метода Пропедевтика. Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней
 Скачать 5.48 Mb.
|
|
клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Для определения клубочковой фильтрации используют пробу Реберга. Проба Реберга: утром натощак больной опорожняет мочевой пузырь, затем собирает мочу в течение 2 часов, при этом измеряют объем собранной мочи и определяют креатинин. В середине этого промежутка берут кровь из вены и определяют в ней содержание креатинина. Величина клубочковой фильтрации, называемая коэффициентом очищения, или клиренсом (F), показывает количество плазмы, которое полностью очищается в почках от определенного вещества в миллилитрах за 1 минуту. Она определяется по формуле: P V U F , где F – клиренс плазмы (мл) за 1 минуту; U – концентрация исследуемого вещества в моче; V – объем выведенной мочи (мл) за 1 минуту; 224 Р – концентрация исследуемого вещества в плазме. Величина клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину у здорового человека составляет 75–120 мл/мин. Стойкое снижение фильтрации до 40–50 мл/мин на протяжении 1–2 лет свидетельствует о переходе острого гломерулонефрита в хронический. Канальцевая реабсорбция (КР) определяется разницей между клубочковой фильтрацией (F) и минутным диурезом (V) и вычисляется в процентах к клубочковой фильтрации по формуле: F V F KP 100 ) ( Канальцевая реабсорбция в норме составляет 97–99%. Стойкое снижение реабсорбции воды в канальцах характерно для заболеваний, сопровож-дающихся сморщиванием почек (хронический гломерулонефрит, гипертоническая болезнь), а также для заболеваний, при которых повреждаются дистальные отделы канальцев (пиелонефрит, гидронефроз). Повышение канальцевой реабсорбции может наблюдаться при нефротическом синдроме. В настоящее время для определения скорости клубочковой фильтрации широко используется формул Cockroft–Gaut, в основе которой лежит зависимость скорости клубочковой фильтрации от уровня креатинина в сыворотке крови. Масса тела, кг х (140 – возраст, годы) х 88 Клиренс креатинина = —————————————————— 72 х креатинин сыворотки, мкмоль/л Женщины обладают меньшей мышечной массой, поэтому величину, полученную по этой формуле, надо умножить на 0,85. Биохимические исследования крови. Азотвыделительная функция почекопределяется по содержанию в крови азотистых составных частей мочи (мочевина, мочевая кислота, креатинин, индикан и др.). В норме мочевина крови составляет 2,5–8,3 ммоль/л, креатинин – 0,044–0,124 ммоль/л. Увеличение этих показателей свидетельствует о развитии почечной недостаточности, а по выраженности их повышения судят о степени тяжести почечной недостаточности. В частности, удвоенное содержание креатинина в крови соответствует снижению клубочковой фильтрации на 50 %. В некоторых случаях для определения азотвыделительной функции почек исследуют содержание индикана в крови. Индикан является продуктом гниения белков в кишечнике и его повышение (в норме 1,5–3,1 мкмоль/л) предшествует развитию уремии. Электролитный состав сыворотки крови постоянен. Количество натрия в плазме составляет 135–152 ммоль/л, калия – 3,6–6,3 ммоль/л, кальция – 2,2–2,75 ммоль/л, хлоридов – 95–1110 ммоль/л. Электролитные изменения могут наблюдаться при длительном применении глюкокортикоидов и диуретиков (гипокалиемия), обильной рвоте, диарее, бессолевой диете. При заболеваниях почек, протекающих со снижением 225 процессов реабсорбции, возникает полиурия, сопровождающаяся гипокалиемией, гипонатриемией, гипокальциемией, гипохлоремией и ацидозом. В конечной стадии хронической почечной недостаточности нарушается не только концентрационная, но и фильтрационная функция почек, развивается олигурия. Это приводит к повышенному содержанию в крови натрия, калия и хлоридов. На фоне изменения электролитного состава крови в условиях почечной недостаточности возникает истощение буферных систем организма и развивается метаболический ацидоз. Он может быть компенсированным и декомпенсированным. рН крови в норме составляет 7,35–7,45. Его снижение