метода Пропедевтика. Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней
 Скачать 5.48 Mb.
|
|
5. Перкуссия живота Этот метод объективного обследования больного может быть использован для определения размеров печени и селезенки, границ желудка, пространства Траубе, а также для обнаружения свободной жидкости в брюшной полости (асцита). В настоящее время в практике используется перкуссия печени по методу Курлова, которая включает в себя определение трех размеров печени: – по правой срединно-ключичной линии (9 1-2 см); – по передней срединной линии (8 1-2 см); – по нижнему краю левой реберной дуги (7 1-2 см). При патологии могут отмечаться изменения границ печени. Причины опущения границ печени (без увеличения ее размеров): низкое стояние диафрагмы при поражениях легких (эмфизема, скопление жидкости в плевральной полости, пневмоторакс); общий энтероптоз (опущение кишечника); скопление газа под диафрагмой и оттеснение печени вниз. Смещение границ печени вверх (высокое стояние диафрагмы): метеоризм, асцит, беременность; сморщивание правого легкого; паралич правой половины диафрагмы. Равномерное увеличение всех размеров свидетельствует о ее диффузном поражении. Увеличение какого-либо одного размера (неравномерное увеличение одной из долей печени) может указывать на локальную патологию (опухоль, абсцесс). 175 Причины общего увеличения печени: гепатиты, циррозы печени; токсическое поражение печени при остром отравлении промышленными ядами, грибами, алкоголем; застойные явления при правожелудочковой недостаточности; препятствия оттоку желчи в кишечник (камень, опухоль, глистная инвазия и др.), поражение внутрипеченочных желчных путей; первичный рак печени; нарушение венозного оттока из печени (тромбоз печеночных вен). Причины неравномерного увеличения печени: локальные новообразования в самой печени или метастазы в нее опухолей из других органов; абсцесс печени; однокамерный эхинококк; гуммозная форма сифилиса. Причины уменьшения размеров печени: атрофический цирроз; подострая дистрофия печени. При прободении язв желудка или двенадцатиперстной кишки в брюшной полости появляется газ, который скапливается под правым куполом диафрагмы. В этом случае над печенью определяется тимпанический звук. Перкуссия селезенки проводится для определения ее размеров. Расстояние между верхней и нижней границами селезенки характеризует ее поперечник, равный в норме 4–7 см. Расстояние между передней и задней границами характеризует длинник селезенки, равный в норме 6–8 см. Если передний край селезенки выступает из-под края левой реберной дуги, то следует измерить выступающую часть селезенки. В истории болезни при этом необходимо сделать следующую запись, например: 12 (4)/10 см, где 12 см – длинник, (4) см – размер выступающей за реберную дугу части селезенки, 10 см – поперечник селезенки. В левом подреберье находится так называемое пространство Траубе, которое образовано наличием газа в желудке. Справа оно ограничено левой долей печени, сверху – нижним краем левого легкого и диафрагмой, слева – селезенкой и снизу – нижним краем левой реберной дуги. Размеры пространства Траубе варьируют в зависимости от состояния прилежащих органов. Оно может совсем исчезать при экссудативном левостороннем плеврите, значительном увеличении печени и селезенки, а также при раке желудка. Метод перкуссии имеет значение для выявления свободной жидкости в брюшной полости (асцита). В горизонтальном положении больного жидкость растекается и накапливается в боковых отделах живота. Наряду с перкуссией для выявления асцита используется метод флюктуации (зыбления). 6. Аускультация живота Аускультация живота используется для прослушивания перистальтики кишечника. С ее помощью определяют шум трения брюшины (перитонит, перигепатит, перихолецистит) и сосудистые систолические шумы при атеросклерозе и аневризме брюшной аорты, склерозе и тромбозе мезентериальных и почечных артерий. У больных с кишечной 176 непроходимостью перистальтика выше места сужения становится более частой и громкой. Наоборот, при парезе кишечника звуковые явления над брюшной полостью могут не выслушиваться. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Основные жалобы больных с заболеваниями органов пищеварения. 2. Что такое диспепсия? Назовите виды диспепсий. 