метода Пропедевтика. Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней
 Скачать 5.48 Mb.
|
|
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Дайте определение недостаточности кровообращения. 2. Назовите классификации недостаточности кровообращения. 3. Основные проявления сердечной недостаточности, механизмы развития. 4. Что понимают под коронарной недостаточностью? 5. Назовите основные признаки синдрома артериальной гипертензии. 6. Чем определяются стадии и степени гипертонической болезни? 155 7. Синдром скопления жидкости в полости перикарда – клиника, диагностика. 8. Причины, механизм развития, клиника и диагностика констриктивного перикардиального синдрома. 10. Синдром легочной гипертензии и легочного сердца: причины, механизмы, классификация, клинические проявления и методы диагностики. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ I. Выберите правильный ответ на тестовые задания: 1. Наиболее часто острая правожелудочковая недостаточность развивается при: а) инфаркте миокарда; б) стенозе легочной артерии; б) тромбоэмболии легочной артерии; г) недостаточности трехстворчатого клапана. 2. Хроническая левожелудочковая недостаточность наиболее характерна для: а) митрального стеноза; б) митральной недостаточности; в) стенокардии; г) инфаркта миокарда. 3. Наиболее часто острая левожелудочковая недостаточность развивается при: а) митральном стенозе; б) тромбоэмболии легочной артерии; в) инфаркте миокарда; г) кардиосклерозе. 4. Отеки при хронической недостаточности кровообращения: а) появляются в первую очередь на лице, особенно на веках, утром; б) появляются вначале на ногах, к вечеру, а к утру исчезают; в) распространяются независимо от времени суток и частей тела. 5. Какое положение примет больной при приступе сердечной астмы? а) полусидячее положение в постели с опущенными ногами; б) горизонтальное положение без подушки; в) коленно-локтевое. 6. Для какой клинической ситуации наиболее характерно клокочущее дыхание, слышимое на расстоянии, а при аускультации – масса влажных разнокалиберных незвучных хрипов над всей поверхностью легких? а) хроническая правожелудочковая недостаточность; б) хроническая левожелудочковая недостаточность; в) острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма); г) острая левожелудочковая недостаточность (отек легких); д) крупозная пневмония с абсцедированием. II. Решите ситуационные задачи 1. Больная 66 лет, жалуется на приступы удушья по ночам, из-за которых вынуждена садиться в постели. 5 лет назад перенесла инфаркт миокарда, периодически отмечается повышение АД до 175/100 мм рт. ст. Что произошло с больной? О каких симптомах болезни следует спросить больную активно? Какие дополнительные исследования необходимо назначить? 2. Вместе с подругой Вы готовились к экзамену, переутомились. Войдя вслед за Вами в экзаменационную аудиторию, она побледнела и внезапно потеряла сознание. Конечности холодные, вены спавшиеся. Что случилось с подругой? 3. Больной А., 32 года, в течение 10 лет страдает ревматизмом, периодически лечился в амбулаторных условиях, от госпитализации категорически отказывался. Около 2 месяцев назад стали появляться отеки стоп и нижних третей голеней, которые к утру исчезали. Что случилось с больным? Какие объективные симптомы могли бы быть найдены у больного? Каков может быть план дополнительных исследований? 156 4. Больной К., 47 лет поступил в клинику с жалобами на головную боль, преимущественно в затылочной области, сердцебиение, постоянные ноющие боли в области сердца. Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Пульс твердый, напряженный, ритмичный, 96 в минуту. Верхушечный толчок пальпируется в 6-м межреберье на 3 см кнаружи от левой срединно- ключичной линии, усиленный, разлитой, приподнимающий и резистентный. Перкуторно определяется смещение левой границы относительной сердечной тупости влево. При аускультации сердца I тон на верхушке сердца несколько ослаблен, во 2-м межреберье справа от грудины определяется акцент II тона. АД – 190/105 мм. рт. ст. Каково Ваше мнение по диагнозу (синдрому)? Объясните механизмы всех перечисленных симптомов. Назначьте комплекс дополнительных исследований для подтверждения Вашего диагноза. 5. Больной С., 56 лет, длительно страдающий артериальной гипертензией («рабочее» АД 150/95 мм. рт. ст.), поступил с жалобами на интенсивную сжимающую боль в загрудинной области, иррадиирующую в левую руку и под левую лопатку, одышку смешанного характера. Длительность боли около двух часов. Боль не купирована приемом нитроглицерина. Объективно: состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы бледные, влажные, умеренный цианоз губ. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 90 в 1 минуту, АД – 100/60 мм. рт. ст. Сформулируйте заключение по диагнозу (синдрому). Объясните механизм всех перечисленных симптомов. Назначьте комплекс дополнительных исследований для подтверждения Вашего предварительного заключения. Занятие 10: Методы обследования больных с патологией системы пищеварения ____________________________________________________________________________________________________________ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научиться проводить обследование больных с патологией органов пищеварительной системы. ЗАДАЧИ: 1. Научиться проводить опрос и осмотр больных с заболева- ниями желудочно-кишечного тракта. 2. Изучить основные механизмы симптомов при патологии органов пи- щеварения. 3. Научиться проводить поверхностную ориентировочную пальпацию живота, освоить методику глубокой методической пальпации живота по В. П. Образцову и Н.Д. Стражеско. 4. Научиться проводить перкуссию и пальпацию печени, желчного пузыря и селезенки, аускультацию живота. 5. Освоить методику определения асцита. ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ 1. Характеристика основных жалоб при патологии органов пищеварения. Механизм их возникновения, диагностическое значение. 2. Анамнез у больных с патологией пищеварительной системы. 3. Значение осмотра больных с заболеваниями органов пищеварительной системы. 4. Диагностическое значение поверхностной ориентировочной пальпации живота. 157 5. Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация живота по Образцову – Гаусману – Стражеско. 6. Перкуссия живота. Определения асцита. 7. Перкуссия и пальпация печени. Диагностическое значение. 8. Перкуссия и пальпация селезенки. 9. Диагностическое значение аускультации живота. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ 1. Проведение опроса больного Основными жалобами, предъявляемыми больными с заболеваниями органов пищеварения, являются боли в животе, изжога, тошнота, рвота, отрыжка, изменения аппетита, расстройства стула, вздутие живота (метеоризм). При выявлении болей в животе необходимо уточнить ее ло- кализацию, периодичность, ритмичность, связь с приемом пищи, характер, интенсивность, иррадиацию, сопутствующие симптомы. Локализация боли в определенной степени может указать на пораженный орган. Так, боли в эпигастральной области свидетельствуют о патологии желудка (гастрит, язва желудка); в эпигастрии, но с распространением больше влево или боли «опоясывающего» характера – о заболеваниях поджелудочной железы (панкреатит); в эпигастрии справа или на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком – о патологии двенадцатиперстной кишки (дуоденит, дуоденальная язва); в правом подреберье – о заболеваниях печени (гепатит, цирроз) или желчного пузыря (холецистит, желчнокаменная болезнь); в околопупочной области – о болезнях тонкой кишки (энтерит); в боковых отделах живота и подвздошных областях – о патологии толстой кишки. Постоянные боли характерны для злокачественных опухолей желудка, поджелудочной железы, кишечника; пенетрации язвы в поджелудочную железу; развития воспалительного процесса в тканях, окружающих патологический очаг (перипроцесс или перивисцерит). Периодические боли то появляются, то исчезают в течение суток, недели, месяца, года. Периодичность боли может определяться стереотипностью (появление боли изо дня в день в определенное время дня или ночи) и сезонностью. В частности, для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерны обострения весной и осенью. Приступообразные интенсивные боли (колики) характеризуются внезапным началом и часто внезапным окончанием приступа. Они наблюдаются при желчнокаменной болезни и дискинезии желчного пузыря (печеночная колика). Болевые ощущения при печеночной колике обусловлены спастическим сокращением гладкой мускулатуры желчного пузыря или желчных протоков, возникающим рефлекторно вследствие затруднения оттока желчи (закупорка камнем) и раздражения нервных окончаний желчного пузыря камнями. Если существует связь боли с приемом пищи, необходимо выяснить, в какое время относительно приема пищи появляется боль, имеется ли 27 158 ритмичность в возникновении боли. В этой связи различают боли ранние и поздние, а также ритмичные и неритмичные. Ранние боли возникают во время еды, сразу после еды или в течение 1,5 часов после еды. Они характерны для гастрита и язвы тела желудка. Поздние боли появляются через 1,5–3 часа после еды (они патогномоничны