метода Пропедевтика. Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней
 Скачать 5.48 Mb.
|
|
«печеночный» запах, связанный с нарушением метаболизма метионина в печени; 207 - разнообразные неврологические расстройства, обусловленные влиянием эндотоксинов на центральную и периферическую нервную систему. Отравление продуктами распада белка, аммиаком, фенолами приводит к токсическому поражению головного мозга и нервно-психическим нарушениям (печеночная энцефалопатия). В терминальный период печеночной недостаточности появляется эмоциональная неустойчивость, тревога, тоска, апатия, замедление мышления, нарушается сон, ориентировка в окружающем пространстве, неадекватность поведения (приступы возбуждения сменяются апатией, нарастает дезориентация, психозы, ступор, появляется тремор пальцев, век, губ. В дальнейшем развивается кома, при которой сознание отсутствует, исчезают все виды чувствительности (болевая, тактильная и др.), мышцы ригидны, патологические типы дыхания (Куссмауля, Чейна–Стокса и др.). Лабораторная диагностика печеночной недостаточности: снижение белка в крови, преимущественно за счет альбуминов (гипопротеинемия, гипоальбуминемия) и альбумино-глобулинового коэффициента (диспротеинемия), снижение протромбина, проконвертина, фибриногена, снижение холестерина, β-липопротеидов, повышение непрямого и прямого билирубина в крови, повышение активности аланиновой и аспарагиной трансаминаз, щелочной фосфатазы и других ферментов, электролитные нарушения: гипокалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Что такое диспепсия, назовите ее виды и основные симптомы. 2. Чем характеризуются гиперацидный и гипоацидный желудочные синдромы? 3. Перечислите основные симптомы кровотечения из желудка и кишечника. 4. Дайте определение синдрома нарушения эвакуации пищи из желудка. 5. Какие основные причины и клинические проявления синдрома внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы Вы знаете? Чем они обусловлены? 6. Дайте определение энтеральному синдрому. 7. Какиенарушениями моторной функции толстой кишки Вы знаете? 8. Какие виды желтух Вы знаете? Клинико-диагностическое значение желтух. 9. Назовите основные этиопатогенетические моменты и клинические проявления синдрома портальной гипертензии. 10. Клинико-диагностические критерии синдрома печеночной недостаточности? КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ I. Выберите правильный ответ в тестовых заданиях. 1. Синдром желудочной диспепсии образуют симптомы: а) тошнота, рвота, метеоризм; б) боли в эпигастрии, тошнота, отрыжка; в) тошнота, рвота, отрыжка; г) рвота, понос, изжога. 2. Синдром кишечной диспепсии образуется симптомами: а) отрыжка, рвота, понос; б) метеоризм, понос, запор; в) изжога, понос, метеоризм; г) метеоризм, боли, понос. 208 II. Решите ситуационные задачи. 1. Больной Д., 25 лет, предъявляет жалобы на зуд кожных покровов, особенно по ночам, слабость, раздражительность, головную боль, бессонницу, понос. При осмотре кожа желто-зеленого цвета со следами расчесов, склеры желтушные, пульс 52 удара в 1 минуту, АД 90/55 мм рт.ст. Моча цвета пива, кал обесцвечен. Какой синдром имеет место? а) желтуха гемолитическая; б) печеночная недостаточность; в) желтуха механическая; г) желтуха паренхиматозная. 2. Для какого синдрома характерен данный результат биохимического исследования крови: билирубин общий – 84,0 мкмоль/л, непрямой – 40,0, прямой – 44,0 мкмоль/л: 1) механическая желтуха; 2) паренхиматозная желтуха; 3) гемолитическая желтуха. 3. Для какого состояния наиболее характерен данный анализ мочи: прозрачность неполная, цвет пива, удельный вес 1025, реакция кислая, билирубин (+), уробилин (–): а) механическая желтуха; б) гемолитическая желтуха; в) паренхиматозная желтуха; г) норма. 4. Больной С., 42 года, предъявляет жалобы на ноющую боль в эпигастральной области, изжогу, появляющуюся натощак, по ночам и через 3 часа после приема пищи, запоры. О каком синдроме можно думать? 5. Больной Д., 15 лет, предъявляет жалобы на тошноту, чувство тяжести в правом подреберье и эпигастральной области, слабость, плохой аппетит, повышение температуры до 37,5 С. Болен 7 дней. На 5-й день заболевания заметил желтушность склер, появление темной мочи, более светлого, чем обычно, кала. При обследовании: язык влажный, обло- жен белым налетом, живот мягкий, печень мягкой эластичной консистенции, на 2 см выступает из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Какие биохимические методы исследования следует назначить в первую очередь: а) билирубин, холестерин, белок крови и белковые фракции; б) трансаминазы, билирубин, тимоловую пробу, пробу Вельтмана, белки и белковые фракции; в) трансаминазы, серомукоид, С-реактивный белок; г) билирубин, мочевую кислоту, креатинин, мочевину. Занятие 13: Обследование больных с патологией мочевыделительной системы ____________________________________________________________________________________________________________________ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научиться проводить обследование больных с патологией мочевыделительной системы. ЗАДАЧИ: 1. Научиться проводить опрос и осмотр больных с заболеваниями мочевыделительной системы. 