метода Пропедевтика. Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней
 Скачать 5.48 Mb.
|
|
3. Осмотр больного с заболеванием почек При осмотре больного могут быть выявлены бледность кожных покро- вов, отеки, следы расчесов, выбухание в области поясницы, различные варианты нарушения сознания. Восковая бледность кожных покровов, развивающаяся в ранней стадии заболеваний почек, связана с отеком подкожной клетчатки, спазмом мелких 214 сосудов кожи и развивающейся анемией. Лицо у «почечных» больных приобретает специфический вид (facies nefritica) – бледное, отечное, особенно в области век, кожа истончена, «водянистая», глазные щели сужены. Кожа сухая, холодная, шелушится, на ней могут быть обнаружены следы расчесов. Анемическая бледность, сухость и легкий желтушный оттенок (окрашивание задерживающимися урохромами) кожных покровов отмечаются у больных с выраженной хронической почечной недостаточностью (ХПН). Для больных гломерулонефритом с уремией характерно обилие кожных кровоподтеков и синяков в сочетании с повышенной кровоточивостью слизистых оболочек. Язык у больных с ХПН сухой, обложенный, изо рта и от кожи больного исходит неприятный запах аммиака. Отеки – важный признак заболеваний почек: от пастозности лица до анасарки с полостными выпотами. Отекают и внутренние органы, в том числе печень, но в отличие от сердечных отеков, увеличение печени идет пропорционально увеличению других органов и не достигает больших размеров. Отеки почечного происхождения имеют ряд особенностей. Они появляются вначале по утрам и локализуются на лице. В последующем они могут распространяться на все тело и достигать степени анасарки. В отличие от сердечных отеков, почечные отеки бледные, рыхлые, подвижные. Они могут развиваться очень быстро, в течение нескольких часов. Отличия отеков почечного и сердечного происхождения Признак Почечные отеки Сердечные отеки Первоначальная локализация На лице На стопах Локализация отеков на поздних стадиях заболевания Повсеместно: на лице, на туловище, на нижних и верхних конечностях В отлогих местах, на стопах и голенях, в области поясницы Цвет кожи Бледный Синюшный (акроцианоз) Время появления отеков Утром. В течение дня уменьшаются Вечером. К утру уменьшаются или исчезают В развитии почечных отеков играют роль несколько механизмов: - выраженная протеинурия (при повышении проницаемости клубочкового аппарата), приводящая к снижению онкотического давления крови (гипоальбуминемия, диспротеинемия), способствует выходу ее жидкой части в межклеточное пространство; - повышение проницаемости сосудов и гиповолемия способствуют усилению выработки альдостерона, который увеличивает реабсорбцию ионов натрия в дистальных отделах почечных канальцев; - задержка натрия в тканях способствует выработке гипофизом антидиуретического гормона, усиливающего реабсорбцию воды; - нарушение почечного кровотока (ишемия) приводит к снижению клубочковой фильтрации. В ответ на это происходит повышение 215 реабсорбции ионов натрия и воды в проксимальных отделах почечных канальцев. Значительная задержка жидкости может наблюдаться и в отсутствии явных отеков. Для выявления «скрытых» отеков важен контроль за массой тела и сопоставление его с диурезом и количеством выпитой жидкости, а также проведение волдырной пробы Олдрича (внутрикожно введенный изотонический раствор хлорида натрия рассасывается при наличии «скрытых отеков» быстрее, чем за 40–60 минут). При осмотре больных с некоторыми тяжелыми заболеваниями почек и околопочечной клетчатки (гнойный паранефрит) иногда можно видеть выбухание в области поясницы на больной стороне. Односторонняя деформация живота в виде припухлости в подреберье, более заметная на вдохе, встречается при больших размерах опухоли, кисты почки, гидронефрозе. Покраснение и припухлость поясницы, особенно в сочетании со сколиозом в сторону поражения, некоторое сгибание ноги в коленном суставе и отведение в тазобедренном характерны для воспаления околопочечной клетчатки (паранефрита). Припухлость внизу живота над лобком наблюдается при аденоме и раке предстательной железы, сужениях мочеиспускательного канала и других заболеваниях, при которых нарушено мочеотделение и переполнен мочевой пузырь. При остром гломерулонефрите и нефропатии беременных могут наблюдаться возбуждение, кратковременные судорожные припадки с прикусыванием языка, нарушения сознания – это так называемая почечная эклампсия, связанная с вторичным гипертоническим синдромом, гиперволемией и отеком мозга. У больных с терминальной почечной недостаточностью развивается уремическая кома, сопровождающаяся запахом аммиака изо рта и «большим» шумным дыханием Куссмауля. У больных с ХПН при длительном течении может развиться деменция, иногда возникают психозы. Суставной синдром нередко сопутствует почечной недостаточности, вторичному поражению почек при системных заболеваниях соединительной ткани, гломерулонефриту, амилоидозу почек, подагре, паранеопластическим поражениям почек. При осмотре больного необходимо обращать внимание также на характерные для генетических нефропатий стигмы дисэмбриогенеза: высокое («готическое») нѐбо, аномалии костной системы, симптомы «заячьей губы», «волчьей пасти», нарушения слуха и зрения. 