метода Пропедевтика. Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней
 Скачать 5.48 Mb.
|
|
Подкожно-жировая клетчатка. У больных с патологией эндокринной системы могут обнаруживаться различные нарушения питания. У больных, страдающих ожирением, лицо становится широким, округлым, увеличивается объем живота, появляется избыточное отложение подкожного жира на шее, туловище, ягодицах, конечностях. Избыточное отложение жира на лице, шее, груди и туловище при обычной толщине подкожного жирового слоя на ягодицах и конечностях встречается при избыточной продукции в организме глюкокортикостероидов, в частности – у больных опухолью гипофиза и надпочечников (болезнь и синдром Иценко – Кушинга). Конечности у таких больных тонкие, тазовый пояс узкий, характерны стрии, угри. Отложение жира у мужчин по женскому типу (в нижней части живота, области таза, на ягодицах и бедрах) происходит при недостаточной продукции половых гормонов, патологии гипоталамо-гипофизарной системы. Церебральный тип ожирения отмечается при поражении головного мозга (зоны серого бугра и гипоталамуса). Для этой группы больных свойственно причудливое распределение жировой клетчатки по всему телу с образованием множества складок (на подбородке, животе – в виде фартука), чрезмерное свисание грудных желез, «подушечек» на руках и ногах. Снижение массы тела может встречаться при сахарном диабете, тиреотоксикозе, надпочечниковой недостаточности. При пониженном питании лицо больных становится истощенным, с заостренными чертами и впалыми щеками; на теле исчезает подкожный жир, истончаются мышцы, живот становится втянутым, западают над- и подключичные ямки, межреберья. Крайнюю степень исхудания называют истощением, или кахексией. 254 Осмотр костной системы – резкое утолщение костей скелета, непропорциональное развитие отдельных его частей, чрезмерное развитие мускулатуры получило название акромегалия и встречается при опухоли гипофиза, сопровождающейся гиперпродукцией соматотропного гормона в период половой зрелости. Характерны непропорциональное телосложение (макроцефалия, особенности стоп, кистей рук, дугообразный кифоз грудного отдела позвоночника, широкая грудная клетка), непропорциональное развитие отдельных частей лица (увеличенные надбровные дуги, нос, челюсти, прогнатия зубов), избыточное образование мягких тканей (макроглоссия, грубые кожные складки). Переломы костей, выпадение зубов, «утиная походка», кифосколиоз позвоночника, деформация конечностей встречаются при гиперпаратиреозе. Судорожное сокращение мышц кистей в виде руки «акушера», конвульсии всего тела, сардонический (вынужденный) смех с опущенными углами рта, в отличие от естественного, характерены для гипопаратиреоза (недостаточное поступление в кровь паратгормона). При гипогликемии – общие клонические судороги, у больных с опухолью коры надпочечников (болезнь Кона) – судороги мышц нижних конечностей. 4. Пальпация щитовидной железы. При пальпации щитовидной железы определяются ее размеры, плотность, поверхность, наличие узлов. В норме при пальпации щитовидной железы боковые доли ее не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной консистенции. Ширина перешейка не превышает ширину среднего пальца руки. Железа мягкоэластической консистенции, не спаяна с кожей и окружающими тканями, смещается при глотании. Выделяют пять степеней зоба: I – железа визуально не определяется, однако перешеек ее расширен, утолщен и отчетливо пальпируются боковые доли железы; II – умеренно увеличенная железа становится заметной при глотании; III – увеличенная железа сглаживает контуры передней поверхности шеи и выполняет яремную ямку («толстая шея»); IV – значительно увеличенная железа выходит за наружные края кивательных мышц и за пределы яремной вырезки грудины, изменяя конфигурацию шеи; V – резко выраженное увеличение железы приводит к значительной деформации шеи и обезображиванию ее контуров. У больных тиреотоксикозом щитовидная железа увеличивается равномерно либо преимущественно увеличивается одна из ее долей. Однако железа при этом сохраняет нормальную консистенцию, не спаяна с кожей и окружающими тканями, хорошо смещается и безболезненна. 