метода Пропедевтика. Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней
 Скачать 5.48 Mb.
|
|
II. Оцените показатели копрограммы: Показатели 1 2 3 4 Цвет Коричневый Светло- желтый Темно- коричневый Желтый Консистенция Оформленный Пенистый Жидкий Кашицеобразн. Реакция Нейтральная Слабокислая Щелочная Кислая Запах Кислый Кислый Гнилостный Слабо-кислый Мышечные волокна ± + +++ +++ Растительная клетчатка - +++ +++ +++ Крахмальные зерна - +++ - +++ Нейтральные жиры - + + +++ Крист.жирн. кислот - + - ++ Яйца глистов - - - Аскариды Занятие 12: Основные клинические синдромы при заболеваниях органов пищеварения ____________________________________________________________________________________________________________ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научиться выявлять характерные признаки основных клинических синдромов при заболеваниях органов пищеварения. ЗАДАЧИ: 1. Изучить причины, механизмы развития и симптоматологию основнхсиндромов при заболеваниях органов пищеварительной системы. 2. Научиться назначать комплекс дополнительных методов обследования для выявления клинических синдромов при патологии системы пищеварения. 194 3. Научиться интерпретировать показатели лабораторных и инструментальных методов обследования, назначаемых для выявления синдромов при заболеваниях органов пищеварения. 4. Научиться делать заключение о характере патологии (синдроме) и обосновывать его, опираясь на выявленные клинические симптомы, результаты физикальных и лабораторно-инструментальных методов обследования. ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ 1. Механизмы развития, симптоматология и методы диагностики синдрома желудочной и кишечной диспепсии. 2. Причины, механизмы развития и клинические проявления гипер- ацидного и гипоацидного желудочных синдромов. 3. Синдром кровотечения из желудка и кишечника: причины, клинические симптомы и методы диагностики. 4. Этиопатогенетические механизмы и клинические проявления синдрома нарушения эвакуации пищи из желудка. Методы диагностики. 5. Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы: причины, механизм развития, клинические проявления и диагностика. 6. Этиопатогенез и симптоматология энтерального синдрома. Диагностическое значение дополнительных лабораторных и инструментальных методов обследования. 7. Причины, патогенетические механизмы, клинические проявления и методы диагностики колитического синдрома. 8. Синдром желтух. 9. Механизмы развития и симптоматология синдрома портальной гипертензии. Диагностическое значение. 10. Причины, механизмы развития и клинические симптомы печеночной недостаточности. Значение дополнительных методов обследования. СИНДРОМ ДИСПЕПСИИ Диспепсия – это комплекс субъективных симптомов болезней органов пищеварения, обусловленный нарушением пищеварения в желудке (желудочная диспепсия) или в кишечнике (кишечная диспепсия). Симптомы диспепсии могут быть как при органических, так и при функциональных заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Клиническая симптоматика при различных патологических процессах в желудке примерно одинакова. Существует ряд признаков, которые в различном сочетании и различной интенсивности характерны для большинства заболеваний желудка. Они мало зависят от характера заболевания, но связаны с выраженностью обострения патологического процесса, а также с характером и степенью нарушения желудочной секреции и моторики. Для синдрома желудочной диспепсии характерны следующие симптомы: боль в эпигастральной области различной интенсивности, 195 связанная, как правило, с приемом пищи; тошнота; рвота; изжога; отрыжка; изменение аппетита; чувство быстрого насыщения пищей, переполнения желудка; ощущение тяжести, давления, распирания в эпигастральной области после приема пищи; неприятный вкус во рту. Синдром желудочной диспепсии не обязательно проявляется всеми перечисленными симптомами. Они могут наблюдаться частично и в различных сочетаниях, быть разной интенсивности. В зависимости от набора симптомов выделяют следующие виды желудочной диспепсии: 1. Рефлюксную диспепсию, характеризующуюся жжением за грудиной, изжогой, отрыжкой, дисфагией. 2. Язвенноподобную диспепсию, которая проявляется периодическими голодными, ранними, поздними или ночными болями в эпигастрии. 