метода Пропедевтика. Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней
 Скачать 5.48 Mb.
|
|
«печеночные знаки», появление которых связывают с недостаточной инактивацией в печени эстрогенов, пролактина, серотонина и др., которые накапливаются и расширяют сосуды кожи. К ним относятся следующие симптомы: - «Печеночные ладони» и «печеночные стопы» – симметричное покраснение (малиново-красная пятнистая окраска) ладоней и подошв (особенно в области тенора и гипотенара на фоне бледно-желтой центральной части). - Сосудистые звездочки (телеангиэктазии) – небольшие красные точки (0,5–1,0 см), слегка возвышающиеся над поверхностью кожи (расширенные и извитые капилляры), от которых лучеобразно разветвляются мелкие сосудистые веточки. Если надавить пальцем на такую «звездочку», а затем резко отнять палец, то на белом фоне появляется розово-красная пульсация ангиомы. Располагаются на шее, лице, плечах, спине, руках (не встречаются на нижней части туловища). - Гинекомастия – у мужчин увеличение молочных желез и нарушение роста волос на подбородке, груди, животе, у женщин – уменьшается рост волос в подмышечных областях и на лобке. Этот симптом связан с увеличением гормона пролактина в крови. - Малиновый язык – гладкий ярко-красной окраски. Все эти симптомы еще называют «малыми печеночными признаками». 168 4. Выявление признаков трофических расстройств и гиповитаминозов (сухость, шелушение и снижение тургора кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, трещины и изъязвления в углах рта), характерных для заболеваний кишечника и печени. 5. Осмотр полости рта. Обращают внимание на состояние губ (цвет, влажность, трещины, изъязвления, высыпания), языка, слизистой оболочки полости рта, зубов, зева и глотки, а также на наличие запаха изо рта. Язык у здорового человека розовый, чистый, влажный. При заболеваниях органов пищеварения он бывает обложен белым, сероватым или желтовато- коричневым налетом. Атрофия сосочков языка («полированный язык») наблюдается при атрофическом гастрите, В 12 -дефицитной анемии, энтеритах. Ярко-красный с гладкой поверхностью язык встречается при циррозе печени. Сухой язык с грязно-серым налетом характерен для перитонита. Неприятный запах изо рта может быть результатом патологических процессов в полости рта, носоглотке, встречается при наличии застоя пищи и развитии гнилостных процессов в желудке, при распаде опухолей, стенозе привратника. Каловый запах изо рта наблюдается при кишечной непроходимости. При печеночной недостаточности отмечается сладковатый запах изо рта, что связано с нарушением обмена меркаптанов. 6. Осмотр живота. Живот осматривают в вертикальном и горизонта- льном положении больного. Обращают внимание на его форму, размеры, симметричность, наличие грыжевых выпячиваний, видимой перистальтики, метеоризма и расширения подкожной венозной сети. Равномерное увеличение живота наблюдается при ожирении, метеоризме и асците (скопление в брюшной полости свободной жидкости при циррозе печени с портальной гипертензией). У больных с умеренно выраженным асцитом в положении лежа на спине, живот распластан, то есть уплощается в центре и выпячивается в боковых отделах («лягушачий живот»). В вертикальном положении вследствие перемещения жидкости отмечается увеличение и отвисание нижней части живота. При выраженном асците форма живота куполообразная, не зависит от положения больного, наблюдается выпячивание пупка (вследствие повышения внутрибрюшного давления). При ожирении и метеоризме живот также увеличен в размерах, но пупок втянут. Втянутый, ладьевидный живот наблюдается при истощении больных, а также при спастическом сокращении мышц брюшной стенки и кишечника (разлитой перитонит, столбняк). Локальное выбухание живота с нарушением его симметричности встречается при больших опухолях, воспалительных инфильтратах, кистах, значительном увеличении печени или селезенки (выпячивание правого или левого подреберий), при грыжах, а также при расширении отдельных участков желудочно-кишечного тракта выше места препятствия для продвижения содержимого (пилоростеноз, кишечная непроходимость). О наличии препятствия для продвижения пищевых масс свидетельствует также видимая перистальтика в эпигастральной области (стеноз привратника), 169 околопупочной области или по ходу толстой кишки (кишечная непроходимость). «Голова медузы» - расширенные, набухшие и извитые венозные коллатерали вокруг пупка, направляющиеся от него лучеобразно. Появление на брюшной стенке расширенных и выступающих над ее поверхностью вен свидетельствует о затрудненном оттоке крови из воротной вены и характерно для синдрома портальной гипертензии (цирроз печени, тромбоз, сдавление воротной вены опухолью, лимфатическими узлами, экссудативный перикардит). Они представляют собой анастомозы между системами воротной, верхней и нижней полых вен. Вначале расширенные вены появляются на боковых поверхностях живота, а затем и на его передней поверхности. Выше пупка располагаются анастомозы системы воротной и верхней полой вен, ниже пупка – анастомозы воротной и нижней полой вен, в боковых отделах живота располагаются кава-кавальные анастомозы. 