07.МР_Клинич_психология детей и подростков. Методические рекомендации для студентов б 7 Клиническая психология детей и подростков
 Скачать 1.73 Mb.
|
Психологическая защита и копингиЗащитные механизмы представляют собой особого рода психическую активность, реализуемую в форме специфических приемов переработки информации, которые могут предотвратить потерю самоуважения и избежать разрушения единства образа "Я". Психологическая защита носит по преимуществу деструктивный характер. Защитные механизмы впервые были изучены З. Фрейдом, а затем исследовались его дочерью А. Фрейд. Виды психологической защиты: Отрицание - процесс устранения, игнорирования травмирующих восприятий внешней реальности ("позиция страуса"). Вытеснение - механизм избавления от внутреннего конфликта с помощью активного исключения из сознания неприемлемого мотива или нежелательной информации (забывание неприятного). Проекция - процесс приписывания (переноса) собственных чувств, желаний и личностных черт, в которых человек не хочет себе сознаваться из-за их неприемлемости на другое лицо. Идентификация - защитный механизм, при котором человек видит в себе другого, переносит на себя мотивы и качества, присущие другому лицу (сын идентифицирует себя с отцом). Регрессия - возврат от высших к низшим формам поведения, характерным для более ранних стадий развития. Реактивные образования - защитный механизм трансформации травмирующего мотива в свою противоположность (неприязнь к другому оборачивается повышенной обходительностью, и наоборот, чувство любви реализуется в агрессивном поведении). Рационализация - приписывание логических или благовидных оснований поведению, мотивы которого неприемлемы или неизвестны ("виноград зелен"). Замещение - перенос действия с недоступного объекта на доступный. Изоляция, или отчуждение - обособление и локализация внутри сознания травмирующих человека факторов, при этом доступ в сознание травмирующим чувствам блокируется ("раздвоение личности"). Сублимация - психологическая защита путем перевода сексуальной или агрессивной энергии человека, избыточной с точки зрения личностных и социальных норм, в другое русло, в приемлемое и поощряемое обществом - творчество. Катарсис - психологическая защита, связанная с таким изменением ценностей, которое приводит к ослаблению влияния травмирующего фактора, для чего привлекается некая внешняя глобальная система ценностей. Психическая травма как бы "сгорает" в мощных драматических или шоковых переживаниях. В гештальт-терапии также разрабатывается проблема защит. Перлс описывает также типичные защиты невротической личности. Вслед за Фрейдом он понимает защиты как механизмы, позволяющие скрыть от сознания все факты, ему неприятные с его ценностями. В гештальттерапии вводятся понятия «границ Я» и четырех видов нарушений: слияние, ретрофлексия, интроекция и проекция. Каждый человек разделяет в опыте Я и не-Я: принадлежащие Я мысли, чувства, действия и внешние события, и мысли, чувства, действия других людей. При размытости этой границы работает невротический механизм СЛИЯНИЯ: человек отождествляется с группой, считает, что все думают и чувствуют так же, как и он, не может действовать на основе собственных побуждений, принимать на себя ответственность. Механизм РЕТРОФЛЕКСИИ означает такой дефект границы Я, когда эта граница смещается слишком близко к центру Я и человек начинает относиться к себе, как к другому человеку. В этом случае типично самообвинение, стыд за себя, постоянное предъявление требований к себе типа «я должен владеть собой». Негативные чувства по отношению к другим людям неправильно понимаются ретрофлексирующим человеком, как направленное на самого себя. ИНТРОЕКЦИЯ – склонность присваивать и ощущать как свои собственные установки, мнения, убеждения других людей без попытки критики и изменения. Такие «интроекты» как бы не перевариваются и остаются чужеродными телами. В этом случае самостоятельной личности сформироваться очень трудно, потому что человек не успевает прислушаться к собственному мнению, будучи занят усваиванием чужих идей, их примирением. Самыми распространенными интроектами