3. Дискинетическую диспепсию, выражающуюся в виде тяжести, чувства переполнения в эпигастрии после еды, тошноты, рвоты, понижения аппетита вплоть до анорексии (отвращения к еде). 4. Системную диспепсию – к симптомам желудочной диспепсии присоединяются симптомы кишечной диспепсии (ощущение полноты, метеоризм, урчание, переливание в животе, расстройства стула). К признакам кишечной диспепсии относят вздутие живота (метеоризм), урчание и переливание в животе, спастические или дистензионные боли в животе различной локализации и интенсивности, нарушения стула (поносы, запоры, неустойчивый стул). Симптомы кишечной диспепсии развиваются при нарушениях основных кишечных функций: кишечного полостного и мембранного пищеварения, всасывания, моторно- эвакуаторной функции тонкой и толстой кишки. Они наблюдаются как при заболеваниях кишечника (энтериты, колиты, опухоли, спайки), так и при заболеваниях других органов пищеварительной системы (гипоацидный гастрит, язвенная болезнь, хронический гепатит, холецистит, панкреатит, цирроз печени, опухоли и др.), а также при заболеваниях других органов и систем, особенно при наличии сердечной недостаточности, почечной недостаточности и коллагенозах. Симптомы кишечной диспепсии относительно постоянны, часто не связаны с приемом пищи, наиболее выражены во второй половине дня, когда наблюдается максимальная интенсивность пищеварительных процессов и стихают к ночи. Они усиливаются после употребления молока, молочных продуктов и богатых растительной клетчаткой продуктов (капуста, свекла) и уменьшаются после отхождения газов и дефекации. Различают бродильную и гнилостную кишечную диспепсию. Бродильная диспепсия возникает при нарушении переваривания углеводов. Признаки – метеоризм, урчание в животе, коликообразные боли, стихающие после отхождения газов, понос; каловые массы светлые, пенистые, обильные, с кислым запахом без примесей крови или слизи, но содержат непереваренные частицы. Микроскопия кала – крахмальные зерна (амилорея), йодофильная флора. 196 Гнилостная диспепсия возникает при нарушении переваривания белков в желудке (при снижении секреторной функции желудка). Признаки – вздутие живота, понос, отхождение зловонных газов; каловые массы жидкие или кашицеобразные, темно-коричневые, зловонные, с пузырьками газа и частицами непереваренной пищи. Микроскопия кала – мышечные волокна с сохранившейся поперечной исчерченностью (креаторея). ГИПЕРАЦИДНЫЙ ЖЕЛУДОЧНЫЙ СИНДРОМ Гиперацидный желудочный синдром характеризуется повышенной кислотностью желудочного сока (гиперацидность, гиперхлоргидрия). Причины гиперацидности: усиление желудочной секреции или недостаточная нейтрализация соляной кислоты щелочными компонентами желудочного сока, замедленная эвакуация содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Наблюдается при дуоденитах, язве двенадцатиперстной кишки, гиперацидных гастритах, перевозбуждении парасимпатической нервной системы, при частом курении и употреблении стимуляторов желудочной секреции (мясо, алкоголь, острая пища, приправы). Клинические признаки: изжога после еды, натощак и по ночам; отрыжка кислым; рвота кислыми массами; «голодные», поздние, ночные боли в эпигастрии и пилородуоденальной области; повышенный аппетит; запоры вследствие пилороспазма и замедления эвакуации из желудка. ГИПОАЦИДНЫЙ ЖЕЛУДОЧНЫЙ СИНДРОМ Гипоацидный желудочный синдром характеризуетсяснижением кислотности желудочного сока (гипоацидность). Наблюдается при атрофическом гастрите, язве желудка, раке желудка, хронических холециститах, анемиях, сахарном диабете, инфекционных заболеваниях, дистрофиях. Клинические признаки: тошнота, отрыжка воздухом, пищей, быстрое насыщение пищей, «ранние» боли, чувство тяжести или переполнения в эпигастрии, плохая переносимость жирной, грубой или молочной пищи, снижение аппетита, вздутие живота, поносы (механическое и химическое раздражение слизистой оболочки тонкой кишки плохо переваренной пищей, снижение бактерицидной функции желудочного сока вследствие уменьшения количества HCl, зияние привратника), похудание (в тяжелых случаях). Для диагностики гипо- и гиперацидного желудочного синдромов используются зондовые, беззондовые и радиотелеметрические методы исследования желудочной секреции. С целью определения характера патологического процесса больным назначается эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, во время которого может быть получен биопсионный материал для последующего гистологического исследования. При наличии показаний проводится рентгеноскопия желудка. 