метода Пропедевтика. Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней
 Скачать 5.48 Mb.
|
|
Синдром понижения функции щитовидной железы (гипотиреоз, микседема) – это клинический синдром, возникающий в результате дефицита тиреоидных гормонов (Т 4 и Т 3 ) в органах и тканях организма, обусловленный недостаточной секрецией их щитовидной железой. Гипотиреоз встречается сравнительно часто, примерно у 2–3% населения. Средний возраст больных – от 50 до 60 лет. Гипотиреоз намного чаще встречается у женщин: соотношение заболевших женщин и мужчин составляет 10:1. Микседема представляет собой тяжелую форму длительно существующего гипотиреоза. Она может осложняться гиповентиляцией, сердечной недостаточностью, нарушениями водного и электролитного баланса, комой. Патогенезгипотиреоза определяется уменьшением биосинтеза и секреции в кровь йодсодержащих гормонов щитовидной железы тироксина (Т 4 ) и трийодтиронина (Т 3 ) и угнетением всех видов обмена веществ. При гипотиреозе снижаются потребление кислорода, теплопродукция и теплообмен, нарушается синтез белка, в организме накапливаются продукты белкового распада. Тормозятся обменные процессы в ткани головного мозга, снижается биосинтез многих гормонов. В коже, подкожной клетчатке, органах и тканях накапливаются муцинозные вещества, которые, задерживая воду, обусловливают развитие своеобразного слизистого отека. При тяжелом течении гипотиреоза муцинозная жидкость скапливается в полости перикарда, плевральной и брюшной полостях. Клиническая картина гипотиреоза характеризуется слабостью, сонливостью, утомляемостью, замедлением речи и мышления, постоянным чувством холода вследствие снижения эффекта тиреоидных гормонов на ткани и замедления обмена. Температура тела соответствует субнормальным цифрам, даже инфекционные заболевания не сопровождаются значительной температурной реакцией. Характерны одутловатость лица и отеки конечностей, не оставляющие ямки при надавливании, вызванные накоплением слизистого, богатого мукополисахаридами вещества в тканях. Изменение голоса и нарушение слуха являются следствием отека гортани, языка и барабанной перепонки в тяжелых случаях. Прибавка массы тела отражает снижение скорости обмена, однако значительной прибавки не происходит, так как аппетит снижен. Со стороны сердечно-сосудистой системы – снижение сердечного выброса, тоны сердца глухие, брадикардия, кардиомегалия, постепенно в полости перикарда может скапливаться жидкость, что может сочетаться с гидротораксом и асцитом, тенденция к снижению АД. Со стороны легких – гиповентиляция и плевральный выпот. Со стороны ЖКТ – тошнота, метеоризм, запоры. Снижение моторики ЖКТ может привести к кишечной непроходимости, а застой желчи - к перирастяжению желчного пузыря. Возможны синдром мальабсорбции, снижение желудочной секреции. Со стороны почек – уменьшение 262 клубочковой фильтрации из-за сниженной периферической гемодинамики и повышенного уровня антидиуретического гормона. Со стороны кожи – выпадение волос, их сухость и ломкость, часто выпадают волосы в наружной трети бровей – симптом Хертога. Ногти тонкие, ломкие, с поперечной исчерченностью, нередко желтушность кожных покровов из-за избытка циркулирующего β-каротина, медленно трансформирующегося в витамин А в печени. Мышечная сила снижена из-за мукоидного отека, мышцы становятся плотными, хорошо контурируются. Со стороны глаз – периорбитальный отек, птоз, аномалии рефракции. Со стороны крови – у 25% больных гипотиреозом развивается анемия, обусловленная снижением продукции эритропоэтина, либо нарушением всасывания железа. У женщин часто нарушается менструальный цикл (метроррагия или аменорея). Дополнительные методы исследования - в общем анализе крови: гипохромная анемия, тенденция к лейкопении, лимфоцитоз, увеличение СОЭ; - биохимический анализ крови: гиперлипидемия, гипоальбуминемия, гипер-γ-глобулинемия, повышение уровня креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы; - плоская кривая при проведении теста на толерантность к глюкозе; - уровни трийодтиронина, тироксина, сыворотки крови снижены; - поглощение 131 I щитовидной железой снижено; - на сканограмме – уменьшение в размерах щитовидной железы; - рефлексометрия – удлинение времени ахиллова рефлекса (> 300 мс); - электрокардиограмма: брадикардия, низкая амплитуда зубцов, низкий или отрицательный зубец Т, удлинение интервала QT; - эхокардиоскопия – выпот в перикарде, увеличение размеров сердца, признаки снижения сократительной способности миокарда; - УЗИ щитовидной железы: уменьшение размеров при первичном гипотиреозе (атрофическая форма аутоиммунного тиреоидита, струмэктомия); - компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга: обнаружение увеличения гипофиза, если вторичный гипотиреоз обусловлен опухолевым поражением гипофиза. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Основные жалобы при заболеваниях эндокринной системы и обмена веществ. 2. Осмотр больных с патологией эндокринных органов. 3. Диагностическое значение пальпации щитовидной железы. 4. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы необходимо назначить больным при подозрении на патологию эндокринной системы? 5. Синдром повышенной функции щитовидной железы (тиреотоксикоз): основные механизмы развития и клинические проявления при гипертиреозе. 6. Этиопатогенез, клиника синдрома пониженной функции щитовидной железы. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ I. Оцените результаты анализа крови: 263 1. Оцените уровень глюкозы в крови: а) Глюкоза натощак – 4,3 ммоль/л; б) Глюкоза натощак – 10 ммоль/л; 2. Оцените результаты теста на толерантность к глюкозе: а) Глюкоза (ммоль/л)) натощак – 6,2, через 2 часа после нагрузки глюкозой – 10,0 ; б) Глюкоза (ммоль/л) натощак 5,5, через 2 часа – 6,4; в) Глюкоза (ммоль/л) натощак – 6,5, через 2 часа – 12,0 . II. Выберите один наиболее правильный ответ или утверждение: 1. Характерными симптомами тиреотоксикоза являются: а) снижение массы тела; б) повышенная раздражительность; в) сонливость; г) запоры; д) стойкая тахикардия. 2. Тиреотоксический синдром может встречаться: а) при диффузном токсическом зобе; б) при подостром тиреоидите; в) при первичной атрофии щитовидной железы; 3. Больная С., 40 лет, жалуется на зябкость, сонливость, запоры. При объективном исследовании обнаружено увеличение щитовидной железы и заподозрен первичный гипотиреоз. Для подтверждения данного диагноза наиболее информативно: а) проведение сцинтиграфии щитовидной железы; б) определение уровня ТТГ; в) определение уровня Са 2+ в крови; г) определение Т3; д) определение Т4 . III. Ситуационная задача В детское эндокринологическое отделение поступил ребенок двух лет с признаками отставания в умственном развитии: ребенок пассивен, не говорит, движения замедлены, слабо реагирует на окружающее. Выражено отставание в росте. Лицо отечно. Кожа желтоватого цвета, утолщена. Пульс редкий. Функции каких желез внутренней секреции необходимо проверить в первую очередь? Объясните Ваше решение. Занятие 16: Обследование больных с заболеваниями системы крови ____________________________________________________________________________________________________________ ЦЕЛЬ: научиться проводить объективное обследование больных с заболеваниями системы крови, анализировать результаты лабораторных исследований крови, пунктата костного мозга. ЗАДАЧИ: 1. Научиться проводить опрос и осмотр больных с патологией системы крови. Изучить механизмы основных симптомов и их значение. 2. Закрепить владение практическими навыками пальпации и перкуссии печени и селезенки, научиться проводить пальпацию лимфатических узлов. 3. Изучить показатели общего анализа крови, свертывающей, противосвертывающей систем, диагностическое значение их изменений. 264 4. Научиться выявлять основные клинические синдромы при патологии системы крови (анемический, геморрагический, и миелопролиферативный). ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ 1. Основные клинические симптомы при заболеваниях системы крови. Механизмы развития. Диагностическое значение. 2. Диагностическое значение осмотра, пальпации и перкуссии при болезнях системы крови. 3. Диагностическое значение показателей общего анализа крови, свертывающей и противосвертывающей систем. 4. Значение пункции костного мозга и лимфатического узла. 5. Механизмы развития и симптоматология синдрома анемии, геморрагического синдрома. Симптоматология миелопролиферативного синдрома. 