являются родительские поучения о том, как «должно» себя вести, запоминать без рассуждения. ПРОЕКЦИЯ прямо противоположна интроекция. Если последняя – попытка представить внешние для Я моменты как внутренние, то проекция, напротив, помещает причины и ответственность за происходящее внутри Я во внешний мир. В этом случае человеку может казаться, что мир враждебен или холоден к нему, в то время, как это он сам холодно относится к себе, или человек склонен обвинять другого в «плохих» чувствах по отношению к себе, в то время как он сам их испытывает. Целью гештальттерапии оказывается определение границы Я; клиент учится разделять свои чужие мысли и чувства. Основным принципом лечения гештальттепарии является «awareness», что означает «осознавание». [Огинская М.Н., Розин М.В., С.201] М. Ярош выделяет следующие защитные механизмы: 1) рационализация (стремление к самооправданию); 2) проекция (приписывание другим своих неблагоприятных черт характера); 3) вытеснение (забывание, игнорирование очевидных фактов неправильного поведения или симптомов болезни); 4) идентификация (достижение внутреннего психического успокоения путем сопоставления себя с кем-либо другим: например, желание, чтобы дети достигли успеха); 5) компенсация (стремление к достижению успеха, чтобы компенсировать неудачи в другой области); 6) гиперкомпенсация (стремление к достижению в той области, которая до сих пор была наиболее трудной); 7) фантазирование (воображение неосуществимых желаний; идентификация себя с каким-либо литературным персонажем или былинным героем); 8) доминирующие или сверхценные идеи (Убеждения с сильным эмоциональным зарядом, которые принимаются как самые важные в жизни и служат мотивационным стимулом к достижению какой-либо цели. При этом собственные неудобства и наносимые окружающими обиды не принимаются в расчет.) В.Д.Менделевич выделяет также психологические защиты: - сублимация (энергия полностью отреагируется в социально полезной деятельности); - образование реакций (маскировка уже имеющихся чувств, уменьшение напряжения за счет новых видов взаимодействия). (Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. – М. : МедПресс, 1998. – С. 477-482.) Копинг – термин, впервые использованный Мерфи в 1962 г. для характеристики того, как подростки справляются с кризисом. Затем Лазарус развивает данный термин. Копинг – это стратегии действий, которые предпринимает человек в состоянии психологической угрозы (Психотерапевтическая энциклопедия). Модальности копингов: когнитивная эмоциональная поведенческая Большинство классификаций базируется на двух модусах психологического преодоления, предложенных Р.Лазарусом и С.Фолкманом. Эти два модуса являются основными типами совладающего поведения, не обязательно взаимоисключающими, они могут использоваться одновременно: 1. Направленный на решение проблемы (проблемно-ориентированный) - усилия с целью конструктивно повлиять на ситуацию. 2. Направленный на управление эмоциональным состоянием, или эмоционально ориентированный, - усилия с целью контролировать эмоциональные последствия ситуации. Второй модус переводится некоторыми авторами как направленный на изменение собственных установок в отношении ситуации. Мы придерживаемся, вслед за Лазарусом и Фолкманом, понимания его как управления эмоциональным состоянием, в особенности негативными эмоциональными последствиями трудной ситуации. Также распространена классификация стратегий совладания с негативными жизненными событиями, приводимая К. Муздыбаевым: 1. Стратегия совладания, сфокусированная на оценке, - усилия, направленные на понимание значения ситуации, происходящих негативных процессов, стремление оценить их возможные последствия (логический анализ обстановки и познавательная подготовка, человек принимает ситуацию, выделяя и позитивные аспекты). В этой стратегии могут применяться и неконструктивные способы действия: отрицание или недооценка угрозы, продиктованные защитными механизмами. 