метода Пропедевтика. Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней
 Скачать 5.48 Mb.
|
|
исследование кала на скрытую кровь. Для этого используется проба с бензидином (реакция Грегерсена), основанная на пероксидазном действии гемоглобина. Эта проба может быть положительной при употреблении мясных продуктов и рыбы. Потому данные продукты должны быть исключены из питания за 3 дня до исследования кала. О наличии секреторной недостаточности желудка и поджелудочной железы свидетельствуют данные копрологического исследования. При микроскопии обнаруживают большое количество грубой растительной клетчатки, жиров, крахмала, непереваренных мышечных волокон. 3. Методы исследования при заболеваниях поджелудочной железы Диагностика заболеваний поджелудочной железы представляет значительные трудности. Из рентгенологических методов для исследования поджелудочной железы применяются обзорная рентгенография, контрастная рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе в условиях гипотонии, компъютерная томография, ангиография, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ). Обзорная рентгенограмма поджелудочной железы позволяет обнаружить ее увеличение и наличие кальцификатов, характерных для панкреатита. При контрастной рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки удается найти косвенные признаки патологии поджелудочной железы в виде смещений, вдавлений, изменений формы желудка и двенадцатиперстной кишки при увеличении железы. Наиболее точную информацию о состоянии поджелудочной железы, особенно для выявления опухолей, кист, дает компъютерная томография. Для диагностики гиперваскуляризированных гормональноактивных опухолей поджелудочной железы в специализированных условиях проводится ангиографическое исследование с контрастированием чревной (целиакография) или верхней брыжеечной артерии (мезентерикография). Наиболее простым, неинвазивным, безвредным для больного и доступным является ультразвуковое исследование поджелудочной железы, позволяющее выявить увеличение, изменение плотности органа, неровность контуров железы, наличие кист, кальцинатов, опухолей и в ряде случаев оценить диаметр панкреатического протока. Следует отметить, что информативность метода в диагностике заболеваний поджелудочной железы во многом зависит от качества подготовки больного, наличия газа в кишечнике. Ряд косвенных признаков заболевания поджелудочной железы может быть получен при ЭГДС(деформация, вдавление на задней стенке двенадцатиперстной кишки и сужение ее просвета). Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография позволяет оценить состояние выводных протоков поджелудочной железы, а также 182 желчевыводящих протоков. Используется для диагностики панкреатита, рака поджелудочной железы и выявления причин механической желтухи, а также для проведения эндоскопической баллонной дилатации стриктур панкреатического протока и литотрипсии (раздробления камней). В специализированных клиниках проводится биопсия поджелудочной железы, которая осуществляется при эндоскопическом, интраоперационном, лапароскопическом доступе или при проведении чрескожной пункции под контролем эхоскопии. Лабораторная диагностика заболеваний поджелудочной железы основана на выявлении признаков ее воспаления, эндокринной и экзокринной функциональной недостаточности. На наличие воспалительного процесса в поджелудочной железе указывают нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ, острофазовых белков ( 1 и 2 -глобулинов, серомукоида, С- реактивного белка), а также повышение активности панкреатических ферментов (амилазы, липазы, трипсина, химотрипсина и др.) в крови и моче. Экзокринную функцию поджелудочной железы оценивают по исследованию дуоденального содержимого и кала. В дуоденальном содержимом, полученном с помощью двухканального зонда, определяется активность основных панкреатических ферментов (амилазы, липазы, трипсина) и концентрация гидрокарбонатов. Исследование проводится в базальных условиях, а также после стимуляции выделения ферментов панкреозимином и гидрокарбонатов – секретином. Копрологическими критериями недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы являются уровень эластазы 1 (панкреатическая эластаза) в кале, стеаторея («сальный» кал с большим количеством нейтрального жира), креаторея (увеличение количества мышечных волокон, в том числе волокон, сохранивших поперечную исчерченность) и амилорея (непереваренные зерна крахмала). Для изучения эндокринной функции поджелудочной железы используется определение содержания глюкозы в крови и моче, содержание гликозилированного гемоглобина, тест толерантности к глюкозе, а также исследование гликемического и глюкозурического профиля в течение суток. С помощью радиоиммунологического метода определяется концентрация в крови инсулина, С-пептида и глюкагона, которые имеют существенное значение для диагностики сахарного диабета и гормонопродуцирующих опухолей поджелудочной железы. 