метода Пропедевтика. Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней
 Скачать 5.48 Mb.
|
|
Клиническое значение определения лейкоцитов. В норме в крови содержится 4–9 х 10 9 /л лейкоцитов. Увеличение количества лейкоцитов называется лейкоцитозом, уменьшение – лейкопенией. Лейкоцитоз у здоровых людей может наблюдаться при приеме пищи, физической работе, приеме холодной или горячей ванны, беременности, введение некоторых медикаментов (адреналин, АКТГ, кортикостероиды) и т.д. Лейкоцитоз характерен для ряда патологических состояний: 1. Лейкемические варианты острых и хронических лейкозов, когда число лейкоцитов может повышаться до 500 х 10 9 /л за счет поступления из органов кроветворения патологически незрелых клеток. 2. Острые инфекционные и воспалительные заболевания, когда количество лейкоцитов может повышаться до 20–40 х 10 9 /л. Причиной лейкоцитоза является стимуляция лейкопоэтической функции кроветворных органов в результате действия специфических возбудителей и факторов воспаления. 3. Инфаркт миокарда, обширные ожоги, злокачественные опухоли, уремия. В этих случаях лейкоцитоз является следствием реактивного возбуждения лейкопоэза в ответ на тканевой распад и эндогенную интоксикацию. 4. Воздействие экзогенных токсических веществ (мышьяковистый водород, нитробензол, угарный газ), ионизирующей радиации в первой стадии лучевой болезни. 268 5. Значительные кровопотери, когда происходит мобилизирующее влияние на костный мозг гипоксии. 6. Шок, послеоперационные состояния. Лейкопения характерна для следующих состояний: 1. Бактериальные инфекции – (брюшной тиф, бруцеллез, затяжной септический эндокардит), вирусные заболевания (грипп, корь, краснуха, болезнь Боткина и др.). Количество лейкоцитов может снижаться до 3 х 10 9 /л и зависит от угнетающего действия некоторых токсинов на лейкопоэз. 2. Спленомегалии различного генеза с картиной гиперспленизма, при которых происходит тормозящее влияние повышенно функционирующей селезенки на костный мозг. 3. Системная красная волчанка и другие аутоиммунные состояния (лейкопения связана с образованием антител к собственным лейкоцитам). 4. Различные типы агранулоцитозов, вызванные воздействием медикаментов, токсических веществ, ионизирующей радиации. 5. Гипопластические и апластические состояния кроветворения, характеризующиеся жировым перерождением костного мозга с частичным или тотальным угнетением кроветворения. 6. Алейкемические варианты лейкозов, при которых происходит подавление нормальных ростков кроветворения опухолево- пролиферативным процессом. Клиническое значение лейкоцитарной формулы. Наиболее изменчивой группой являются нейтрофилы. Увеличение их количества (нейтрофилез) характерно для инфекционных заболеваний, гнойно- воспалительных процессов. Появление незрелых форм – палочкоядерных и юных нейтрофилов, называется сдвигом влево. Лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево свидетельствуют о хорошей сопротивляемости организма (регенераторный левый сдвиг нейтрофилов). При дегенераторном сдвиге нейтрофилеза не отмечается, наблюдаются дегенеративные изменения в нейтрофилах, что свидетельствует о снижении защитной реакции организма и является неблагоприятным моментом. Очень резкий сдвиг влево, вплоть до промиелоцитов и даже миелобластов, при значительном лейкоцитозе называется лейкемоидной реакцией. Уменьшение числа нейтрофилов (нейтропения) возникает при угнетении костного мозга некоторыми микробами, токсинами, вирусами, ионизирующей радиацией, рядом лекарств. Эозинофилия – повышение содержания эозинофилов в крови встречается при различных аллергических заболеваниях: бронхиальной астме, отеке Квинке, крапивнице, сывороточной болезни. Эозинофилия наблюдается также при глистных инвазиях. Эозинопения на фоне нейтрофильного лейкоцитоза свидетельствует о прогрессировании процесса. Лимфоцитоз чаще бывает относительным, особенно при инфекциях, протекающих с нейтропенией. Абсолютный лимфоцитоз встречается при инфекционном мононуклеозе, хроническом лимфолейкозе, некоторых инфекционных заболеваниях у детей (инфекционный лимфоцитоз, корь, краснуха, ветряная оспа, коклюш). Лимфопения также чаще бывает 269 относительной в результате нейтрофилеза. Абсолютная лимфопения развивается при лучевой болезни, лимфогранулематозе, туберкулезе лимфатических узлов. Следует помнить, что лимфоциты – не однородная популяция, среди них выделяют В- и Т-лимфоциты. Содержание этих клеток в плазме составляет 15–20% и 40–67% соответственно. Уменьшение количества В-лимфоцитов сопровождается снижением выработки специфических антител. Уменьшение количества Т-лимфоцитов приводит к угнетению клеточного, а также и гуморального