метода Пропедевтика. Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней
 Скачать 5.48 Mb.
|
|
порция А), которое представляет собой смесь желчи, секрета поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки с примесью небольшого количества желудочного сока. Обычно за 20–30 мин выделяется 15–45 мл дуоденального содержимого золотисто-желтой окраски, имеющего слабощелочную реакцию (рН 8,1–9,0) и относительную плотность 1008–1016. Более светлый цвет порции А наблюдается при уменьшении выделения билирубина печенью (гепатиты, цирроз печени), а полное обесцвечивание – при механической закупорке общего желчного протока камнем или опухолью. При гемолитической желтухе ее цвет будет темно-желтым из-за увеличенного содержания билирубина. Помутнение порции А может быть связано с попаданием в желчь желудочного сока при недостаточности привратника. Большое количество хлопьев обусловлено наличием дуоденита. После получения порции А в зонд вводят раздражитель пузырного рефлекса (30 мл 33% раствора сульфата магния или 40% раствора глюкозы). При этом желчный пузырь сокращается, синхронно расслабляется сфинктер Одди и в двенадцатиперстную кишку выделяется желчь из желчного пузыря (порция В) с нейтральной рН (6,5–7,3) и относительной плотностью 1016– 1034. Цвет желчи порции В насыщенно-желтый, темно-оливковый или коричневый. Более светлая желчь может быть при хроническом холецистите, при этом в желчи видны хлопья слизи. Очень темная пузырная желчь бывает при ее застое (сгущении) в желчном пузыре. Объем порции В в норме 30–60 мл, время выделения – 20–40 мин. При застое желчи объем порции В увеличивается. Уменьшение количества пузырной желчи свидетельствует о спастической дискинезии желчного пузыря, спазме сфинктеров Одди и Люткенса, желчнокаменной болезни. Отсутствие пузырной желчи может указывать на закупорку пузырного протока или атонию желчного пузыря. При воспалении желчного пузыря (холецистит) порция В мутная, в ней обнаруживаются хлопья, обилие лейкоцитов, цилиндрического эпителия и клеточного детрита. Большое количество кристаллов холестерина свидетельствуют о развитии холелитиаза. После выделения темной пузырной желчи начинает отделяться прозрачная светло-желтая печеночная желчь из внутрипеченочных желчных протоков (порция С) с рН 7,5–8,2 и относительной плотностью 1007–1010. При наличии воспалительного процесса во внутрипеченочных желчных 188 ходах (холангит) в ней появляются хлопья слизи, мутность, при микроскопии – лейкоциты и клетки эпителия. Окраска порции С, как и порции А, зависит от концентрации в желчи билирубина. При пятифазном дуоденальном зондировании дуоденальный зонд вводится в двенадцатиперстную кишку обычным способом. При этом оценивают следующие фазы желчевыделения: 1 фаза – время холедоха. Это время выделения желчи из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку под влиянием механического раздражения зондом. В норме за 30 мин выделяется 15–30 мл желчи. Если желчи меньше 15 мл, то это свидетельствует о снижении ее секреции или затруднении оттока. 2 фаза – время закрытого сфинктера Одди, то есть время от момента введения в зонд магнезии до появления желчи. В норме оно равно 4–6 мин. При гипотонусе желчного пузыря оно меньше 4 мин, а при гипертонусе – больше 6 мин. 3 фаза – латентный период пузырного рефлекса. Это время от начала открытия сфинктера Одди до появления темной пузырной желчи. В норме за 2–4 мин выделяется 3–5 мл желчи. Увеличение объема желчи свидетельствует о гипомоторике желчного пузыря, а уменьшение – о гипермоторике. 4 фаза – пузырная. Продолжается 20–40 мин, при этом выделяется 30– 60 мл желчи. Увеличение времени и объема пузырной желчи свидетельствует о гипотонии желчного пузыря. 