метода Пропедевтика. Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней
 Скачать 5.48 Mb.
|
|
сердечный горб (gibbus cardiacus) – выпячивание грудной стенки в области сердца. Он обусловлен гипертрофией и расширением преимущественно правых отделов сердца. Возникает в детском возрасте до окостенения ребер (при врожденных пороках сердца). Выбухание в области сердца и сглаживание межреберных промежутков может быть при выраженном скоплении жидкости в полости перикарда. Пульсация в области яремной ямки возможна прианевризме восходящей части и дуги аорты, пульсация во 2-м межреберье справа от грудины – при аневризме восходящей части аорты или при недостаточности клапанов аорты, пульсация во 2-м, 3-м межреберьях слева от грудины – при расширении легочного ствола или значительном застое крови в малом круге кровообращения, пульсация (ограниченная) в 3-м, 4-м межреберьях слева от грудины – при аневризме сердца (после инфаркта миокарда). 89 4. Проведение пальпации области сердца и сосудов С помощью пальпации определяют характеристики верхушечного толчка, выявляют сердечный толчок, ретростернальную, эпигастральную и другие патологические пульсации, симптом «кошачьего мурлыканья», свойства артериального пульса, исследуют периферические артерии. При изучения верхушечного толчка определяют его свойства: локализацию, распространеннность, высоту, силу и резистентность. У здоровых людей верхушечный толчок невысокий, нерезистентный, умеренной силы. Ширина его не превышает 2 см, располагается он в 5-м межреберье на 1,5–2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Поскольку верхушечный толчок обусловлен сокращением левого желудочка (ЛЖ), то все патологические состояния с увеличением (расширением или гипертрофией) ЛЖ приведут к смещению верхушечного толчка влево и вниз. При расширении полости ПЖ верхушечный толчок также может сместиться влево, так как ЛЖ оттесняется расширенным ПЖ. Но если размеры ЛЖ при этом не изменены, то верхушечный толчок смещается влево, но не вниз. О распространенности верхушечного толчка судят по площади выпячивающегося участка грудной клетки. Если она больше 2 см, то верхушеч-ный толчок называется разлитым, или распространенным, если меньше 1 см – ограниченным. Разлитой верхушечный толчок появляется в тех случаях, когда сердце большей поверхностью прилегает к грудной стенке – при глубоком выдохе, поднятии диафрагмы, сморщивании легких, а также при расширении сердца. Ограниченный верхушечный толчок наблюдается при уменьшении поверхности соприкосновения верхушки сердца с грудной клеткой (при эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы, экссудативном перикардите). Различают высокий и низкий верхушечный толчок. Высокий верхушечный толчок является указанием на расширение сердца, особенно ЛЖ, а также его усиленное сокращение. Низкий верхушечный толчок наблюдается при тех же условиях, что и ограниченный. Кроме того, высота верхушечного толчка зависит от силы сокращения сердца: при физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе высота верхушечного толчка возрастает. Резистентность верхушечного толчка характеризует свойства самой сердечной мышцы (ее плотность). Если мышца ЛЖ гипертрофирована, то при пальпации появляется ощущение, что под пальцем находится упругая и плотная мышца, с трудом поддающаяся давлению. Грудная клетка под толчком подается вперед настолько сильно, что приходится применять большую, чем в норме, силу, чтобы воспрепятствовать выпячиванию грудной стенки. В этом случае говорят о резистентном верхушечном толчке, который является признаком выраженной гипертрофии ЛЖ. Разлитой, высокий, усиленный и резистентный верхушечный толчок характерен для гипертрофии ЛЖ. При резкой гипертрофии ЛЖ, сочетающейся с его расширением, верхушка сердца приобретает конусообразную форму. 