метода Пропедевтика. Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней
 Скачать 5.48 Mb.
|
|
Одышка (dispnoe) – ощущение затруднения дыхания с изменением его частоты, глубины, ритма, а также продолжительности вдоха и выдоха. Одышка может появляться у здоровых людей при физической нагрузке 16 (физиологическая одышка), у больных с заболеваниями бронхолегочной и сердечно-сосудистой системы (патологическая одышка). Появление одышки как главного клинического проявления дыхательной недостаточности обусловлено различными причинами: хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, локальной обструкцией дыхательных путей (при аспирации инородного тела или сдавлении опухолью), массивным плевральным выпотом, пневмотораксом, пневмонией, эмфиземой, отеком легких, легочной гипертензией. При жалобе больного на одышку следует выяснить постоянная она или приступообразная, время и обстоятельства ее появления или усиления, степень выраженности, характер (инспираторная, экспираторная или смешанная), условия уменьшения или исчезновения. Одышка может быть объективной, когда дыхание учащается и изменяется его глубина, и субъективной. В последнем случае она не сопровождается изменением глубины и частоты дыхания. При постоянной одышке больной нередко привыкает к ней и перестает ее ощущать, однако отмечаются объективные проявления одышки. Для того чтобы определить тяжесть одышки, следует выяснить у больного, когда появляется одышка – при физической нагрузке, в покое, по ночам или в горизонтальном положении. Если одышка возникает во время физической нагрузки, целесообразно узнать у больного, во-первых, какова интенсивность нагрузки, вызывающей одышку (медленная или быстрая ходьба, бег, подъем по лестнице, передвижение по комнате). Это имеет важное диагностическое значение, поскольку, чем меньше интенсивность нагрузки, при которой появляется одышка, тем в большей степени выражена функциональная недостаточность бронхолегочной системы (дыхательная недостаточность). Во-вторых, необходимо выяснить всегда ли одинаковая интенсивность физической нагрузки вызывает одышку. При заболеваниях сердца толерантность к физической нагрузке длительно остается одинаковой. Наоборот, при бронхолегочной патологии условия для появления одышки часто меняются (одышка типа «день на день не приходится»). Одышка в покое может быть постоянной или приступообразной. Постоянная одышка в покое свидетельствует о тяжелой дыхательной недостаточности. При ее обструктивном варианте наблюдается шумное, затрудненное, надсадное дыхание. При уменьшении дыхательной экскурсии легких (рестриктивный вариант дыхательной недостаточности) дыхание частое, поверхностное, затрудняющее речь. При сужении гортани или трахеи дыхание «хриплое», шумное, редкое, с преимущественным затруднением вдоха. Приступообразная одышка наиболее характерна для бронхиальной астмы. Одышка может быть экспираторная, инспираторная или смешанная. Экспираторная одышка, характеризующаяся удлинением выдоха, наблюдается во время приступа бронхиальной астмы. Инспираторная одышка, при которой удлинен вдох, возникает при сужении просвета верхних дыхательных путей (инородные тела, опухоль, отек гортани). Смешанная 17 одышка может быть при бронхите, пневмонии, бронхоэктатической болезни и др. Резко выраженную и внезапно возникшую одышку называют удушьем (astma). При приступе бронхиальной астмы удушье носит экспираторный характер. Во время приступа бронхиальной астмы на расстоянии слышны сухие свистящие хрипы. Больной занимает вынужденное положение – сидит на кровати, опираясь руками об ее край. В акте дыхания участвуют вспомогательные дыхательные мышцы груди и плечевого пояса. Лицо у больного во время приступа удушья одутловато, цианотично, наблюдается набухание шейных вен. Заканчивается приступ бронхиальной астмы кашлем с отделением вязкой стекловидной мокроты, иногда в виде слепков бронхов. При жалобах больного на боли (dolor) в грудной клетке важно уточнить их локализацию, характер, интенсивность, продолжительность, связь с движением, положением туловища, дыханием или кашлем. Боли в грудной клетке при заболеваниях органов дыхания, как правило, имеют плевральное происхождение. Даже воспаление легочной паренхимы (пневмония) сопровождается болью только в тех случаях, когда в патологический процесс вовлекается плевра. При воспалении плевральных листков на их поверхности откладывается фибрин, и во время дыхательных