2. Стратегия совладания с жизненными трудностями, сфокусированная на проблеме, - решительное противостояние негативной ситуации и ее последствиям. Получение надежной и полной информации о ситуации, в которой человек оказался с целью преодолеть трудности. Ключевой момент этой стратегии - принятие решений и совершение конкретных действий, стремление непосредственно повлиять на проблему. 3. Стратегия совладания с жизненными трудностями, сфокусированная на эмоциях, - управление чувствами, вызванными негативным событием, и поддержание эмоционального равновесия. Действия направляются на поддержание и сохранение эмоционального баланса. Концепция профилей личности Ф. Данбар В 1935 г. вышла книга Данбар «Эмоции и соматические изменения». Исследовав соматических больных, она выделила профили личности при соматических заболеваниях, которые способствуют развитию этого заболевания. Данбар выделила типы личности: Коронарный тип Гипертонический тип Аллергический тип Склонный к повреждениям 3 плана в концепции Ф. Данбар: 1) личность в целом приводит к возникновению соматических заболеваний (это в основном не подтверждается), 2) не вся личность, а некоторые ее поведенческие характеристики способствуют возникновению заболевания, 3) определенная жизненная история человека подводит его к соматическому заболеванию (это в основном не подтвердилось: фиксировались все стрессовые моменты в жизни человека, определялась стрессовость жизни, но не было прямой связи с болезнью). Стоквис: важно не то, что мы переживаем, а то, как мы переживаем. Так, в переживании гибели тещи срабатывают коппинг-механизмы, мы видим не только отрицательные стороны. Также приходится часто наблюдать в клинике, когда тяжелые больные улыбаются. Исследования поведенческого типа А и Б Выделены поведенческий тип А и Б. Тип А был выделен Ослером в конце XIX века. Это страстно увлекающиеся, честолюбивые люди, все двигатели которых направлены на полный вперед. Р. Розенман и М. Фридман, а также Дженкинс разработали личностные опросники для выделения этого типа. Тип А - это средний американец, честолюбивый, конкурентный, тревожный, напряженный, не умеющий отдыхать, трудоголик. Эти люди часто заболевают ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью. Речь идет о большей вероятности заболевания. Гоштаутас, Янушкаутис (Каунас) по опроснику Дженкинса определили тип А. Затем они наблюдали частоту заболеваний ишемической болезнью сердца у данного типа. Клюмбис вывел 2 понятия: 1) объективное отношение к работе (работа как хобби, для удовольствия, для своей страны, других людей), 2) субъективное отношение к работе (работа для признания, продвижения по служебной лестнице, для самоутверждения). Тип А опасен в том случае, если это тип А с субъективным отношением к работе. В исследовании литовских ученых использовался простетивный? метод исследования. Брали 100 человек ( из них 50 - тип А, 50 - тип Б) и наблюдали их в течение 10 лет: сколько человек заболело из группы А и из группы Б. Было доказано влияние фактора А. Тестирование и попытки выделить психологические типы будущих больных привело к следующим выводам: усредненный профиль больных гипертонической болезнью по ММРI не дает данных о профиле людей до болезни. Почти все профили похожи, поскольку при хронических заболеваниях важно не само заболевание, а общие проблемы (необходимость лечиться, изменить образ жизни, общая астенизация). Более выразительным оказался профиль личности онкологических больных с метастазами (больные знали о неизлечимости болезни). Общий тип онкологического больного - это сильный тип нервной системы, высокая стабильность по опроснику Айзенка. Когда качественно были проанализированы вопросы, то оказалось, что для умирающих больных жизнь разделилась на 2 части (до болезни - ощущение счастья, они воспринимали себя стабильными, сильными людьми; и накануне смерти). При оценке себя больные часто ориентировалась на восприятие первой половины жизни, поэтому и получился такой результат. В.И.Гарбузов (1995) выделяет свойства личности, предопределяющие различные психосоматические заболевания (с.51-52). В.И.Гарбузов выделил также «психосоматический профиль» людей, идущих к психосоматической патологии: - ущемленность чувства собственного достоинства; - эгоцентризм (эгоизм); - сужение интересов; - тенденция к фанатизму; - чрезмерная напряженность притязаний; - несоответствие притязаний возможностям; - агрессивность; - постоянная демонстрация «суперменства»; - истероидность. Связь типов личности с соматическими заболеваниями (с.52-53)