90 Верхушечный толчок в этом случае получил название «куполообразного». Он наблюдается при недостаточности клапанов аорты, артериальной гипертензии. Сердечный толчок обычно пальпируется в 4-м – 5-м межреберьях слева от грудины, иногда он распространяется в эпигастральную область. Появление сердечного толчка свидетельствует о гипертрофии и дилатации ПЖ, что чаще всего наблюдается при митральных пороках и так называемом легочном сердце. При пальпации области сердца в ряде случаев может определяться симптом «дрожания», или «кошачьего мурлыканья». Он возникает при прохождении струи крови через значительно суженное отверстие, что вызывает вибрацию, передающуюся на поверхность грудной клетки. «Кошачье мурлыканье» может быть систолическим и диастолическим в зависимости от того, в какую фазу работы сердца оно отмечается. Систолическое дрожание определяется у основания сердца во втором межреберье справа от грудины при стенозе устья аорты. Оно грубое, продолжительное, следует сразу же за верхушечным толчком. Диастолическое дрожание определяется в области верхушки сердца и является признаком митрального стеноза. Оно короткое, нарастающее, предшествует верхушечному толчку. Пульсация во втором межреберье справа от грудины свидетельствует о расширении или аневризме восходящего отдела аорты. Усиленная пульсация в яремной ямке может быть связана с увеличением пульсового давления в аорте при аортальной недостаточности или с аневризмой дуги аорты. Пульсация во 2-м межреберье слева от грудины свидетельствует о расширении ствола легочной артерии, чаще в результате легочной гипертензии. Эпигастральная пульсация. У здоровых людей эпигастральная пульсация обычно отсутствует, но появляется при аневризме брюшной аорты, недостаточности аортального клапана, гипертрофии, дилатации ПЖ, а также при состояниях, сопровождающихся усиленным сердечным выбросом. При гипертрофии ПЖ пульсация определяется на ограниченном участке непосредственно под мечевидным отростком, имеет направление сверху вниз и усиливается при глубоком вдохе, в отличие от пульсации, обусловленной аневризмой брюшной аорты. Пальпация периферических артерийпозволяет определить состояние их стенок, а также различные свойства и характер артериального пульса. У здорового человека стенка артерий, доступных пальпации, мягкая и упругая. Понижение сосудистого тонуса характеризуется мягкой, но не упругой стенкой артерий, а повышение сосудистого тонуса, например, при артериальной гипертензии – твердой и упругой. Твердая, но не упругая сосудистая стенка является признаком атеросклероза артерий. Пульс – это ритмичные колебания стенок артерий, обусловленные сокращением сердца, выбросом крови в артериальную систему и изменением 91 в ней давления в течение систолы и диастолы. Пульс обычно пальпируют на лучевых, сонных и височных артериях. Наиболее доступной для пальпации является лучевая артерия в дистальной части предплечья. Вначале определяют его симметричность. Обычно пульсовые волны одинаковы по наполнению (одинаковый пульс – pulsus aequalis) и появляются одновременно (синхронный пульс) на обеих руках. Разный пульс(pulsus differens) свидетельствует о нарушении проходимости артерий, спазме, сдавлении или аномалии их развития. У больных с митральным стенозом наполнение пульса снижено на левой руке из-за сдавления левой подключичной артерии увеличенным левым предсердием (симптом Попова). Неодновременность появления пульсовой волны, или асинхронность пульса, наблюдается при аневризматическом расширении артерии, кровоснабжающей одну из верхних конечностей. К свойствам пульса относятся его ритм, частота, скорость, наполнение, напряжение и величина. Ритмичный пульс (eurhythmia) характеризуется следующими друг за другом через равные промежутки времени пульсовыми ударами одинаковой величины. Чередование пульсовых волн с различной амплитудой называется альтернирующим пульсом (pulsus alternans). Его возникновение связывают с чередованием разных по силе сердечных сокращений при тяжелом поражении миокарда. В норме пульсовые волны появляются друг за другом через одинаковые промежутки времени (pulsus rеgularis). Аритмичный пульс (pulsus irregularis) выявляется при экстрасистолии и фибрилляции предсердий. При желудочковой экстрасистолии на фоне регулярного пульса появляются отдельные преждевременные пульсовые волны малого наполнения с последующей более длинной паузой. При фибрилляции предсердий отмечается полная неправильность интервалов между пульсовыми волнами с различной их амплитудой. При этом частота пульса меньше частоты сердечных сокращений – дефицитный пульс (pulsus deficiens). Под частотой пульса понимают число пульсовых ударов за 1 минуту, что в норме должно соответствовать частоте сердечных сокращений. Нормальная частота пульса у здорового человека колеблется от 60 до 80 ударов в 1 мин. Учащение пульса более 80 в минуту называется pulsus