4. Методы исследования при заболеваниях кишечника. Наиболее распространенными в диагностике заболеваний кишечника являются рентгенологические методы. Они позволяют выявить наличие и характер моторно-эвакуаторных нарушений кишечника, его тонус, перистальтику, рельеф слизистой оболочки, форму, размеры и положение отделов кишечника, изменения стенок и просвета кишок, признаки функционального или механического застоя, аномалии развития. Рентгенологическое исследование тонкой кишки (энтерография) осуществляется зондовым (зондовая энтерография) или беззондовым 183 методом. Беззондовая энтерография может быть продолжением контрастного рентгенологического исследования желудка. При этом снимки кишки делают через 15 минут, 1–2 и 3–4 часа после эвакуации бариевой взвеси из желудка. Для зондовой энтерографии используется специальный двухканальный зонд. По методике дуоденального зондирования под рентгенологическим контролем он вводится за дуодено-еюнальный изгиб, затем через 1-й канал зонда надувается шарик, перекрывающий просвет кишки с целью предупреждения заброса контраста в желудок, а через 2-й канал вводится взвесь сульфата бария. Преимуществом метода, по сравнению с беззондовым, является большая информативность, меньшее время исследования и меньшая лучевая нагрузка на больного. При патологии толстой кишки используется обзорная рентгенография брюшной полости и контрастная рентгенография кишки. С помощью обзорной рентгенографии толстой кишкиопределяют положение кишки и ее отделов, выявляют повышение газообразования в кишке (пневматоз), скопление каловых масс, наличие кальцифицированных мезентериальных лимфоузлов, а также уровней жидкости при острой кишечной непроходимости (в вертикальном положении больного). Контрастное рентгенологическое исследование толстой кишки производится после приема бариевой взвеси внутрь через 3 – 6 – 12 – 24 часа до полного опорожнения толстой кишки от контраста. Эта методика позволяет оценить моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки, но не дает информации о рельефе слизистой оболочки. Более информативна для диагностики заболеваний толстой кишки ирригоскопия, при которой бариевая взвесь вводится через прямую кишку с помощью клизмы. Исследованию предшествует подготовка больного: в обед накануне исследования больному дают слабительное (30–50 мл касторового масла), а вечером и утром за 3–4 часа до исследования делают очистительные клизмы. После изучения толстой кишки в условиях тугого заполнения барием больной опорожняет кишечник, после чего изучается рельеф слизистой оболочки. В конце исследования кишка раздувается воздухом, вводимым per rectum, что облегчает выявление полипов и опухолей. Современное развитие медицинской техники позволяет проводить эндоскопическое исследование тонкой кишки (интестиноскопию, или энтероскопию), не только на уровне тощей кишки (еюноскопия), но и на всем ее протяжении до слепой кишки. Это позволяет не только провести визуальный осмотр тонкой кишки, но и взять биопсионный материал из ее различных участков для изучения морфологии слизистой оболочки и определения активности кишечных ферментов в ней. Морфологическое исследование биоптатов позволяет выявить наличие и выраженность воспалительных, дистрофических изменений тонкой кишки, полипов, опухолей и редких заболеваний тонкой кишки (болезнь Уиппла, амилоидоз, целиакию и др.). Новым и чрезвычайно информативным методом исследования тонкой кишки является капсульная эндоскопия. 