экскурсий происходит раздражение чувствительных нервных окончаний. Боли плеврального происхождения, например, при сухом плеврите, провоцируются дыханием, кашлем, чаще появляются на вдохе, усиливаются в положении лежа на здоровом боку и уменьшаются в положении лежа на больном боку. При сдавлении грудной клетки руками ее дыхательная подвижность уменьшается, и плевральные боли могут ослабевать (симптом Яновского). При накоплении экссудата в плевральной полости листки плевры разъединяются, и интенсивность боли уменьшается. Внезапно появившаяся и интенсивная боль в грудной клетке, сопровождающаяся одышкой, наблюдается при прорыве плевры и попадании воздуха в плевральную полость (пневмоторакс). Боль в грудной клетке, сочетающаяся с кровохарканьем и одышкой, может свидетельствовать о тромбоэмболии ветвей легочной артерии и инфаркте легкого. Боли в грудной клетке могут быть обусловлены поражением межреберных нервов, мышц, ребер и т.д. Эти боли, в отличие от болей плеврального происхождения, которые усиливаются при наклоне больного в здоровую сторону, усиливаются при наклоне в пораженную сторону. При воспалении диафрагмальной плевры боль, нередко интенсивная, может локализоваться в животе, являясь причиной диагностических ошибок. Боли в грудной клетке могут быть связаны с заболеванием сердца, сосудов, с патологией средостения, а также иметь рефлекторный характер, в частности, при язвенной болезни, болезнях желчного пузыря, поджелудочной железы и кишечника. Кроме перечисленных основных жалоб, больные с заболеваниями органов дыхания предъявляют жалобы на повышение температуры тела, потливость, общую слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита и др. Все они дополняют картину заболевания, а потому называются 18 дополнительными. Эти жалобы отражают выраженность инфекционно- воспалительного процесса в бронхолегочной системе и интоксикацию организма. 2. Сбор анамнеза у больного с заболеванием органов дыхания При расспросе больного о настоящем заболевании необходимо задать ряд вопросов, уточняющих особенности заболевания, причину его возникновения и характерные черты. Необходимо выяснить: когда, при каких обстоятельствах и как начиналось заболевание (внезапно, постепенно), с чем связывает заболевание сам больной (с переохлаждением, переутомлением, инфекцией, интоксикацией, контактом с аллергеном). Особенно тщательно следует уточнить у больного первые симптомы заболевания, в хронологической последовательности выяснить их динамику, появление новых симптомов и их дальнейшее развитие. При хроническом течении заболевания необходимо выяснить причины и частоту обострений, уточнить, прогрессирует или нет заболевание по мере обострений. Следует подробно расспросить больного о последнем обострении заболевания – времени его наступления, причинах, основных симптомах, проводимом обследовании, лечении и его результатах. Важное значение при расспросе больного имеют сведения о перенесен- ных ранее заболеваниях, в том числе острых или хронических заболеваниях органов дыхания (бронхит, пневмония, бронхиальная астма, туберкулез легких и т.д.). Следует уточнить, беспокоил ли больного кашель в течение последнего года или в период, продолжительностью более месяца, возникали ли кашель или одышка как реакция на резкие запахи, шерсть животных, пыльцу растений, определенные пищевые продукты, пыль, вдыхание холодного воздуха, использование лекарств, предметов бытовой химии и т.д., отмечалось ли ранее кровохарканье, не было ли затрудненного, свистящего дыхания или удушья при острых респираторных заболеваниях. Необходимо выяснить в ходе опроса больного условия труда и быта, окружающую обстановку (воздействие на больного физических, химических или метеорологических факторов), в которой началось заболевание, сведения о проводимом обследовании, лечении и его эффективности. Данные о проводимых ранее лабораторных и инструментальных исследованиях и их результатах помогают быстрее определиться с правильным диагнозом, избежать ненужного дублирования и назначить наиболее оптимальный план обследования больного. Диагностике заболевания в немалой степени могут способствовать сведения о результатах ранее проведенного лечения. Формирование деструктивных процессов в легких (абсцесс, гангрена), как правило, связано с наличием гнилостной микрофлоры и резким ослаблением организма, алкоголизмом, понижением сопротивляемости организма в старческом возрасте, наличием других