197 СИНДРОМ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА Причины кровотечения: эрозии и язвы пищевода, желудка, кишечника (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки или острые симпто- матические язвы), опухоли желудка и кишечника, портальная гипертензия (кровотечения из расширенных вен пищевода), синдром Маллори – Вейса (продольный разрыв слизистого и подслизистого слоев в области кардиального отдела пищевода, наступающий при рецидивирующей рвоте), тромбозы и тромбоэмболии мезентериальных сосудов, язвенный колит, геморрой и др. Признаки анемии при кровотечении из любого отдела желудочно- кишечного тракта: резкая слабость, головокружение, «шум в ушах», мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, снижение артериального давления, частый пульс (малого наполнения и напряжения), бледность кожных покровов и слизистых, холодный пот, познабливание (ранние признаки кровотечения). При массивной кровопотере развивается клиника геморрагического шока с частичной или полной потерей сознания, резкой бледностью, серым или цианотичным оттенком кожи, липким холодным потом, нитевидным пульсом, падением систолического артериального давления ниже 80 мм. рт. ст. и снижением диуреза. Кровавая рвота – появляется при кровотечении из проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка). При массивном кровотечении из пищевода и желудка рвотные массы содержат неизмененную кровь: кровотечение из пищевода – кровь алая, из желудка – алая или темно-вишневая (если рвота происходит в момент кровотечения). При небольшой кровопотере (если кровотечение предшествует рвоте) кровь в желудке свертывается и при контакте с желудочным соком образуется солянокислый гематин. В этом случае рвотные массы будут иметь цвет «кофейной гущи». Дегтеобразный стул (мелена) – жидкий черный стул. При кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта продукты переваривания крови стимулируют кишечную перистальтику и придают калу черную окраску. Кал обычного цвета с «прожилками» или сгустками крови на поверхности каловых масс наблюдается при кровотечении из дистальных отделов толстой или прямой кишки. При геморроидальном кровотечении кровь выделяется в неизмененном виде. Для диагностики источника желудочно-кишечного кровотечения, пре- жде всего, имеют значение эндоскопические методы исследования (ЭГДС, колоноскопия, ректороманоскопия). Проводятся исследования общего анализа крови, гематокрита, объема циркулирующей крови или плазмы, суточного диуреза, кала на скрытую кровь, а также показатели свертывающей и противосвертывающей систем крови. СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ ЭВАКУАЦИИ ПИЩИ ИЗ ЖЕЛУДКА 198 Синдром представлен функциональными расстройствами желудка, связанными с нарушением его перистальтики (гиперкинезия или гипокинезия) и (или) мышечного тонуса (гипертония или гипотония). Он проявляется ускорением или задержкой эвакуации желудочного содержимого. Различают первичные двигательные расстройства желудка и вторичные, связанные с наличием других заболеваний. Причины гиперкинезии и гипертонуса: заболевания желудка и кише- чника (гастрит, дуоденит, язвенная болезнь с локализацией язвы в привратнике или двенадцатиперстной кишке); висцеро-висцеральные рефлексы с других органов желудочно-кишечного тракта (холецистит, аппендицит) или брюшной полости в целом; гиперфункция эндокринных желез (гипофиза, щитовидной железы, коры надпочечников); интоксикация вегетативными ядами (табак, наркотики, цинк, свинец и др.); нейрогенная природа (умственное перенапряжение, неврозы, истерия); может быть у здоровых людей при нарушении режима питания (быстрая обильная еда, большие промежутки между приемами пищи, еда всухомятку, слишком холодная или горячая пища, грубая, трудноперевариваемая пища, большое количество алкоголя). Основными клиническими признаками синдрома нарушения эвакуации пищи из желудка являются боли в эпигастральной области, тошнота, отрыжка, изжога, рвота. Конкретные проявления определяются вариантом моторно-эвакуаторных расстройств желудка. Наиболее часто встречаются: - пилороспазм (спастическое сокращение привратника) возникает при язвенной болезни (с