для дуоденальной язвы). К ритмичным болям относят так называемые «голодные» боли, появляющиеся натощак и уменьшающиеся после еды, а также «ночные» боли. Они также характерны для дуоденальной язвы и дуоденита. Характер боли может быть различным – ноющие, колющие, схваткообразные, тупые, распирающие. Иногда они характеризуются как ощущение тяжести. Распирающие боли возникают в результате растяжения желудка или кишечника (дистензионные боли), а схваткообразные боли чаще являются следствием спазма органов (спастические боли). Ощущение распирания, давления в эпигастральной области наблюдается при нарушениях опорожнения желудка, его гипотонии, при снижении желудочной секреции, у больных с резецированным желудком. Интенсивность болей чаще умеренная. Сильная боль в правом подреберье может быть при желчнокаменной болезни. Внезапная «кинжальная» боль – при перфорации язвы в брюшную полость. Боли при патологии пищеварительных органов часто иррадиируют с места своего возникновения. При заболеваниях пищевода – в область сердца, межлопаточное пространство; при язвенной болезни – в спину, нижнюю часть межлопаточного пространства, в правое подреберье, в левую половину грудной клетки и за грудину. При патологии желчного пузыря боль иррадиирует в правую лопатку, правое плечо, в область сердца (кардиалгия); при заболеваниях поджелудочной железы – в спину, грудную клетку, в левое подреберье; при болезнях кишечника – в поясничную область, в область сердца. Боли при заболеваниях органов пищеварения часто сопровождаются симптомами диспепсии, связанными с нарушением процессов пищеварения. Нарушение пищеварения в желудке характеризуется симптомами желудочной диспепсии. К ним относятся отрыжка, тошнота, рвота, изжога. Нарушения кишечного пищеварения (кишечная диспепсия) проявляются расстройствами стула, метеоризмом, урчанием в животе. Отрыжкавызывается сокращением мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии. При этом в полость рта забрасывается содержимое желудка или воздух. Отрыжка с запахом тухлых яиц (сероводород) наблюдается при нарушении эвакуации пищи из желудка у больных со стенозом привратника; кислая отрыжка обусловлена забросом соляной кислоты при заболеваниях, протекающих с ее гиперпродукцией (дуоденальная язва); горькая отрыжка бывает при забросе желчи из двенадцатиперстной кишки. Тошнота возникает при возбуждении рвотного центра продолговатого мозга вследствие раздражения окончаний блуждающего нерва, заложенных в органах брюшной полости. Она характеризуется своеобразным ощущением 159 дурноты, приступообразной слабости, давления в эпигастрии, слюнотечения, потливости, похолодания и онемения конечностей, позывами на рвоту, головокружением. Встречается тошнота при заболеваниях, протекающих со снижением секреции, тонуса и перистальтики желудка, при хроническом гипо- и анацидном гастрите, язве и раке желудка, хроническом холецистите. Рвота при заболеваниях органов пищеварения обычно возникает на фоне тошноты, изжоги или боли и является следствием повышенной чувствительности нервных окончаний слизистой оболочки желудка, привратника и двенадцатиперстной кишки к раздражающему действию грубой пищи, кислого желудочного содержимого, а также секретируемых в полость желудка эндогенных веществ. Диагностическое значение имеет время появления рвоты и состав рвотных масс. Рвота сразу после еды может отмечаться при остром гастрите, язве и раке кардиального отдела желудка; рвота через 1–3 часа после еды и на высоте боли – при дуоденальной язве, при этом боль после рвоты ослабевает или проходит. Рвота пищей, съеденной накануне, или даже за 1–2 дня до рвоты, характерна для стеноза привратника. При панкреатите рвота бывает многократной и неукротимой. Рвотные массы могут иметь запах прогорклого масла при повышенном образовании жирных кислот из-за брожения при ахлоргидрии. Тухлый, гнилостный запах рвотных масс наблюдается при застое пищи в желудке или распаде опухоли; каловый – при желудочно-толстокишечных свищах и кишечной непроходимости. В рвотных массах может быть примесь слизи (гастрит), гноя (флегмона желудка), желчи (дуоденогастральный рефлюкс), крови. Алая неизмененная кровь наблюдается при массивном кровотечении из пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. При контакте крови с кислым желудочным соком образуется солянокислый гематин. Рвотные массы в этом случае будут иметь вид «кофейной гущи». Изжога– это ощущение жжения за грудиной или в эпигастральной области. Она является проявлением дисфункции пищевода и желудка (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, гиперацидный