2. Изучить основные механизмы симптомов при патологии мочевыделительной системы. 3. Научиться проводить пальпацию и перкуссию почек и мочевого пузыря, аускультацию почечных артерий. 4. Изучить основные показатели общего анализа мочи, количественных и функциональных методов исследования мочи, а также парциальных функций почек. Диагностическое значение их изменений. 209 5. Изучить биохимические исследования крови, назначаемые для выявления патологии органов мочевыделения. 6. Изучить основные методы инструментального исследования мочевы- делительной системы, методику их проведения и диагностическое значение полученных данных. ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ 1. Характеристика и патогенез основных жалоб при заболеваниях мочевыделительной системы. 2. Особенности анамнеза у больных с патологией почек и мочевыводящих путей. 3. Диагностическое значение осмотра больных с заболеваниями мочевыделительной системы. Дифференциальная диагностика отеков почечного и сердечного происхождения. 4. Диагностическое значение пальпации почек и мочевого пузыря. 5. Диагностическое значение определения симптома Пастернацкого. 6. Аускультация почечных артерий. Диагностическое значение выслушивания почечных артерий. 7. Диагностическое значение исследования мочи при заболеваниях мочевыделительной системы. 8. Диагностическое значение и методика проведения пробы Нечипоренко, Амбурже, Аддиса - Каковского, Зимницкого. 9. Диагностическое значение и методика проведения пробы Реберга. 10. Диагностическое значение биохимического исследования крови при почечной патологии. 11. Инструментальные методы обследования больных с заболеваниями мочевыделительной системы. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ 1. Проведение опроса больного При заболеваниях мочевыводящей системы основная клиническая симптоматика складывается из ренальных и экстраренальных признаков. К ренальным относятся жалобы больных, напрямую указывающие на вероятность поражения мочевыводящей системы: боли в поясничной области, расстройства мочеотделения, или дизурии, изменения свойств мочи. Экстраренальные жалобы представлены почечными отеками, почечной гипертензией со свойственными ей субъективными и объективными проявлениями, симптомами анемии почечного генеза и общей интоксикации организма (слабостью, недомоганием, снижением работоспособности, повышением температуры тела). Одной из наиболее частых жалоб при поражении почек является боль в поясничной области. Она может быть обусловлена обструкцией мочеточников камнем, сгустком крови, а также воспалением, раздражением и растяжением почечной капсулы и лоханки при воспалительном процессе в почечной ткани. Боли в поясничной области чаще возникают при пиелонефрите, мочекаменной болезни, аномалиях развития почек. Тупая 210 постоянная боль в поясничной области наиболее характерна для пиелонефрита. При этом заболевании боль обусловлена растяжением почечной капсулы вследствие набухания почечной паренхимы или растяжения почечной лоханки. Острая или тупая боль в надлобковой области свидетельствует о воспалении мочевого пузыря (цистите). Схваткообразная боль в поясничной области с одной стороны, иррадиирующая вниз живота, в мочеиспускательный канал, характерна для почечной колики. Типичная почечная колика развивается при мочекаменной болезни. В этом случае боли появляются остро. Их появление могут провоцировать физическая нагрузка, тряска, обильное питье. Часто боли появляются ночью во время сна. Возникая первоначально в поясничной области, боли в последующем распространяются по ходу мочеточника, в мочевой пузырь, паховую область, мочеиспускательный канал, на бедро. Боль интенсивная, режущая, периодически ослабевающая, но затем вновь усиливающаяся. Она сопровождается учащенными позывами к мочеиспусканию, нередко – гематурией. Во время приступа почечной колики могут отмечаться тошнота, рвота, позывы к дефекации. Интенсивные приступообразные боли в пояснице (почечная колика) свойственны не только мочекаменной болезни, или нефролитиазу, но и инфаркту почки, тромбозу почечных сосудов, паранефриту (воспалению околопочечной клетчатки). При жалобах больных на боль следует уточнить: - локализацию (поясничная область, над лобком); иррадиацию (по ходу мочеточника, в наружные половые органы, на внутреннюю поверхность бедра); характер болей (острые