frequens, а урежение менее 60 – pulsus rarus. Наполнение пульса зависит от величины сердечного выброса, массы циркулирующей крови и проходимости артерии. У здоровых людей пульс удовлетворительного наполнения. Пульс повышенного наполнения (полный пульс – pulsus plenus) характерен для больных гипертонической болезнью и тиреотоксикозом. Пульс малого наполнения (пустой пульс – pulsus vacuus) свидетельствует о снижении сердечного выброса, например, вследствие острой сердечной и сосудистой недостаточности, митрального и аортального стеноза, пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии. 92 Напряжение пульсазависит от величины систолического давления. Если сила давления велика, пульс называют твердым, или напряженным (pulsus durus), если сила мала – пульс мягкий (pulsus mollis). Под величиной пульса понимают степень расширения артерии во время прохождения через нее пульсовой волны во время систолы и ее спадения в момент диастолы. Кроме того, величина пульса объединяет еще такие понятия, как его наполнение и напряжение. При патологии может наблюдаться большой (pulsus magnus) или малый (pulsus parvus) пульс. Если величина пульса крайне мала, так что расширение артерии почти не ощущается, пульс называется нитевидным (pulsus filiformis). Величина пульса зависит от количества крови, выбрасываемой в систолу левым желудочком в аорту, а также от степени податливости стенки артерии и величины пульсового давления. Pulsus magnus появляется при сочетании следующих факторов: усиленной работе ЛЖ, податливости артериальной стенки и большом пульсовом давлении, что характерно для больных с недостаточностью аортальных клапанов в молодом возрасте или тиреотоксикозом. Уменьшение систолического выброса крови и низкое пульсовое давление обусловливают pulsus parvus. Он наблюдается при ослаблении сократительной способности ЛЖ, сужении устья аорты, стенозе митрального отверстия и коллапсе. К особенностям пульса, связанным с изменением его величины, относится появление так называемого парадоксального пульса (pulsus paradoxus). Сущность его заключается в том, что во время вдоха пульс становится меньше. Это наблюдается при сращении листков перикарда (слипчивый перикардит). При этом во время вдоха уменьшается диастолическое наполнение сердца, а, следовательно, систолический объем ЛЖ. Под cкоростью (формой) пульса подразумевают быстроту, с которой происходит пульсаторное расширение и последующее спадение артерий. Это свойство пульса зависит от быстроты нарастания и последующего снижения АД. При патологии возможны отклонения от нормальной скорости пульса: скорый (pulsus celer) и медленный пульс (pulsus tardus). Скорый пульс наблюдается при недостаточности аортальных клапанов, тиреотоксикозе, нервном возбуждении. При этом пульс не только скорый, но и высокий (pulsus celer et altus). Иногда пульс при аортальной недостаточности называют «скачущим» (пульс Корригана). Медленный пульс характерен для стеноза устья аорты. При этом он одновременно малый (pulsus parvus). 5. Проведение перкуссии сердца При исследовании сердечно-сосудистой системы перкуторно определяют границы и конфигурацию сердца, ширину сосудистого пучка. С акустической точки зрения сердце вместе с содержащейся в нем кровью представляет собой плотное безвоздушное пространство, над которым при перкуссии возникает тупой звук. Перкутируя сердце, можно определить истинные границы сердца, то есть проекцию ее на грудную стенку, а также границы того участка сердца, который не прикрыт легкими и непосредственно прилегает к грудной стенке. 93 Перкуторная тупость, получаемая над участком сердца, не прикрытым легкими, называется абсолютной тупостью сердца. Для ее определения используют метод тишайшей перкуссии. Для определения истинных размеров сердца, или относительной сердечной тупости, используют тихий перкуторный звук. Для получения точного представления о контурах относительной тупости сердца определяют положение границ сердца. Соединив затем все полученные точки, получают контуры относительной тупости сердца на грудной стенке, по которым определяют конфигурацию сердца. При перкуссии сердца находят наиболее удаленные точки сердечного контура, для чего определяют последовательно правую, левую и верхнюю гра-ницы сердца. Границы относительной тупости сердца Правая граница у здорового человека расположена на 1 см