1. Проведение опроса больного. Основные клинические симптомы при заболеваниях системы крови определяются теми звеньями, которые в наибольшей мере затронуты патологическими процессами. При патологии красного кровяного ростка, наиболее часто характеризующейся уменьшением количества эритроцитов или содержания гемоглобина в единице объема крови, развиваются анемии. Возникающие при этом нарушения процессов связывания, транспортировки кислорода к тканям и развивающаяся их гипоксия обусловливают основные жалобы, характерные для этих заболеваний. К ним относятся слабость, головокружение, шум в ушах, склонность к обморокам, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, колющие боли в области сердца. У детей анемия может сопровождаться низкой успеваемостью в школе, замедлением умственного и физического развития. При В 12 -дефицитной анемии у больных отмечается ощущение жжения языка. При железодефицитной анемии может наблюдаться извращение вкуса и обоняния: снижение и извращение аппетита (желание есть мел, глину, зубной порошок, вдыхать пары бензина, ацетона и др.). Нередко отмечается субфебрильная лихорадка, что объясняется пирогенным действием продуктов распада эритроцитов (В 12 -дефицитная, гемолитическая анемия), компенсаторным повышением основного обмена. При поражении белого кровяного ростка, вызванного гиперпластическими процессами, у больных отмечается лихорадка от субфебрильной до высокой, повышенная потливость, обусловленные пирогенным действием продуктов распада лейкоцитов, кожный зуд, потеря аппетита, похудание, болезненность в костях, усиливающаяся при их пальпации и поколачивании. Лихорадка может быть обусловлена также развитием воспалительных процессов в различных органах и тканях, поскольку при поражении белой крови существенно нарушается функция лейкоцитов, в значительной степени снижается иммунологическая реактивность организма и его устойчивость, как к патогенным, так и условно-патогенным микроорганизмам. Больные нередко отмечают боли 265 различной интенсивности в левом подреберье, обусловленные развитием периспленита, растяжением капсулы селезенки при вовлечении ее в патологический процесс. Миелоидная и лимфоидная метаплазия печени, приводящая к увеличению ее размеров при хронических лейкозах, может быть причиной ощущения тяжести и болей в правом подреберье. Третьей группой заболеваний кроветворной системы являются состояния, сопровождающиеся нарушением процессов свертывания крови, что проявляется в виде геморрагического синдрома. На коже и слизистых у больных появляются кровоизлияния – от мелкоточечных (петехии) до более крупных (пурпура, экхимозы, кровоподтеки). Больные также могут жаловаться на частые кровотечения из носа, десен, желудочно-кишечные, маточные, почечные, что обусловлено повышенной проницаемостью, капилляров, а также связано с замедлением свертывания крови или недостатком тромбоцитов. 2. Сбор анамнеза у больного с заболеваниями крови При сборе анамнеза имеет значение время появления первых симптомов, динамика заболевания, состояние больного в предшествующий заболеванию период, предполагаемые причины болезни. Важно также выяснить проводимое ранее лечение, его эффективность. Необходимо учитывать, что развитию заболеваний крови могут способствовать неправильный образ жизни: неполноценное питание с недостатком витаминов, микроэлементов, недостаточное пребывание на свежем воздухе. Частой причиной заболеваний крови являются различные профессиональные вредности: острые и хронические интоксикации сое-динениями ртути, свинца, воздействие ионизирующего излучения. Большое значение имеет выяснение перенесенных ранее или наличие хронических заболеваний, т.к. они могут быть причиной развития анемии (язвенные поражения желудочно- кишечного тракта, хронический атрофический гастрит, резекция желудка и др.). Длительный и бесконтрольный прием лекарственных препаратов также может приводить к поражению костного мозга, способствовать развитию анемии, лейкопенических состояний, геморрагического синдрома. Некоторые болезни крови передаются по наследству, поэтому при расспросе больного необходимо уточнить состояние здоровья его родственников, выяснить наличие у них сходных симптомов, признаков кровоточивости, анемии. 