метода Пропедевтика. Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней
 Скачать 5.48 Mb.
|
|
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ ОСНОВЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 1. Проведение аускультации легких Аускультация легких позволяет определить звуковые явления, возника- ющие в легких при дыхании, оценить их характер, а также исследовать феномен бронхофонии. Аускультацию легких следует проводить в положении больного сидя или стоя, чтобы можно было подойти к нему со всех сторон. Дыхание больного должно быть ровным и спокойным. Лучше, если пациент будет дышать ртом, слегка его приоткрыв. Обычно бывает достаточно двух или трех дыхательных движений, после чего стетофонендоскоп передвигают в другие точки аускультации. Для уточнения и лучшего выслушивания дыхания больному предлагают несколько раз глубоко вдохнуть через рот. Следует помнить о том, что во время продолжительного глубокого дыхания может появиться головокружение, поэтому во время аускультации необходимо придерживать больного свободной рукой. Ориентировочную аускультацию проводят по передней, боковым и зад- ней поверхностям грудной клетки. Фонендоскоп устанавливают в той же последовательности, что и палец-плессиметр при сравнительной перкуссии легких. Аускультация позволяет оценить состояние легких в целом и выявить локализацию имеющихся изменений. При прослушивании подмышечных областей больной закладывает руки за голову, при выслушивании межлопаточного пространства – скрещивает руки на груди, что способствует увеличению выслушиваемого пространства. При аускультации можно выявить основные, а при патологии и дополни-тельные (побочные) дыхательные шумы. Над каждой выслушиваемой областью легких определяют вначале характер основного дыхательного шума (тембр, громкость, продолжительность звучания на вдохе и выдохе) и сравнивают его с основным дыхательным шумом над симметричным участком другого легкого. После получения представления о характере основного дыхательного шума обращают внимание на побочные дыхательные шумы. Основные дыхательные шумы К основным дыхательным шумам относятся везикулярное и бронхиальное дыхание. У здорового человека над большей частью легких 36 определяется везикулярное дыхание. Оно возникает в результате колебания эластических элементов стенок альвеол при поступлении в них воздуха во время вдоха и спадении стенок альвеол во время выдоха. Выслушивается оно как непрерывный, равномерный, мягкий звук, напоминающий звук «ф», произнесенный на вдохе. Выслушивается везикулярное дыхание в течение всего вдоха и в начальной трети выдоха, причем максимум звучания шума приходится на конец фазы вдоха. Во время вдоха (активная фаза дыхания) стенки многочисленных альвеол расправляются последовательно, поэтому везикулярное дыхание выслушивается на протяжении всего вдоха. Во время выдоха (пассивная фаза дыхания) стенки альвеол быстро спадаются, напряжение их падает, поэтому дыхание слышно лишь в первую треть выдоха. Везикулярное дыхание лучше выслушивается на передней поверхности грудной клетки, в подлопаточных и подмышечных областях, так как там наиболее выражен слой легочной ткани. Слегка ослабленное везикулярное дыхание у здоровых людей выслушивается над верхушками легких и в надлопаточных областях, так как там объем легочной ткани меньше, чем в нижних отделах. Слева у здоровых людей везикулярное дыхание более громкое, чем справа. Справа более отчетливо слышен выдох, чем слева, за счет лучшего проведения ларинго-трахеального дыхания по более короткому и широкому правому главному бронху. Различают физиологическое ослабление и усиление везикулярного дыхания. Равномерное физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается у людей с ожирением или у лиц с большим мышечным слоем вследствие ухудшения проводимости звуковых явлений. Равномерное физиологическое усиление везикулярного дыхания наблюдается у астеников с тонкой грудной стенкой, а также после физической нагрузки. У детей и подростков везикулярное дыхание громче, чем у взрослых из-за более тонкой грудной стенки и хорошей эластичности альвеол. Это дыхание получило название пуэрилъного (от лат., puer – мальчик, ребенок). Подобное дыхание можно выслушать у лихорадящих больных. Физиологическое ослабление или усиление везикулярного дыхания происходит одинаково в симметричных участках грудной клетки. При заболеваниях органов дыхания может выслушиваться патологическое ослабление или усиление везикулярного дыхания. Патологическое ослабление везикулярного дыхания характеризуется укороченным и более тихим