5. Аускультация щитовидной железы. При аускультации боковых долей щитовидной железы можно выслушать тоны и шумы (непрерывный или локальный систолический) в результате изменения тока крови и усиления кровоснабжения органа (при тиреотоксикозе, тиреоидите). 255 6. Дополнительные обследования больного Лабораторные исследования. Анализ крови на уровень глюкозы в крови – лабораторный метод исследования, применяемый в эндокринологии для диагностики сахарного диабета. В норме уровень глюкозы натощак составляет от 3,3 до 5,5 ммоль /л, через 2 часа после еды – не более 7,8 ммоль/л. Глюкозотолерантный тест (ГТТ) – применяется для диагностики нарушения толерантности к глюкозе (преддиабет). Измеряется уровень глюкозы в капиллярной крови натощак, затем больному предлагают выпить 75 г глюкозы, растворенной в стакане теплой воды. Повторяют измерение глюкозы в крови через 2 часа. Нормой считается уровень глюкозы в крови через 2 часа менее 7,8 ммоль/л/. Если уровень глюкозы в крови через 2 часа после нагрузки выше 7,8 ммоль/л, но менее 11,0 ммоль/л, ставится диагноз «нарушение толерантности к глюкозе». При уровне глюкозы в крови более 11,0 ммоль/л ставится диагноз «сахарный диабет». Определение гликозилированного гемоглобина применяется для определения степени компенсации сахарного диабета, и отражает среднее значение уровня глюкозы в крови на протяжении последних 3-х месяцев. В норме составляет 4-6%. Определение глюкозы в моче (в норме отсутствует) и глюкозурического профиля (определение глюкозы в 3-х порциях мочи, собранных от завтрака до обеда (8–14 часов), от обеда до ужина (14–20 часов) и от ужина до завтрака (20–8 часов)). Исследование глюкозурического профиля необходимо для оптимального распределения углеводов в диете и назначения инсулина. Для больных сахарным диабетом характерна глюкозурия как в однократной, так и особенно в суточной моче. Определение ацетона и кетоновых тел в моче назначают для выявления кетоацидоза. В нормальной моче эти вещества не обнаруживаются. Определение инсулина и С-пептида в крови. С-пептид секретируется и поступает в кровь в эквимолярных соотношениях с инсулином, но, в отличие от него, не разрушается в печени. По уровню С-пептида судят о количестве секретируемого инсулина. Содержание С-пептида в сыворотке крови в норме у мужчин 1,5–5 мкг/л, у женщин – 1,4–5,5 мкг/л. Определение фруктозамина в крови (гликозилированного белка). Нор- мальное его содержание в крови составляет 2–2,8 ммоль/л и отражает глике- мию за последние 1–3 недели. Для диагностики сахарного диабета фруктозамин определяют также в волосах (1 см волоса от корня дает информацию о гликемии за 1 месяц, 4 см – за последние 4 месяца). Определение содержания ферритина и трансферрина в сыворотке крови. Для сахарного диабета характерно повышение содержания ферритина и снижение содержания трансферрина в крови. Эти изменения позволяют рано установить диагноз сахарного диабета. 256 Для диагностики сахарного диабета предложено также определять гликозилированный альбумин (контроль гликемии за предыдущие 7 дней) и гликозилированный фибриноген (гликемия за 4 дня). Биохимический анализ крови включает в себя следующие показатели: амилазу и липазу крови, общий белок и белковые фракции, холестерин, трансаминазы, креатинфосфокиназу, лактатдегидрогеназу, триглицериды, креатинин, мочевину, железо, калий, кальций, натрий, магний, фосфор, мочевую кислота. Гормональный анализ крови и мочи – лабораторный, чаще радиоизотопный или иммуноферментный метод исследования, применяемый в эндокринологии для диагностики эндокринных заболеваний (заболевания гипофиза, щитовидной железы, надпочечников и др.). Характеристики некоторых гормонов. Адренокортикотропный гормон (АКТГ) – вырабатывается клетками гипофиза, действует на кору надпочечника и отвечает за выработку кортизола, участвует в жировом обмене. Соматотропный гормон (СТГ) – гормон роста, влияет на процесс роста, оказывает действие на жировой обмен. Пролактин – вырабатывается в передней доле гипофиза, контролирует лактацию (выделение молока) молочными