Типы родительских семей, предрасположенных к развитию психосоматических заболеваний (по Абрамовой, Юдчиц, 1998): 1. «Связывание» (формула общения: «Делай, как я сказал»). Результат – инфантилизм. 2. «Отказ» (ребенок отказывается от своей личности, у него развивается аутизм и тенденция к автономности). 3. «Делегирование» (родители воспринимают детей как продолжение самих себя). Экзистенциально-антропологическое направление в психосоматике Представителем антропологического направления является В. Вайзеккер: болезнь рассматривается как экзистенциальное бедственное состояние во внутренней истории жизни. Существуют другие направления психосоматики. Антропологическое направление, или экзистенциально-антропологическое направление: смысл соматического симптома важнее, чем его соматическое выражение. В основе этого направления лежит философия экзистенциализма. Куприянов в паре с Федосеевым работал, изучая условно-рефлекторную форму бронхиальной астмы. Его направлением была работа с семьей больных бронхиальной астмой. Приступ бронхиальной астмы у женщины выполняет функцию привлечения мужа. Приступ бронхиальной астмы у ребенка - привлечение внимания. В той группе больных, где проводилась психотерапия, приступы были реже, менее сильные, лучше купировались лечением. Смысл симптома важнее его проявления (Вайзеккер). Психологическая выгода от симптома бывает двойной. Эта выгода отражается на бессознательном уровне. Психоаналитик и психосоматик Розенбаум выделял в болезни механизм и идентификацию: 1) положительная идентификация - желание быть похожим, 2) отрицательная идентификация - из-за чувства вины (так, боль в области печени у матери провоцирует аналогичную боль у сына из-за чувства вины). Розенбаум приводит пример с женщиной, которая не желает вступать в сексуальный контакт, ссылаясь на головную боль (если она делает это сознательно, то это - симуляция, если бессознательно - то невроз). Кортико-висцеральная теория патогенеза в психосоматике Психосоматической медицине в отечественной науке была долгое время противопоставлена кортико-висциральная теория патогенеза болезней внутренних органов, которая вытекала из учения Павлова о ВНД. Кортико-висцеральная теория патогенеза болезней внутренних органов была создана К. М. Быковым и И. Т. Курциным и оказала значительное влияние на изучении возникновения неврозов. Ученик Павлова, Быков - автор книги "Кора головного мозга и внутренние органы". В 40-50-е г. г. кору рассматривали как вместилище всего сознательного, а подкорка - влечения. Значение подкорки игнорировалось. Церебро-висцеральная теория патогенеза - учет влияния всего мозга, акцент делается на специфичности заболеваний внутренних органов (главным здесь является условная интероцептивная связь, образованная с внутренним органом в результате неоднократной его "травматизации". Эта концепция исключила из круга своего рассмотрения собственно психический аспект изучения психосоматических соотношений, роль личности. (Карвасарский Б. Д. Медицинская психология. - Л. : Медицина, 1982. - С. 140-142, 145-146, 117, 139-140). Изучение факторов риска в психосоматике До сих пор никто не знает механизмов возникновения болезней типа ишемической болезни, язвы. Известно, что у них психосоматическое происхождение. Тогда американцы предложили учесть все факторы риска в развитии ишемической болезни (излишний вес, курение, повышение уровня холестерина, тип А). В США появились программы борьбы с факторами риска: - против курения, - против гиподинамии, - против ожирения. Это привело к снижению заболеваемости ишемической болезни сердца и др. В числе факторов риска - на первом месте генетические факторы. В университете им. Гумбольта (Берлин) выделены 2 группы студентов: 1 группа - родители болели - юношеская гипертония у детей 2 группа - родители не болели гипертонической болезнью Чем меньшее значение