5 фаза – после прекращения выделения темной пузырной желчи начинает поступать светло-желтая желчь из печеночных протоков. За 15 мин в норме выделяется 15–45 мл желчи. Объем менее 15 мл говорит о гипосекреции, а больше 45 мл – о застое печеночной желчи. Исследование желчи как при трехфазном, так и при пятифазном дуоденальном зондировании, включает в себя осмотр, микроскопию, биохимический и бактериологический анализ. При осмотре отмечают цвет, прозрачность, наличие примесей слизи и хлопьев. Микроскопическое исследование включает в себя обнаружение и подсчет клеточных элементов (лейкоцитов, лейкоцитоидов и клеток эпителия), кристаллов желчных кислот, холестерина, билирубината кальция, лямблий и яиц гельминтов. Биохимические исследования заключаются в определении содержания в желчи желчных кислот, холестерина и билирубина, которые имеют значение в диагностике желчнокаменной болезни. Бактериологическое исследование желчи позволяет идентифицировать микрофлору желчных путей и ее чувствительность к антибактериальным препаратам. К рентгенологическим методам исследования желчного пузыря относится холецистография. Она заключается в том, что в организм вводится рентгенконтрастное йодсодержащее вещество, которое улавливаются из крови печенью, выделяются с желчью и накапливаются в желчном пузыре. После этого через определенные интервалы времени делается серия рентгенограмм. Холецистография позволяет оценить 189 структуру, функцию желчного пузыря, выявить воспалительный процесс, камни, опухоль, аномалии развития. Рентгенконтрастные вещества могут вводиться внурь или парентерально, в связи с чем различают пероральную холецистографию и парентеральную холеграфию. К рентгенологическим методам исследования желчных протоков относится холангиография, при которой рентгенконтрастное вещество вводится непосредственно в желчные протоки. Существуют 4 разновидности холангиографии – эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), транспеченочная, интраоперационная и послеоперационная холангиография. ЭРПХГосуществляется с помощью фиброгастродуоденоскопа, через биопсионный канал которого в двенадцатиперстную кишку вводят тонкий тефлоновый зонд с канюлей. После фиксации канюли в ампуле фатерова сосочка вводят рентгенконтрастное вещество и делают серию снимков. ЭРПХГ позволяет оценить проходимость желчных путей, их положение, наличие аномалий развития, конкрементов, опухолевых, травматических поражений желчных путей, оценить проходимость протоков поджелудочной железы, фатерова сосочка. ЭРПХГ используется и с лечебной целью, в частности, для устранения стеноза на уровне сфинктеров и извлечения камней из протоков. При транспеченочной холангиографии проводится пункция и контрастирование внутрипеченочных желчных протоков для уточнения локализации, вида и характера их окклюзии у больных желтухой, когда невозможно проведение ЭРПХГ. Интраоперационная холангиография проводится для оценки результатов операции на желчевыводящих путях с целью выявления оставшихся желчных камней и послеоперационных стриктур протоков. В настоящее время наиболее распространенным методом изучения желчного пузыря и желчевыводящих путей является ультразвуковое исследование (УЗИ). Оно позволяет определить наличие конкрементов, оценить сократительную способность, размеры, форму и состояние стенки желчного пузыря. Исследование проводится утром натощак. Для уменьшения газообразования в кишечнике за 3 дня до исследования рекомендуется диета с исключением молока, ржаного хлеба, продуктов, богатых растительной клетчаткой, а также применение ферментных препаратов, улучшающих пищеварение (фестал, панзинорм и др.) и активированного угля. 6. Методы исследования при заболеваниях печени. В общем анализе крови при заболеваниях печени могут отмечаться различные варианты анемии, ускорение СОЭ, лейкоцитоз или симптомы гиперспленизма (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). Изменения биохимических показателей крови при заболеваниях печени связаны с нарушением ее многочисленных функций. О состоянии пигментного обмена и желчевыделительной функции печени судят по следующим показателям: определение билирубина (общего, 190 прямого и непрямого) в сыворотке крови; определение желчных пигментов (билирубина и уробилина) в моче; определение стеркобилина в кале. Эти показатели позволяют установить наличие и вид желтухи. Участие печени в белковом обмене характеризуется: содержанием в крови общего белка, альбуминов, глобулинов и их фракций; показателями белково-осадочных проб – тимоловой, сулемовой, формоловой пробой, пробой Вельтмана. Их изменения связаны c коллоидной нестойкостью белков плазмы при диспротеинемии. Участие печени в липидном обмене характеризуется содержанием в крови холестерина, фосфолипидов и липопротеидов. Участие печени в свертывающей системе характеризуется такими показателями, как содержание протромбина, фибриногена, проконвертина, других