до 7,20 указывает на наличие компенсированного ацидоза, ниже 7,20 – декомпенсированного. Белковый и липидный состав плазмы. Содержание белка и белковых фракций может претерпевать существенные изменения при некоторых видах почечной патологии. В норме общий белок в сыворотке крови составляет 66– 88 г/л, альбумины 40–50 г/л (55,6–66,5 %), глобулины – 26–38 г/л (33,5– 44,2%), из которых на α 1 -глобулины приходится 2,5–5%, на α 2 -глобулины − 5,1–9,2%, на β-глобулины – 8,1–12,2%, на γ-глобулины − 12,8–19,0%. Альбумино-глобулиновый коэффициент составляет 1,2–2. При диффузных заболеваниях почек, сопровождающихся нефротическим синдромом, возникает выраженная протеинурия. Это приводит к гипопротеинемии, преимущественно за счет гипоальбуминемии, развивается диспротеинемия с повышением уровня α 2 -, β-, иногда γ-глобулинов. Альбумино-глобулиновый коэффициент становится ниже 1,0. Нарушение белкового обмена при нефротическом синдроме приводит также к нарушению липидного обмена. Отмечается повышение в крови холестерина и β-липопротеидов. Диагностировать амилоидоз почек помогает проба Бенгольда. Она основана на способности амилоида поглощать краску конгорот, введенную внутривенно в количестве 10 мл 1% раствора. В норме через 1 час после введения красящего вещества в крови обнаруживается более 50% краски (исследование проводят при помощи колориметра), при амилоидозе почек его остается менее 40%. Инструментальные методы. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря стало в последнее время одним из обязательных методов обследования больных с заболеваниями мочевыделительной системы. Оно безопасно для больного, вследствие чего не имеет противопоказаний. Как правило, ультразвуковое исследование предшествует рентгенологическим и изотопным методам. Оно хорошо зарекомендовало себя в обнаружении рентгенонегативных конкрементов. УЗИ позволяет с высокой степенью вероятности диагностировать кистозные образования в почечной паренхиме, оценить их размеры, локализацию, толщину стенок. УЗИ дает возможность оценить форму почки и ее размеры. Часто выявляются диспластические изменения в виде отчетливых участков втяжения паренхимы, недоразвития почечной ткани в области одного из полюсов. При гидронефротической трансформации определяется скопление жидкости в чашечно-лоханочной 226 системе; при этом почти всегда удается провести измерение толщины слоя жидкости и оценить степень атрофии почечной ткани. Рентгенологическое исследование. Обзорная рентгенография позволяет в большинстве случаев определить положение, форму, величину почек. В норме почки располагаются между 12-м грудным и 3-м поясничным позвонками по обе стороны от позвоночника, причем левая почка находится несколько выше правой. Они имеют ровные контуры; их продольный размер составляет 11–12 см, поперечный – 6–7 см. Иногда можно обнаружить камни почек и мочевыводящих путей. Экскреторная урография проводится после внутривенного введения контрастного йодсодержащего вещества (урографина, верографина, кардиотраста, омнипака и др.). Этот метод позволяет получить контрастное изображение чашечек, лоханок, мочеточников, сравнить функциональное состояние обеих почек. При остром пиелонефрите отмечается замедленное выделение контрастного вещества, при хроническом пиелонефрите можно обнаружить расширение и деформацию чашечек и лоханок. При остром гломерулонефрите тень почек увеличивается, а при хроническом в стадии сморщенной почки – уменьшается. Экскреторная урография позволяет также выявить конкременты и аномалии развития почек. Ретроградную пиелографию проводят для уточнения данных, полученных при экскреторной урографии. Контрастное вещество при этом вводят в почечную лоханку (как правило, с одной стороны) с помощью специальных мочеточниковых катетеров через цистоскоп. Почечная ангиография проводится путем контрастирования почечной артерии через катетер, который вводится через бедренную артерию в брюшную аорту несколько выше места их отхождения. Затем делается серия рентгеновских снимков. Метод