184 Исследование активности ферментов тонкой кишки, осуществляющих мембранное кишечное пищеварение (сахаразы, мальтазы, лактазы, трегалазы, щелочной фосфатазы, пептидгидролаз, аминопептидазы и др.) в биоптатах ее слизистой оболочки позволяет выявить наличие врожденных или приобретенных кишечных энзимопатий. К эндоскопическим методам, применяемым для исследования толстой кишки, относят ректороманоскопию и колоноскопию. Ректороманоскопия позволяет провести визуальный осмотр слизистой оболочки прямой кишки и диагносцировать злокачественные и доброкачественные опухоли, воспалительные процессы, изъязвления, атрофию слизистой оболочки, трещины прямой кишки и геморрой. Ректороманоскопия назначается при жалобах больных на боли или неприятные ощущения в прямой кишке, тенезмы, поносы и длительные запоры, выделения крови и гноя при дефекации. Колоноскопия заключается в тотальном осмотре толстой кишки с использованием гибких эндоскопов с волоконной оптикой. Она позволяет с помощью визуального осмотра и биопсии диагностировать воспалительные заболевания толстой кишки, язвы, полипы, доброкачественные и злокачественные опухоли, кишечные кровотечения и кишечную непроходимость. Лабораторные и функциональные методы исследования при заболеваниях кишечника направлены на выявление нарушений его основных функций. Исследование крови позволяет выявить наличие воспаления (нейтрофильной лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение острофазовых белков), анемии (железодефицитной или В 12 -дефицитной), признаки нарушенного всасывания и обменные нарушения (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, гипокалиемия, гипокальциемия и др.). Состояние кишечного пищеварения можно определить по активности панкреатических ферментов (амилазы, липазы, трипсина, химотрипсина), действующих в полости тонкой кишки и осуществляющих полостное кишечное пищеварение, а также ферментов, действующих на этапе мембранного пищеварения, то есть связанных непосредственно с мембраной энтероцитов (дисахаридазы, аминопептидазы, пептидгидролазы, щелочная фосфатаза и др.). Их активность в биоптате слизистой оболочки тонкой кишки и тонкокишечном содержимом определяется биохимическими методами. Для выявления нарушенного кишечного пищеварения используют нагрузочные пробы с углеводами (полисахаридом крахмалом, дисахаридом сахарозой или лактозой и моносахаридом глюкозой) с последующим определением гликемии через 15, 30, 60 и 120 минут. При не нарушенном пищеварении в ответ на введение перечисленных веществ отмечается подъем, а затем снижение уровня глюкозы в крови. Если плоская гликемическая кривая регистрируется на прием крахмала, но нормальная на прием ди- и моносахарида, то у больного нарушено полостное пищеварение. 185 Плоская гликемическая кривая при использовании дисахарида свидетельствует о нарушении мембранного пищеварения, а после нагрузки глюкозой – о нарушении всасывания. При диагностике заболеваний кишечника имеет значение исследование кала – макроскопическое, микроскопическое и бактериологическое. Перед копрологическим исследованием необходима подготовка больного. Она включает в себя отмену медикаментов, которые мешают микроскопии кала, влияют на его внешний вид и усиливают перистальтику кишечника (слабительные, ваго- и симпатикотоники, сульфат бария, препараты висмута, железа, ректальные свечи). Для изучения степени усвоения пищи целесообразно на 3–4 дня назначить больному диету с дозированным набором продуктов, которая выбирается с учетом состояния органов пищеварения (щадящая диета Шмидта или диета с максимальной пищевой нагрузкой Певзнера). При диете Шмидта в условиях ненарушенного пищеварения пищевые остатки в кале не обнаруживают. При диете Певзнера в кале в норме содержится большое количество непереваренной клетчатки и единичные мышечные волокна. При макроскопическом исследовании кала определяют его количество, форму, консистенцию, цвет, запах, наличие патологических примесей и остатков переваренной пищи. Количество каловых масс увеличено при употреблении растительной пищи, богатой клетчаткой, и уменьшается при приеме легкоусвояемых продуктов. Увеличение объема каловых масс при патологии (полифекалия) обусловлено снижением секреции панкреатических ферментов, нарушением кишечного пищеварения и всасывания. Форма и консистенция кала зависят от содержания воды. При запорах кал становится плотным из-за усиленного всасывания воды. При нарушении процессов всасывания в кишечнике он, наоборот, становится неоформленным, жидким или кашицеобразным. Цвет кала в норме определяется присутствием стеркобилина и имеет коричневый оттенок. При нарушении поступления желчи в кишечник кал становится светлым, ахоличным. При заболеваниях