метода Пропедевтика. Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней
 Скачать 5.48 Mb.
|
|
1 Ф е д е р а л ь н о е г о с у д а р с т в е н н о е б ю д ж е т н о е о б р а з о в а т е л ь н о е у ч р е ж д е н и е в ы с ш е г о п р о ф е с с и о н а л ь н о г о о б р а з о в а н и я « М о р д о в с к и й г о с у д а р с т в е н н ы й у н и в е р с и т е т и м . Н . П . О г а р ѐ в а » Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» основной профессиональной образовательной программы ВО по специальности 31.05.01– Лечебное дело (специалитет) Саранск 2016 2 МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ Практические занятия проводятся в учебных аудиториях, расположенных в РКБ №3, учебном корпусе №7 и на Станции скорой медицинской помощи. На первом занятии преподаватель знакомится со студентами, объясняет им правила поведения в больнице, правила техники безопасности и пожарной безопасности, знакомит их с балльно-рейтинговой системой оценки знаний и особенностями ее применения на кафедре пропедевтики. Для подготовки к занятиям кафедрой изданы учебные пособия для самостоятельной работы студентов. Эти учебные пособия построены таким образом, что каждая глава соответствует одной теме практического занятия. При подготовке к занятиям следует изучить теоретический материал, ответить на контрольные вопросы и тестовые задания, решить ситуационные задачи. При затруднении выбора правильного ответа следует еще раз вернуться к теоретическому материалу и найти правильный ответ. Структура практических занятий: 1. Решение организационных вопросов, проверка присутствующих. 2. Вводное слово преподавателя, объясняется актуальность, содержание темы и ее значение для дальнейшей практической работы. 3. Контроль исходного уровня знаний с целью определения готовности студентов к занятию. Для этого проводится опрос все присутствующих. Преподаватель отвечает на вопросы и объясняет трудные моменты. 4. Демонстрация преподавателем объективных методов обследования (практические навыки). 5. Самостоятельная работа студентов с целью научиться правильно выполнять объективное обследование больного. 6. Работа группами по 3-4 человека в палатах. Студенты самостоятельно проводят обследование больных (опрос, объективное обследование). 7. Обсуждение с преподавателем итогов самостоятельной работы. 8. Итоговый контроль, который проводится в форме решения ситуационных задач, интерпретации дополнительных методов исследования. В качестве демонстрационного материала на практических занятиях используются таблицы, схемы, анализы, рентгенограммы, электрокардиограммы, поводится демонстрация различных обучающих и контролирующих программ. Завершает изучение дисциплины написание студентом истории болезни. 3 Занятие 1: Введение. Основные и дополнительные методы обследования больного. Схема истории болезни ____________________________________________________________________________________________________________ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомиться с методами клинического обследования больного, методологией диагноза и схемой написания истории болезни. ЗАДАЧИ: 1. Научиться проводить расспрос больного. 2. Изучить анамнез заболевания и анамнез жизни. 3. Научиться оценивать общее состояние, сознание, положение больного, тип телосложения, определять рост и массу тела. 4. Изучить физикальные методы исследования больного. 5. Ознакомиться с дополнительными методами обследования больных. 6. Изучить методологию диагноза. 7. Ознакомиться со схемой написания истории болезни. ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ 1. Схема клинического обследования больного. 2. Понятия «симптом», «синдром», «этиология», «патогенез». 2. Основные методы обследования больного: субъективные (расспрос) и объективные (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). 3.Диагностическое значение оценки общего состояния, сознания, поло- жения, типа телосложения, питания больного. 4. Диагностическое значение осмотра лица, шеи, кожных покровов, видимых слизистых, оценки состояния подкожно-жировой клетчатки, мышечной и костно-суставной систем. 5. Значение и сущность методов пальпации, перкуссии и аускультации. 6. Дополнительные методы обследования больных. 7. Понятие о диагнозе. Виды диагноза. Методология диагноза. 8. Схема написания истории болезни. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Что такоепропедевтика внутренних болезней? 2. Основные и дополнительные методы обследования больных? 3. Назовите виды нарушенного сознания. 4. Какое положение в постели может занимать больной человек? 5. Как оценивается состояние питания пациента? 6. Диагностическое значение осмотра лица. 7. На что обращают внимание при исследовании кожных покровов? 