вдохом и почти не слышным выдохом. Ослабление везикулярного дыхания характерно: - для эмфиземы легких вследствие снижения эластичности легочной ткани, недостаточного расширения альвеол при вдохе и уменьшения количества альвеол в результате атрофии (разрушения) межальвеолярных перегородок с образованием более крупных пузырьков, не способных к спадению на выдохе; - для крупозной пневмонии (первая и третья стадии) вследствие воспалительного набухания и утолщения альвеолярных стенок, что 37 способствует уменьшению амплитуды их колебательных движений во время вдоха; - для очаговой пневмонии в результате уменьшения количества функционирующих альвеол в зоне патологии; - для обтурационного ателектаза (спадение легочной ткани обусловлено нарушением проходимости воздухоносных путей и недостаточным поступлением воздуха в альвеолы в результате закупорки бронха изнутри (опухоль или инородное тело) или сдавления снаружи; - для гидроторакса и пневмоторакса (скопление в плевральной полости жидкости или воздуха нарушает проведение звуковых волн от колеблющихся альвеол до грудной стенки). При пневмотораксе везикулярное дыхание ослаблено над всей поверхностью соответствующей половины грудной клетки, а при гидротораксе – над нижними отделами. Ослабление везикулярного дыхания может также наблюдаться: - при уменьшении глубины дыхания у ослабленных больных; - при поражении участвующих в дыхании мышц; - при резких болях в грудной клетке, например, при сухом плеврите или переломе ребер; - при утолщении плевры или наличии плевральных спаек. При полной закупорке крупного бронха, либо при скоплении большого количества воздуха или жидкости в плевральной полости дыхание может не прослушиваться совсем. Патологическое усиление везикулярного дыхания возникает при неравномерном и резком сужении бронхов, как правило, мелкого калибра, вследствие воспалительного отека их слизистой оболочки или бронхоспазма (бронхиты, очаговая пневмония) и может выслушиваться в обеих фазах дыхания либо в фазе выдоха. Везикулярное дыхание более глубокое, грубое и громкое (шероховатое) по характеру, выслушиваемое как в фазу вдоха, так и в фазу выдоха, называется жестким дыханием. Оно обусловлено нарушением прохождения воздуха по бронхам при неравномерном их сужении (бронхит). При выраженном нарушении проходимости мельчайших бронхов (бронхиальная астма) жесткое дыхание на выдохе более громкое и продолжительное, чем на вдохе. Разновидностью везикулярного дыхания является саккадированное (прерывистое) дыхание. При этом фаза вдоха состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов с незначительными паузами между ними. Выслушивание на ограниченном участке саккадированногодыхания может быть обусловлено наличием препятствия прохождению воздуха из мелких бронхов и бронхиол в альвеолы, что приводит к неодновременному их расправлению. Причиной локального прерывистого дыхания чаще всего является воспалительный процесс в мелких бронхах или альвеолах. При заболеваниях дыхательных мышц, нервной дрожи, аускультации больного в холодном помещении также может выслушиваться саккадированное дыхание вследствие неравномерного сокращения дыхательных мышц. 38 Бронхиальное дыхание (ларинготрахеальное дыхание) образуется в гортани и трахее при прохождении воздуха через узкую голосовую щель. Воздух, проходя через узкую голосовую щель во время вдоха, попадает в более широкое пространство трахеи, образует вихревые движения, которые затем распространяются по всему бронхиальному дереву. Во время выдоха воздух, проходя через голосовую щель в более широкое пространство глотки, также образует завихрения, распространяющиеся по всем бронхам. Бронхиальное дыхание по своему звучанию напоминает звук «х», произнесенный на выдохе. Выслушивается ларинготрахеальное дыхание во время вдоха и всего выдоха, причем фаза выдоха более грубая, громкая, продолжительная и лучше выслушивается по сравнению с фазой вдоха. Это обусловлено большим сужением голосовой щели во время выдоха. Физиологическое бронхиальное дыхание выслушивается вблизи места своего образования: спереди над гортанью, трахеей и верхней частью грудины (область рукоятки грудины и место ее соединения с телом грудины, являющееся проекцией бифуркации трахеи на грудную клетку), сзади – на уровне 7-го шейного позвонка и в верхней части межлопаточного пространства (на уровне 3-го и 4-го грудных позвонков). В других участках бронхиальное дыхание в норме не выслушивается, так как здоровая легочная ткань, располагаясь между бронхами и грудной клеткой, заглушает бронхиальное дыхание. Выслушивание бронхиального дыхания в иных местах (вместо везикулярного или вместе с везикулярным дыханием) свидетельствует о том, что это бронхиальное дыхание является патологическим. Для того чтобы убедиться, что выслушиваемый дыхательный шум является бронхиальным дыханием, необходимо сравнить его с дыхательным шумом над гортанью или трахеей. Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается: - при значительном воспалительном уплотнении легочной ткани при условии сохраненной бронхиальной проходимости (2-я стадия крупозной пневмонии, очаговая сливная пневмония, инфаркт легкого. (В последнем случае происходит заполнение альвеол кровью); - при компрессионном ателектазе; - при наличии в легком полости, сообщающейся с просветом бронха; - при массивном пневмосклерозе. Тембр и сила бронхиального дыхания зависят от степени и величины уплотнения легочной ткани, а также от расположения патологического очага. Чем более однородно, массивно и поверхностно расположено уплотнение легочной ткани, тем бронхиальное дыхание будет более громким. Патологическое бронхиальное дыхание над полостью обусловлено усилением звуковых колебаний (резонированием) в полости и усилением проведения звука по уплотненной вокруг полости легочной ткани. Бронхиальное дыхание над полостью хорошо выслушивается в том случае, если она гладкостенная, свободна от содержимого, размер превышает 5 см в диаметре, сообщается с просветом бронха и расположена поверхностно. 39 Разновидностями патологического бронхиального дыхания являются амфорическое, металлическое, стенотическое дыхание. Амфорическое дыхание при аускультации напоминает звук, возникающий при вдувании воздуха в сосуд с узким горлышком (от греч. amphora – сосуд с узким горлом). Образование амфорического дыхания обусловлено присоединением к бронхиальному дыханию высоких обертонов. Оно выслушивается в тех случаях, когда полость располагается близко к поверхности грудной клетки, имеет большие размеры (не менее 6 см в диаметре), гладкие стенки, окружена уплотненной легочной тканью, заполнена воздухом и сообщается с крупным бронхом при помощи узкого просвета. При открытом пневмотораксе бронхиальное дыхание имеет металлический оттенок и поэтому называется металлическим бронхиальным дыханием. Оно выслушивается в тех случаях, когда плевральная полость сообщается с внешним воздухом узким отверстием. При этом создается резонанс и звук становится более громким, приобретая металлический оттенок. При значительном сужении трахеи или крупного бронха в результате их сдавления, например, опухолью, образуется бронхиальное дыхание, которое называют стенотическим бронхиальным дыханием. Оно прослушивается преимущественно в местах наилучшей аускультации физиологического бронхиального дыхания. Смешанное бронхо-везикулярное или везикуло-бронхиальное (везикулярное с бронхиальным оттенком) дыхание обусловлено наличием среди здоровой легочной ткани участков уплотнения (очаговая пневмония, крупозная пневмония в стадии разрешения, очаговый пневмосклероз, очаговый туберкулез легких). При этом фаза вдоха выслушивается как везикулярное, а фаза выдоха – как бронхиальное дыхание. Если преобладают участки уплотнения, выслушивается смешанное дыхание с бронхиальным оттенком (бронхо-везикулярное). При преобладании в зоне аускультации здоровой легочной ткани выслушивается везикулярное дыхание с бронхиальным оттенком (везикуло-бронхиальное). Побочные дыхательные шумы К побочным (дополнительным) дыхательным шумам относятся хрипы, крепитация, шум трения плевры и плевроперикардиальный шум, которые наслаиваются на основной дыхательный шум. Хрипы – это дополнительные дыхательные шумы, возникающие в бронхах или патологических легочных полостях. По механизму возникновения и характеру восприятия хрипы подразделяют на сухие и влажные. По распространенности выслушивания над легкими хрипы могут быть: локальными (выслушиваются на ограниченном участке), рассеянными (над несколькими участками одного или обоих легких) и распространенными (выслушиваются по всем легочным полям). По количеству выделяют единичные, множественные и обильные хрипы. Сухие хрипы возникают в бронхах и образуются при нарушении бронхиальной проходимости. Сужение просвета бронхов (тотальное при 40 бронхиальной астме, неравномерное при бронхитах, очаговое при туберкулезе и опухоли бронха) может быть обусловлено: - набуханием слизистой оболочки бронха при воспалении; - гиперсекрецией слизи; - бронхоспазмом; - скоплением в просвете бронха вязкой слизистой мокроты, которая может прилипать к стенкам бронха, уменьшая его просвет; - колебанием тяжей