железами, участвует в регуляции менструального цикла, отвечает за репродуктивную функцию, обладает метаболическими эффектами. Тиреотропный гормон (ТТГ) – вырабатывается передней долей гипофиза, является основным регулятором развития и функционирования щитовидной железы, процессов секреции тиреоидных гормонов Т 4 и Т 3 Тироксин (Т4) – вырабатывается щитовидной железой, отражает функциональное состояние щитовидной железы, при повышении выработки гормона – гипертиреоз, при снижении выработки – гипотиреоз. Трийодтиронин (Т3) – частично вырабатывается щитовидной железой, а частично образуется из гормона Т4 на уровне периферических тканей, отражает функциональное состояние щитовидной железы. Инсулин – образуется в клетках поджелудочной железы, регулирует уровень глюкозы в крови, является анаболическим гормоном, усиливает синтез углеводов, белков, жиров. Соматостатин – образуется преимущественно в поджелудочной железе, подавляет секрецию СТГ, АКТГ, ТТГ, инсулина, желудочного сока, панкреатических ферментов. Альдостерон – вырабатывается в надпочечниках, отвечает за водно- электролитный баланс. Кортизол – вырабатывается в надпочечниках; участвует в регуляции энергетического обмена, повышает продукцию глюкозы, подавляет синтез белков, участвует в жировом обмене, влияет на иммунологические и воспалительные процессы. 257 Ангиотензин – поддерживает уровень кровяного давления, влияет на тонус сосудистой стенки. Эстрогены (женские половые гормоны) – необходимы для нормального развития и функционирования женской репродуктивной системы. Андрогены (мужские половые гормоны) – необходимы для нормального развития и функционирования мужской репродуктивной системы, действуют на скелет, мышцы, кожу, определяют характер роста волос. У женщин роль андрогенов выражена слабее. Влияние андрогенов на женский организм проявляется отчетливо при их патологически повышенном уровне. Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) – гонадотропный гормон, вырабатывается в передней доле гипофиза, участвует в обеспечении репродуктивных процессов, как у мужчин, так и у женщин, т.е. оказывают стимулирующее действие, как на яичники, так и на яички. ФСГ способствует созреванию фолликулов в яичниках и стимулирует сперматогенез у мужчин. Лютеинизирующий гормон (ЛГ) – гонадотропный гормон, вырабатывается в передней доле гипофиза, участвует в обеспечении репродуктивных процессов, как у мужчин, так и у женщин. У женщин вызывает разрыв фолликула с образованием желтого тела и стимулирует секрецию эстрогенов и прогестерона (женских половых гормонов), а у мужчин влияет на секрецию андрогенов (мужских половых гормонов). Инструментальные методы. Ультразвуковое исследование (УЗИ) применяется для выявления узловых форм зоба и кист щитовидной железы, диагностики заболеваний надпочечников и поджелудочной железы. Под контролем УЗИ проводится пункционная биопсия щитовидной железы с последующим гистологическим исследованием биоптата. Радиоизотопное сканирование – способ получения двухмерного изоб- ражения, отражающего распределение радиофармпрепарата в различных органах при помощи аппарата – сканера. В эндокринологии используется чаще для диагностики патологии щитовидной железы. Сканирование позволяет определить размеры щитовидной железы, интенсивность накопления в ней радиоактивного йода, что позволяет оценить функциональное состояние как всей железы, так и очаговых образований. Радионуклидные методы основаны на способности тиреоидной ткани аккумулировать неорганический йод из крови, и синтезировать йодсодержащие соединения, обладающие выраженной биологической активностью (гормоны). Патологические процессы сопровождаются изменениями йодного обмена и это положено в основу различных методов, например, исследования поглощения радиоактивного йода щитовидной железой; пробы на подавление функции щитовидной железы (введение тироксина и трийодтиронина в норме приводит к уменьшению поглощения радиоактивного йода щитовидной железой, а при тиреотоксикозе этого не происходит); пробы на стимуляцию функции щитовидной железы (после введения ТТГ у здорового человека