имеют биологические факторы риска, тем большее значение имеют психологические факторы. В Швейцарии на психосоматическом Конгрессе журналист справедливо задал вопрос, могла бы генная инженерия помочь в лечении психосоматических больных. Можно выделить еще один фактор риска – это алекситимия. Термин ввел Сифнеос в 1973 г. Алекситимия – «нет слов для названия чувств»; это: 1) трудность в определении и описании своих чувств, 2) трудность в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями (поэтому необходима телесно-ориентированная психотерапия), 3) бедность фантазии (отсюда - поглощенность внешними событиями), 4) инфантильное выражение эмоций. Для коррекции можно проводить тренинги: превращение типа А в тип Б, телесно-ориентированная психотерапия, тренинги эффективного выражения своих эмоций. Но тренинги не слишком эффективны. Обычно больные не хотят менять свою напряженную жизнь по типу А на поведенческий тип Б. Так, школьники с поведенческим типом А не хотят быть похожими на других. Психосоматика и врачебная практика Что происходит с психосоматикой в последние годы? Психиатр в психосоматическом отделении более полезен, чем психотерапевт. Теперь эта отрасль называется психосоматикой взаимодействия, в больницах открываются психосоматические отделения. Какие больные лежат в психосоматических отделениях? Часто бывает такой вариант: психосоматическое отделение для шизофреников и эпилептиков с соматическими заболеваниями. Конечно, такие отделения тоже нужны, но это не психосоматическое отделение. В психосоматическом отделении должны лежать следующие категории больных: 1) с начальными формами соматических заболеваний, 2) больные с малой психосоматикой, 3) больные с вегетативными проявлениями вялотекущей шизофренией, 4) больные с соматизированной депрессией. Как организована психотерапия на Западе? В Швейцарии есть такая клиника Шлигенблесс. При зарплате в 30 тыс. швейцарских франков в месяц пребывание в санатории стоит примерно 130 швейцарских франков. На первом месте среди процедур находится физиотерапия и массаж. Лишь затем - групповая психотерапия. Но это не та психотерапия, что у нас. В Швейцарии люди очень изолированы, поэтому сам факт общения в группе очень важен. Такой подход к лечению с акцентом на физиотерапии и общеоздоровительных мероприятиях связан со страховым характером медицины, когда оплачиваются прежде всего эти мероприятия. Известен готландский проект (Скандинавия): На Готланде увеличилось число самоубийств. На острове было всего 7 врачей общей практики, которые не знают соматизированной депрессии. Тогда специалисты по соматизированной депрессии научили врачей с Готланда распознавать соматизированную депрессию - и количество самоубийств уменьшилось. Системные неврозы Системные неврозы - это малая психосоматика. Известны системные неврозы, связанные с мочеполовой системой (например, цисталгия - раздражение мочевого пузыря). Пример с синдромом невротической поллакиурии. У больной были частые позывы на мочеиспускание. Больная была гримером в театре. В своем городе она была хорошо адаптирована, поскольку хорошо изучила привычные маршруты путешествий. Проблемы возникали у нее только во время гастролей. Она стала отказываться от гастролей, но возникла угроза увольнения, тогда больная обратилась к психотерапевту. Другой пример с девушкой, студенткой театрального института. У ней также наблюдался симптом поллакиурии с болями в уретре. Интересно, что, когда девушка выпивала много воды - боль исчезала. Оказалось, что девушка с 13-14 лет ведет половую жизнь с человеком старше ее на 20 лет, который соблазнил ее. Этот любовник стал требовать от нее жесткого секса, она отказывалась. Тогда он стал шантажировать ее, обещая рассказать все об их отношениях родственникам. У нее появилась боль, секс стал невозможен, наступил разрыв - боль прекратилась. Все возобновилось, когда девушка вышла замуж. Этот симптом можно рассматривать как невротическое адаптивное поведение. 