8. Какие виды пальпации используют при обследовании больного? 9. Каковы виды перкуторного звука в норме и при патологии? 10. Что такое болезнь? 11. Дайте определение этиологии, патогенеза, симптома и синдрома. 12. Что такое диагноз? Виды постановки диагноза. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите правильный ответ на тестовые задания. 1. Жалобы на общую слабость, одышку, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты. Объективно: температура тела 37,5 С. Положение активное. 4 Определите состояние больного: 1) тяжелое; 2) средней тяжести; 3) удовлетворительное; 4) терминальное. 2. Жалобы на озноб, резкую потливость, тошноту, интенсивную опоясывающую боль в верхней части живота, сухость во рту. Объективно: положение пассивное, бледность кожных покровов, температура 38,3 С, живот вздут, болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Определите состояние больного: 1) удовлетворительное; 2) средней тяжести; 3) тяжелое; 4) терминальное. 3. Больной просит о помощи, стонет из-за резкой боли в правом подреберье, иррадиирующей в правое плечо, отмечает однократную рвоту, ознобы и повышение температуры до 40 С, крайне беспокоен, не находит себе места, язык сухой, обложен. Определите состояние больного: 1) удовлетворительное; 2) средней тяжести; 3) тяжелое; 4) терминальное. 4. Больной не реагирует на окружающее, не отвечает на вопросы, стонет, лицо серовато-синюшное, пастозное, взгляд безразличный, глаза слезящиеся. Имеются распространенные массивные отеки (анасарка), скопление жидкости в полостях (брюшной, плевральной). Определите состояние больного: 1) удовлетворительное; 2) средней тяжести; 3) тяжелое; 4) терминальное – предагональное. 5. Больной внезапно падает, он неподвижен, кожные покровы бледные, холодные, покрыты потом, дыхание поверхностное, взгляд блуждающий, зрачки широкие, реакция на свет замедлена, вены спавшиеся, АД понижено. Через 5 минут пребывания в горизонтальном положении под влиянием вдыхания нашатырного спирта, струи прохладного воздуха сознание восстанавливается. Определите сознание больного: 1) ступор; 2) сопор; 3) кома; 4) обморок; 5) бред. 6. Больной дезориентирован в окружающем, беспокоен, усиленно жестикулирует, порывается бежать, выкрикивает угрозы в адрес отсутствующих лиц. Определите сознание больного: 1) ступор; 2) сопор; 3) кома; 4) обморок; 5) бред. 7. Больной постоянно находится в состоянии, похожем на сон (глаза закрыты, лицо амимично), только на окрик или тормошение он пробуждается (неосмысленно отвечает на вопросы, глотает пищу или воду, поворачивается в постели) и снова отключается. Определите сознание больного: 1) кома; 2) ступор; 3) обморок; 4) бред; 5) сопор. 8. Больной длительно находится без сознания, на окружающее не реагирует (в том числе на инъекции), на вопросы не отвечает, рефлексы отсутствуют. Определите сознание больного: 1) кома; 2) ступор; 3) обморок; 4) бред; 5) сопор. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ Пропедевтика (от др.-греч. προπαιδεύω – предварительно обучаю) – введение в какую-либо науку, предварительный курс, предшествующий более глубокому изучению предмета. Пропедевтика внутренних болезней – это раздел медицины, включающий в себя основы диагностики и частной патологии. При изучении пропедевтики внутренних болезней основной акцент делается на методы обследования больного, диагностику наиболее 7 5 типичных заболеваний, современные концепции этиологии и патогенеза и основные принципы лечения. К основным методам обследования относятся расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, а к дополнительным – клинико- лабораторные и инструментальные. Основные методы исследования могут быть субъективными (расспрос) и объективными, или физикальными (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Расспрос складывается из выявления жалоб больного и изучения анамнеза (совокупности сведений о пациенте). Сбор анамнеза требует от врача не только специальных знаний, но и психологической подготовки, а также большой общей эрудиции для установления доверительных отношений с пациентом. Жалобы. После выяснения паспортных данных оцениваются жалобы больного. Вначале дают возможность больному самому высказаться, затем надо уточнить жалобы с помощью дополнительных наводящих вопросов. Детализация жалоб, например, при боли включает в себя выяснение ее локализации, иррадиации, характера (колющая, давящая, жгучая, ноющая и т.