факторов свертывания крови. Поглотительно-выделительная функция печени характеризуется бромсульфалеиновой пробой. После внутривенного введения бромсульфалеина его содержание в крови определяется через 3 мин (исходный уровень, равный 100%) и 45 мин. В норме к этому времени в крови остается менее 5% препарата. Существенное значение в диагностике заболеваний печени принадлежит ферментному гомеостазу. В зависимости от места образования выделяют несколько групп печеночных ферментов: органоспецифические (секреторные, индикаторные и экскреторные), клеточноспецифические и органеллоспецифические ферменты. Секреторные ферменты образуются в печени и затем выделяются в кровь, осуществляя там свое действие. К ним относятся факторы свертывания, церулоплазмин и холинэстераза. Снижение активности холинэстеразы отражает нарушение синтетических процессов в печени и прямо зависит от тяжести заболевания (гепатит, цирроз). Индикаторные ферменты синтезируются и функционируют в основном внутри клетки. К ним относятся аспарагиновая и аланиновая трансаминазы, лактатдегидрогеназа, альдолаза. При различных патологических состояниях печени, начиная от гипоксии и кончая некрозом гепатоцитов, эти ферменты выходят из клетки в кровь вследствие изменения проницаемости мембран. В крови их активность при этом существенно повышается. Подобные изменения отмечаются при гепатитах и циррозах печени. Экскреторные ферменты синтезируются в различных органах, в том числе и в печени, однако их захват и транспорт осуществляется гепатоцитами. К ним относятся щелочная фосфатаза, лейцинаминопептидаза, гамма-глютамилтранспептидаза. Активность всех этих ферментов увеличивается при холестатических заболеваниях печени и желчевыводящих путей (механическая желтуха, холестатический гепатит, первичный билиарный цирроз печени). К клеточноспецифическим ферментам относятся АТФ-аза, - нуклеотидаза и щелочная фосфатаза, которая в норме накапливается в 191 гепатоцитах. К органеллоспецифическим ферментам относятся митохондриальные (глютаматдегидрогеназа и сорбитдегидрогеназа) и лизосомальные (кислая фосфатаза, -глюкуронидаза) ферменты. При гибели клеток печени они попадают в кровь. Все многочисленные биохимические показатели при заболеваниях печени («печеночные пробы») подразделяются по синдромному принципу, то есть по характеру нарушений, которые они выявляют. Цитолитический биохимический синдром отражает структурное поражение гепатоцитов (органелл, цитоплазмы и мембран), а также тяжесть и активность патологического процесса в печени. Характеризуется повышением активности ферментов в сыворотке крови: аланиновой и аспарагиновой трансаминазы, лактатдегидрогеназы, глутаматдегидрогеназы, гамма-глюта-милтранспептидазы. Мезенхимально-воспалительный (иммуно-воспалительный) синдром проявляется увеличением в сыворотке крови показателей острофазовых белков и гуморального звена иммунитета (С-реактивный белок, серомукоид, сиаловые кислоты, 1 - и 2 -глобулины, -глобулины, иммуноглобулины класса М, G, А, антитела к тканевым и клеточным антигенам), а также патологическими белково-осадочными пробами (тимоловая, сулемовая, проба Вельтмана). Биохимический синдром печеночноклеточной недостаточности характеризуется уменьшением содержания в крови веществ, отражающих синтетические функции гепатоцитов: альбумина, холестерина, протромбина, фибриногена, проконвертина, холинэстеразы, трансферрина. Нарушение выделения бромсульфалеина характеризует снижение поглотительно- выделительной функции печени. Холестатический синдром развивается при нарушении секреции и оттока желчи вследствие обструкции внутри- и внепеченочных желчных ходов. Характеризуется повышением содержания в крови прямого (конъюгированного) билирубина, холестерина, -липопротеидов, щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы, -нуклеотидазы. В моче появляется билирубин, но отсутствует уробилин, в кале – снижен или отсутствует стеркобилин. Синдром портокавального шунтирования обусловлен развитием венозных коллатералей с поступлением из кишечника в кровоток веществ, подлежащих преобразованию в печени. К таким веществам относятся аммиак, фенолы, аминокислоты (фенилаланин, тирозин, триптофан, метионин), жирные кислоты с короткой цепью и меркаптаны. Накапливаясь в крови, эти токсические вещества способствуют развитию печеночной