3. Назовите основные механизмы развития диареи и запоров. 4. Особенности сбора анамнеза у больных с заболеваниями органов пищеварения. 5. На что необходимо обратить внимание при осмотре больных с патологией желудочно-кишечного тракта? 6. Перечислите так называемые «печеночные» признаки. Причины их возникновения и диагностическое значение. 7. Назовите основные правила и виды пальпации живота. 8. Диагностическое значение глубокой методической скользящей топографической пальпации живота по Образцову – Гаусману – Стражеско. 9. Диагностическое значение изменений размеров печени. 10. Перкуссия печени по Курлову. Размеры печени в норме и патологии. Диагностическое значение. 11. Перкуссия и пальпация селезенки. Причины и диагностическое значение изменений размеров селезенки. 12. Методы выявления свободной жидкости в брюшной полости. 13. Диагностическое значение проведения аускультации живота. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ Выберите правильный ответ в тестовых заданиях. 1. «Опоясывающая» боль в эпигастральной области наиболее характерна для: а) хронического панкреатита; б) хронического гастрита; в) хронического холецистита; г) хронического энтерита. 2. Изжога наиболее характерна для: а) хронического гастрита; б) язвенной болезни 12-перстной кишки; в) язвенной болезни желудка; г) хронического холецистита. 3. «Поздние» боли в эпигастрии наиболее характерны для: а) язвенной болезни желудка; б) язвенной болезни 12-перстной кишки; в) гипоацидного гастрита; г) гиперацидного гастрита. 4. «Голодные» боли в эпигастральной области наиболее характерны для: а) язвенной болезни желудка; б) язвенной болезни 12-перстной кишки; в) хронического гастрита; г) хронического панкреатита. 5. Боли в околопупочной области характерны для: а) колита; б) спаечной болезни; в) проктита; г) энтерита. 6. «Ранние» боли в эпигастральной области наиболее характерны для: а) язвенной болезни желудка; б) язвенной болезни 12-перстной кишки; в) хронического холецистита; г) хронического энтерита. 7. Симптом стеатореи свидетельствует о: а) снижении секреции соляной кислоты; б) снижении секреции пепсина; в) снижении секреции панкреатической липазы; г) снижении секреции желчных кислот. 8. Усиленная перистальтика желудка визуально определяется при: а) ускорении эвакуации пищи из желудка; б) метеоризме; в) сужении привратника; г) желудочной гиперсекреции. 177 9. Симптом Менделя свидетельствует: а) об асците; б) о стенозе привратника; в) о вовлечении брюшины в патологический процесс; г) о растяжении органа. 10. Ограниченное вздутие живота наблюдается при: а) усилении процессов брожения в кишечнике; б) чрезмерном заглатывании воздуха; в) непроходимости кишечника; г) ослаблении моторики кишечника. 11. Основными механизмами диареи являются: а) кишечная гиперсекреция; б) ускорение моторики; в) ослабление моторики; г) механическое раздражение кишечной стенки каловыми массами. Занятие 11: Инструментальные и лабораторные методы исследования при патологии органов пищеварения ___________________________________________________________________________________________________________ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить лабораторно-инструментальные методы исследования больных с патологией органов пищеварения. ЗАДАЧИ: 1. Изучить основные показатели общего анализа крови, биохимические исследования крови и мочи, назначаемые для выявления патологии органов пищеварительной системы. 2. Изучить основные методы инструментального исследования пищевода, желудка, поджелудочной железы, тонкой и толстой кишки, печени и желчевыводящих путей, методику их проведения и диагностическое значение полученных данных. 3. Научиться анализировать нарушения секреторной функции желудка. 4. Научиться проводить исследование желчных путей и оценивать изменения полученных результатов. 5. Научиться выявлять и интерпретировать основные биохимические синдромы при заболеваниях печени. ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ 1. Методы исследования, применяемые при заболеваниях пищевода. 2. Эндоскопические и рентгенологические методы исследования при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки. 3. Методы диагностики Helicobacter pylori. 4. Методы исследования секреторной функции желудка и интерпретация полученных результатов. 