позволяет выявить опухоли почек, аномалии их развития, гидронефроз, а также окклюзии пораженных почечных артерий, являющиеся причиной возникновения реноваскулярной гипертонии. Наиболее частыми причинами стеноза почечной артерии являются атеросклероз и панартериит. Каждая форма стеноза имеет на аортограммах свою специфическую ангиографическую картину. Для тромбоза почечной артерии характерен симптом «культи» (контрастирование доходит до места тромба и далее не распространяется). При опухолевых поражениях почек, наоборот, выявляется их избыточная васкуляризация. Радиоизотопные методы исследования почек (ренография) основаны на принципе клиренса радиоактивных веществ и позволяет оценить функциональное состояние почек. Испытуемому внутривенно вводят гиппуран, меченный радиоактивным йодом. Этот препарат избирательно выводится почками. Специальная установка регистрирует гамма-излучение над каждой почкой в виде кривой (ренограмма), состоящей из трех сегментов: 1) сосудистого, отражающего интенсивность кровоснабжения почек; 2) секреторного, показывающего секрецию меченого вещества в просвет канальцев; 3) экскреторного, отражающего выведение радиоактивного гиппурана из почек. Ренограммы правой и левой почек у 227 здорового человека практически совпадают. При почечной недостаточности на фоне хронического гломерулонефрита или двустороннего пиелонефрита появляется удлинение и уплощение всех отрезков ренограммы, а при гипертонической болезни – только сосудистого и экскреторного. Сканирование почек. Этотметод основан на регистрации специальным прибором накопление в почках вещества, меченного радиоактивными изотопами. Для этого используется неогидрин, меченный ртутью 197 Hg или 203 Hg. По интенсивности накопления препарата (интенсивность штриховки) судят о сохранности функционирующей паренхимы почек. При хроническом гломерулонефрите наблюдается равномерное двустороннее снижение накопления изотопа, при пиелонефрите – уменьшение размеров, снижение и неравномерность накопления изотопа с одной стороны. Резкое нарушение изотоповыделительной способности почек проявляется на сканограммах значительным снижением интенсивности штриховки; в тяжелых случаях контуры почек на сканограммах определить не удается. Иногда на сканограммах выявляются, так называемые, «немые зоны» (незашрихованные участки). Они позволяют диагностировать опухоли, кисты, туберкулезные поражения почек. Современными и высокоинформативными методами исследования почек и мочевыводящих путей являются компьютерная томография и магнитнорезонансная томография. Цистоскопия – это осмотр слизистой оболочки мочевого пузыря с помощью цистоскопа. Этот метод позволяет также исследовать мочу из каждого мочеточника, провести лечебные манипуляции, а при необходимости - хромоцистоскопию. Для этого внутривенно вводят раствор индигокармина и отмечают время появления окрашенной мочи из устьев мочеточников. В норме оно составляет 3–5 минут. При патологии одной из почек это время удлиняется или выделение мочи из устья соответствующего мочеточника не происходит совсем. Биопсия почек. Пункционная биопсия почек проводится с целью дифференциальной диагностики гломерулонефрита и пиелонефрита, распознавания амилоидоза почек, диабетического гломерулосклероза, поражения почек при системных заболеваниях соединительной ткани. Пункция проводится чрескожным или полуоткрытым (предварительно делается разрез кожи и мягких тканей) методами. Биопсионный материал подвергают гистологическому исследованию и при необходимости, электронной микроскопии. Иногда используют метод иммунофлюоресценции, позволяющий выявить иммуноглобулин, который накапливается в клубочках почек у больных хроническим гломерулонефритом. Это дает возможность провести дифференциальную диагностику различных форм артериальной гипертензии. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Основные жалобы при заболеваниях мочевыделительной системы и механизмы их возникновения. 228 2. Механизмы возникновения отеков при заболеваниях почек. Отличия отеков почечного и сердечного происхождения. 