энцефалопатии. Среди инструментальных методов исследования в диагностике заболеваний печени наиболее часто используется ультразвуковой метод. Он поз-воляет определить контуры, размеры, структуру печени, обнаружить ее диффузные и очаговые поражения, холелитиаз, внутрипеченочную и 192 внепечено-чную обструкцию, асцит, расширение воротной и селезеночной вен, увеличение размеров и повышение плотности селезенки. Для диагностики варикозно расширенных вен пищевода и желудка проводится контрастная рентгенография пищевода и желудка или эзофагогастроскопия. Компъютерная томография наиболее информативна в оценке состояния паренхимы печени, особенно у больных с асцитом и метеоризмом. Радионуклидная динамическая гепатобилисцинтиграфия применяется для диагностики нарушений проходимости желчных путей и поглотительно-выделительной функции печени. При ее проведении используются радиофармакологические препараты, которые выделяются гепатоцитами в желчные протоки и накапливаются в желчном пузыре. Для сканирования печени применяются коллоидные радиоактивные препараты ( 198 Аu, 99 Тс и др.), которые накапливаются в ретикулоэндотелиальной системе печени и селезенки. По изменению характера распределения изотопа судят о диффузном или очаговом поражении печени, ее размерах и форме. В сложных диагностических случаях (опухоль, киста, цирроз, редкие заболевания печени) проводится лапароскопия, позволяющая визуально осмотреть органы брюшной полости и произвести биопсию печени для последующего проведения гистологического исследования. Биопсионный материал может быть получен также методом чрескожной пункционной биопсии печени. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Инструментальные методы, используемые для выявления патологии пищевода. 2. Методы исследования при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки. 3. Какие методы диагностики Helicobacter pylori Вы знаете? 4. Методы выявления нарушений секреторной функции желудка. 5. Перечислите методы исследования при заболеваниях поджелудочной железы. 6.Назовите дополнительные лабораторно-инструментальные методы исследования, применяемые для выявления заболеваний кишечника. 7. Методы выявления воспалительного процесса в желчевыделительной системе 8. Техника проведения трех- и пятифазного дуоденального зондирования. Диагностическое значение этих исследований. 9.Показатели крови, характеризующие нарушение функций печени. 10. Назовите дополнительные инструментальные методы исследования, используемые в диагностике заболеваний печени. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ II. Оцените результаты дуоденального зондирования. 1. Трехфазный метод дуоденального зондирования: 1.1. Порция «А» – мутная, желтая, лейкоциты в комках слизи, эпителиальные клетки 1- 3 в п. зр., кристаллы холестерина в большом количестве; Порция «В» – темно-оливковая, мутная, цилиндрический эпителий – 2 - 3 в п. зр., кристаллы холестерина в большом количестве, лейкоциты – 9 - 10 в п. зр.; Порция «С» – светло-желтая, мутная, кристаллы холестерина в большом количестве. 31 193 1.2. Порция «А» – желтая, мутноватая, в комках слизи большое количество лейкоцитов, эпителиальные клетки – 0 - 3 в п. зр., детрит в значительном количестве, яйца сибирской двуустки – (+); Порция «В» – оливковая, мутная, лейкоциты окрашены в цвет желчи – 18 - 20 в п. зр., эпителиальные клетки – 5 - 8 в п. зр., слизь в значительном количестве, яйца сибирской двуустки – (++); Порция «С» – светло-желтая, мутная, с хлопьями, лейкоциты окрашены в цвет желчи – 10 - 15 в п. зр., эпителиальные клетки – 3 - 5 в п. зр., слизь в значительном количестве, яйца сибирской двуустки – (+++). 2. Пятифазный методдуоденального зондирования: 1-я фаза (холедохус-фаза): выделилось 16 мл желчи светло-желтого цвета; 2-я фаза (фаза закрытого сфинктера Одди): время появления секрета, окрашенного желчью, после раздражителя – 5 минут; 3-я фаза (порция «А» – от открытия сфинктера Одди до появления порции "В"): время – 4 минуты, количество светло-желтой желчи – 4 мл; 4-я фаза (порция "В" – расслабление сфинктера Люткенса и опорожнение желчного пузыря): время – 30 минут, количество выделившейся желчи – 45 мл; 5-я фаза (порция «С» – от окончания выделения порции "В" до конца истечения желчи): время истечения желчи – 20 минут, количество желчи – 18 мл. |