3 месяца длилось лечение этого случая. В книге "Клиническая психология" упоминается заболевание "нервная анорексия". Обычно это заболевание проявляется только у девушек в виде отказа от еды, всегда это сопровождается искусственным вызыванием рвоты. Если заболевание встречается у юноши, то это говорит о шизофрении. Психоаналитик назвал бы вызов рвоты псевдооргазмом. В восточных странах нет нервной анорексии, что показывает психосоматический характер заболевания. В восточных странах другой эталон красоты - больше нравятся полные девушки, поэтому получение "выгоды" от заболевания невозможно. Но в последнее время иногда восточные девушки, воспитанные в западной культуре, страдают нервной анорексией. Невроз можно рассматривать как страхование жизни от большого соматического заболевания. Невроз сердца никогда не переходит в ишемическую болезнь сердца. В США было проведено исследование, было выявлено, что люди с неврозами живут дольше. Внутренняя картина болезни В ряду личностных факторов, играющих роль в развитии, формировании, течении и прогнозе болезни большое значение имеют особенности отражения болезни в переживаниях больного, то, что А. Р. Лурия определил как внутреннюю картину болезни (Лурия А. Р. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. 1939). Лурия А. Р. рассматривал во внутренней картине болезни 2 уровня: - "сенситивный" (вся совокупность ощущений, являющихся результатом болезни), - "интеллектуальный" (размышления больного по поводу его физического состояния и представляющий психологическую реакцию на болезнь). Внутренняя картина болезни - субъективное отношение к заболеванию. В.В.Николаева выделяет уровни внутренней картины болезни. 1) чувственный 2) эмоциональный 3) мотивационный 4) интеллектуальный. Анозогнозия - расхождение между субъективными построениями больного и данными объективного медицинского исследования, в крайней форме может выражаться в виде полного игнорирования своей болезни. В работе В. Д. Менделевича «Клиническая и медицинская психология» в главе 5 «Психология больного» дается характеристика внутренней картины болезни. Субъективное отношение к болезни называется внутренней картиной болезни (Лурия), или нозогнозией.
Тип психического реагирования определяется следующими факторами: 1) пол 2) возраст 3) профессия 4) темперамент 5) характер 6) личность Р.Конечный и М.Боухал (1974), развивая взгляды Гольдшейдера и А.Р.Лурия, предлагают выделять в структуре внутренней картины болезни следующие стороны: - сенситивную (локальные боли и расстройства), - эмоциональную (страх, тревогу и надежду), - волевую (усилие справиться с болезнью), - рациональную и информативную (знание о болезни и ее оценка). Типы отношения к болезни 1. Гармоничный тип Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований все видеть в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни, стремление во всем содействовать успеху лечения, нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза - переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. 2. Эргопатический Если больной демонстрирует уход от болезни в работу, даже при тяжести болезни и страданиях, старается во что бы то ни стало продолжать работу, трудится с еще большим рвением, чем до болезни 3. Анозогнозический Семейный паттерн, при котором у члена семьи вырабатывается игнорирование наличия проблем или заболеваний. 4. Тревожный "Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного отношения к болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения, поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни". 5. Ипохондрический Тип психического реагирования, при котором больной полностью сосредотачивается на болезненных и иных неприятных ощущениях . 6. Неврастенический Поведение по типу "раздражительной слабости", особенно при болях, неприятных ощущениях, нетерпеливость, неспособность ждать облегчения. 7. Апатический Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны, утрата интереса ко всему, что раньше волновало. 8. Паранойяльный Тип психического реагирования на болезнь, при котором больной уверен в том, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла, демонстрирует крайнюю подозрительность к лекарствам и процедурам. 