метода Пропедевтика. Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней
 Скачать 5.48 Mb.
|
|
бродильной диспепсии, вызванной нарушением переваривания углеводов. Нарушение переваривания белков способствует развитию симптомов гнилостной диспепсии, которая развивается при снижении секреторной функции желудка и характеризуется жидким темно-коричневым или кашицеобразным стулом с пузырьками газа, частицами непереваренной пищи и острым гнилостным запахом. Частый жидкий водянистый стул с мелкими хлопьями слизи (по типу «рисового отвара») наблюдается при холере. Существует так называемая ложная диарея, которая появляется у больных с хроническим запором, когда вследствие длительного пребывания каловых масс в кишечнике происходит повышенное образование слизи с выделением жидких испражнений. Запор– это симптом нарушения опорожнения кишечника, выражающийся в увеличении интервалов между дефекациями сверх индивидуальной нормы (чаще более 3 суток), с затруднением акта дефекации и выделением твердого кала. Запоры могут иметь алиментарное (при недостаточном употреблении растительной клетчатки, жидкости), неврогенное и психогенное происхождение, могут быть связаны с малоподвижным образом жизни, истощением, наличием механического препятствия для продвижения содержимого по кишечнику (опухоли, полипы, аномалии развития, спаечная болезнь) и аноректальными заболеваниями (геморрой, трещины и др.). Различают два основных механизма запоров: дискинезия толстой кишки (атония проксимальных или спазм дистальных отделов); ослабление или исчезновение позывов к дефекации (дишезия) вследствие гипертонуса анального сфинктера. При атонии кишечника кал имеет цилиндрическую форму. При спастической дискинезии каловые массы бывают в виде лент, «карандаша», комочков, шариков («овечий» кал). Очень твердые каловые массы, которые формируются при длительной задержке стула, называются «каловыми камнями». Опорожнение в этих случаях бывает болезненным, нередко образуются разрывы анального отверстия. Метеоризм (вздутие живота) связан с избыточным скоплением газов в кишечнике вследствие повышенного их образования или недостаточного вса- сывания. Наблюдается при переедании, употреблении продуктов, богатых ра- стительной клетчаткой, при нарушениях кишечного пищеварения и всасывания, расстройствах кишечной моторики и секреции, дисбактериозе 162 кишечника. При стенотических поражениях кишечника (опухоли, спайки) вздутие живота отмечается на ограниченном участке. Урчание и переливание в животе образуются при перемещении газа и жидкости в кишечнике. Встречаются при хронических заболеваниях тонкой и толстой кишки вследствие воспалительной экссудации, гиперсекреции слизи и нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника. Часто сочетаются с метеоризмом. Кроме перечисленных жалоб, встречающихся в разной степени выраженности у всех больных с заболеваниями органов пищеварения, при болезнях печени и желчного пузыря больные могут дополнительно указывать на боли в правом подреберье, ощущение горечи, сухости и металлического привкуса во рту, кожный зуд, периодическое потемнение цвета мочи, обесцвеченный кал, желтушность кожи и склер, повышение температуры до субфебрильных цифр, увеличение живота (асцит), склонность к геморрагиям. Отмечаются слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, головные боли, потливость, головокружения. Боли в правом подреберье могут быть длительными или приступообразными. Длительные боли в правом подреберье чаще бывают слабыми, в виде чувства распирания или тяжести в правом подреберье, но могут быть более интенсивными, периодически ослабевая или усиливаясь. Механизмы их возникновения: быстрое растяжение глиссоновой капсулы (является частью брюшины и хорошо снабжена болевыми рецепторами) при увеличении печени; растяжение желчных путей, сочетающееся с периодическими спазмами их мускулатуры (дискинезия); воспалительные процессы внутри желчных путей. Сильную приступообразную боль в правом подреберье называют печеночной, или желчной, коликой. Больной в момент приступа беспокоен, мечется, стонет, ищет положение, которое облегчило бы его страдание, но, не находит его. Боль из правого подреберья распространяется по всему животу, иррадиирует под правую лопатку, в правое плечо, межлопаточное пространство. Начало болей, как правило, спустя несколько часов после обильной еды, содержащей жиры, яйца, жареные блюда. Провоцируют колику резкие физические усилия, различные эмоции, вибрация, тряская езда. Длительность приступа – от нескольких минут до нескольких часов. Прекращаются боли внезапно. Эффективно применение тепла, спазмолитических средств. Причина колик:камни в желчных путях; острые воспалительные процессы желчного пузыря или желчных протоков (в сочетании с камнями или без них); дискинезии желчных путей. Механизм: боли вызваны раздражением рецепторного аппарата желчного пузыря или желчных протоков в результате их спазмирования или чрезмерного растяжения, или сочетания того и другого. После приступа колики может быть повышение температуры тела, желтуха, изменение цвета кала. При заболеваниях печени и желчевыводящих путей часто отмечаются диспепсические расстройства (снижение аппетита, отрыжка, чувство 163 горечи во рту, сухость во рту, тошнота, рвота, поносы, неустойчивый стул, метеоризм, «урчание», «переливание» в животе), а также кожный зуд. Причиной кожного зуда является накопление в крови желчных кислот, которые депонируются в коже и раздражают нервные рецепторы. Он наблюдается при нарушении оттока желчи в желчных путях, сопутствует механической, реже – паренхиматозной желтухе, но может быть и без желтухи. Зуд усиливается ночью, нарушая сон больного, что способствует функциональным нарушениям со стороны нервной системы больного. Желтуха – еще один из наиболее часто встречающихся симптомов при патологии печени. Желтуха может быть истинной и ложной. Истинная жел- туха связана с гипербилирубинемией, обусловленной патологией печени и желчевыводящих путей, крови. Раньше всего иктеричность выявляется на склерах глаз, нижней поверхности языка и мягком небе. Позднее окрашиваются ладони, подошвы и, наконец, кожа. Желтушная окраска может быть разной интенсивности и различных оттенков. Ложная желтуха обусловлена длительным приемом некоторых медикаментов (акрихина, риванола), употреблением некоторых пищевых продуктов в большом количестве (морковь, мандарины, апельсины) или работой с тринитротолуолом и пикриновой кислотой. При ложной желтухе склеры не окрашиваются, а уровень билирубина в крови – нормальный. Увеличение размеров живота может быть обусловлено: - накоплением жидкости в брюшной полости (асцит); - значительным увеличением печени или селезенки (несимметричное увеличение живота); - скоплением газа в кишечнике (метеоризм) из-за нарушений пищеварения; абдоминальным ожирением. Лихорадкаразличной интенсивностинаблюдается привоспалительных процессах в желчном пузыре или желчевыводящих путях (высокая, с большими размахами температура наблюдается при холангитах и гнойном холецистите, субфебрильная – при хроническом холецистите); абсцессе печени; раке печени; гепатитах; активном циррозе печени. Болезни печени и желчного пузыря практически всегда сопровождаются нарушениями общего состояния пациентов, среди которых наиболее часто встречаются общая слабость, немотивированная утомляемость, нарушение работоспособности, изменения со стороны нервно- психической сферы (повышенная возбудимость, нарушение сна, снижение памяти, головные боли), похудание. Также могут наблюдаться кровотечения различной локализации и интенсивности, появление на теле «синяков» при небольших механических воздействиях. 2. Сбор анамнеза При изучении истории болезни необходимо установить ее длительность, периодичность, частоту, причины, характер и продолжительность обострений, периоды ремиссии. Важно выявить первоначальные признаки заболевания. При оценке каждого симптома учитывают его изменения в зависимости от условий питания, труда и быта, 164 проводимого лечения. У больного с хроническим заболеванием пищеварительных органов необходимо выяснить возможные изменения состояния за последнее время: похудание, изменение аппетита, появление рвоты с кровью, дегтеобразного стула и др. Учитываются результаты ранее проведенных дополнительных исследований (зондирования, эндоскопические и рентгенологические исследования, ультразвуковое обследование органов брюшной полости и др.). Оцениваются результаты проводившегося лечения. Возникновение и развитие болезней органов пищеварения имеет ряд особенностей, существенных для установления диагноза. Так, язвенная болезнь характеризуется волнообразным течением, преобладанием в клинике болевого синдрома, наличием периодов ремиссий и обострений, которые возникают чаще в весенне-осеннее время. Хронический гастрит также протекает с периодами обострений и ремиссий, но клиника характеризуется монотонностью и преобладанием диспепсических расстройств. Характерна связь заболеваний желудка с нарушением пищевого режима. При заболеваниях