5. Лабораторные и инструментальные методы обследования больных с заболеваниями поджелудочной железы. 6. Лабораторные и функциональные методы исследования состояния кишечного пищеварения и всасывания. 7. Методика проведения и диагностическое значение рентгенологического обследования кишечника. 178 8. Диагностическое значение копрологического исследования при различных заболеваниях желудка, поджелудочной железы, кишечника. 9. Диагностика воспалительных заболеваний желчных путей. 10. Техника проведения различных методов дуоденального зондирования. Интерпретация полученных результатов. 11. Рентгенологические методы исследования желчного пузыря и желчных протоков. Диагностическое значение полученных данных. 12. Биохимические синдромы при заболеваниях печени. 13. Основные инструментальные методы, применяемые для выявления патологи печени. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ 1. Методы исследования при заболеваниях пищевода. Наиболее доступным является контрастное рентгенологическое исследование пищеводас использованием взвеси сульфата бария. С его помощью можно обнаружить нарушение моторики пищевода, особенности рельефа слизистой оболочки, опухоли, варикозное расширение вен пищевода и др. Для выявления некоторых патологических состояний пищевода, таких как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардиального жома, желудочно-пищеводный рефлюкс, исследование должно проводиться не только в вертикальном, но и в горизонтальном положении больного. Эндоскопическое исследование пищевода (фиброэзофагоскопия) является наиболее информативным методом диагностики рака пищевода на ранних стадиях, выявления источника пищеводного кровотечения, воспалительных и эрозивно-язвенных поражений пищевода. Эндоскопическое исследование пищевода сочетается с исследованием желудка и 12-перстной кишки (эзофагогастродуоденоскопия – ЭГДС). Эзофагоскопия используется для извлечения инородных тел пищевода, прижигания эрозий и язв, расширения просвета пищевода, склерозирования варикозно расширенных вен, а также для проведения биопсии слизистой оболочки пищевода. Проведение эндоскопического исследования может осложниться аллергией на используемые анестетики, травматизацией и перфорацией органа, кровотечением. Для его проведения существуют противопоказания: абсолютные (аневризма аорты, декомпенсированная дыхательная и сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, инсульт, гемофилия, общее тяжелое состояние больного, психические заболевания, резкая деформация шейного и грудного отдела позвоночника) и относительные (острые и обострения хронических воспалительных заболеваний дыхательных путей, бронхиальная астма). Гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки пищевода проводится для выявления рака пищевода, разграничения доброкачественных и злокачественных опухолей. Для диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса и оценки состояния кислотопродуцирующей функции желудка используется 179 пищеводная и желудочная рН-метрия. Для этого применяется двухканальный рН-зонд, верхняя олива (электрод) которого располагается в кардиальном отделе пищевода, а нижняя – в теле желудка. Значительно больший объем информации дает суточное мониторирование внутрипищеводного рН. По изменению рН пищевода от нейтральной реакции к кислой судят о забросе желудочного содержимого в пищевод (в норме рН 5,5–7,0). Интенсивность рефлюкса оценивается по наименьшему значению рН. Еще одним видом рН-метрии является эндоскопическая рН-метрия, при которой исследование рН в различных отделах желудка осуществляется во время процедуры эзофагогастродуоденоскопии. 