4. Пальпация Из-за физиологических особенностей расположения почек на задней поверхности брюшной стенки они становятся доступны пальпации лишь при увеличении или смещении вниз (нефроптозе). В тех случаях, когда почка до- ступна пальпации, обращают внимание на ее размеры, форму, состояние поверхности, чувствительность, степень подвижности. 216 Различают 3 степени нефроптоза: 1-я степень – пальпируется только нижний полюс почки; 2-я степень – пальпируется вся почка; 3-я степень – почка пальпируется и смещается в различных направлениях. С целью выявления болезненности в проекции обеих почек и мочеточников применяется проникающая пальпация. Для этой цели указательный палец глубоко и отвесно погружают в следующих симметричных точках: 1. Передние почечные точки, расположенные под реберными дугами у переднего конца 10 ребра. 2. Верхние мочеточниковые точки, расположенные в местах пересечения наружных краев прямых мышц живота с горизонтальной линией, проведенной через пупок. 3. Нижние мочеточниковые точки, расположенные в местах пересечения наружных краев прямых мышц живота с гребешковой линией живота. 4. Задние почечные точки (прощупывают в положении больного сидя), расположенные в симметричных точках, лежащих на пересечении нижнего края 12 ребра и наружного края длинных мышц спины. После пальпации почек в моче могут появляться эритроциты и белок. Наполненный мочевой пузырь определяется при пальпации в виде овального флюктуирующего образования над лобком, исчезающего после мочеиспускания. 5. Перкуссия почек Почки здоровых людей с помощью перкуссии не определяются. Для выявления болезненности в области почек применяется метод поколачивания, характеризуемый как симптом Пастернацкого. В случае появления боли при поколачивании по поясничной области с одной или с обеих сторон симптом Пастернацкого считается положительным. Он наиболее характерен для пиелонефрита, мочекаменной болезни и паранефрита. 6. Аускультация почечных артерий Почечные артерии отходят от аорты на уровне I – II поясничных позвонков. Аускультация почечных артерий имеет значение для диагностики реноваскулярной артериальной гипертензии. Артерии выслушивают спереди и сзади поочередно с двух сторон. Выявление систолического шума свидетельствует о наличии стеноза соответствующей почечной артерии. Артериальное давление у больных с заболеваниями почек необходимо измерять для выявления почечной гипертензии. При почечной артериальной гипертензии в большей степени повышено диастолическое давление, а ее особенностью является злокачественное течение. У больных с высокой гипертонией обязательна аускультация живота для выявления стеноза почечной артерии (выслушивается систолический шум). При пальпации прекардиальной области выявляется расширенный, резистентный, смещенный влево и вниз верхушечный толчок, при перкуссии – смещение левой границы относительной тупости сердца влево и вниз, а при 217 аускультации сердца – приглушение 1 тона над верхушкой и акцент 2 тона над аортой. 7. Дополнительные исследования Лабораторные методы исследования. Общий анализ мочи. Исследование мочи начинают с изучения ее физических свойств: количество, цвет, запах, прозрачность, реакция, плотность. Суточный диурез здорового человека колеблется от 800 до 1500 мл, причем дневной диурез превышает ночной в 2–3 раза. Моча здорового человека прозрачная и имеет соломенно- желтый цвет, что обусловлено содержанием в ней небольшого количества уробилиноидов и урохромов. Помутнение мочи может быть связано с накоплением в ней клеточных элементов, солей, бактерий, слизи. Появление в моче большого количества эритроцитов придает ей цвет «мясных помоев» (макрогематурия), уробилина – красновато-бурый цвет, билирубина – «цвет пива». Применение некоторых лекарственных веществ (ацетилсалициловая кислота, рифампицин, амидопирин, метиленовый синий) также может привести к