или тупые); - продолжительность (постоянные, приступообразные, периодические); - условия появления (тряская езда, физическое напряжение, мочеиспускание и др.). Одними из наиболее частых жалоб при заболеваниях мочевыделительных органов являются расстройства мочеотделения, или дизурии. Они могут проявляться в виде изменений общего количества мочи за сутки (суточный диурез), ритма отделения мочи, частоты мочеиспусканий, рези при мочеиспускании. У здорового человека количество мочеиспусканий в течение дня составляет 4 - 7 раз. Общее количество мочи здорового человека колеблется от 800 до 1500 мл, причем дневной диурез преобладает над ночным. При определенных условиях возможны более широкие колебания суточной частоты и объема мочеиспускания. При ограниченном потреблении жидкости, употреблении очень соленой пищи, нахождении в сухом жарком помещении и усиленном потоотделении отмечается уменьшение частоты и объема мочеиспускания в течение суток. Обильное питье, охлаждение организма вызывает учащение мочеиспускания. Если количество выделяемой за сутки мочи больше количества потребляемой за тот же период жидкости, диурез называется положительным. Это наблюдается при схождении отеков 211 или после применения мочегонных препаратов. Если наблюдается обратное соотношения потребляемой жидкости и объема выделенной мочи, то диурез называют отрицательным. Подобное состояние характеризует задержку жидкости в организме вследствие образования отеков (явных или скрытых). Изменение суточного количества мочи (суточный диурез). Увеличение мочи за сутки более 2000 мл называется полиурией. Она может иметь почечное и внепочечное происхождение. Полиурия отмечается в 3-й стадии острой почечной недостаточности, при сахарном диабете, в период схождения почечных или сердечных отеков. Уменьшение количества мочи за сутки менее 500 мл называется олигурией. Она также может носить внепочечный генез, например, развивается при обезвоживании организма в результате сильной рвоты, поноса, усиленного потоотделения. Олигурия почечного происхождения может быть следствием тяжелого нефрита, шока любой этиологии, острой дистрофии почек при отравлении токсическими ядами. Полное прекращение выделения мочи называется анурией. Анурия может быть преренальной, ренальной и субренальной. Преренальная анурия развивается вследствие снижения притока крови к почкам, что встречается при резком снижении артериального давления (шок), большой кровопотере, при профузных поносах и неукротимой рвоте. Недостаточный приток крови к почкам вызывает ишемию, что ведет к некрозу эпителия почечных канальцев и дистрофическим изменениям в почках. Ренальная (секреторная) анурия возникает как следствие тяжелого поражения почечной паренхимы в результате интоксикаций, отравления органическими ядами, солями тяжелых металлов. Ренальная анурия может развиться при гломерулонефрите, туберкулезе почек, травме почек и др. Сохранение анурии в течение нескольких суток может привести к развитию уремии и уремической комы. Субренальная (экскреторная) анурия возникает вследствие препятствия отделению мочи в мочевыводящих путях (камень, опухоль, перегиб или стриктура мочеточника) и сопровождается сильной болью (почечной коликой). Неспособность больного опорожнить мочевой пузырь называют ишурией. Ишурия бывает частичной или полной, острой и хронической. Она наблюдается при нарушении проходимости уретры (заболевания предстательной железы, камни, стриктуры), при воспалительных процессах и опухолях органов малого таза, мозговых кровоизлияниях, тяжелых поражениях спинного мозга. Учащение мочеиспускания более 7 раз в сутки называют поллакиурией. При инфекциях мочевыводящих путей (цистит, уретрит) происходит частое, болезненное мочеиспускание небольшими порциями мочи вследствие раздражения слизистой оболочки мочеиспускательного канала. Странгурия – мочеиспускание небольшими порциями (каплями), вследствие его резкого затруднения. Такое мочеиспускание сопровождается неприятными ощущениями, связанными со спастическими сокращениями мочевого пузыря, ложными позывами на мочеиспускание, ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря. Причинами странгурии могут быть патологические процессы в области 212 шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, нарушающие нормальное опорожнение мочевого пузыря. Преобладание ночного диуреза над дневным называется никтурией. Почечная никтурия нередко возникает на фоне полиурии и олигурии. Она может сочетаться с изурией (отделением мочи одинаковыми порциями через равные интервалы времени) и является следствием многих хронических почечных заболеваний, когда почки теряют способность регулировать количество и концентрацию выделяемой мочи в зависимости от количества принятой жидкости. Она наблюдается