9. Обсессивно-фобический Тип отношения к болезни, при котором больной демонстрирует тревожную мнительность в отношении нереальных опасностей и неудач лечения. 10. Эйфорический "Необоснованно повышенное настроение, пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению, желание получать от жизни все, несмотря на болезнь". 11. Сенситивный 12. Эгоцентрический 13. Дисфорический. По данным Л.Ф.Бурлачука наиболее частым типом отношения к болезни у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями является.эргопатический Климактерический синдром проявляется всеми нижеперечисленными клиническими вариантами за исключением: А) астенического, Б) сенесто-ипохондрического, В) тревожно-депрессивного, Г) эксплозивного, Д) истерического. При поясничном остеохондрозе преобладающими типами психического реагирования являются тревожно-неврастенический и эргопатический, Основные школы отечественной психосоматики 1. Губачев Юрий Михайлович (терапевт) - это главный психосоматик в ГИДУВе. Больной тщательно обследуется всеми методами и в результате получается выделение факторов (могут быть разные сочетания признаков). 2. Гоштаутас (психолог из Каунаса) - реализация программы совместно с голландскими специалистами, устранение факторов риска. 3. Вейн, Березин (Москва) - психовегетосоматическая концепция (изучается роль тревоги, страха в возникновении соматических болезней). 4. Соложенкин (Бешкек) – изучение роли личностно-средовых факторов в возникновении соматических болезней; изучение болезней сердца, алекситимии, попытка учесть отношение к среде. 5. Бехтеревка - малая психосоматика (системные неврозы), лично Карвасарский руководил 150 диссертантами, многие диссертации были по психосоматике. Биологические факторы риска психосоматических заболеваний 1. Возраст (на фоне созревания мозга у ребенка и на фоне старения мозга в старости выше риск заболевания). 2. Соматические болезни. Это могут быть общие соматические заболевания (диабет, недостаточность мозгового кровообращения), перенесенные нейроинфекции (энцефалит, тяжелый грипп, алкоголизм и краснуха матери), экологические вредности. 3. Урбанистические факторы: шумы, использование компьютеров, гипокинезия, разбалансированное питание - без овощей. 4. Ферментативная недостаточность. 5. Травмы мозга, в результате чего происходит микротравматизация участка между стволом и гипоталамусом. 6. Генетические факторы. 7. Экзогенные факторы. На 2-3 стадии алкоголизма появляется психосоматика, хотя протекает эта психосоматика иначе, чем у обычных людей с саногенным поведением. То же - токсикомания, наркомания. Психологические факторы риска 1. Эмоциональные стрессы (ситуации психотравматизации, психического перенапряжения, фрустрации): а) физиологические реакции (синусовая аритмия, потоотделение), б) биохимические реакции (выброс норадреналина, катехоламинов), в) психологическая реакция на стресс: - поведенческие реакции (возбуждение, агрессия), - интеллектуальные реакции (торможение, разлад или усиление интеллектуальной деятельности), - активность (гипер- или гипоактивность). 2. Психофизиологические факторы риска: а) нарушение биоритмов (сна и отдыха), Так, у 80% летчиков имеются психосоматические заболевания (например, сердечно-сосудистые заболевания). Вахтенные работники также относятся к группе риска. б) эмоциональное перенапряжение (у операторов, диспетчеров, после длительных экзаменационных испытаний, защиты диссертации), в) перенесенные PCSD (последствия тюрьмы, армии, задержки в милиции, синдром концлагерей). 3. Суггестивные факторы: влияние гадалок, экстрасенсов, аутосуггестия (например, канцерофобия). 4. Реакция острого горя (например, в результате смерти близкого). 5. Уровень жизни в обществе. 6. Социальная депривация и изоляция. 7. Уровень страха в обществе, социальное неблагополучие. Виды психосоматических расстройств 1. Преходящие нарушения мозгового кровообращения. 2. Острая сердечная недостаточность. 3. Хронические психосоматические реакции (типа остеохондроза, болей в спине). Остеохондроз - типичное психосоматическое заболевание. 4. Снижение иммунитета бывает на фоне хронических стрессов. 5. Псевдоциститы. 