метода Пропедевтика. Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней
 Скачать 5.48 Mb.
|
|
12 -дефицитной анемии бледная кожа имеет желтушный оттенок, при ювенильном хлорозе – зеленоватый, у онкологических больных – землистый, при септическом эндокардите – цвет кофе с молоком. Гиперемия кожи преходящего характера может возникать при лихорадочных состояниях, гипертонической болезни и эритремии. Синюшная окраска кожи (цианоз) возникает при высоком содержании в крови восстановленного гемоглобина. Выраженный диффузный цианоз наблюдается при врожденных пороках, тромбозе легочной артерии, эмфиземе легких. Акроцианоз – синюшное окрашивание кончика носа, губ, ушных раковин, кончиков пальцев рук и ног. Желтушное окрашивание кожи может быть при накоплении в крови билирубина вследствие нарушения его метаболизма. Бронзовая окраска кожи может наблюдаться при надпочечниковой недостаточности. Пальпация.Метод пальпации основан на тактильной, температурной, стереометрической и других видах чувствительности кожи ладоней. Пальпацию используют при исследовании внутренних органов, обычно вслед за осмотром. Поверхностную пальпацию применяют для исследования кожи, подкожной клетчатки, периферических лимфатических узлов, щитовидной железы, мышц, костей, суставов, периферических артерий, грудной клетки и передней брюшной стенки. Глубокую пальпацию используют для исследования органов брюшной полости и почек. Глубокую пальпацию некоторых отделов толстой кишки, печени, селезенки и почек проводят с участием обеих рук (бимануальная пальпация). Перкуссия. Метод перкуссии основан на том, что при поколачивании по какому-либо участку поверхности тела в подлежащем органе или ткани возникают колебания, которые воспринимаются ухом как звук. Врач, определяя свойства звука, судит о физическом состоянии перкутируемого органа. Свойства звука зависят от степени плотности перкутируемой ткани. При перкуссии над плотными, безвоздушными тканями образуется короткий, высокий по тональности и тихий звук (тупой перкуторный звук). Такой звук возникает при перкуссии над печенью, сердцем, бедренными мышцами. Перкуссия над нормальной легочной тканью вызывает длительные колебания низкой частоты и большой амплитуды. Поэтому образуется продолжительный, низкий по тональности и громкий звук (ясный легочный звук). Перкуссия над однородной воздушной тонкостенной полостью также дает долгий, низкий и музыкальный звук. Такой перкуторный звук называют тимпаническим, так как он напоминает звук, возникающий при ударе в 10 барабан. Тимпанический звук возникает в основном при перкуссии живота, поскольку брюшная полость заполнена петлями кишки, содержащими газ. В зависимости от целей исследования различают сравнительную и топографическую перкуссию. Сравнительную перкуссию применяют для исследования свойств легочной ткани, а также выявления патологических изменений (скопления жидкости или воздуха) в плевральных полостях. Топографическую перкуссию применяют для определения границ легких, сердца, печени и селезенки. Это дает возможность судить об их величине и форме. Аускультация.Метод аускультации основан на изучении звуковых явлений, возникающих в результате жизнедеятельности организма. Чаще всего аускультацию проводят, используя биаурикулярный стетофонендоскоп. В зависимости от целей исследования аускультацию проводят при различных положениях больного, при необходимости регулируют частоту, глубину его дыхания. С помощью аускультации исследуют легкие, сердце, сосуды, желудок, кишечник. Непосредственное обследование больного должно включать исследование всех систем, оно проводится в строгой последовательности. Тщательное и полное выполнение программы обследования больного является важнейшим условием своевременной постановке диагноза, а также рационального назначения дополнительных (инструментальных, лабораторных, функциональных) методов исследования. Дополнительные исследования, обязательные для всех больных:общий анализ крови и мочи, сахар крови, анализ кала на яйца глист, флюорография органов грудной клетки, реакция Вассермана (исследование на сифилис). Исследования при заболеваниях органов дыхания:анализ мокроты общий и на ВК (бацилла Коха – возбудитель туберкулеза), атипичные клетки, посев мокроты на микробную флору, рентгенография, по показаниям – томография, бронхография, бронхоскопия, спирография, пневмотахометрия и др. Исследования при заболеваниях сердечно-сосудистой