4. Пальпации живота Методика проведения пальпации живота изложена в учебном пособии «Основные методы объективного обследования больного». Различают два вида пальпации живота – поверхностную и глубокую. Начинают исследование с проведения поверхностной пальпации, позволяющей изучить состояние брюшной стенки, а именно: наличие и локализацию поверхностной болезненности, грыжевых выпячиваний, расхождений мышц и напряжения брюшной стенки. При проведении поверхностной пальпации могут отмечаться два вида повышения напряжения брюшной стенки – локальная резистентность и общее мышечное напряжение (ригидность). Мышечное напряжение («мышечная защита») отмечается над воспалительным процессом в брюшной полости, в который вовлечена париетальная брюшина. Общее мышечное напряжение всей брюшной стенки характерно для разлитого перитонита («доскообразный» живот), а локальное – для ограниченного перитонита. Одновременно с напряжением при пальпации живота отмечается резкая боль. При пальпации удается обнаружить еще один симптом раздражения брюшины: после погружения руки в брюшную полость врач резко отнимает пальпирующую руку от живота, больной в это время испытывает резкую боль (симптом Щеткина – Блюмберга). О резистентности брюшной стенки говорят в тех случаях, когда в месте пальпируемой локальной болезненности отмечается умеренное преходящее сопротивление брюшной стенки. Если отвлечь внимание больного, то резистентность уменьшается или исчезает в отличие от мышечного напряжения. Локальная резистентность в эпигастральной области наблюдается при язвенной болезни, в правом подреберье – при желчнокаменной болезни и холецистите. Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация живота по Образцову–Гаусману–Стражеско позволяет оценить физические свойства органов брюшной полости – их положение, 170 смещаемость, форму, размеры, характер поверхности, наличие болезненности и патологических образований. Проведение пальпации предполагает знание топографии органов брюшной полости или их проекцию на переднюю брюшную стенку. В эпигастральной области проецируются желудок, двенадцатиперстная кишка, тело поджелудочной железы и левая доля печени, в правом подреберье – правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, в левом подреберье – селезенка, левый изгиб ободочной кишки, хвост поджелудочной железы. В боковых отделах расположены восходящая (справа) и нисходящая (слева) части толстой кишки, в околопупочной области – петли тонкой кишки и поперечная ободочная кишка. В правой подвздошной области находится слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки и червеобразный отросток, в левой подвздошной области – сигмовидная кишка. Глубокая пальпация органов брюшной полости производится методически, то есть в определенной последовательности: кишечник, желудок, поджелудочная железа, печень, желчный пузырь, селезенка. Затем пальпируют почки. Кишечник пальпируется также последовательно: сигмовидная кишка, слепая кишка с отростком, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, поперечная ободочная кишка. Пальпация последней проводится после установления нижней границы желудка. Болезненный участок пальпируется последним. При пальпации толстой кишки определяют ее диаметр, характер повер- хности, плотность, смещаемость, наличие болезненности, перистальтики и урчания. Сигмовидная кишка в норме пальпируется в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего тяжа диаметром 2–3 см и смещаемого в пределах 5 см. Иногда в сигме можно обнаружить тестоватые каловые массы, придающие ей плотную консистенцию и бугристость. Это значит, что у больного в день исследования не было стула, или опорожнение было неполным. После опорожнения кишечника эти явления исчезают. Наличие урчания и болезненности свидетельствуют о скоплении в кишке газов и жидкого содержимого при воспалительном процессе. При раке сигмовидная кишка может увеличиваться, становиться плотной, бугристой, малоподвижной. Слепая кишка пальпируется не у всех людей. Она шире, чем сигмовидная, достигает в диаметре 5 см, мягкая, малоподвижная, безболезненная и часто урчащая. Слепая кишка увеличивается в объеме при запорах (за счет скопления каловых масс и газов) и уменьшается при поносах. Болезненность, урчание при пальпации отмечаются при воспалении кишки. При некоторых заболеваниях (рак, туберкулез) слепая кишка становится малоподвижной, неровной, бугристой. Конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в правой подвздошной области. Обычно конечный отрезок подвздошной кишки гладкий, незначительно подвижный, перистальтирует, имеет диаметр не более 1,5 см. При спазме он становится тоньше, уплотняется, при атонии – напротив, увеличивается в размерах и дает шум плеска при пальпации. При 171 энтеритах конечный отрезок подвздошной кишки утолщается, становится болезненным с неровной поверхностью, урчит при пальпации. Восходящую и нисходящую части ободочной кишки пальпируют соответственно в правом и левом фланках. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, если они пальпируются, по своим свойствам напоминают слепую или сигмовидную кишку. Они подвижные, умеренной плотности, безболезненные, до 2 см в диаметре. Возможность пальпации этих отделов кишечника возрастает при воспалении и непроходимости нижележащих отделов толстой кишки. Положение поперечной ободочной кишки может быть различным. Она располагается пологой дугой поперек живота от правого до левого подреберья или ее средняя часть прогибается глубоко вниз. Пальпация поперечной ободочной кишки проводится бимануально, после определения нижней границы большой кривизны желудка. В норме поперечная ободочная кишка легко смещаема, умеренной плотности, безболезненная, не урчащая, до 2,5 см в диаметре. При спастическом колите поперечно-ободочная кишка ощущается в виде шнура, а при атонии, скоплении газов диаметр кишки значительно увеличивается. При патологии в толстой кишке можно обнаружить участок ограниченного уплотнения, расширения, бугристой поверхности, что указывает на наличие опухоли. Неравномерное уплотнение и утолщение кишки характерно для болезни Крона и туберкулеза кишечника. При воспалительных заболеваниях толстой кишки наблюдаются болезненность, громкое урчание, шум плеска, а также чередование спастически сокращенных и раздутых газом отделов кишки. При кишечной непроходимости расположенный выше отдел кишки расширен и усиленно перистальтирует. Значительное уменьшение подвижности какого-либо отдела кишечника может свидетельствовать об опухоли или спаечном процессе в брюшной полости. Тонкую кишку, как правило, пропальпировать не удается. Но при воспалительном процессе в ней (энтерит) можно обнаружить раздутые газом и урчащие петли кишки. При пальпации желудка определяют состояние его большой кривизны и пилорического отдела. Большая кривизна желудка находится на 2–4 см выше пупка слева от срединной линии. При опущении желудка она может находиться ниже пупка. У мужчин большая кривизна желудка находится несколько выше, чем у женщин. Она малоподвижна, безболезненна, нередко при ее пальпации отмечается урчание. Болезненность при пальпации может свидетельствовать о гастрите или язвенной болезни. Уплотнение и бугристость характерны для рака желудка. Пальпируемая большая кривизна желудка соответствует нижней границе желудка. Для диагностики опущения желудка (гастроптоза) пальпация нижней границы производится не только в горизонтальном, но и в вертикальном положении больного. В вертикальном положении в ряде случаев можно пропальпировать малую кривизну желудка и высоко расположенные опухоли. 172 Одним из методов, позволяющих определить нижнюю границу желудка, является перкуторная пальпация, илисуккуссия. Этот метод основан на выявлении «шума плеска» из-за наличия жидкости и воздуха в желудке. В норме шум плеска вызывается сразу после еды, когда в желудке находятся жидкость и воздух. В тех случаях, когда суккуссия проводится более чем через 7–8 часов после приема больным пищи и воды, появление шума плеска свидетельствует о нарушении моторно-эвакуаторной функции желудка (атония желудка, спазм или стеноз привратника) или о выраженной желудочной гиперсекреции. Пилорический отдел желудка находится ниже мечевидного отростка грудины справа в треугольнике, ограниченном правой реберной дугой, срединной линией и поперечной линией, проведенной на 3–4 см выше пупка (или по месту нахождения большой кривизны желудка). Он имеет форму тонкого гладкого, плотноватого, малоподвижного, урчащего и перистальтирующего цилиндра, диаметром около 3 см в фазу сокращения и 3–5 см при расслаблении. Его уплотнение и малоподвижность характерны для рубцового или ракового стеноза. Поджелудочная железа находится позади желудка поперек первого поясничного позвонка и обнаруживается пальпаторно только при ее увеличении или уплотнении. Справа находится головка поджелудочной железы, а слева – ее хвост. В норме поджелудочная железа не прощупывается и пальпация не вызывает боли. При патологии железа увеличивается (отек), уплотняется (фиброз), становится болезненной (воспаление), бугристой (киста, рак). Пальпация печени позволяет оценить размеры, консистенцию, состояние поверхности, нижнего края печени, болезненность и смещаемость (при пальпации в горизонтальном и вертикальном положении больного). Прежде чем пальпировать печень, необходимо определить ее нижние границы перкуторно, что позволит определить, с какого места следует начинать пальпацию. В норме нижний край печени по правой срединно- ключичной линии