гастрит), при которой в пищевод забрасывается кислое желудочное содержимое или желчь. Изжога появляется, как правило, после обильного приема пищи, при наклоне вперед или в положении лежа на спине. Изжога может сопровождаться появлением в полости рта кислой или горькой жидкости. В появлении изжоги имеет значение также повышение внутрижелудочного давления. Дисфагия – расстройство акта глотания при прохождении пищи по пищеводу. Дисфагия может быть обусловлена функциональными или органическими поражениями пищевода, а также сдавлением его извне при заболеваниях других органов (увеличение щитовидной железы, опухоли, абсцессы средостения, аневризма аорты, перикардит). Функциональными причинами развития дисфагии являются кардиоспазм, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазия кардии. К органическим причинам относятся опухоли пищевода, эзофагиты, язвы, стриктуры и дивертикулы пищевода. Дисфагия проявляется затруднениями при глотании, болями или чувством 160 «кома», «распирания» при прохождении твердой или жидкой пищи, регургитацией заглатываемой пищи. Для уточнения вероятной причины дисфагии следует выяснить следующее: жидкая или твердая пища дает симптомы дисфагии; время между глотанием и появлением дисфагии; являются ли симптомы дисфагии периодическими, или они постоянны с прогрессирующим развитием; сопутствует ли симптомам дисфагии изжога или отрыжка (рефлюкс-эзофагит). Нарушения аппетита могут быть обусловлены изменением как центральных, так и местных механизмов, регулирующих пищеварительные фу-нкции. Повышенный аппетит наблюдается у больных гастритом и дуодена-льной язвой, протекающих с гиперхлоргидрией, а также при хроническом энтерите в условиях нарушенного кишечного всасывания. Значительное повышение аппетита и количества принимаемой пищи (полифагия) вплоть до булимии («волчий» аппетит) встречается у больных сахарным диабетом, ожирением и психическими заболеваниями. Снижение аппетита вплоть до его потери и отвращения к пище (анорексия) наблюдается при хроническом гипоацидном гастрите, стенозе привратника, опухолях, хронических заболеваниях печени, протекающих с нарушением ее антитоксической функции. Нередко встречается частичная, или избирательная анорексия, то есть отвращение к определенной пище. Отвращение к мясу, например, бывает при опухолях желудка, тяжелой анемии, к жирной пище – при заболеваниях печени и желчного пузыря. Анорексию следует отличать от боязни больных принимать пищу из-за появления болей (ситофобия). Ситофобия наблюдается у больных язвенной болезнью в период обострения заболевания. При этом аппетит может быть даже повышенным. У больных с ахлоргидрией, тяжелой анемией, а также у беременных женщин может появляться извращение аппетита – пристрастие к несъедобным веществам. Нарушения стула проявляются запором, поносом или неустойчивым стулом. Понос (диарея) характеризуется выделением жидких каловых масс. При этом частота стула может быть различной. Диарея наблюдается при гипоацидном и анацидном гастрите, болезнях оперированного желудка, заболе-ваниях поджелудочной железы со снижением ее внешней секреции, заболеваниях печени и желчного пузыря, протекающих с ахолией, кишечных инфе-кциях, хронических воспалительных заболеваниях и функциональных расстройствах кишечника, паразитарных и глистных инвазиях. Основными механизмами развития диареи являются: усиление перистальтики кишечника, нарушение кишечного пищеварения и всасывания, воспалительная экссудация в просвет кишечника, дисбактериоз. В соответствии с патогенетическими механизмами различают диарею моторную, осмотическую, секреторную и смешанную. При обследовании больного с симптомом диареи необходимо выяснить частоту стула, наличие тенезмов (ложных мучительных позывов к дефекации), цвет и консистенцию каловых масс, наличие примесей. Частота стула при диарее может быть различной: от однократного с обильными 161 неоформленными испражнениями до многократного (несколько десятков раз в день). При поражении проксимальных отделов тонкой кишки наблюдается выделение обильных (полифекалия), кашицеобразных или глинистых каловых масс светлого цвета до 4 раз в сутки, с видимыми остатками непереваренной пищи и признаками стеатореи. При поражении дистального отдела тонкой кишки стул до 8 раз в сутки, водянистый, пенистый. Поражение толстой кишки сопровождается частым (до 10 и более раз в сутки) стулом, тенезмами. Испражнения скудные, с примесью слизи, иногда - крови. Светлые пенистые обильные испражнения с кислым запахом без примеси слизи и крови типичны для |