изменению цвета мочи. Моча имеет специфический запах. При наличии кетоновых тел (при сахарном диабете) моча приобретает запах гнилых яблок, при выраженной бактериурии появляется резкий запах аммиака. Определение относительной плотности мочи отражает способность почек к концентрированию и имеет большое диагностическое значение. Удельный вес мочи измеряется с помощью урометра со шкалой делений от 1001 до 1050. Относительная плотность утренней мочи здорового человека составляет 1012 – 1025 и зависит от количества растворенных в ней солей (мочевина, мочевая кислота и др.). Появление в моче веществ с большой молекулярной массой (протеины или глюкоза) приводит к резкому увеличению ее относительной плотности до 1030–1040 и выше. При этом осмотическая концентрация мочи существенно не меняется. Появление глюкозы в моче (глюкозурия) наблюдается когда концентрация ее в крови превышает 9,9 ммоль/л (почечный порог глюкозы). Различают физиологическую и патологическую глюкозурию. Физиологическая глюкозурия возникает при чрезмерном употреблении сладкого, при эмоциональном возбуждении, после приема некоторых лекарственных веществ и др. Патологическая глюкозурия наблюдается при сахарном диабете, реже – при тиреотоксикозе, синдроме Иценко–Кушинга, циррозе печени. Наличие кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной кислоты, и β-окси- масляной кислоты) в моче называется кетонурией, которая наблюдается при тяжелом сахарном диабете, реже – при углеводном голодании. Билирубинурия (появление билирубина в моче) встречается при заболеваниях печени и желчевыводящих путей (при паренхиматозной и механической желтухе), при которых в крови увеличивается концентрация прямого билирубина. Производными билирубина являются уробилиногеновые тела. К ним относятся уробилиноген, уробилин, стеркобилиноген и стеркобилин. Выделение уробилиноидов с мочой в 218 большом количестве называется уробилинурией. Она встречается при заболеваниях печени, гемолитической желтухе. Почки участвуют в механизмах поддержания постоянства гомеостаза. Способность почек выводить ионы водорода и гидрокарбоната из крови обусловливает постоянство рН крови. рН мочи здорового человека колеблется от 4,5 до 8,4 (в среднем составляет около 6,0). Реакция мочи становиться кислой при употреблении в пищу мяса, при ацидозе, почечной недостаточности, сахарном диабете, туберкулезе почек; щелочной – при употреблении растительной пищи, при пиелонефрите, многократной рвоте. При определении реакции мочи используется лакмусовая бумага, которая изменяет свой цвет в зависимости от рН мочи. Микроскопическое исследование мочи. Мочевой осадок, полученный после центрифугирования 10 мл мочи, подвергают микроскопическому исследованию. Различают организованные (органические) и неорганизованные (неорганические) элементы осадка. К неорганизованным элементам осадка относятся все соли, осевшие в виде кристаллов и аморфных тел. Характер солей зависит от рН и коллоидного состояния мочи. В кислой моче встречаются ураты, соли мочевой кислоты, сернокислая известь; в щелочной моче – аморфные фосфаты, трипельфосфаты, мочекислый аммоний, углекислый кальций. Обнаружение в моче липидов, имеющих вид блестящего креста на темном фоне в поляризационном микроскопе, характерно для нефротического синдрома, а наличие кристаллов лейцина и тирозина свидетельствует о дистрофии печени. Организованный осадок составляют эпителиальные клетки, эритроциты, лейкоциты и цилиндры. Эпителий имеет различное происхождение. Клетки плоского эпителия попадают в мочу из наружных половых органов и мочеиспускательного канала, встречаются в норме в небольшом количестве и особого диагностического значения не имеют. Появление в моче большого количества клеток переходного эпителия свидетельствует о воспалительном процессе в мочевыводящих путях. Клетки почечного (призматического) эпителия канальцев в норме отсутствуют. Наличие в моче клеток почечного эпителия является признаком острых или хронических поражений почек, а также лихорадочных состояний, тяжелых инфекций и интоксикаций. Наличие в моче эритроцитов носит название гематурии. В норме в моче встречаются единичные эритроциты (0–2 в поле зрения). Обнаружение значительного количества эритроцитов в осадке мочи при микроскопическом исследовании в отсутствии видимого изменения цвета мочи носит название микрогематурии. При массивном попадании эритроцитов в мочу макроскопически определяется алая кровь в моче или характерный цвет «мясных помоев». В этом случае говорят о макрогематурии. Гематурия различной степени выраженности характерна для острого и хронического гломерулонефрита, может встречаться при туберкулезе, новообразованиях почек и мочевыводящих путей, травмах, геморрагических васкулитах, нефроангиосклерозе, при гипертонической болезни и атеросклерозе. 