в начальных стадиях гломерулонефрита и нефросклероза. Сердечная никтурия возникает на фоне дневной олигурии при сердечной декомпенсации. При нарушении процессов реабсорбции в почках вследствие почечной недостаточности относительная плотность мочи всегда остается постоянной (изостенурия) и низкой (гипостенурия). Иногда больные обращаются с жалобами на изменение цвета мочи, появление в ней мути, хлопьев. Моча может приобретать цвет «мясных помоев» (макрогематурия) при большом количестве эритроцитов в ней. Обычно макрогематурия возникает при остром гломерулонефрите. Массивная макрогематурия наблюдается при опухоли и туберкулезе почек. Характерны жалобы «почечных» больных на отеки. Отеки при заболеваниях почек разнообразны по степени выраженности, локализации и стойкости. Чаще всего они появляются по утрам на лице (в области век), где имеется рыхлая клетчатка. При длительном и тяжелом течении заболевания отеки равномерно распространены по туловищу и конечностям (анасарка). Головная боль, головокружение, боли в области сердца могут свидетельствовать о развитии симптоматической почечной артериальной гипертензии. Почечная артериальная гипертензия может быть реноваскулярной и ренопаренхиматозной. Реноваскулярная гипертензия развивается при врожденном или приобретенном сужении (или окклюзии) магистральных почечных артерий, их ветвей, сдавлением внутрипочечных артерий и артериол, их воспалительным или дистрофическим изменением. Артериальная гипертензия, формирующаяся при патологии почечной паренхимы, называется ренопаренхиматозной. У больных острым и хроническим диффузным гломерулонефритом пролиферативно- склерозирующий процесс в почечной ткани способствует запустеванию части клубочков и сдавлению приводящих сосудов. В тяжелых случаях артериальная почечная гипертензия может сопровождаться нарушением зрения вследствие поражения сосудов глазного дна, бессонницей, вялостью, недомоганием, нарушениями сознания из-за отека тканей мозга и интоксикации. Повышение температуры тела у больных может быть связано с воспалением почек (пиелонефрит), мочевого пузыря (цистит) или с проявлением того заболевания, при котором поражение почек развивается вторично. Лихорадка может наблюдаться также при паранефрите, инфаркте 213 почки, туберкулезе, при распаде опухоли, при системных заболеваниях соединительной ткани, протекающих с поражением почек. Кожный зуд, неприятный запах изо рта при заболеваниях мочевыделительной системымогут быть проявлениями нарушения азотвыделительной функции почек. Они обусловлены накоплением и выделением продуктов азотистого обмена через кожу и слизистые оболочки. Геморрагические проявления (кровоточивость десен, носовые кровотечения) часто наблюдаются при хронической почечной недостаточности. 2. Сбор анамнеза При расспросе больного о настоящем заболевании необходимо выяснить особенности его течения, возможную причину возникновения и основные патогенетические механизмы. Следует подробно расспросить больного о том, как начиналось заболевание (внезапно или постепенно), с чем связывает его начало сам больной (с переохлаждением, ранее перенесенной инфекцией, интоксикацией, контактом с аллергеном). При наличии связи с ранее перенесенной инфекцией важно отметить, когда конкретно началось заболевание: во время интеркуррентного заболевания (ангина, скарлатина, рожа и др.) или через какой-то (уточнить через какой) промежуток времени после него. Появлением симптомов поражения почек через 7–14 дней после перенесенной инфекцией свидетельствует о развитии патологической иммунной реакции с образованием иммунных комплексов. Иногда хронические заболевания почек и мочевыводящих путей могут длительно протекать скрыто, поэтому установить их начало при расспросе бывает невозможно. У таких больных необходимо выяснить наличие в прошлом симптомов, которые могут указать на хроническую патологию почек: дизурические явления, поли- или олигурия, боли в животе или в поясничной области, изменения цвета мочи, повышение артериального давления, анемия, слабость, похудание, тошнота, отеки, повышение температуры тела, зуд кожных покровов и др. Особое внимание следует уделять выявлению возможной связи заболевания с применением нефротоксических препаратов. Обязательно получение сведений о наличии у больных таких заболеваний как остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, сахарный диабет, хронический абсцесс легких, туберкулез, системные заболевания соединительной ткани. Следует обратить внимание на наличие производственной или бытовой интоксикации, частые простуды, переохлаждения, гемотрансфузии, наличие подобных заболеваний у кровных родственников. У женщин необходимо выяснить течение беременности и родов, наличие хронических воспалительных заболеваний гениталий. |