локализацией язвы в привратнике или луковице двенадцатиперстной кишки), при выраженном воспалительном процессе в желудке, двенадцатиперстной кишке, желчевыводящих путях, при неврозах, истерии, умственном перенапряжении, различных интоксикациях; - пилоростеноз – развивается при рубцово-язвенной деформации и опухолях пилорического отдела желудка. Пилороспазм сопровождается компенсаторным усилением перистальтики и гипертрофией мышечной оболочки желудка. По степени сужения привратника он может быть компенсированным (эвакуация из желудка не нарушается благодаря гипертрофии мышечной оболочки) и декомпенсированным (как и при пилоростенозе происходит задержка эвакуации и расширение полости желудка, разложение пищевых масс с образованием сероводорода, углеводородов и аммиака). Клинические симптомы декомпенсированного пилороспазма или пилоростеноза: ощущение тяжести, давления в эпигастральной области, уси-ливается после еды и вечером; - отрыжка с запахом пищи, съеденной накануне (более чем за 10–12 часов) или «тухлым яйцом» (гнилостное разложение пищевых масс в желудке сопровождается образованием сероводорода и аммиака); - тошнота, изжога; 199 - обильная рвота кислыми массами или с примесью пищи, съеденной накануне или даже за 1–2 дня до рвоты; рвота приносит облегчение и снимает интенсивность боли; - похудание, признаки гиповитаминозов, трофические расстройства, нарушения белкового и водно-электролитного обмена (характерны для больных с длительным пилороспазмом или органическим пилоростенозом); - признаки раздражения блуждающего нерва: потливость, слюнотечение, гипотония, брадикардия. Физикальные данные: При осмотре наблюдаются периодические судорожные перистальтические движения в виде выпячивания и западения брюшной стенки (перистальтические «волны»), направленные из-под левой реберной дуги вниз и вправо к области пупка. Патологическая перистальтика желудка наблюдается лишь при наличии в нем пищи. Могут быть видны антиперистальтические волны. При пальпации хорошо определяется спастически сокращенный привратник в виде плотного тяжа. Пальпаторная аускультация: поздний «шум плеска» (через 6-7 часов после приема пищи) свидетельствует о замедлении эвакуации пищи из желудка и расширении его препилорического отдела. Дискинезия - это нарушение координированной деятельности желудка и сфинктеров. Варианты дискинезии: - Гастроэзофагеальный рефлюкс: наблюдается при ослаблении функции нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к забросу кислого желудочного содержимого в дистальный отдел пищевода с последующим развитием рефлюкс-эзофагита (встречается при язвенной болезни, хроническом холецистите, грыже пищеводного отверстия диафрагмы и др.). - Дуоденогастральный рефлюкс: является следствием функциональной или органической недостаточности привратника. Заброс в желудок кишечного содержимого, имеющего щелочную реакцию и содержащего желчные кислоты, способствует нейтрализации соляной кислоты и повреждению слизистой оболочки желудка. Нередко встречается у больных язвенной болезнью, дуоденитом, холециститом, панкреатитом и др. Диагностика. Для выявления нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка на практике используют: - Рентгенологическое исследование с изучением пассажа бариевой взвеси по желудку и двенадцатиперстной кишки. Для дифференциальной диагностики функционального пилороспазма и органического пилоростеноза применяют пробу с подкожным введением атропина сульфата, который устраняет спазм привратника. - Эзофагогастродуоденоскопия СИНДРОМ ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Проявляется при уменьшении или полном прекращении поступления в двенадцатиперстную кишку панкреатического сока, содержащего ферменты, 200 участвующие в полостном кишечном пищеварении – трипсина и химотрипсина, амилазы, липазы. Причины: хронический панкреатит, кисты, опухоли, врожденные дефекты поджелудочной железы, непроходимость выводного протока железы в результате сдавления его опухолью, воспалительными инфильтратами, рубцами или закупорка камнем. Клиника: - боли в правом или левом подреберье, в эпигастрии или боли «опоясывающего» характера; - симптомы, обусловленные нарушением переваривания белков, жиров и углеводов в тонкой кишке (панкреатогенная диарея, тошнота, рвота, метеоризм); - слабость, похудание (в тяжелых случаях). |