п.), интенсивности, времени и обстоятельств, при которых она появляется, включая факторы окружающей среды, эмоциональные реакции, питание, факторов, облегчающих или усугубляющих боль, сопутствующих проявлений. После расспроса о жалобах и их детализации необходимо выяснить, какие системы и органы вовлечены в патологический процесс. Таким образом, можно получить аргументы «за» и «против» предполагаемого заболевания. Анамнез заболевания. Важно узнать, когда и как возникло заболевание, как оно развивалось. При тщательном расспросе больного может выясниться, что так называемые общие жалобы (похудание, слабость, температура) беспокоят его уже давно. Результаты проведенных ранее исследований важны с точки зрения динамики заболевания (сколько было рецидивов). Важно узнать, как и чем больной лечился ранее и результаты этого лечения. Далее выясняются причина госпитализации: ухудшение состояния, плановое лечение, случайное выявление патологии, острое развитие болезни. В заключение выясняют, как изменилось состояние больного за время пребывания в стационаре (улучшение, ухудшение, без динамики). Анамнез жизни. Анамнез жизни представляет своеобразную медицинскую биографию больного, которая включает сведения о месте рождения, образовании, наследственных факторах, условиях жизни в прошлом и настоящем, материальной обеспеченности, семейном положении, привычках, условиях работы и проведения отдыха, степени физической активности и эмоциональной нагрузки. Изучение истории жизни позволяет провести углубленный анализ физического, психического и социального развития больного, его образ жизни с целью обнаружения возможных 6 факторов риска и пусковых механизмов ухудшения здоровья или возникновения заболевания. Анамнез жизни изучают в определенной последовательности: 1. Выясняют краткие биографические сведения (где, когда, в какой климатической зоне родился больной, возраст родителей при его рождении, особенности физического и психического развития). 2. Изучают характер образования. Оно может показывать интеллектуальный уровень больного. 3. Трудовой анамнез позволяет не только изучить профессиональный маршрут (где и кем работал), стаж работы, но и условия работы с учетом наличия профессиональных вредностей. 4. Бытовой анамнез (материальные, бытовые условия). Изучение бытового анамнеза включает в себя жилищные условия, состав и количество членов семьи, режим питания, отдыха. 5. Перенесенные заболевания и травмы. Некоторые из них могут провоцировать развитие заболевания. Следует особо выяснить у больного о длительных лихорадочных состояниях, отеках тела, кровотечениях. 6. Вредные привычки (привычные интоксикации), в том числе употребление наркотиков. Курение является фактором риска заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Алкоголь отрицательно влияет на нервную систему, изменяет функционирование жизненно важных органов, особенно печени. 7. Аллергологический анамнез. 8. Изучение наследственности заключается в получении сведений о состоянии здоровья родственников, наличия у них аналогичного заболевания. Общий осмотр является основным объективным методом клинического обследования. Он начинается при первом общении с пациентом. Различают общий и местный осмотр. При общем осмотре определяют общее состояние, сознание, выражение лица, положение, походку, осанку, телосложение, состояние кожи и видимых слизистых, волосяного покрова и ногтей, подкожной клетчатки, опорно-двигательного аппарата, исследование температуры тела, изучение антропометрических данных. Общий осмотр проводится при хорошем освещении, в горизонтальном и вертикальном положении. Виды сознания: ясное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации. При ясном сознании больной полностью ориентируется в окружающем, четко отвечает на вопросы. При ступоре (оглушение) больной плохо ориентируется в окружающем, вяло, медленно отвечает на вопросы, иногда не по существу, может начать дремать, впадает в оцепенение. Сопор – глубокое помрачение сознания. При этом больной находится в состоянии спячки. Только сильные раздражители могут вывести его из такого состояния, но на очень короткое время, вскоре он вновь засыпает. Кома – полная утрата сознания. Больной не реагирует на раздражители, рефлексы 7 отсутствуют. Кома свидетельствует о значительной тяжести заболевания. Бред – это объективно ложное, некорригируемое суждение. Кроме оценки нарушения сознания и выяснения этиологического фактора, важно оценить общее состояние больного. В клинике различают 5 степеней тяжести общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое и терминальное. Удовлетворительное состояние – сознание ясное. Жизненно важные функции организма не нарушены. Состояние средней тяжести – сознание ясное или имеется умеренное оглушение. Жизненно важные функции нарушены незначительно. Тяжелое состояние– сознание нарушено до глубокого оглушения или сопора. Имеются выраженные нарушения дыхательной либо сердечно- сосудистой систем. Состояние крайне тяжелое– умеренная или глубокая кома, сильно выраженные симптомы поражения дыхательной и/или сердечно-сосудистой систем. Терминальное состояние – запредельная кома с грубыми признаками поражения ствола головного мозга и нарушениями витальных функций. Положение больного может быть активным, пассивным, вынужденным. Активное положение – это положение, которое больной может активно изменять, хотя и испытывает при этом болезненные или неприятные ощущения. В пассивном положении больной находится при определенных тяжелых заболеваниях. Из-за сильной слабости или утраты сознания он не может его изменить. Вынужденное положение – это поза, которая облегчает состояние больного. К этой позе его вынуждает та или иная особенность заболевания. Например, при бронхиальной астме больной сидит в постели, наклонившись вперед, опираясь о край кровати, стола, включая тем самым вспомогательную мускулатуру в акт дыхания. Во время приступа сердечной астмы больной сидит, несколько откинувшись назад с опущенными ногами. Такое положение получило название ортопноэ. При экссудативном перикардите больные сидят в постели, наклонившись вперед. В случае выпотного плеврита, крупозной пневмонии, пневмоторакса больные лежат на больном боку, облегчая тем самым дыхательную экскурсию здорового легкого. Важным моментом является оценка телосложения и типа конституции (астеническое, гиперстеническое, нормостеническое). Это важно выяснить, так как расположение внутренних органов у астеников и гиперстеников различное. И, наконец, оценка осанки и походки может свидетельствовать о состоянии опорно-двигательного аппарата. При осмотре оценивается форма грудной клетки, наличие отеков, которые могут быть местными и общими (анасарка), состояние лимфатических узлов. Состояние питания (упитанности) определяется уже при первом осмотре больного. Обращают внимание на степень выраженности подкожной клетчатки и на равномерность ее распределения. Ориентировочно можно судить об упитанности по толщине кожной складки 8 в подреберье при ее захвате между большим и указательным пальцами. В норме толщина кожной складки у реберной дуги по срединно-ключичной линии составляет 1–2 см, у пупка – 2–3 см. Соотношение массы тела и роста определяют по индексу массы тела (ИМТ). Индекс массы тела - это величина, позволяющая определить, насколько соответствует вес взрослого человека его росту, имеется ли у него излишек веса или масса тела недостаточна. ИМТ рассчитывается исходя из роста и веса взрослого человека. Расчетная формула ИМТ имеет вид: ИМТ = Вес/(Рост) 2 , где Вес – вес в кг, Рост – рост в метрах). ИМТ можно разделить на 3 диапазона: < 18,5 – недостаточный вес 18,5 – 25 – нормальный вес > 25 – избыточный вес. Осмотр лица. В первую очередь обращают внимание на выражение лица, правильность черт, их симметричность и пропорциональность, так как есть заболевания, при которых лицо может быть асимметрично, например, парез лицевого нерва. При некоторых заболеваниях лицо может иметь характерный вид: Митральное лицо – цианотичный («лиловый») румянец щек, цианоз губ, кончика и спинки носа, ушей. Такое расположение цианоза напоминает летящую бабочку (митральная бабочка). Встречается при стенозе митрального клапана. Лицо Корвизара отмечается у больных с сердечной декомпенсацией. Оно желтовато-бледное с синеватым оттенком, одутловатое, с тусклыми глазами, цианотичными губами. Лунообразное лицо – круглое, лоснящееся, красное с развитым волосяным покровом. Встречается при болезни Иценко–Кушинга. Микседемное лицо – невыразительное, одутловатое, с узкими глазными щелями, с вялой мимикой и безразличным взглядом. Встречается при гипофункции щитовидной железы. Лицо при базедовой болезни отличается богатой мимикой, пучеглазием, блеском глаз и выражением гнева или ужаса. Нефротическое лицо встречается у больных с заболеваниями почек. Оно бледное, отечное, особенно в области век. Лицо Гиппократа характерно для больных перитонитом или находящихся в агональном состоянии. Оно серое, страдальческое с заострившимися чертами, запавшими глазами, каплями холодного пота на лбу. Лихорадочное лицо – глаза блестящие, выражение возбужденное, окраска кожи красная. При крупозной пневмонии характерен односторонний румянец щек (на стороне воспаления). Крылья носа участвуют в акте дыхания, на губах нередко отмечаются герпетические высыпания. 9 Кожные покровы. При исследовании кожных покровов обращают внимание на цвет, наличие на коже высыпаний, рубцов, расчесов, влажность, характер волосяного покрова. Следы расчесов на коже бывают при заболеваниях печени, уремии, лейкозах, сахарном диабете. Окраска кожи зависит от кровенаполнения кожных сосудов, содержания пигмента, толщины и прозрачности кожи. Бледная окраска кожи связана с анемией, недостаточным наполнением кожных сосудов (спазм артерий, запустение их при остром кровотечении). Она наблюдается при болезнях крови, почек, аортальных пороках. При В |