заболеваний (сахарный диабет, болезни крови, сердечно-сосудистой системы). Следует узнать, курит ли больной, употребляет ли алкоголь, в каком количестве и как часто. Необходимо получить сведения о возможном пристрастии больного к наркотикам. При сборе анамнеза необходимо целенаправленно выяснять 19 данные о перенесенном туберкулезе и контакте с больными туберкулезом. Следует получить у больного информацию о состоянии здоровья его кровных родственников для исключения наследственной предрасположенности. Все перенесенные заболевания следует перечислять в хронологическом порядке, уточняя при этом особенности течения заболеваний, наличие осложнений, проводимое лечение и его эффективность. Важное значение принадлежит сбору аллергологического анамнеза. Нужно спросить у больного: отмечались ли ранее аллергические реакции и если отмечались, то в чем выражались (приступ удушья, сыпь, зуд кожи, отек Квинке, слезотечение, чихание и т.д.), с чем были связаны (запахи, пыльца растений, пыль, шерсть животных, лекарства, пищевые продукты, профессиональные факторы, косметика, бытовая химия). Особое значение для развития заболеваний органов дыхания имеет проживание в тесном, холодном, сыром помещении, в условиях скученности, недостаточное и нерегулярное питание, неудовлетворительные условия работы (сквозняки, сырость, колебания температуры, запыленность), наличие профессиональных вредностей. 3. Проведение осмотра больного с патологией органов дыхания При осмотре больных с заболеваниями органов дыхания обращают внимание на цвет кожных покровов, положение больного, форму грудной клетки, ее симметричность, участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания, тип дыхания, его частоту, глубину и ритм, участие в дыхании вспомогательных мышц. У больных с длительно протекающими заболеваниями органов дыхания и развитием дыхательной недостаточности отмечается цианоз - синюшное окрашивание кожи. Его появление обусловлено нарушением оксигенации гемоглобина в легких, недостаточным насыщением артериальной крови кислородом и повышенным содержанием восстановленного гемоглобина. Сначала цианоз отмечается на периферических участках тела, покрытых тонкой кожей (губы, стопы, кисти рук). В последующем он становится диффузным или центральным. На ощупь такой цианоз «теплый», в отличие от цианоза при сердечно-сосудистой патологии («холодный» цианоз). Диффузный цианоз наблюдается при уменьшении дыхательной поверхности легких, нарушении проходимости дыхательных путей, скоплении в полости плевры жидкости или газа, нарушении альвеолярно-капиллярной диффузии кислорода. Для крупозной пневмонии характерен односторонний румянец щек, наблюдаемый на стороне патологического процесса, цианоз губ, кончика носа, герпетические высыпания на губах и крыльях носа (herpes labialis et nasalis). У больных туберкулезом лицо бледное с ярким румянцем на щеках, блестящие глаза. При длительно текущих заболеваниях легких, особенно деструктивных (хронический абсцесс, бронхоэктатическая болезнь), дистальные фаланги пальцев принимают форму «барабанных палочек», а 20 ногти становятся похожи на «часовые стекла» вследствие хронической гипоксии. При некоторых заболеваниях органов дыхания больные могут занимать вынужденное положение. При гидротораксе, пневмотораксе, крупозной пневмонии больные обычно лежат на пораженной стороне грудной клетки для облегчения дыхательной экскурсии здорового легкого. Больные сухим плевритом лежат на больном боку для уменьшения дыхательной экскурсии пораженной стороны и уменьшения боли. При деструктивных заболеваниях легких (бронхоэктазы, абсцесс, гангрена легких) больные стараются занять положение, при котором уменьшается кашель вследствие задержки оттока мокроты из полостей. Для облегчения отхождения мокроты больные нередко занимают так называемые «дренажные» положения. Во время приступа бронхиальной астмы больные занимают вынужденное положение – сидят и стараются облегчить дыхание, упираясь руками о край кровати или кресла. Осмотр грудной клетки следует проводить в положении больного стоя или сидя. Вначале определяют форму и симметричность грудной клетки, затем частоту дыхания, его ритмичность, глубину и участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Обращают внимание на соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха, а также на то, какие мышцы участвуют в дыхании.