происходит повышение включения радиоактивного йода в щитовидную железу, а у больного гипотиреозом – 258 этого не происходит); определения белковосвязанного йода (повышен при гипертиреозе, снижен – при гипотиреозе). Термография щитовидной железы – регистрация инфракрасного излучения. При раке щитовидной железы выявляется местное инфракрасное излучение на тепловой картограмме. Термографию можно комбинировать со сканированием. Пункционная биопсия – метод, который используется для оценки мор- фологии выявленных образований (узлов) щитовидной железы (производится тонкой иглой под контролем изображения на экране ультразвукового прибора, что позволяет гарантировать место взятия биоптата). В дальнейшем взятый материал направляют на исследование цитологу для определения характера морфологических изменений щитовидной железы. Рентгенологические методы. Краниорентгенография (рентгенография костей свода и основания черепа) – проводится для топической диагностики очага поражения центральных отделов мозга – гипоталамуса и гипофиза. Снимки черепа осуществляют в двух проекциях. Особое внимание обращают на состояние турецкого седла – на его спинку, передние клиновидные отростки, гипофизарную ямку, основную пазуху. При опухоли, исходящем из полости турецкого седла, в этих отделах происходят характерные изменения, выявляемые рентгенологически. При рентгенографии области шеи можно получить признаки загрудинно расположенного зоба, отложения солей кальция в железе, смещения трахеи и пищевода в результате сдавливания опухолью щитовидной железы. Рентгенологическое исследование костей скелета и денситометрия проводятся при нарушении функции паращитовидных желез для выявления остеопороза. Компьютерная томография (КТ) – метод рентгеновского исследования, основанный на неодинаковой поглощаемости рентгенологического излучения различными тканями организма, в основном используется в диагностике патологии щитовидной железы, органов брюшной области (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, надпочечников). Компьютерная томография позволяет получить сведения о конфигурации, размерах, расположении и распространенности любого образования, поскольку этот метод дифференцирует по плотности твердые и мягкие ткани. Магнитно-резонансная томография (МРТ) – инструментальный метод диагностики, с помощью которого в эндокринологии проводится оценка состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, скелета, органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. МРТ в последние годы приобретает все большее значение в диагностике патологии гипоталамо-гипофизарной области. Диагностируемые при помощи МРТ заболевания: опухоли гипофиза (пролактинома, болезнь Иценко – 259 Кушинга); опухолевые образования надпочечников (например, альдостерома, феохромоцитома). Денситометрия – метод, применяемый для диагностики остеопороза (снижения плотности костной ткани), позволяющий выявлять уже 2–5 % потери массы кости, оценить динамику плотности костной ткани в процессе развития заболевания или эффективность лечения. Из лабораторно-инструментальных методов исследования ранее широко применялось определение основного обмена. Основной обмен – это количество энергии, затрачиваемое в покое на жизненно необходимые процессы: дыхание, кровообращение, согревание организма, работу других органов. Эта энергия вырабатывается при окислении пищевых белков, жиров, углеводов с помощью кислорода. Основной обмен энергии (ООЭ) рассчитывается по уравнению Харриса – Бенедикта: Мужчины: ООЭ = 66,47 + 13,75 х вес (кг) + 5 х рост (м) – 6,77 х возраст (годы) Женщины: ООЭ = 66,51 + 9,56 х вес (кг) + 1,85 х рост (м) – 4,67 х возраст (годы) В норме основной обмен колеблется в пределах ± 15%. Повышение основного обмена бывает, прежде всего, при тиреотоксикозе (на 30–100%). Понижение основного обмена на 20–30% и более бывает при гипотиреозе. 