поджелудочной железы кал серый, сальный (стеаторея). К патологическим примесям в кале относятся примеси слизи, гноя и крови. Наличие слизи, перемешанной с калом, характерно для воспалительного процесса в верхних отделах толстой кишки, а расположение слизи на поверхности каловых масс свидетельствует о патологии нижнего отдела толстой кишки. Визуально в кале могут быть обнаружены аскариды, острицы, обрывки и членики ленточных червей. Микроскопическое исследование кала позволяет детально изучить характер патологических примесей. О степени перевариваемости пищи дает представление обнаружение элементов пищевого происхождения. К ним относятся мышечные и соединительнотканные волокна, жир, крахмал и растительная клетчатка. При недостаточности желудочного пищеварения (гипоацидность, анацидность) кал жидкий или кашицеобразный, зловонный, с резко щелочной реакцией, большим количеством соединительной ткани, плохо переваренных мышечных волокон, грубой растительной клетчатки. 186 Недостаточность внешней секреции поджелудочной железы проявляется полифекалией, креатореей, стеатореей с преобладанием нейтральных жиров. Кал имеет маслянистый вид. При недостаточном поступлении в кишечник желчи кал светлый, ахоличный с большим количеством мыл и жирных кислот. Ускоренная эвакуация из кишечника проявляется неоформленным желтым полужидким, кашицеобразным калом с нейтральной или щелочной реакцией. Он содержит большое количество зерен крахмала, переваренной клетчатки, нейтрального жира, жирных кислот, а также переваренных и непереваренных мышечных волокон. При запорах кал плотный, темно- коричневый, фрагментированный, содержит детрит и непереваренную растительную клетчатку. О наличии воспалительного процесса в слизистой оболочке кишечника свидетельствует кал с примесями крови, гноя и слизи. При микроскопии обнаруживают значительное количество лейкоцитов (преимущественно в слизи), эритроцитов, клеток эпителия. При нарушении тонкокишечного пищеварения кал желтый, жидкий, глинистый, обильный, в нем много органических кислот, молочно-кислой флоры, имеются видимые остатки переваренной пищи. При микроскопии отмечается внеклеточный крахмал, измененные мышечные волокна, жирные кислоты и мыла. При бродильной диспепсии кал светло-коричневый, неоформленный, пенистый или кашицеобразный, с кислой реакцией. Содержит зерна внутриклеточного крахмала, переваренную клетчатку и йодофильную флору. Для гнилостной диспепсии характерен темно- коричневый, скудный, кашицеобразный кал с щелочной реакцией, большим количеством мышечных волокон и переваренной клетчатки. Бактериологическое исследование кала проводится для оценки микрофлоры кишечника при подозрении на кишечную инфекцию или дисбактериоз кишечника. Дисбактериоз (дисбиоз) кишечника характеризуется качественными и количественными изменениями микрофлоры с уменьшением числа бактерий, составляющих нормальную микрофлору толстой кишки, появлением патогенных форм бактерий и микробным заселением тонкой кишки. К основным признакам дисбиоза кишечника относятся уменьшение количества бифидобактерий, лактобацилл, повышение ферментативно-неполноценных штаммов кишечной палочки, атипичных энтерококков, гемолитических форм бактерий, спороносных анаэробов и дрожжей. 5. Методы исследования при заболеваниях желчных путей. Для определения наличия и степени выраженности воспалительного процесса в желчевыделительной системе назначают общий анализ крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ) и исследование острофазных белков ( 1 - и 2 -глобулины, фибриноген, серомукоид, С-реактивный белок). Для исключения сопутствующего или вторичного поражения печени (холестатического, реактивного гепатита) проводится исследование билирубина, холестерина, 187 аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, щелочной фосфатазы, тимоловой, сулемовой пробы и пробы Вельтмана. Исследование желчных путей с помощью дуоденального зондирования проводится двумя методами: классическим трехфазным методом Мельтцера – Лайона и пятифазным методом. Классический трехфазный метод исследования желчных путей проводят следующим образом: дуоденальный зонд длиной 1,5 м с металлической оливой на конце вводят натощак сначала до метки 45–50 см (желудок), далее – до метки 60 см (привратник), а затем в положении больного лежа на правом боку – до 75 см. Откачивают содержимое двенадцатиперстной кишки ( |