219 При выявлении гематурии необходимо выяснить, имеет ли она гломерулярное или иное происхождение. В случае гематурии гломерулярного (почечного) происхождения в мочевом осадке появляются выщелочные эритроциты. Эти эритроциты внешне изменены, напоминают вид пустых колец, бесцветные, свободные от гемоглобина. Это состояние обусловлено пребыванием эритроцитов в моче с высокой плотностью. При почечной патологии наличие в мочевом осадке выщелочных эритроцитов обычно сопровождается появлением в моче большого количества белка. Для гематурии негломерулярного (внепочечного) происхождения характерно появление в моче неизмененных эритроцитов. Для дифференциальной диагностики источника гематурии используют так называемую трехстаканную пробу Томпсона: при опорожнении мочевого пузыря больной собирает мочу последовательно в три сосуда. При кровотечении из уретры гематурия обнаруживается только в первом сосуде. Если источником появления эритроцитов является мочевой пузырь, кровь оседает на его дне, поэтому выделяется в конце мочеиспускания и обнаруживается в третьем сосуде. При гематурии из почек эритроциты выявляются во всех трех порциях. В моче здорового человека лейкоциты содержатся в небольшом количестве (от 0 до 3 в поле зрения у мужчин и от 0 до 5 − у женщин). Появление в поле зрения микроскопа более 5 лейкоцитов свидетельствует о лейкоцитурии, более 60–100 − о пиурии. Массивная лейкоцитурия чаще всего возникает при инфекционно-воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей – при пиелонефрите, цистите, уретрите, простатите. Выраженная лейкоцитурия наблюдается при туберкулезе почек. При гломерулонефрите, амилоидозе почек также встречается лейкоцитурия, но она носит менее выраженный характер. Кроме того, лейкоцитурия почечного происхождения сопровождается гематурией, цилиндрурией, протеинурией и наличием в мочевом осадке почечного эпителия. Иногда при хроническом пиелонефрите степень лейкоцитурии не соответствует тяжести поражения. Поэтому для выявления воспалительного процесса в мочевыводящих путях проводят качественное исследование лейкоцитов. В основе метода лежит прижизненная окраска клеток Штернгеймера − Мальбина (активных лейкоцитов). Они выявляются при добавлении к осадку мочи водно- спиртовой смеси красящего вещества – сафранина с генцианвиолетом и дистиллированной воды для создания низкого осмотического давления. Обычные («неактивные») лейкоциты не пропускают воду и хорошо окрашиваются сафранином. «Активные» лейкоциты, наоборот, вбирают в себя воду и не окрашиваются. При микроскопии клетки Штернгеймера − Мальбина хорошо различимы среди окрашенных клеток; внешне они большие, бледно-голубые, имеют многодольчатое ядро, вакуолизированную цитоплазму, содержащую зернистость и находятся в состоянии броуновского движения. В моче здорового человека клетки Штернгеймера – Мальбина отсутствуют. Их появление указывает на наличие пиелонефрита. Для выявления источника лейкоцитурии также проводят трехстаканную пробу 220 Томпсона. Наличие большого количества лейкоцитов в первой порции свидетельствует об уретрите или простатите. Преобладание лейкоцитов в третьей порции указывает на заболевание мочевого пузыря и лоханок. Появление лейкоцитов во всех трех порциях указывает на поражение почек. Для диагностики воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей используют бактериологическое исследование мочи. Кроме качественного исследования микроорганизмов и определения чувствительности к антибактериальным препаратам необходимо проводить количественную оценку микрофлоры мочи. В норме в 1 мл мочи должно быть не более 100 000 микробных тел (у детей – не более 100–1000 микробных тел). Увеличение количества микроорганизмов в моче (бактериурия) свидетельствует о воспалении почек и мочевыводящих путей. Цилиндры – это белковые или клеточные образования канальцевого происхождения. Цилиндрурия является признаком органического заболевания почек. В патологических условиях белок попадает в канальцы, свертывается из-за кислой реакции мочи, принимает цилиндрическую форму канальцев, а затем выделяется с мочой. Цилиндры подразделяются на гиалиновые, зернистые и восковидные. Также могут встречаться эпителиальные, эритроцитарные, лейкоцитарные и гемоглобиновые цилиндры. Гиалиновые цилиндры – бледные, однородные образования, могут встречаться в единичном количестве в моче практически здоровых людей. В большом количестве они наблюдаются при нефротическом синдроме и гломерулонефрите. Зернистые цилиндры – желто-коричневые, густо покрытые зернами клеточного распада и клетками. Это эпителиальные цилиндры, в которых клетки подверглись дегенерации. В норме зернистые цилиндры отсутствуют. Их появление указывает на патологию почечных канальцев. Восковидные цилиндры – грубые, широкие, гомогенные, желтоватые образования с четкими краями, образуются в патологически расширенных канальцах. Они свидетельствуют о наличии тяжелых хронических заболеваний почек. Одним из наиболее частых признаков заболеваний почек является наличие белка в моче. В норме небольшое количество альбуминов (до 60 мг/сутки) может присутствовать в моче. Это количество белка в моче обычными методами не определяется. Появление белка в моче, называется протеинурией. Концентрация белка в моче выражается в граммах на 1 литр. При наличии протеинурии у больного необходимо вычислить количество белка, теряемого с мочой за сутки. Для этого измеряют суточный диурез и, зная концентрацию белка, вычисляют его суточное количество. Различают преренальную, ренальную и постренальную протеинурию. Преренальная протеинурия связана с гемолизом или усиленным распадом белка при повышении температуры тела выше 38 0 С. При постренальной (внепочечной) протеинурии белок попадает в мочу из мочевыводящего тракта и половых путей. Концентрация белка при 221 внепочечной протеинурии, как правило, не превышает 1 г/л. Причины ренальной (почечной) протеинурии: нарушение целостности базальной мембраны клубочковых капилляров, приводящее к гломерулярной протеинурии; нарушение функциональной способности канальцев реабсорбировать белок, приводящее к тубулярной протеинурии; патологическое поступление белка в просвет канальцев из клеток тубулярного эпителия или лимфатической жидкости; сочетание нескольких причин, приводящее к смешанной протеинурии. При сильных раздражениях и замедлении кровотока может увеличиваться проницаемость клубочкового фильтра, возникает функциональная протеинурия. К ее разновидностям относятся холодовая, ортостатическая, маршевая и эмоциональная протеинурия. Количественные методы исследования мочи. Для более точного определения количества выделенных с мочой форменных элементов и цилиндров за определенное время или в определенном объеме применяются методы Аддиса– Каковского, Нечипоренко и Амбурже. Метод Аддиса–Каковского основан на определении количества выделенных форменных элементов и цилиндров с мочой за сутки. Для проведения пробы мочу собирают в течение суток. Допускается собирать мочу за 8, 10 или 12 часов с последующим пересчетом на сутки. Перед исследованием мочу тщательно перемешивают, берут 1/120 ее часть и центрифугируют в течение 5 минут. Из осадка берут 0,5 мл мочи, помещают в камеру Горяева и подсчитывают эритроциты, лейкоциты и цилиндры. Расчет проводят по специальной формуле. В норме по методу Аддиса – Каковского выделяется лейкоцитов до 2 000 000, эритроцитов – до 1 000 000, гиалиновых цилиндров – до 20 000. Метод Нечипоренко основан на определении форменных элементов и цилиндров в 1 мл мочи. Для этого берут 10 мл из средней порции утренней мочи и центрифугируют в течение 5 минут. Оставляют 1 мл мочи и подсчитывают форменные элементы в камере Горяева. В норме по методу Нечипоренко в 1 мл мочи количество эритроцитов не должно превышать 1000, лейкоцитов – 2000, гиалиновых цилиндров – 20. Функциональные методы исследования почек. Почки участвуют в обеспечении постоянства внутренней среды организма. При недостаточном поступлении жидкости в организм повышается осмотическая концентрация внеклеточной жидкости, что ведет к увеличению продукции антидиуретического гормона и возрастанию клубочковой реабсорбции, в результате чего выделяется небольшое количество мочи с высокой относительной плотностью. Напротив, при избыточном поступлении жидкости в организм осмотическая концентрация внеклеточной жидкости уменьшается, что приводит к уменьшению выработки антидиуретического гормона, следствием чего является уменьшение канальцевой реабсорбции и увеличение количества мочи с низким удельным весом. При патологии почки теряют способность концентрировать и разводить мочу. Наиболее простым 222 методом исследования функции почек является проба Зимницкого и проба Фольгарда. Проба Зимницкого проводится в условиях обычного питьевого режима, а потому необременительна для больных. Пробой Зимницкого