3. Значение методов пальпации, перкуссии и аускультации в диагностике заболеваний почек. 4. Перечислите изменения мочевого осадка, характерные для пиелонефрита и гломерулонефрита. 5. Причины и механизмы возникновения гематурии. Отличие гломерулярной гематурии от гематурии негломерулярного происхождения. 6. Диагностическое значение методов Нечипоренко, Аддиса – Каковского, Зимницкого, Фольгарда. 7. Биохимические исследования крови, необходимые для выявления нарушений азотвыделительной функции почек. 8. Диагностическое значение инструментальных методов обследования больных с заболеваниями мочевыделительной системы. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ I. Оцените результаты общего анализа мочи: 1. Мутная, с хлопьями, темно-желтая, относительная плотность – 1020, плоский эпителий – 14 – 16 в п/зр., лейкоциты – 30 – 32 в п/зр., местами в скоплениях, эритроциты – 0 – 2 в п/зр. 2. Прозрачная, светло-желтая, относительная плотность – 1006, эпителий плоский – 7 – 8 в п/зр., лейкоциты – 12 – 15 в п/зр., клетки Штернгеймера−Мальбина – 5 – 6 в п/зр., белка нет. 3. Прозрачная, желтая, реакция слабощелочная, относительная плотность − 1022, белок − 0,66 г/л, эпителий плоский 2 – 3 в п/зр., эпителий почечный – 7 – 9 в п/зр., эритроциты выщелоченные – 10 – 12 в п/зр., лейкоциты 2 – 4 в п/зр., цилиндры гиалиновые − 2 – 4 в п/зр. 4. Цвет «мясных помоев», мутная, относительная плотность − 1004, эритроциты выщелоченные – 28 – 32 в п/зр., свежие – 3 – 5 в п/зр., лейкоциты – 2 – 3 в п/зр., белок – 2,64 г/л, клетки почечного эпителия – 4 –6 в п/зр., цилиндры гиалиновые 8 – 10 в п/зр., цилиндры восковидные – 3 – 4 в п/зр., зернистые − 1 – 2 в п/зр. 5. Мутная, с хлопьями, желтая, относительная плотность – 1035, белок - 13,2 г/л, лейкоциты – 1 – 2 в п/зр., эритроциты – 0 – 1 в п/зр., эпителий плоский – 3 – 4 в п/зр., цилиндры восковидные – 8 – 10 в п/зр., цилиндры зернистые – 5 – 6 в п/зр. 6. Прозрачная, желтая, реакция кислая, относительная плотность – 1032, глюкоза − (+), лейкоциты – 3 –4 в п/зр., эритроциты – 0 –1 в п/зр., плоский эпителий – 3 – 4 в п/зр. 7. Темно-желтая, относительная плотность – 1018, лейкоциты – 2 – 3 в п/зр., эритроциты – нет, эпителий плоский – 1 – 2 в п/зр., билирубин – (++), уробилин – (+++). II. Оцените пробу по Нечипоренко: лейкоциты – 8 000, эритроциты – 1 000 в 1 мл. III. Оцените пробу Аддиса - Каковского: эритроциты – 5 600 000, лейкоциты – 2 450 000, гиалиновые цилинцры – 24 000. IV. Оцените пробу Зимницкого: № п/п Количество мочи Удельный вес 1. 95 1010 2. 114 1009 3. 86 1013 4. 120 1008 5. 160 1010 6. 225 1009 7. 210 1012 229 8. 147 1010 V. Оцените пробу Реберга: клубочковая фильтрация по эндогенному креатинину составляет 45 мл/мин, канальцевая реабсорбция – 64 %. VI. Оцените результат биохимического исследования крови: мочевина – 4,3 ммоль/л, креатинин – 0,088 ммоль/л, проба Реберга: клубочковая фильтрация − 110 мл/мин, VII. Оцените результат биохимического исследования крови: общий белок − 52 г/л, альбумины − 18,6 г/л (35,7 %), глобулины: α 1 − 5,5 %, α 2 − 1 5,8 %, β − 17,4 %, γ − 26,6 %. Занятие 14: Основные клинические синдромы при заболеваниях почек ____________________________________________________________________________________________________________ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научиться выявлять характерные признаки основных клинических синдромов при заболеваниях мочевыделительной системы. ЗАДАЧИ: 1. Изучить клиническую симптоматику, характерную для различных синдромов при заболеваниях органов мочевыделения. 2. Изучить причины и механизмы развития почечных синдромов. 3. Научиться назначать комплекс дополнительных исследований для выявления синдромов при патологии мочевыделительной системы. 4. Изучить изменения показателей лабораторных и инструментальных методов обследования, выявляемые при заболеваниях органов мочевыделительной системы, и научиться их интерпретировать. 