кишечника в анамнезе на протяжении длительного времени наблюдаются кишечные расстройства. Часто удается отметить связь с ранее перенесенными кишечными инфекциями (дизентерией, сальмонеллезом и др.). Развернутой клинической картине рака желудка часто предшествует период «малых признаков», проявляющийся слабостью, быстрой утомляемостью, снижением работоспособности, тяжестью в животе, снижением и извращением аппетита, похуданием. Хронические гепатиты и циррозы печени долгое время могут протекать скрыто. Первыми симптомами, заставляющими больного обратиться к врачу, могут быть тяжесть в правом подреберье, увеличение живота, преходящая желтушность кожи и склер, периодическое потемнение мочи или обесцвечивание кала. При билиарном циррозе печени развитию желтухи предшествуют кожный зуд и металлический привкус во рту. При портальной гипертензии первым симптомом может быть стойкий метеоризм вследствие венозного застоя в кишечнике. Желчнокаменная болезнь проявляется впервые типичным приступом печеночной колики. Обострения хронического холецистита связаны чаще всего с погрешностями в диете (обильная, жирная, жареная, острая пища) и проявляются болями в правом подреберье, горечью и сухостью во рту, тошнотой, рвотой, субфебрильной температурой. Одной из важных задач при изучении анамнеза у больных с заболеваниями печени является выявление их этиологии (вирусной, алкогольной, токсической и др.). О возможности вирусной этиологии гепатита косвенно свидетельствуют переливания крови, парентеральная терапия, контакты с больными, перенесшими вирусный гепатит, хирургические вмешательства, наркомания. Тщательно исследуется лекарственный, алкогольный, производственный и семейный анамнез. История жизни больного позволяет обнаружить возможные факторы риска и причины развития болезней пищеварительных органов. Большинство болезней органов пищеварения являются полиэтиологичными. Существенная 165 роль в их развитии принадлежит нарушениям питания: длительные перерывы между приемами пищи, еда всухомятку, недостаточное пережевывание пищи, несбалансированность пищевого рациона, употребление грубой, раздражающей пищи и др. Для диагностики имеет значение указание на ранее перенесенные заболевания и операции, особенно на органах брюшной полости. Информация о заболеваниях других органов позволяет предположить вторичный характер патологического процесса в органах пищеварительной системы. Важное значение имеют данные о наблюдавшихся в прошлом желтухе, желчных коликах, болях в правом подреберье, зуде кожи. Следует выяснить, не находили ли ранее у больного увеличение печени и селезенки. Наличие желтухи у кровных родственников в нескольких поколениях позволяет заподозрить наследственное поражение печени. Если родители больного страдают желчно-каменной болезнью, то у него вероятна наследственная предрасположенность к этому заболеванию. Следует выяснить у больного, не было ли длительного приема лекарств, раздражающих слизистую оболочку желудка (нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикостероидные гормоны, хлорид калия и др.). Для исключения лекарственного поражения печени надо попросить больного перечислить все лекарства, которые он получал в последнее время, уточнить их дозировки. При опросе больного с подозрением на заболевание кишечника следует выяснить, не перенес ли он каких-либо кишечных инфекций, глистных инвазий, лямблиоза. Развитию хронического гепатита и цирроза печени могут способствовать острые вирусные гепатиты, хронические интоксикации (ртуть, мышьяк, бериллий, органические растворители, винилхлорид, тетрахлориды и др.), злоупотребление алкоголем, наркомания. В развитии язвенной болезни значительную роль играют нервно-психические факторы, физические перегрузки, курение, а также наследственная предрасположенность. Малоподвижный образ жизни и ожирение способствуют развитию хронического холецистита и желчнокаменной болезни. Следует поинтересоваться, не связана ли работа больного с командировками, а значит, с нарушениями питания, нервно-эмоциональным и физическим напряжением. Необходимо выяснить, не было ли у больного периодов голодания или неполноценного, несбалансированного питания. Однообразное, преимущественно углеводное и малобелковое питание способствует поражению печени. У людей, предпочитающих жирную, мясную, жареную и острую пищу, особенно имеющих ожирение, наблюдается склонность к заболеваниям желчевыводящих путей (холецистит, желчнокаменная болезнь). Важное значение в развитии болезней органов пищеварения