определяют концентрационную функцию почек. Проба проводится в течение суток: в 6 часов утра больной опорожняет мочевой пузырь, а затем собирает 8 порций мочи с интервалом в 3 часа. Определяют объем каждой порции, ее удельный вес, после этого подсчитывают суточный диурез, а также соотношение дневного и ночного диуреза. В норме за сутки выделяется с мочой приблизительно 70–80% введенной жидкости, преобладает дневной диурез над ночным (в 2–3 раза), относительная плотность отдельных порций мочи колеблется в больших пределах (разность между минимальным и максимальным удельным весом в различных порциях должна быть не менее 7), плотность мочи в одной и нескольких баночках должна составлять более 1020 г/л и менее 1035. При патологии падает функциональная способность почек, что приводит к удлинению времени их работы. Следствием этого является преобладание ночного диуреза над дневным (никтурия). При почечной недостаточности размах колебаний относительной плотности мочи в различных порциях уменьшается до 2–4. По мере прогрессирования почечной недостаточности наступает изостенурия, когда относительная плотность мочи во всех порциях примерно одинаковая и составляет 1009– 1012, и даже изогипостенурия, когда плотность мочи во всех порциях монотонно низкая (ниже 1009). Проба Фольгарда. Если проба по Зимницкому дала неопределенные результаты, то проводят пробу Фольгарда. Она состоит из двух последовательных исследований: проба на разведение (водная проба) и проба на концентрацию (с сухоядением). Проба на разведение позволяет выявить способность почек выводить из организма избыточную воду путем разведения. Обследуемому утром натощак предлагают выпить 1,5 л воды в течение 30 минут (более точным является введение 22 мл жидкости на 1 кг массы тела). Затем собирают мочу отдельными порциями через каждые полчаса в течение 4 часов. В норме здоровый человек за первые 2 часа выделяет около 1 л мочи, а за 3–4 часа 75–100 % введенного количества жидкости, причем в первых порциях диурез будет больше, достигая 250–300 мл и более, относительная плотность мочи снижается до 1001–1003. При снижении выделительной функции почек отмечается замедленное выделение мочи: за 4 часа выделяется менее 1 л мочи с удельным весом не ниже 1004– 1010. Водная нагрузка противопоказана при высоком артериальном давлении, недостаточности кровообращения 2 – 3 стадии и отеках. Проба на концентрацию (с сухоядением). Больной съедает в 13 часов обед без жидкости и супа. Затем собирает мочу в течение 8 часов через каждые 2 часа. Далее измеряют объем и удельный вес мочи в каждой порции. В норме у здорового человека при этой пробе моча выделяется небольшими порциями (не более 50 мл) с высокой относительной плотностью (не менее 223 1026–1028). Если уже в первых порциях пробы с сухоядением относительная плотность мочи достигает цифр 1028 и выше, то результаты считаются хорошими и проведение пробы заканчивается. При нарушении концентрационной способности почек относительная плотность мочи в этой пробе не поднимается выше 1022–1025, а объем отдельных порций превышает норму (80–120 мл). При почечной недостаточности вначале из-за уменьшения канальцевой фильтрации возникает компенсаторная полиурия, когда одно и то же количество плотных веществ выводится в большем количестве воды. Это приводит к снижению относительной плотности мочи. Но постепенно почки теряют способность не только концентрировать, но и выделять мочу, что проявляется изостенурией или изогипостенурией на фоне выделения мочи малыми порциями. Это наблюдается как до пробы с сухоядением, так и после нее. Проба на концентрацию противопоказана при уже диагностированной почечной недостаточности, так как она может вызвать еще большую задержку азотистых шлаков, а также при тяжелом пиелонефрите, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и отеках. Проба Фольгарда в полном объеме может быть использована для дифференциальной диагностики пиелонефрита и гломерулонефрита, так как для пиелонефрита характерно раннее снижение концентрационной способности, в то время как функция разведения мочи длительно остается нормальной. Функциональное состояние почек зависит от массы действующих нефронов. Если она меньше 20% от нормы, то развивается почечная недостаточность. Процесс образования мочи зависит как от состояния клубочков, в которых происходит фильтрация плазмы крови, так и от состояния канальцев, где за счет реабсорбции воды первичная моча концентрируется, а также происходит секрекция. Оценить степень поражения почек можно исследованием |