не выходит за край реберной дуги. Он ровный, мягкий, острый, гладкий, безболезненный, легко подворачивается, прощупывается только в конце глубокого вдоха на 1–2 см ниже реберной дуги. Если печень пальпируется ниже реберной дуги, это свидетельствует об ее увеличении или опущении. Увеличение печени характерно для большинства ее заболеваний (гепатит, цирроз, рак печени и др.). Умеренное уплотнение печени (с закругленным краем и болезненностью при пальпации) наблюдается при воспалительных процессах (гепатит), при нарушении оттока желчи (холестаз) или венозном застое крови при сердечной недостаточности. В последнем случае толчкообразное надавливание на область правого подреберья приведет к набуханию шейных вен (симптом Плеша). Значительное уплотнение печени, иногда в сочетании с неровностью, бугристостью поверхности отмечается при циррозе, новообразованиях, сифилисе, амилоидозе. Иногда (при недлительном застое в печени крови или желчи, при ожирении, некоторых инфекциях) печень может быть несколько 173 увеличенной, но сохранять нормальную консистенцию. При недостаточности трехстворчатого клапана может наблюдатьсяпульсация (истинная) печени. Четыре пальца правой руки прикладывают к увеличенной печени и в случае ее пульсации они расходятся в такт сокращениям сердца. Пальпация желчного пузыря осуществляется в правом подреберье на пересечении наружного края прямой мышцы живота с реберной дугой (точка желчного пузыря, или точка Маккензи). В норме он не пальпируется, удается определить только увеличенный желчный пузырь. При воспалении пузыря его пальпация резко болезненна, часто определяется симптом мышечной защиты (напряжение правой прямой мышцы живота). Размеры желчного пузыря, его форма, консистенция, смещаемость и наличие болезненности определяются характером патологического процесса. Увеличенный, болезненный, напряженный и слегка флюктуирующий желчный пузырь бывает при эмпиеме, уплотненный и болезненный – при холецистите, плотный и бугристый – при желчнокаменной болезни и опухоли. При стойком нарушении оттока желчи по общему желчному протоку (камни, опухоль, рубцы) или на уровне дуоденального сосочка желчный пузырь значительно увеличивается, приобретает грушевидную форму, имеет гладкие напряженные стенки, безболезненный, легко смещаемый (симптом Курвуазье–Терье). Если при пальпации области правого подреберья определяется болезненность или имеются другие клинические подозрения на заболевание желчного пузыря, следует проверить желчно-пузырные симптомы: 1. Симптом Захарьина – резкая боль при поколачивании в области желчного пузыря. 2. Симптом Лепене–Василенко – болезненность при поколачивании кончиками пальцев в точке желчного пузыря на высоте вдоха. 3. Симптом Грекова–Ортнера – боль в правом подреберье при поколачивании ребром ладони с одинаковой силой по обеим реберным дугам. 4. Симптом Кера – резкая болезненность в точке желчного пузыря при глубокой пальпации на вдохе. 5. Симптом Образцова–Мерфи – появление резкой болезненности в точке желчного пузыря, когда после погружения пальцев в область правого подреберья, больному предлагают сделать глубокий вдох. 6. Симптом Мюсси–Георгиевского (френикус-симптом) – болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично- сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы. 7. Симптом Айзенберга-2 – больной поднимается на носки, а затем быстро опускается на пятки. При этом вследствие сотрясения появляется боль в правом подреберье. 8. Симптом Пекарского (при наличии солярного синдрома) – боль при надавливании на мечевидный отросток. 9. Симптомы болезненности в сегментах иннервации пузыря: 174 а) болезненность в точке Боаса, расположенной в проекции свободных концов 11-го и 12-го правых ребер; б) зоны гиперестезии Захарьина–Геда (правый верхний квадрант живота); в) симптом Айзенберга-1 – локальная болезненность и иррадиация боли к желчному пузырю при поколачивании ребром ладони ниже угла правой лопатки. Пальпация селезенки проводится в положении больного на спине или на правом боку. Обращают внимание на размеры селезенки, ее болезненность, консистенцию, форму, подвижность, наличие вырезок на переднем крае. Селезенка пальпируется только при ее увеличении или опущении. При резко выраженном увеличении селезенки (спленомегалия) она значительно выступает из-под реберной дуги и может быть обнаружена даже при поверхностной пальпации. Увеличение селезенки наблюдается при тромбозе селезеночной или воротной вены, при опухолях крови (миелолейкоз), некоторых острых и хронических инфекциях, сепсисе и бактериальном эндокардите, гемолитических анемиях, малярии, циррозе печени, травмах селезенки и болезни Верльгофа (тромбоцитопеническая пурпура). Болезненность селезенки связана с растяжением капсулы при увеличении органа. Бугристая поверхность селезенки может быть признаком рака, абсцесса, кисты или перенесенного инфаркта селезенки. |