7. Основные клинические синдромы при заболеваниях эндокринных органов и обмена веществ Синдром повышения функции щитовидной железы (гипертиреоз) – клинический синдром, обусловленный длительным повышением концентрации секретируемых щитовидной железой тиреоидных гормонов тироксина и трийодтиронина в крови и тканях. Встречается у женщин в 10 раз чаще, чем у мужчин, особенно в возрасте 20–50 лет. Заболевания, сопровождающиеся тиреотоксикозом: диффузный токсический зоб (болезнь Базедова – Грейвса); многоузловой токсический зоб, в том числе – токсическая аденома, или болезнь Пламмера; гипертиреоидная фаза аутоиммунного и подострого тиреоидитов (тиреоидит де Кервена); искусственный гипертиреоз (как следствие бесконтрольного приема тиреоидных гормонов). Редкие причины гипертиреоза: опухоли гипофиза с избыточной секрецией ТТГ; гипертиреоз, индуцированный йодом (йод-базедов); тератомы (струмы) яичников, вырабатывающие тиреоидные гормоны. Патогенез: тиреоидные гормоны увеличивают потребление кислорода тканями, повышая образование тепла и энергетический обмен; повышается чувствительность тканей к катехоламинам и симпатической стимуляции; увеличивается превращение андрогенов в эстрогены в тканях и возрастает содержание циркулирующего глобулина, связывающего половые гормоны, что повышает соотношение эстрогенов к андрогенам (появляется гинекомастия у мужчин); быстро разрушается кортизол под влиянием тиреоидных гормонов, что обусловливает клиническую картину гипокортицизма (обратимая надпочечниковая недостаточность). Факторы 260 риска: отягощенный семейный анамнез, женский пол, аутоиммунные заболевания. Клинические симптомы и течение связаны в основном с изменением метаболизма – повышением основного обмена. У больных снижается вес, несмотря на хороший аппетит и достаточный прием пищи, появляется потливость и непереносимость жары в результате повышения теплообразования, увеличиваются размеры щитовидной железы. При диффузном токсическом зобе увеличение равномерное. При узловом токсическом зобе выявляют один или несколько узелков. Сердечно- сосудистые эффекты – возникают стойкая синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений 120 в минуту и более, тахиаритмии (фибрилляция и трепетание предсердий вследствие увеличения возбудимости миокарда), появляется тенденция к повышению систолического АД и снижению диастолического АД. Симптомы со стороны ЖКТ – повышенный аппетит, запоры или диарея, приступы болей в животе. Симптомы поражения ЦНС – эмоциональная лабильность, беспокойство, «раздражительная слабость», мелкоразмашистый тремор. Расстройство половой сферы – у женщин нарушение менструального цикла вплоть до аменореи; у мужчин – снижение потенции, гинекомастия. Офтальмопатия – аутоиммунное поражение глаз (как правило, двухстороннее), обусловленное образованием специфических иммуноглобулинов и характеризующееся отеком периорбитальных тканей. Гневный взглядотмечают при любой форме гипертиреоза. Развивается также конъюнктивит и воспаление окружающих тканей. Больной предъявляет жалобы на слезотечение, раздражение глаз, боль и удвоение предметов. При осмотре больных можно определить «глазные» симптомы гипертиреоза: Дальримпля – двустороннее расширение глазной щели; Еллинека – гиперпигментация кожи век; Штельвага – редкое, неполное мигание; Репрева –Мелихова – «гневный», «испуганный» взгляд; Кохера – появление полоски незакрытой склеры между верхним краем радужки и верхним веком при быстром взгляде вверх или при медленном переводе взгляда вниз – симптом Грефе; Мебиуса – при фиксированном взгляде на предмете, глазные яблоки вначале сходятся, а затем одно из них или оба отклоняются в сторону. Лабораторная диагностика: в общем анализе крови умеренная нормохромная анемия, небольшой ретикулоцитоз, наклонность к лейкопении, отно-сительный лимфоцитоз; повышение концентрации в сыворотке крови Т 4 и Т 3 ; уровень ТТГ сыворотки низкий (высокий при гипофизарном происхождении гипертиреоза); снижение уровня липидов, общего белка, альбумина; при поражении печени – повышение содержания билирубина, аланиновой трансаминазы, возможно увеличение γ-глобулинов; умеренная гипергликемия. Иммунологическое исследование крови при диффузном токсическом зобе выявляет антитела к тиреоглобулину, тиреостимулирующие иммуноглобулины, снижение количества и активности Т-лимфоцитов. |