнообразных соединений. Нарушение процессов желчевыделения приводит к накоплению в крови чрезмерного количества токсичных метаболитов, дефициту жирорастворимых витаминов, нарушениям свертываемости крови, процессов пищеварения и др. Процесс выделения желчи нарушается при повреждении гепатоци-тов и паренхиматозном гепатите, что приводит к развитию желтухи. Звездчатые ретикулоэндотелиоциты активируются при синдроме системного воспалительного ответа, продуцируя и потенцируя медиаторы воспаления (лизосомальные ферменты, интерлейкины, фактор некроза опухоли, др.) и биологически активные вещества. Нарушение обезвреживающей функции этих клеток может привести к транслокации микроорганизмов из просвета кишок в воротную вену и содействовать генерализации инфекционного процесса (развитию сепсиса). Печень играет важную и основную роль в метаболических процессах организма, благодаря наличию в гепатоцитах огромного количества ферментов (более 100 000), которые выполняют разнообразные реакции, обеспечивая обмен белков, аминокислот, углеводов, липидов. Таким образом, печень играет важную роль в поддержании гомеостаза. Определяющая роль печени заключается в обеспечении динамического равновесия белков и промежуточном обмене аминокислот. В организме человека в течение суток расщепляется и вновь синтезируется 80—100 г белка, половина которого трансформируется в печени. Белки печени восстанавливаются в течение 7 дней, в других органах — около 17 дней, что свидетельствует о высокой интенсивности белковых преобразований в печени. В печени из аминокислот синтезируются белки: альбумин, а- и р-глобули-ны, а;-нтитрипсин, а-фетопротеин, а2-макроглобулин, церулоплазмин, компоненты системы комплемента (СЗ, С6, С1), трансферин, факторы свертывания крови (фибриноген, факторы II, V, VII, IX, X, XI, XII, XIII), факторы фибри-шлитической системы (основные первичные антикоагулянты: антитромбин-III, протеины С и S, синтез которых зависит от достаточного содержания в организме витамина К), С-реактивный белок. Некоторые из них (фибриноген, гаптоглобин, сц-антитрипсин, СЗ-компонент системы комплемента, церулоплазмин) являются белками острой фазы воспаления, по концентрации которых и другим признакам воспалительного процесса можно судить о динамике синдрома системного воспалительного ответа. Причиной уменьшения концентрации фибриногена является недостаточность функции гепатоцитов. Гипофибриногенемия, как правило, сопровождает выраженную печеночную недостаточность. На ранних этапах нарушения функции печени возможно нарушение функции фибриногена — так называемая дисфибриногенемия. В гепатоцитах также синтезируется плазминоген, концентрация которого уменьшается при тяжелом поражении печени. Нарушение образования факторов свертывания крови (фибриногена, протромбина) приводит к развитию геморрагического синдрома. Печень активно принимает участие в дезаминировании аминокислот, при котором образуются кетокислоты, в дальнейшем подвергающиеся окислению, гликогенезу (синтезу глюкозы или гликогена), трансаминированию (образованию новых аминокислот). Из аминокислот, которые поступают в печень, также образуются вещества, необходимые для обеспечения нормальной функции организма (креатинин, холин, др.). Конечными продуктами белкового обмена является мочевина, мочевая кислота, индикан. Синтез мочевины — основное звено обезвреживания аммиака, который образуется в процессе дез-аминирования аминокислот. Вместе с почками печень принимает участие в синтезе креатина, что является также одним из путей инактивации аммиака. При нарушениях функции печени и белкового обмена количество циркулирующих белков уменьшается, снижается онкотическое давление плазмы крови, возникают отеки и синдром капиллярного утечки. Печень принимает участие в: обмене липидов (расщепление и всасывание), синтезе триглицеридов, фосфолипидов и липопротеидов, окислении тригли-церидов, синтезе кетоновых тел, холестерина и желчных кислот. Основная часть липидов транспортируется в печень по системе печеночной артерии преимущественно в виде хиломикронов, хотя пул транспортных форм липидов разнообразный. Окисление жирных кислот в печени осуществляется в митохондриях. В печени жиры используются, как энергетический и пластический материал, для синтеза стероидных гормонов, некоторых витаминов, липидов клеточных мембран. В норме в печени содержатся незначительные запасы жиров, но возможно патологическое отложение жиров (жировая инфильтрация с дальнейшим развитием дистрофии печени). Причины жировой инфильтрации печени: влияние на печень разнообразных токсинов, белковое голодание, избыточное поступление углеводов при парентеральном питании, жиров из тканевого депо при голодании и сахарном диабете, инфекционное поражение печени, злокачественные новообразования. Важна роль печени в обмене углеводов. Основная масса углеводов (как белков и жиров) расщепляется до ди- и трикарбоновых кислот и является сырьем для образования белков, жиров, углеводов. В печени происходят процессы гликогенеза и гликогенолиза. С обменом глюкозы в печени связан синтез гликогена и обеспечение энергетических потребностей организма. Гликогенез — процесс преобразования в гликоген глюкозы и других моносахаридов, которые транспортируются в печень. Гликоген образуется также из неуглеводов (гли-конеогенез). Депо гликогена в печени является источником глюкозы, которая быстро мобилизируется, согласно потребности. Примером роли печени в глю-конеогенезе при участии лактата является взаимосвязь печени и скелетных мышц в цикле Кори. Избыток глюкозы печень превращает не только в глико- ген, но и в триглицериды жировой ткани, принимая участие в образовании тканевых энергетических резервов. Печень обеспечивает стабильность содержания энергетических субстратов в организме: при избытке белков и углеводов в печени преобладают процессы липогенеза, а при недостатке углеводов — гли-конеогенез из белков. Глюкоза через продукты превращения (в частности, глюкуроновую кислоту) влияет на обмен билирубина, некоторых гормонов, аминокислот, гепарина. Схему последствий при нарушениях углеводного обмена можно представить следующим образом: отек органа —> нарушение микроциркуляции —> гипоксия -> деструкция клеток -> повреждение митохондрий —> уменьшение интенсивности процессов окислительного фосфорилирования -» метаболические сдвиги —> разрушение лизосом —> высвобождение в цитоплазму гидролитических ферментов —> аутолиз и гибель клетки. Печень принимает участие в обмене биологически активных веществ (гормонов, биогенных аминов). Большинство гормонов (инсулин, половые гормоны, альдостерон и др.) образуются внепеченочно, но их инактивация происходит в печени. Вследствие конъюгации с глюкуроновой кислотой выводятся кортикостероиды, поэтому заболевания печени приводят к развитию отечно-асцитического синдрома, синдрома Иценко—Кушинга и других нарушений, обусловленных избытком или дефицитом гормонов. Участие витаминов в регуляции биохимических и физиологических процессов в организме тесно связано с функцией печени, где происходит:
Нарушение функции печени может привести к тяжелым нарушениям баланса витаминов, нарушению функции всех внутренних органов и систем организма (нарушается обмен веществ, свертывание крови, др.). Печень является депо для микроэлементов (железа, меди, цинка, марганца, хрома, молибдена, алюминия, др.) и принимает участие в их обмене, а также регулирует кислотно-основное состояние. Непосредственное повреждение структурных элементов печени (на уровне генетического аппарата, за счет интоксикации, гипоксии, нарушения кровообращения, аномалий развития, гнойно-септических заболеваний, инфекций, нарушения проходимости желчных протоков) предопределяет развитие заболеваний печени и острой печеночной недостаточности (ОПечН). |