6. Инвалидизирующие артрозы, артриты. Циклотимия часто является фоном для формирования психосоматических заболеваний. 7. Дермиты (нейродермит, псориаз). Кожный зуд, с психоаналитических позиций, является проявлением депрессии. 8. Вегето-сосудистая дистония (на фоне МДП). 9. Ригидность конечностей. 10. Депрессивная сгорбленность. Почему повреждается определенный орган? Это органы-мишени, что связано с конституциональной или функциональной слабостью органа. Локус минорис резистенция - locus minoris resistenzia - место наименьшего сопротивления. Процесс проецирования на орган-мишень называется первичной психосоматизацией. Тревожно на сердце, сосет под ложечкой - начало психосоматического заболевания. У ряда лиц происходит вторичное вытеснение - вытесняется факт боли в органе (анозогнозия). Истинные психосоматозы: 1) бронхиальная астма, 2) гипертония, 3) ишемическая болезнь, 4) язвенная болезнь 12-перстной кишки, 5) язвенный колит, 6) нейродермит, 7) неспецифический хронический полиартрит. Остальные заболевания лишь опосредованно зависят от психического фактора. Важную роль в заболевании играют социальные факторы. Семья - основная социальная группа, поэтому необходим семейный подход в терапии. Конверсионные синдромы Конверсионная истерия - трансформация переживания в соматический симптом: - паралич, - ригидность конечностей, - депрессивная - конверсионная глухота и слепота, - трубчатое сужение зрения, - сенестопатия (раздражение центров кожной чувствительности, что приводит к зуду, фантомным болям). Психологическая понятность жалоб как критерий психосоматического характера заболевания: если жалобы непонятны, то следует сделать вывод о психосоматическом заболевании. Часто встречается симптом венерических заболеваний. Существует три группы психосоматических расстройств: 1) конверсионные симптомы (невротический конфликт получает вторичный соматический ответ; симптом имеет символический характер, а демонстрация симптомов - это попытка разрешения конфликта); 2) функциональные синдромы - набор симптомов, затрагивающих различные органы, при этом происхождение симптомов носит явно психогенный характер; 3) психосоматические заболевания - соматические заболевания, в которых роль психического фактора в этиогенезе является существенной, а иногда - главенствующей. Роль психологического фактора доказана в этиогенезе некоторых заболеваний (так называемая "святая семерка"), в отношении других заболеваний роль психического фактора не доказана, он не является ведущим: 1) эссенциальная гипертония; 2) язвенная болезнь 12-перстной кишки; 3) бронхиальная астма (существуют данные о психогенном характере условно-рефлекторной формы бронхиальной астмы); 4) сахарный диабет; 5) нейродермиты; 6) ревматоидный артрит; 7) язвенный колит [61]. Диссоциативные (конверсионные) расстройства заключаются в частичной или полной потере нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознанием идентичности и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролированием движений тела, с другой. Эти расстройства обычно классифицировались как различные формы конверсионной истерии. Диссоциативные расстройства возникают в условиях острых психических травм. Виды диссоциативных расстройств [61]: 1) диссоциативная амнезия; 2) диссоциативный ступор; 3) диссоциативная фуга (амнезия в сочетании с автоматизмами); 4) трансы и состояния овладения (потеря идентичности и опознавания); 5) расстройство множественной личности; 6) диссоциативные расстройства моторики; 7) синдром Ганзера (псевдодеменция); 8) пуэрильный синдром (детскость). Длительные и хронические психотравмирующие воздействия на человека приводят к формированию типичных невротических симптомокомплексов астенического, депрессивного, ипохондрического, ананкастического, неврастенического, истерического. К.Ясперс описал триаду невротических расстройств: 1. Невроз вызывается психической травмой. 2. Жизненное событие становится психотравмой и "звучит" в клинических симптомах в случаях повышенной значимости (оно подходит к личности "как ключ к замку"). 3. После исчезновения психической травмы или по происшествии времени невротические симптомы исчезают. |