3. Объективное обследование больного с заболеванием крови При объективном обследовании, обращают внимание на сознание боль- ного и его общее состояние, которое длительное время может быть удовлет- ворительным в начальных стадиях и при легком течении заболевания. При тяжелом течении многих заболеваний крови, в терминальной стадии состояние больного тяжелое и крайне тяжелое, бессознательное. При осмотре кожных покровов и видимых слизистых оболочек определяется их бледность, характерная для анемий. «Алебастровая бледность», иногда с зеленоватым оттенком, наблюдается при ювенильном хлорозе. При В 12 - дефицитной анемии кожа слегка желтоватая с восковидным оттенком. Выраженная лимонно-желтая окраска кожи и склер наблюдается при 266 гемолитических анемиях. При хронических лейкозах кожа имеет землисто- серый оттенок. Вишнево-красный цвет кожи лица, шеи, кистей рук наблюдается при эритремии. При нарушении свертывающей системы крови на коже и слизистых оболочках появляются кровоизлияния различной величины и формы – от мелкоточечных до более крупных. Геморрагические высыпания имеют различный цвет – от красного до вишнево-синего, зеленого, желтого, что связано с превращением гемоглобина в билирубин и другие продукты окисления, имеющие различный цвет. Нередко у больных с железодефицитной анемией отмечается сухость кожи, ее шелушение, ломкость волос, что обусловлено нарушением трофических процессов. При пальпации у больных с заболеваниями системы крови можно обна- ружить генерализованное увеличение лимфатических узлов. При лимфолейкозе они эластически-тестоватой консистенции, при лимфогранулематозе и лим-фосаркоме – плотные, спаянные между собой, иногда достигают большой величины. В отличие от различных инфекционно- воспалительных процессов они безболезненны, не спаянные с кожей, не нагнаиваются и не образуют свищей. При многих заболеваниях крови отмечается увеличение селезенки (гемолитические анемии, тромбоцитопеническая пурпура, острые и хронические лейкозы). При пальпации селезенка в большинстве случаев безболезненная. Она становится болезненной при ее инфаркте, перисплените, тромбозе селезеночной вены. При хронических инфекционных заболеваниях, циррозе печени, лейкозах селезенка плотная. В других случаях она мягкая. Печень увеличивается в меньшей степени. Перкуссия кроветворных органов имеет ограниченное значение. Она применяется для определения размеров селезенки. Кроме того, при лейкозах, некоторых видах анемий отмечается болезненность при пальпации и поколачивании плоских костей и эпифизов трубчатых костей. 4. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Главным среди них является микроскопическое исследование крови, а при опухолях крови – также исследование пунктата костного мозга и лимфатических узлов. Общий анализ крови включает определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, цветового показателя, количества лейкоцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ). У некоторых больных дополнительно проводят подсчет ретикулоцитов. Клиническое значение уровня гемоглобина. Нормы гемоглобина: для женщин 120–140 г/л, для мужчин 130–160 г/л. Понижение концентрации гемоглобина наблюдается при анемиях различной этиологии, повышение – при эритремии, легочно-сердечной недостаточности, некоторых врожденных пороках и сочетается обычно с увеличением количества эритроцитов. Клиническое значение определения эритроцитов. Нормальное число эритроцитов у женщин 3,8–4,5 х 10 ¹²/л, у мужчин 4,5–5,0 х 10 ¹²/л. Увеличение количества эритроцитов называется эритроцитозом. Эритроцитоз наблюдается при гипоксических состояниях: пороках сердца, 267 эмфиземе легких, пневмосклерозе, легочной гипертензии, сгущении крови вследствие длительной рвоты, обильных поносов; ожогах, шоке. Увеличение числа эритроцитов наблюдается при эритремии – опухолево- пролиферативном заболевании костного мозга. При этом количество эритроцитов может достигать 9–10 х 10¹²/л, количество гемоглобина – 240 г/л. Уменьшение количества эритроцитов называется анемией. От истинной анемии следует отличать гидремию, связанную с увеличением объема плазмы за счет притока тканевой жидкости, например, при схождении отеков. Клиническое значение цветового показателя (ЦП).Это условная величина, характеризующая насыщение эритроцитов гемоглобином. Определяют ЦП по формуле: в эритроцито цифры первые Три ) / ( 3 л г Hb ЦП В норме цветовой показатель составляет 0,85–1,1. Увеличение ЦП до 1,1–1,5 (гиперхромия) зависит от увеличения объема эритроцитов. Гипохромия – снижение ЦП ниже 0,85 может быть следствием либо уменьшения объема эритроцитов (микроцитоз), либо недостаточной насыщенности нормальных эритроцитов гемоглобином. |