вязкой, тягучей мокроты во время прохождения воздуха по бронхам (преимущественно крупного и среднего калибра); - деформацией бронха в результате образования в нем фиброзной ткани после перенесенного воспаления. По тембру и высоте звучания сухие хрипы подразделяют на высокие (свистящие, дискантовые) и низкие (жужжащие, гудящие, басовые). Свистящие хрипы (ronchi sibilantes) являются высокими по тональности звуками, напоминающими свист или писк, образуются при сужении просвета мелких бронхов и бронхиол. Жужжащие хрипы (ronchi sonori) – это низкие гудящие звуки, возникают при уменьшении просвета бронхов крупного или среднего калибра, либо при скоплении в их просвете густой слизистой мокроты. При приступе бронхиальной астмы свистящие хрипы имеют музыкальный оттенок («играющая гармонь») и часто слышны на расстоянии (дистанционные хрипы). Сухие хрипы выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе, но чаще в фазу выдоха. Это объясняется тем, что в фазу вдоха просвет бронхов увеличивается пропорционально объему легких, а в фазу выдоха просвет бронхов уменьшается. Обычно сухие хрипы изменчивы. Это обусловлено тем, что при большинстве заболеваний бронхов в патологическом процессе участвуют не один, а несколько механизмов (бронхоспазм, появление патологического секрета, отек слизистой оболочки бронхов). Поэтому после нескольких глубоких вдохов или покашливания сухие хрипы могут изменять свой тембр, уменьшаться, исчезать или, наоборот, усиливаться. Влажные хрипы возникают при скоплении в просвете бронхов или легочных полостях (абсцесс, каверна, бронхоэктазы) жидкого содержимого (отечная жидкость, мокрота, экссудат, кровь, гной). Они обусловлены лопанием пузырьков, которые образуются при прохождении воздуха через жидкий секрет. Поэтому влажные хрипы еще называют пузырчатыми. Влажные хрипы, как и сухие, выслушиваются и на вдохе, и на выдохе. Но так как во время вдоха скорость движения воздуха больше, чем во время выдоха, то и хрипы лучше выслушиваются в фазу вдоха. В зависимости от диаметра бронха, где образуются хрипы, различают мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые хрипы. Мелкопузырчатые влажные хрипы возникают в бронхах мелкого калибра и бронхиолах, выслушиваются при очаговой пневмонии, инфаркте легкого, в начальной стадии развития отека легких. Они, как правило, множественные, прослушиваются в основном на вдохе и изменяются после кашля. К мелкопузырчатым хрипам относятся трескучие хрипы. Они звучные, 41 напоминают треск разрывающейся ткани и образуются в результате разлипания на вдохе стенок бронхиол и ацинусов, которые на выдохе сжаты окружающей тканью (пневмосклероз, неполный компрессионный ателектаз). Среднепузырчатые влажные хрипы образуются в бронхах среднего калибра. Они выслушиваются при бронхитах, бронхоэктатической болезни, мелких абсцессах, отеке легких. Эти хрипы менее обильны и также изменяются после кашля. Крупнопузырчатые влажные хрипы возникают в бронхах крупного калибра, трахее и крупных полостях (абсцесс, каверна, бронхоэктазы). Крупнопузырчатые хрипы на ограниченном участке свидетельствуют о наличии полости, сообщающейся с бронхом, либо о бронхоэктазах. Такие хрипы чаще выслушиваются в утренние часы и изменяются пос-ле кашля. Распространенные влажные крупнопузырчатые хрипы выслушиваются при отеке легких или при скоплении секрета в крупных бронхах при сниженном кашлевом рефлексе, например, при коме. Крупнопузырчатые хрипы могут быть слышны на расстоянии («клокочущее дыхание» при отеке легких). При венозном застое в малом круге кровообращения могут выслушиваться непостоянные незвучные мелкопузырчатые влажные хрипы над нижними отделами легких («застойные хрипы»). При возникновении и нарастании отека легких незвучные влажные хрипы быстро распространяются с нижних на верхние отделы обоих легких. При этом сначала появляются мелкопузырчатые хрипы, а затем средне- и крупнопузырчатые, либо выслушиваются разнокалиберные хрипы по всем легочным полям. По громкости звучания влажные хрипы подразделяются на звучные и незвучные. Звучные (консонирующие) хрипы более резкие, громкие, выслушиваются, как правило, на ограниченном участке. Они образуются в бронхах или полостях, окруженных уплотненной легочной тканью, которая усиливает звучание влажных хрипов. Наличие консонирующих хрипов свидетельствует о воспалительном процессе в легочной ткани (бронхопневмония, туберкулезный инфильтрат, абсцесс, каверна). Незвучные (неконсонирующие) хрипы более приглушенные, возникают в бронхах, окруженных неизмененной легочной тканью, например, при бронхите. |