5. Научиться делать заключение о характере патологии (синдроме) и обосновывать его, опираясь на выявленные клинические симптомы, результаты физикальных и лабораторно-инструментальных методов обследования. ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ 1. Мочевой синдром. Механизмы развития. Диагностическое значение. 2. Механизмы развития и симптоматология нефротического синдрома. 3. Механизмы развития и симптоматология нефритического синдрома. 4. Отечный синдром. Механизмы развития почечных отеков. 5. Отличия отеков почечного происхождения от сердечных. 6. Почечная артериальная гипертензия. 7. Механизмы развития и симптоматология почечной эклампсии. 8. Причины, патогенетические механизмы и клинические проявления острой почечной недостаточности. 9. Хроническая почечная недостаточность. 10. Почечная колика. МОЧЕВОЙ СИНДРОМ 230 Мочевой синдром – это клинико-лабораторное понятие, которое включает в себя протеинурию, гематурию, лейкоцитурию и цилиндрурию. Этот синдром является наиболее распространенным, постоянным, а иногда и единственным признаком патологии мочевыделительной системы. Протеинурия – выделение белка с мочой при заболеваниях почек и мочевыводящих путей. Для определения суточной потери белка с мочой количество мочи за сутки умножают на концентрацию белка в моче. По количеству выделенного за сутки белка с мочой различают протеинурию: умеренную (до 1 г за сутки), среднюю (до 3 г за сутки), выраженную (более 3 г за сутки). В зависимости от причины и механизмов различают протеинурию: преренальную, ренальную, постренальную. Преренальная протеинурия возникает в результате повышения концентрации в крови низкомолекулярных белков, которые легко фильтруются в клубочках почек. Это наблюдается при болезнях крови, гемолизе, миеломной болезни, травмах, ожогах. Также она может быть обусловлена повышением давления в почечных венах, что наблюдается при сердечной недостаточности (застойная протеинурия) и у женщин в последние месяцы беременности. Почечная, или ренальная, протеинурия обусловлена поражением преимущественно клубочков, реже – канальцев, приводящих к повышению проницаемости клубочковых капилляров для белков плазмы крови и снижению реабсорбции проксимальных отделов канальцев (гломерулонефрит, отравления солями тяжелых металлов, токсическом поражении почек). Постренальная протеинурия, как правило, связана с воспалительными или опухолевыми процессами в мочевыводящих путях. Она обусловлена выделением белка из распадающихся лейкоцитов, эпителия и других клеток. Важное диагностическое значение имеет постоянство и массивность протеинурии. Постоянная протеинурия всегда свидетельствует о патологии почек. Массивная протеинурия характерна для нефротического синдрома. Протеинурия почечного происхождения отличается от внепочечной наличием гиалиновых цилиндров в моче, представляющих собой белок, свернувшийся в почечных канальцах. Различают также протеинурию: селективную и неселективную. Под селективной протеинурией подразумевается выделение с мочой низкомолекулярных белков альбуминов. В тех случаях, когда белок мочи представлен не только альбуминами, но и глобулинами и другими белками плазмы крови, протеинурия считается неселективной. Гематурия – выделениекрови (эритроцитов) с мочой. В зависимости от интенсивности выделения эритроцитов с мочой различают: микрогематурию и макрогематурию. При микрогематурии цвет мочи не изменяется, а количество эритроцитов в общем анализе мочи колеблется от 1 до 100 в поле зрения. При макрогематурии моча приобретает цвет «мясных помоев» или становится темно-красной, а эритроциты густо покрывают все поле зрения и не поддаются подсчету. Механизмы появления гематурии: 231 - повышение проницаемости базальных мембран клубочковых капилляров; - разрывы в отдельных участках стенок клубочковых капилляров; - повреждение слизистой оболочки лоханки, мочеточника или мочевого пузыря; - деструкция ткани почек или мочевых путей; - снижение свертывающей способности крови. Различают также гематурию почечную, внепочечную. Почечная гематурия