кнаружи от правого края грудины. Левая – на уровне пятого межреберья на 1–2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с локализацией верхушечного толчка. Верхняя – на третьем ребре. Границы абсолютной тупости сердца Правая граница проходит по левому краю грудины. Левая граница рас- положена в пятом межреберье на 1–2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца. Верхняя граница расположена на 4-м ребре. Площадь абсолютной и относительной тупости сердца при патологии может увеличиваться или уменьшаться, границы сердца – смещаться. Все эти изменения зависят от трех групп факторов: величины сердца, наличия изменений в легких и высоты стояния диафрагмы. Увеличение площади абсолютной тупости сердца встречается при сморщиваниилегких, экссудативном плеврите, при высоком стоянии диафрагмы, экссудативном перикардите и увеличении размеров сердца. Уменьшение площади абсолютной тупости сердцаотмечается при эмфиземе легких, пневмотораксе, и при низком стоянии диафрагмы. Увеличение площади относительной тупости сердца наблюдается при расширении всего сердца или отдельных его полостей. Уменьшение площади относительной сердечной тупостиотмечается при низком стоянии диафрагмы. При расширении ПП определяется смещение правой границы сердечной тупости вправо. Расширение ПЖ дает смещение правой границы относительной сердечной тупости вправо, левой границы – влево. При расширении ЛП верхняя граница смещается вверх. При расширении ЛЖ левая граница относительной тупости сердца смещается влево и иногда вниз. При резком расширении ЛЖ верхняя граница сердца может смещаться и вверх. При скоплении жидкости в полости перикарда нередко происходит исчезновение зоны относительной сердечной тупости и правая граница сердца определяется не в 4-м, а в 5-м межреберье. При значительном выпоте в полость перикарда левая граница сердца иногда не совпадает с верхушечным толчком, а расположена кнаружи от него. 94 Ширина сосудистого пучка определяется перкуторно на уровне 2-го межреберья слева и справа от грудины. В норме ширина сосудистого пучка равна 5–6 см. Расширение сосудистого пучка наблюдается при увеличении просвета аорты или легочного ствола. С помощью перкуссии определяют конфигурацию сердца. При патологии конфигурация сердца может быть митральной, аортальной и трапецевидной. Митральная конфигурация отличается от нормальной шарообразной формой и сглаживанием «талии сердца» за счет резкого увеличения левого предсердия. Эта конфигурация характерна для митральных пороков сердца. При митральной недостаточности наблюдается еще и смещение левой границы сердца влево и вниз за счет гипертрофии ЛЖ. Аортальная конфигурация сердца встречается при аортальных пороках и гипертонической болезни. Она характеризуется значительным смещением левой границы сердца влево за счет изолированного увеличения ЛЖ. «Талия сердца» подчеркнута за счет изменения угла между сосудистым пучком и левой границей относительной сердечной тупости. Трапецевидная конфигурация сердца наблюдается при скоплении жидкости в перикарде (перикардит, гидроперикард). 6. Определение артериального давления Измерение артериального давления проводится для выявления артериальной гипертензии и артериальной гипотензии. При измерении АД регистрируют два показателя – систолическое и диастолическое давление. За систолическое артериальное давление принимают то давление, которое возникает в артериальной системе вслед за систолой ЛЖ. Оно зависит от силы сокращения ЛЖ и объема крови, выбрасываемой в аорту. Диастолическое артериальное давление возникает в период диастолы сердца и зависит от тонуса периферических сосудов. Разница между значениями систолического и диастолического давления называется пульсовым давлением. У здоровых людей верхняя граница АД при его измерении на плече составляет в среднем от 90/60 мм рт. ст. до 139/89 мм рт. ст. У гиперстеников оно обычно на 10–15 мм рт. ст. выше, чем у астеников. Величина АД физиологически колеблется в течение суток в пределах 10–20 мм рт. ст. Более низкий уровень АД регистрируется утром, натощак, при горизонтальном положении и особенно во сне. Кратковременное повышение давления может наблюдаться при сильных болях, психоэмоциональных и физических напряжениях, после употребления кофе, алкоголя, при изменениях атмосферного давления. О повышенном артериальном давлении, или |