иммунитета. Моноцитоз в большинстве случаев свидетельствует о развитии иммунных процессов в организме. Часто моноцитоз бывает лишь относительным. В то же время при ряде хронических инфекций (хронический сепсис, затяжной септический эндокардит, туберкулез, малярия и др.) может отмечаться абсолютный моноцитоз. Моноцитопения наблюдается при тяжелых септических заболеваниях, гипертоксических формах инфекционных процессов. При изучении лейкоцитарной формулы в тех же мазках оценивают и эритроциты. Отмечают их величину, форму, окраску и клеточные включения. Среди нормальных эритроцитов обнаруживается некоторое количество недозрелых эритроцитов – ретикулоцитов. В норме их количество составляет 0,2–1% (2–10% 0 ) от числа эритроцитов. При активизации эритропоэза число ретикулоцитов возрастает (наблюдается при кровопотерях, гемолизе). Отсутствие повышения ретикулоцитов говорит о понижении функции костного мозга. В условиях патологической регенерации обнаруживаются эритроциты с базофильной зернистостью (при отравлении свинцом, пернициозной анемии). В эритроцитах могут сохраняться остатки ядра в виде «телец Жолли», «колец Кебота». Они встречаются преимущественно при В 12 -дефицитной анемии. Клиническое значение определения тромбоцитов. В норме количество тромбоцитов колеблется от 150 до 400 х 10 9 /л. Увеличение количества тромбоцитов (тромбоцитоз) отмечается при травмах с размозжением мышц, при асфиксиях, ожогах, гемолитических кризах, кровотечениях после удаления селезенки, при некоторых лейкозах (хронический миелолейкоз, эритремия, остеомиелофиброз). Тромбоцитопения менее 50 х 10 9 /л обычно сопровождается развитием геморрагического синдрома. Тромбоцитопения встречается при следующих состояниях: 1. поражение костного мозга инфекционными агентами, токсическими веществами, некоторыми медикаментами (гепарин, сульфаниламиды, индометацин, ампициллин, аспирин, фуросемид, барбитураты и др.), ионизирующим излучением; 2. при гиперспленических состояниях; 3. при остром лейкозе, миеломной болезни; 4. при болезни Верльгофа – тромбоцитопенической пурпуре. 270 Клиническое значение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Оседание эритроцитов происходит под действием силы тяжести, а также в результате их аггломерации. Главными факторами, способствующими аггломерации, являются крупнодисперсные белки плазмы (глобулины, фибриноген) и мукополисахариды. Поэтому процессы, при которых происходит повышение этих веществ в организме, сопровождаются повышением СОЭ. В норме СОЭ у мужчин составляет 2–10, у женщин 2–15 мм в час. Повышение СОЭ наблюдается при многих инфекционно- воспалительных, септических и гнойных заболеваниях, ревматизме, коллагенозах, заболеваниях почек, печени, инфаркте миокарда, лейкозах, анемиях, злокачественных опухолях. Низкие показатели скорости оседания эритроцитов отмечаются при процессах, ведущих к сгущению крови, например при сердечной декомпенсации, при эритремии, накоплении в крови желчных кислот и желчных пигментов, изменении кислотно- щелочного равновесия в сторону ацидоза. Определение общего объема эритроцитов в цельной крови (гематокрит).Определение гематокрита дает представление о соотношении между объемом плазмы и объемом форменных элементов крови. В норме гематокрит у мужчин равен 40–48%, у женщин – 36–42%. Увеличение гематокрита наблюдается при целом ряде состояний, сопровождающихся полиглобулинемией (пороки сердца, эритремия), при сгущениях крови в результате рвоты, поноса. Уменьшение гематокрита отмечается при анемиях. Пункция костного мозга. Этот вид исследования проводят при подозрении на заболевания кроветворной системы. Пунктат костного мозга может выявить нарушение созревания клеток, когда изменений в крови еще нет: увеличение числа молодых форм, преобладание недифференцированных элементов, нарушение соотношений между клетками красного и белого ряда, появление патологических форм и т.д. Нередко для уточнения диагноза системных заболеваний крови и лимфатического аппарата производят пункцию и биопсию увеличенных лимфатических узлов, селезенки. Это позволяет определить характер изменений их клеточного состава. Клиническое значение осмотической резистентности эритроцитов. Эритроциты в гипертонических растворах сморщиваются, в гипотонических набухают. В норме минимальная резистентность эритроцитов у взрослых людей колеблется между 0,48 и 0,46% NaCl, максимальная – между 0,34 и 0,32% NaCl. Снижение резистентности эритроцитов отмечается при ряде гемолитических анемий. Для некоторых заболеваний (талассемия) характерно значительное расширение амплитуды резистентности за счет снижения нижней границы резистентности до 0,2– 0,1% NaCl. Рентгенологическое исследование. С помощью этого метода определяют увеличение лимфатических узлов средостения, изменения костей, возникающие при некоторых видах лейкозов, лимфосаркоме и т.