системы: электрокардиография, эхокардиоскопия (ЭхоКС), сфигмография, реовазография, коронарография; биохимические анализы крови (общий белок и белковые фракции, активность аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, С-реактивный белок, серомукоид, фибриноген, протромбин, холестерин, липопротеиды, коагулограмма и др.). Исследования при заболеваниях желудочно-кишечного тракта: фракционное исследование желудочного сока, дуоденальное зондирование, макро- и микроскопическое исследование кала, реакция кала на скрытую кровь, анализ кала на дисбактериоз, рентгенологическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, ирригоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, холецистография, радиоизотопные методы, исследование активности 5 11 трансаминаз, белковых фракций, содержания билирубина, сахара в крови, протромбина и др. Исследования при заболеваниях почек:обшийанализ мочи, определение мочевины и креатинина в крови, функциональные пробы Зимницкого, пробы Нечипоренко, Аддиса–Каковского, рентгенологические методы исследования почек, ультразвуковое, радиоизотопное исследование и др. Исследования при заболеваниях эндокринных органов:содержание сахара в крови и моче, тест толерантности к глюкозе, содержание в крови инсулина, гормонов щитовидной железы и др. Исследования при заболеваниях кроветворных органов: общий анализ крови, исследование пунктата костного мозга, время свертывания крови и время кровотечения, ретракция кровяного сгустка, осмотическая резистентность эритроцитов, содержание в крови фибриногена, протромбина и др. Результаты дополнительных исследований приводятся с указанием даты исследования и оценкой полученных изменений. Болезнь (лат morbus) – это возникающие в ответ на действие патогенных факторов нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности, продолжительности жизни организма и его способности адаптироваться к постоянно изменяющимся условиям внешней и внутренней сред при одновременной активизации компенсаторно-приспособительных реакций и механизмов. Этиология – это причина, вследствие которой возникает то или иное заболевание. Патогенез – это механизм развития болезни. Например, причиной приступа бронхиальной астмы является аллерген (пыль, шерсть животных, запахи, лекарства и др.), а основными патогенетическими механизмами – спазм бронхов, повышенная секреция бронхиальных желез, отек слизистой оболочки бронхов. Симптом– это один признак болезни. Симптомокомплекс – несколько отмечаемых у больного симптомов. Синдром – совокупность симптомов, объединенных единым механизмом развития (патогенезом). Из симптомов и синдромов складывается клиническая картина заболевания. Проводя обследование больного, выявляют и оценивают признаки заболевания, по совокупности которых делается заключение о болезни и оформляется диагноз. Диагноз (греч. diagnosis — распознавание) — заключение о сущности болезни и состоянии больного, выраженное в принятой медицинской терминологии. Процесс установления диагноза называется диагностикой. В процессе диагностики учитываются основные и дополнительные жалобы больного, данные анамнеза заболевания, анамнеза жизни, результаты объективного обследования больного, данные дополнительных 12 исследований, проведенные консилиумы, консультации, оперативные вмешательства. Виды постановки диагноза: прямой (симптоматический) и методический. Прямой вид состоит в том, что врач на основании какого-либо симптома проводит ряд исследований, которые имеют отношение к этому симптому, например, при оказании неотложной помощи. Методический вид более доскональный и сложный, так как учитываются основные жалобы, анамнез, исследуются все органы и системы. В ходе исследования проводится анализ отдельных проявлений болезни. Исходя из обнаруженного симптома или синдрома, для выяснения сущности патологического процесса проводят дополнительные исследования, сравнивают и сопоставляют симптомы, устанавливают связь между ними и все данные объединяют в диагноз. Диагноз основного заболевания – это заболевание, по поводу которого больной обратился в клинику и которое является основной причиной временной или постоянной утраты трудоспособности либо угрожает жизни больного и является первоочередным показанием к лечению. Осложнение основного заболевания – это те патологические процессы, которые патогенетически непосредственно связаны с основным заболеванием. Сопутствующими заболеваниями