2. Исследования при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки. Основным и наиболее информативным методом исследования желудка и двенадцатиперстной кишки является эзофагогастродуоденоскопия. Ее проведение показано при наличии болевого синдрома, диспепсии, особенно у лиц старше 40 лет, при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение, при потере массы тела и наличии анемии. ЭГДС позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и диагностировать эрозии, язвы, опухоли (доброкачественные и злокачественные), воспалительные процессы (гастрит, дуоденит), установить источник кровотечения, а также осуществить ряд лечебных мероприятий (полипэктомия, коагуляция кровоточащего сосуда, местное лечение язв желудка и двенадцатиперстной кишки) и произвести биопсию слизистой оболочки для ее последующего гистологического изучения. Гистологическое исследование слизистой оболочки показано для диагностики гастритов, динамического наблюдения за заживлением гастродуоденальных язв, выявления злокачественных опухолей желудка и наличия обсемененности слизистой бактериями Helicobacter pylori. Для диагностики Helicobacter pylori (Нр) используются гистологический, цитологический, уреазный (в биоптате и дыхательный экспресс-тест), микробиологический и иммунологический методы. Гистологический метод позволяет быстро обнаружить Нр в биоптатах и одновременно исследовать морфологические изменения слизистой оболочки желудка. Чаще всего биоптат окрашивают по методу Гимзы. Нр окрашиваются в темно-синий цвет и хорошо заметны как на поверхности эпителия, так и в глубине желудочных ямок. Для цитологического исследования берут мазки-отпечатки биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка. Высушенные мазки окрашиваются по Папенгейму или красителем Романовского – Гимзы. Этот метод позволяет оценить степень обсемененности слизистой оболочки Нр, характер и выраженность клеточной инфильтрации слизистой, наличие пролиферации, метаплазии, дисплазии и опухоли. 180 Уреазный тест обнаружения Нр в биоптате основан на выявлении уреазы, выделяемой этим микробом. Биоптат слизистой оболочки, полученный при эндоскопии, помещают в готовую стерильную среду, содержащую мочевину и индикатор рН (фенол-рот). При наличии Нр уреаза микроба гидролизует мочевину с образованием аммиака, который сдвигает рН среды в щелочную сторону. При этом цвет среды изменяется от желтого к малиновому. По времени изменения окраски судят о степени обсемененности слизистой оболочки Нр. В настоящее время имеется несколько ускоренных модификаций уреазного теста – хелпил-тест, де-нол-тест, СZО-тест и др. Микробиологический метод определения Нр основан на посеве биоптата слизистой оболочки на питательную среду с последующей идентификацией культуры и исследованием ее свойств. Иммунологический метод основан на выявлении антитил против антигенов Нр методом иммуноферментного анализа. В практике эти методы широкого распространения не получили ввиду сложности исследования и низкой информативности. В настоящее время наиболее распространенным методом диагностики Нр является дыхательный уреазный экспресс-тест (Хелик-тест), преимуществами которого является быстрота, неинвазивность, высокая чувствительность, специфичность и возможность использования в качестве монодиагностики хеликобактерной инфекции и контроля ее эрадикации. Несмотря на широкое использование ЭГДС, не потеряло своего значения и рентгенологическое контрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишкис бариевой взвесью. Его проведение важно для диагностики моторно-эвакуаторных нарушений желудка и кишечника, пилородуоденального стеноза, пенетрации и перфорации язв, некоторых опухолей желудка (инфильтративный рак, экзогастральные опухоли), болезней оперированного желудка. Для диагностики прободной язвы необходимо производить обзорную рентгенограмму брюшной полости, на которой будет определяться скопление газа под правым куполом диафрагмы. Диагностика нарушений секреторной функции желудка. О секреторной функции желудка можно судить по концентрации свободных ионов водорода (рН) в желудочном содержимом, так как их источником является соляная кислота. Концентрацию ионов водорода (рН- метрия) измеряют по электродвижущей силе между электродами, расположенными в теле и антральном отделе желудка. При нормальном кислотообразовании в желудке определяют нормацидность в теле (рН 1,6 – 2,0) и анацидность (рН > 6,0) в антральном отделе в базальную фазу секреции, а также нормацидность в теле и гипоацидность в антральном отделе (рН 2,1 – 5,0) после субмаксимальной стимуляции гистамином. Преимуществом рН-метрии является то, что исследование проводится в естественных условиях желудочной секреции, не требует извлечения содержимого желудка, позволяет осуществлять суточное мониторирование желудочной секреции и объективно исследовать эффективность применения |