п. Для исследования сосудов селезенки применяется спленопортография. В 271 некоторых случаях для изучения функции селезенки проводят радиоизотопное исследование, которое позволяет установить наличие в селезенке патологических очагов кроветворения, выявить в ней очаговые поражения. Определение показателей свертываемости крови. Для изучения свертывающей системы существует ряд тестов. Наиболее широко применяемыми являются следующие: 1. Определение времени кровотечения. Наиболее часто используется метод Дьюка. Для этой цели мочку уха прокалывают скарификатором и каждые 30 секунд вытекающую каплю впитывают фильтровальной бумагой. Время кровотечения в норме составляет 2–4 минуты. Продленное время кровотечения характерно для разных видов тромбоцитопений. 2.Определение времени свертывания крови. Время свертывания удлиняется при повышении антикоагулянтой активности или снижении концентрации коагулянтов, укорачивается при наклонности к тромбообразованию. Наиболее распространенным является метод Ли и Уайта. Нормальный показатель свертывания 5–10 мин. Наиболее резкое замедление скорости свертывания наблюдается при гемофилиях (иногда более 2 часов). Ретракция кровяного сгустка отражает число и активность тромбоцитов. В норме он равен 0,3–0,5. Его уменьшение наблюдается при выраженных тромбоцитопениях. Активированное время рекальцификации плазмы. Метод основан на измерении времени свертывания тромбоцитарной плазмы при добавлении в нее оптимального количества кальция хлорида. В норме время рекальцификации плазмы с кальция хлоридом составляет 60–120 сек. Изменения этого показателя неспецифичны и указывают лишь на общую тенденцию к гиперкоагуляции (укорочение времени рекальцификации) или к гипокоагуляции (увеличение показателя). Толерантность (устойчивость) плазмы к гепарину, характеризует состояние свертывающей системы в целом, является в то же время косвенным показателем содержания тромбина. У здорового человека это время равно 7–15 мин. Если образование сгустка происходит за период, превышающий 15 мин, то говорят о пониженной толерантности (устойчивости) плазмы к гепарину. Более короткий период (менее чем за 7 мин) свидетельствует о повышенной толерантности плазмы к гепарину и отмечается при наклонности к гиперкоагуляции (повышенной свертываемости крови). Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время (АЧТВ) – метод, выявляющий плазменные дефекты образования тромбопластина. АЧТВ – время, необходимое для образования сгустка фибрина в плазме, бедной тромбоцитами. Пределы колебания АЧТВ у здорового взрослого человека равны 38–55 сек. Удлинение АЧТВ свидетельствует о гипокоагуляции – снижении свертывающих свойств крови. 272 Протромбиновое время – время образования сгустка фибрина в плазме при добавлении к ней хлорида кальция и тканевого стандартизированного тромбопластина. Протромбиновое время в норме равно 11–15 сек. Чаще вычисляют протромбиновый индекс, сравнивая протромбиновое время здорового человека (стандартные серии тромбопластина) с протромбиновым временем обследуемого. В норме пределы колебания протромбинового индекса равны 93–107%. Снижение протромбинового индекса говорит о снижении свертывающих свойств крови. Более стандартизированным тестом является международное нормализационное отношение (MHO). В большинстве случаев при лечении противосвертывающими препаратами (антикоагулянтами) непрямого действия достаточно добиться увеличения MHO в пределах от 2 до 3. Концентрация фибриногена в крови, определяемая унифицированным методом Рутберга, в норме составляет 2–4 г/л. Для определения устойчивости капилляров используется ряд тестов. Симптом жгута (Кончаловского – Румпеля – Лееде). На плечо накладывают жгут или манжету от манометра (давление 100 мм рт. ст.) на 3 мин. Положительным симптом считается, если петехии ниже жгута появляются ранее, чем через 3 мин. Баночная проба. При помощи специальной присасывающей банки на коже на 2 минуты создают отрицательное давление 200 мм рт. ст. При положительной пробе на этом участке появляются петехии, их количество характеризует степень поражения сосудистой стенки. Симптом щипка. На месте щипка возникает геморрагическое пятно, которое постепенно увеличивается. 