встречается при различных поражениях почек − гломерулонефрите, инфаркте почки, опухоли почки. Внепочечная гематурия (из мочевого пузыря, мочеточников, мочеиспускательного канала) наблюдается при мочекаменной болезни, опухолях мочевого пузыря и предстательной железы, цистите. Для правильной диагностики заболевания почек следует выяснить происхождение гематурии. Преобладание в моче выщелочных эритроцитов и выраженной протеинурии свидетельствуют в пользу гломерулярного (почечного) генеза гематурии. Сочетание выраженной гематурии и скудной протеинурии (симптом белково-эритроцитарной диссоциации) характерно для внепочечной гематурии. При анализе нескольких суточных порций мочи почечная гематурия однотипна, тогда как при внепочечной выявляются большие колебания интенсивности гематурии. В зависимости от локализации источника выделяют гематурию: нача- льную (инициальную), конечную (терминальную) и тотальную. Начальная ге- матурия, при которой лишь первая порция мочи при проведении трехстака- нной пробы содержит примесь крови, свидетельствует о поражении дистальной части мочеиспускательного канала. Терминальная гематурия характеризуется появлением крови в последней порции мочи. Она возникает при цистите, камнях или новообразованиях мочевого пузыря или проксимальной части мочеиспускательного канала, варикозном расширении вен в области шейки мочевого пузыря. Тотальная гематурия – наличие крови во всех порциях мочи бывает при кровотечении из мочеточника или почек. Лейкоцитурия – выделение с мочой лейкоцитов в количестве более 5 в поле зрения. Если в моче имеется примесь гноя, причем она настолько велика, что определяется визуально, то говорят о пиурии. Механизмы происхождения лейкоцитурии зависят от характера и локализации инфекционно-воспалительного процесса. Различают следующие пути попадания лейкоцитов в мочу: - из очагов воспалительной инфильтрации межуточной ткани почек в просвет канальцев через их поврежденные или разрушенные стенки; - из слизистой оболочки мочевых путей, пораженных воспалительным процессом; - из гнойника (абсцесса) в полость чашечки или лоханки. Встречается лейкоцитурия при пиелонефрите, воспалении почечных лоханок (пиелите), мочевого пузыря или мочевых путей (цистит, уретрит), а 232 также при распаде опухолей и туберкулезе почек. Уточнение локализации источника лейкоцитурии возможно с помощью суправитальной окраски форменных элементов мочи по методу Штернгеймера – Мальбина, позволяющей выявить клетки гнойного воспаления, имеющие почечное происхождение. Лейкоцитурии (особенно пиурии) нередко сопутствует бактериурия. Цилиндрурия – выделение с мочой цилиндров, представляющих собой белковые или клеточные конгломераты. Выделяют гиалиновые, зернистые, восковидные, эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры. Гиалиновые цилиндры представляют собой свернувшийся белок сыворотки крови, который профильтровался в почечных клубочках и не реабсорбировался в проксимальных отделах канальцев. Уровень гиалиновых цилиндров в моче повышается при нефротическом синдроме, нефропатии беременных, отравлениях и других патологических состояниях, вызывающих одновременно гематурию. Зернистые цилиндры образуются из измененных клеток эпителия проксимальных отделов канальцев, имеют зернистое строение. Восковидные цилиндры состоят из гомогенного бесструктурного материала, похожего на воск, желтоватого цвета. Эти цилиндры образуются вследствие дистрофии и атрофии канальцевого эпителия, что наблюдается при тяжелом остром поражении почек, либо в поздней стадии хронических почечных заболеваний. Эритроцитарные цилиндры выявляются в моче при выраженной гематурии, а лейкоцитарные – при выраженной лейкоцитурии. Появление в моче зернистых, восковидных, эпителиальных и других цилиндров свидетельствует о глубоком поражении паренхимы почек. О наличии, характере и выраженности мочевого синдрома следует судить по результатам общего анализа мочи, либо исследованиям мочи по Нечипоренко, Аддису - Каковскому, определению суточной протеинурии. |