имеет употребление алкоголя. При расспросе больного необходимо выяснить, какое количество алкоголя обычно употребляет больной, как часто и в течение какого времени. Делать это следует в отсутствии других больных. В ряде случаев необходимые данные об алкоголизме больного можно получить от 166 его родственников. Токсические поражения печени могут развиться не только у больных, злоупотребляющих алкоголем, но и у лиц, применяющих гепатотропные токсические вещества (противотуберкулезные средства, ингибиторы моноаминоксидазы, производные фенотиазина, некоторые антибиотики и др.), наркотики, использующих технические жидкости (этиленгликоль, дихлорэтан), а также у работающих с профессиональной вредностью. Каждого больного следует спросить о переносимости им продуктов питания. Это может быть полезно не только для диагностики основного заболевания (непереносимость молока – при лактазной недостаточности; острой, жирной и жареной пищи – при заболеваниях желчного пузыря, печени и поджелудочной железы и т.д.), но и для выявления пищевой аллергии. 3. Проведение осмотра больного 1. Определение общего состояния пациента. Оно может быть разли- чным: от удовлетворительного до тяжелого. При выраженной функциональной недостаточности печени (цирроз печени, рак, острый холецистит, острый холангит) оно может быть крайне тяжелым вследствие выраженной интоксикации, вплоть до печеночной комы. При печеночной колике больные беспокойны, мечутся в постели, пытаются принять удобное положение (безрезультатно). Нарушение сознания может быть в виде эйфории, агрессивности или его угнетения, заторможенности, сонливости вплоть до потери сознания. 2. Оценка состояния питания. Общий вид больного (habitus) в большинстве случаев не изменяется. Гиперстенический тип телосложения (со склонностью к ожирению) характерен для больных с желчнокаменной болезнью. Нарушение питания в виде дефицита массы тела вплоть до кахексии может развиваться у больных циррозом печени, при опухолях органов пищеварения, заболеваниях, протекающих с нарушениями кишечного пищеварения и всасывания, а также при анорексии. 3. Осмотр кожи и слизистых оболочек. Изменения цвета кожных покровов и видимых слизистых оболочек характеризуются бледностью, желтушностью, пигментацией, гиперемией, «печеночными знаками». Бледность кожных покровов может быть связана с анемией, развивающейся в результате нарушения всасывания железа или витамина В 12 в кишечнике, при снижении кислотопродуцирующей функции желудка или значительном кровотечении (из расширенных вен пищевода или геморроидальных вен при циррозе печени). Желтушность кожных покровов и слизистых оболочек (гипербилирубинемия) является признаком нарушения пигментного обмена. При паренхиматозной желтухе цвет кожных покровов оранжево-желтый, при гемолитической – лимонно-желтый, при механической – зеленовато-желтый (при большой длительности – буро-зеленый). Грязно-серая окраска кожи (серо-бурый, коричневый или темный оттенок) встречается при циррозе печени, алкогольном гепатите или гемохроматозе (повышенное всасывание железа в кишечнике и отложение его в печени и поджелудочной железе). 167 Проявления геморрагического синдрома – петехиальная сыпь, кровоизлияния в кожу (синяки), подкожные геморрагии, особенно в локтевых сгибах, на боковых поверхностях бедер и голеней – обусловлены изменением синтеза в печени факторов свертывающей системы (фибриногена, протромбина, проконвертина), поражением стенки капилляров при холемии, повышенной ломкостью капилляров, а также тромбоцитопенией. Расчесы обусловлены задержкой в крови желчных кислот (при заболеваниях печени и желчного пузыря, сопровождающихся длительным застоем желчи – холестазом), проникновением их в кожу и действием на нервные окончания (при механической, реже – паренхиматозной желтухе). Отеки и пастозность кожи развиваются при терминальной стадии цирроза печени, сочетаются с асцитом. «Барабанные палочки» – расширения и утолщения концевых фаланг пальцев рук и ног (при циррозе печени). У некоторых больных циррозом печени отмечаются белая окраска ногтей («белые ногти»), контрактура сухожилий сгибателей пальцев (контрактура Дюпюитрена), изменение ногтей по типу «часовых стекол». Ксантоматоз– отложение продуктов жирового обмена (холестерина и его фракций) на коже в виде пятен светло-коричневого цвета (ксантомы) или бледно-желтых бляшек на веках (ксантелазмы). Ангулярный стоматит – воспаление слизистой оболочки и кожи в углах рта (при гиповитаминозе группы В). Внимания врача заслуживают |