5. Основные синдромы при патологии кроветворной системы В клинической практике врач чаще всего сталкивается с проявлениями трех гематологических синдромов: анемического, геморрагического и миелопролиферативного. Анемии – это патологические состояния, характеризующиеся снижением гемоглобина и (или) количества эритроцитов в единице объема крови за счет их абсолютного уменьшения в организме. Для анемического синдрома, независимо от конкретного вида анемии, наиболее характерны следующие клинические симптомы: - головокружение, шум в ушах, склонность к обморокам, мелькание мушек перед глазами, слабость, быстрая утомляемость, связанные с нарушением функции головного мозга; - одышка и сердцебиение (тахикардия) как проявление компенсаторной интенсификации дыхания и кровообращения; - бледность кожи и видимых слизистых оболочек; - тенденция к снижению температуры тела, уровня АД, наполнения и напряжения артериального пульса; - функциональные систолические шумы над сердцем, непрерывный (систоло-диастолический) шум волчка над яремными венами; - снижение гемоглобина ниже 120 (ж) –130 (м) г/л и числа эритроцитов меньше 3,8 (ж) –4,5 х 10 12 (м) в 1 л крови. 273 Решающим в диагностике конкретного вида анемий является оценка морфологических изменений клеток эритроцитарного ростка. По величине эритроцитов различают: нормоциты (7,2–8,0 мкм в диаметре), микроциты (менее 7,0 мкм в диаметре), макроциты (более 9 мкм в диаметре). Мегалоциты – безъядерные клетки очень большого диаметра (от 11,1 до 15 мкм) – являются (вместе с мегалобластами) продуктом, так называемого мегалобластического эмбрионального кроветворения. Анизоцитоз – это появление в периферической крови эритроцитов различного диаметра (встречается при всех видах анемий). Пойкилоцитоз – изменение формы эритроцитов, которые могут становиться вытянутыми, звездчатыми, грушевидными и т.п. (обычно свидетельствует о тяжелом течении анемий). По интенсивности окраски эритроцитов (величине цветового показателя) различают: нормохромию – (ЦП 0,85–1,05), гипохромию – (ЦП меньше 0,85), гиперхромию – (ЦП выше 1,05). Геморрагический синдром – это патологическое состояние, характеризующееся повышенной кровоточивостью, которая проявляется двумя основными клиническими признаками: наличием на коже и слизистых оболочках геморрагий различного характера; появлением кровотечений (носовых, маточных, из десен, желудочно-кишечных кровотечений и др.) и кровоизлияний во внутренние органы (головной мозг, сетчатка, суставы). Основные причины появления геморрагического синдрома: тромбоцитопения, нарушение свертывания крови, повышение сосудистой проницаемости. Диагностика причин геморрагического синдрома проводится на основании следующих клинико-гематологических признаков: 1. Характера и вида геморрагий: а) петехиальные (мелкоточечные) геморрагии наиболее характерны для нарушений проницаемости сосудистой стенки или для тромбоцитопении; б) геморрагии в виде синяков могут встречаться как при тромбоцитопении, так и при нарушении факторов свертывания крови; в) геморрагии в виде подкожных, мышечных и других гематом, как правило, свидетельствуют о серьезных нарушениях свертывания крови. 2. Результатов пробы Румпеля – Лееде – Кончаловского 3. Показателей свертывания крови 4. Показателей тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (числа тромбоцитов, время кровотечения и др.). Миелопролиферативный синдром – характеризуется нарушением деятельности стволовых клеток, что проявляется автономной пролиферацией одного или более ростков гемопоэза (эритроидного, миелоидного, мегакариоцитарного) в костном мозге; результатом чего является избыточное количество клеток в периферической крови и, в некоторых случаях, печени и селезенке (экстрамедуллярный гемопоэз). Развитие мелопролиферативного синдрома происходит под влиянием многих этиологических факторов (ионизирующая радиация, химические вещества, вирусная инфекция), в результате воздействия которых происходит поражение полипотентной клетки-предшественницы миелопоэза, что 274 приводит к гиперплазии и усиленной пролиферации одного или нескольких ростков гемопоэза. Клинические проявления: зуд всего тела, особенно во время мытья теплой или горячей водой; головная боль, шум в ушах, головокружение, двоение в глазах или мелькание черных точек перед глазами, расстройства зрения; покраснение лица, напоминающее солнечный ожог; чувство давления и распирания в левом подреберье; потеря веса по неизвестным причинам; кровотечения – носовые и из желудочно-кишечного тракта; лихорадка; у 75% больных наблюдается спленомегалия. С целью диагностики миелопролиферативного синдрома используют общий развернутый анализа крови, биопсию костного мозга. При изучении мазка периферической крови в образце крови определяют изменения в числе, типе, форме и размерах клеток крови. В зависимости от того, пролиферация какого ростка кроветворения более выражена, отмечается увеличение числа эритроцитов, тромбоцитов, нейтрофилов, эозинофилов и бластных клеток. |