считаются те, которые патогенетически не связаны с основным заболеванием. Фоновое заболевание – это такое заболевание, которое имеет значение в патогенезе основного заболевания, обусловило его особую тяжесть и сыграло роль в возникновении или неблагоприятном исходе. Сочетанные болезни – это такие заболевания, каждое из которых в отдельности не фатально, но, развиваясь одновременно, могут привести к неблагоприятному исходу. Конкурирующие заболевания – это два или более одновременно обнаруженных у больного заболеваний, каждое из которых в отдельности может быть причиной неблагоприятного исхода. Результаты исследования больного записываются в историю болезни по определенной схеме. СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ I. Паспортные данные 1. Ф.И.О. 2. Пол (мужчины и женщины имеют разную предрасположенность к определенным заболеваниям). 3. Возраст (например, ишемической болезнью сердца чаще страдают лица пожилого возраста). 4. Национальность (имеется различная предрасположенность к тем или иным заболеваниям у разных этнических групп). 5. Профессия и место работы (имеют значения условия труда и профессиональные вредности). 6. Дата поступления в клинику. 13 7. Направительный диагноз. 8. Диагноз при поступлении. 9. Клинический диагноз. II. Расспрос 1. Основные жалобы и их конкретизация. 2. Дополнительные жалобы и их конкретизация. 3. История настоящего заболевания (Anamnesis morb i ). 4. История жизни больного (Anamnesis vitae). III. Основное объективное обследование больного (Status praesens) 1. Общий осмотр. 2. Посистемное описание органов, необходимое для того, чтобы не оставить без внимания какие-либо важные симптомы, особенно это касается тех сторон, которые не были затронуты в беседе с больным. Принята следующая последовательность описания: 2.1. Дыхательная система. 2.2. Сердечно-сосудистая система. 2.3. Пищеварительная система. 2.4. Мочевыделительная система. 2.5. Эндокринная система. 2.6. Система кроветворения. В каждом разделе подробно описываются данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. IV. Предварительный диагноз Выставляется на основании симптомов, выявленных при расспросе и проведения основных объективных методов. V. План дополнительных методов исследования Составляется с учетом полученных данных для подтверждения, уточнения или исключения предварительного диагноза. VI. Клинический диагноз и его обоснование Обоснование диагноза проводится с учетом результатов расспроса, проведения основных объективных, а также дополнительных методов исследования. VII. План лечения, включающий в себя мероприятия, воздействующие на причину болезни (этиотропное лечение), патогенез (патогенетическое лечение) и отдельные симптомы (симптоматическое лечение). VIII. Эпикриз – краткое содержание истории болезни, включающее данные обследования больного, предпринятое лечение и его эффективность, а также план дальнейшего ведения больного. Занятие 2: Расспрос и осмотр больных с заболеваниями органов дыхания. Пальпация и перкуссия грудной клетки ____________________________________________________________________________________________________________ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научиться проводить обследование больных с патологией органов дыхательной системы. 14 ЗАДАЧИ: 1. Научиться проводить опрос и осмотр больных с патологией бронхолегочной системы. 2. Изучить механизмы основных симптомов при патологии органов дыхания и их диагностическое значение. 3. Научиться собирать анамнез при заболеваниях органов дыхания. 4. Освоить методику пальпации грудной клетки при обследовании больных с заболеваниями дыхательной системы. 5. Научиться проводить перкуссию грудной клетки. ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ 1. Патогенез основных жалоб при заболеваниях органов дыхания (кашель, кровохарканье, одышка, удушье, боль в грудной клетке). 2. Особенности анамнеза при патологии бронхолегочной системы. 3. Признаки нормальных и патологических форм грудной клетки. 4. Причины асимметрии грудной клетки. 5. Типы нормального и патологического дыхания. 6. Значение пальпации грудной клетки. 7. Механизм возникновения и диагностическое значение изменений голосового дрожания. 8. Диагностическое значение изменений перкуторного звука над легкими при патологии. 9. Цели сравнительной и топографической перкуссии легких. 10. Диагностическое значение смещения границ легких, изменения ширины полей Кренига и подвижности нижнего края легких. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ 1. Проведение опроса больного и выявление основных жалоб Основными жалобами при заболеваниях органов дыхания являются кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышка, приступы удушья. Кашель (tussis) является защитной рефлекторной реакцией при раздражении рецепторов дыхательных путей. Он направлен на удаление из бронхиального дерева и трахеи мокроты или инородного тела. У больных с жалобами на кашель необходимо выяснить его характер, условия и время возникновения. Например, кашель может появляться при перемене положения тела (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого). Он является приступообразным (при остром бронхите, бронхиальной астме), постоянным (при хроническом бронхите, туберкулезе, трахеите) или периодическим (при бронхоэктатической болезни). У курильщиков и больных хроническим бронхитом кашель чаще всего появляется по утрам («утренний кашель»). Преимущественно ночной кашель характерен для туберкулеза и опухолей легких. По своему тембру кашель может быть лающим (коклюш, ларингит), грубым и громким (трахеит), тихим (туберкулез легких, сифилис), беззвучным, сиплым и коротким (при поражении голосовых связок). В зависимости от наличия или отсутствия мокроты различают сухой (непродуктивный) и влажный (продуктивный) кашель. Сухой кашель характерен для ранних стадий острого бронхита и пневмонии, сухого плеврита, эмфиземы легких, обтурационного ателектаза. Если при кашле 15 выделяется мокрота, необходимо уточнить, как она отходит (легко или с трудом), ее характер, цвет, запах, количество за сутки, связано ли ее появление с переменой положения тела. По характеру мокрота может быть серозной, слизистой, слизисто-гнойной и гнойной. Слизистая мокрота появляется в начальном периоде хронического бронхита. Она бесцветная, вязкая, особенно тягучая (стекловидная) после приступа бронхиальной астмы. Слизисто-гнойная мокрота встречается при большинстве бронхолегочных заболеваний (бронхит, пневмония), она густая и может отходить при кашле в виде слепков бронхов. Гнойная мокрота характерна для бронхоэктатической болезни и абсцесса легкого. Цвет мокроты определяется ее составом. Она может быть бесцветной, иметь желтоватый оттенок при примеси гноя, зеленоватый – при застое гнойной мокроты. Ярко- желтая мокрота канареечного цвета обусловлена наличием в ней большого количества эозинофилов. Черный цвет мокроты зависит от примеси в ней табачного дыма или частиц угля (при профессиональном заболевании пневмокониозе). Мокрота может отделяться небольшими количествами (бронхит, пневмония) или «полным ртом» (до 1-1,5 литров за сутки) при бронхоэктатической болезни, абсцессе или гангрене легкого. В последних случаях мокрота отходит лучше в определенном (дренажном) положении больного: при локализации деструктивного процесса в левом легком мокрота лучше отходит в положении больного лежа на правом боку и наоборот. Мокрота при гангрене легких трехслойная и имеет гнилостный запах. Ее верхний слой жидкий, пенистый, беловатого цвета; средний – серозный; нижний состоит из гнойного детрита и обрывков легочной ткани. Кровохарканье (haemoptoe) характеризуется примесью крови к мокроте в виде прожилок вследствие повышенной проницаемости или разрыва стенок капилляров. При выявлении кровохарканья следует уточнить время его появления, периодичность, количество выделяемой крови (плевок, прожилки крови, чистая кровь), ее цвет (алая, темная, «ржавая» мокрота) и характер (пенистая кровь, сгустки крови, жидкая кровь, «малиновое желе»). При отеке легких с кашлем выделяется пенистая розовая мокрота. Наиболее часто кровохарканье встречается при бронхоэктатической болезни, туберкулезе, раке, инфаркте и абсцессе легкого. При злокачественных опухолях бронхов, туберкулезе легких кровь может выделяться в виде прожилок или жидкой крови. Кровь, выделяемая при кашле с мокротой, может быть свежей (алой) или измененной (в виде сгустков). «Ржавая» мокрота характерна для крупозной пневмонии. Она обусловлена распадом эритроцитов, проникших в просвет альвеол, и образованием гематина. Кровохарканье нередко переходит в массивное легочное кровотечение (haemoptos), которое характеризуется выделением чистой крови из дыхательных путей в количестве 5–50 мл и более. Легочное кровотечение является, как правило, результатом деструкции или разрыва стенок сосудов. |