Грудную клетку осматривают со всех сторон при прямом и боковом освещении. О ее форме судят по соотношению передне-заднего и поперечного размеров (определяют визуально или изме- ряют специальным циркулем), выраженности над- и подключичных ямок, ширине межреберных промежутков, направлению ребер в нижнебоковых отделах, величине эпигастрального угла, углу соединения тела и рукоятки грудины (angulus Ludowici). В том случае, когда эпигастральный угол не очерчен, для определения его величины необходимо прижать к реберным дугам ладонные поверхности больших пальцев, уперевшись их кончиками в мечевидный отросток. У здоровых людей различают три основные (нормальные) формы грудной клетки: нормостеническую, астеническую и гиперстеническую. Нормостеническая грудная клетка имеет форму усеченного конуса, обращенного вершиной книзу. Ее передне-задний размер меньше поперечного, межреберные промежутки, над- и подключичные ямки нерезко выражены, направление ребер в нижнебоковых отделах умеренно косое, эпигастральный угол приближается к прямому, лопатки плотно прилежат к грудной клетке и располагаются на одном уровне. Угол сочленения тела и рукоятки грудины отчетливо виден. Грудной и брюшной отдел туловища примерно равны. Астеническая грудная клетка узкая и уплощенная за счет уменьшения передне-заднего размера, имеет вид цилиндра. Над- и подключичные ямки глубокие, межреберные промежутки широкие, ребра идут круто вниз, эпигастральный угол острый, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки. Угол, образованный телом грудины и ее рукояткой, не виден (грудина представляет собой прямую пластинку). Грудной отдел 21 туловища больше брюшного. Плечи опущены из-за слабого развития мышц плечевого пояса. Гиперстеническая грудная клетка характеризуется преобладанием поперечного размера грудной клетки над передне-задним. Она широкая, но короткая, имеет форму усеченного конуса, над- и подключичные ямки выражены слабо, либо «сглажены», межреберные промежутки сужены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, направление ребер в боковых отделах приближается к горизонтальному, эпигастральный угол тупой. Грудной отдел туловища по своей высоте меньше брюшного. Угол соединения грудины с ее рукояткой отчетливо выражен. При заболеваниях легких и поражении грудной клетки она может изменяться и принимать патологическую форму. Различают следующие формы грудной клетки: эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная и кифосколиотическа. Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка напоминает гиперстеническую форму. Ее передне-задний размер увеличен, примерно равен поперечному, ребра направлены горизонтально, межреберные промежутки расширены, над- и подключичные ямки сглажены или даже выбухают в виде так называемых «эмфизематозных подушек». При этом амплитуда дыхательных экскурсий значительно уменьшена, грудная клетка постоянно находится как бы в положении глубокого вдоха. Выдох у таких больных затруднен, часто отмечается экспираторная одышка, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы (грудинно-ключично-сосцевидная, большая и малая грудные, трапецевидная). Грудная клетка такой формы встречается у больных бронхиальной астмой или эмфиземой легких. Паралитическая грудная клетка плоская и узкая, напоминает астеническую форму грудной клетки, но часто асимметричная (ключицы и лопатки располагаются на разных уровнях, асинхронно смещаются во время дыхания, наблюдается неодинаковое западение надключичных ямок). Она постоянно находится как бы в положении полного выдоха. Характерно сближение ребер между собой, западение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, атрофия грудных мышц (на стороне поражения). Паралитическая грудная клетка наблюдается при туберкулезе легких, развитии фиброзной ткани в легких, что приводит к сморщиванию и уменьшению общей массы легких. Врожденные аномалии развития грудной клетки иногда приводят к образованию вдавления в виде воронки в нижней части грудины (воронкообразная грудная клетка, или «грудь сапожника»). В других случаях наблюдается продолговатое углубление, идущее вдоль верхнего и среднего отделов грудины (ладьевидная грудная клетка). Эта форма грудной клетки обычно сочетается с врожденным заболеванием спинного мозга (сирингомиелией). У больных, перенесших в раннем детстве рахит, в ряде случаев наблюдается характерная деформация грудной клетки: она как бы сдавлена с обеих сторон в переднебоковых областях, реберные хрящи на месте перехода |