метода Пропедевтика. Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней
 Скачать 5.48 Mb.
|
|
ТЕМА: Инструментальные и лабораторные методы исследования при патологии органов кровообращения ____________________________________________________________________________________________________________ ЦЕЛЬ: познакомиться с инструментальными и лабораторными методами исследования, применяемыми при диагностике заболеваний органов кровообращения. ЗАДАЧИ: 1. Ознакомиться с техникой регистрации ЭКГ в 12 отведениях. Научиться проводить анализ ЭКГ. 2. Научиться выявлять ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда предсердий и желудочков. 3. Познакомиться с методикой проведения эхокардиоскопии, велоэргометрии, мониторирования ЭКГ по Холтеру, функциональных электрокардиографических проб, рентгенологического исследования сердца. 4. Научиться интерпретировать результаты лабораторных и биохимических исследований крови при патологии органов кровообращения. Вопросы, подлежащие изучению 1. Электрокардиографические отведения. Нормальная ЭКГ. 2. Методика расшифровки электрокардиограммы. 3. Изменения ЭКГ при гипертрофии миокарда желудочков и предсердий. 4. Функциональные электрокардиографические пробы: суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, пробы с физической нагрузкой, фармако- логические пробы (с нитроглицерином, -адреноблокаторами, хлоридом ка- лия), чреспищеводная электрическая стимуляция сердца. 5. Показания и диагностическое значение эхокардиоскопии. 6. Диагностическое значение изменения биохимических показателей крови при патологии сердечно-сосудистой системы. 109 I. Инструментальные методы исследования Анализ нормальной электрокардиограммы Электрокардиография (ЭКГ) – самый распространенный и доступный метод исследования у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Этот метод является важным показателем состояния сердечной мышцы, оказывает существенную помощь в выявлении гипертрофии отделов сердца, нарушений сердечного ритма и проводимости, в диагностике расстройств коронарного кровообращения. ЭКГ – это графическая регистрация электрической активности сердца. В состоянии покоя на поверхности сердца имеется положительный электрический потенциал. Во время деполяризации (возбуждении) миокарда на поверхности сердца возникает отрицательный потенциал. Так как деполяризация разных отделов сердца происходит не одновременно, то между разными участками сердца возникает разность потенциалов. Эти электрические потенциалы можно записать на бумаге, прикрепив к поверхности тела электроды электрокардиографа. Существует 12 основных отведений ЭКГ: 3 стандартных, 3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6 грудных. Стандартные двухполюсные отведения регистрируют при следующем подключении электродов: I отведение – «правая рука – левая рука»; II отведение – «правая рука – левая нога»; III отведение – «левая рука – левая нога». Усиленные однополюсные отведения от конечностей: avR – усиленное отведение от правой руки; avL – усиленное отведение от левой руки; avF – усиленное отведение от левой ноги. Грудные отведения также являются однополюсными: V 1 – активный электрод помещают в 4-е межреберье справа от грудины; V 2 – активный электрод располагается в 4-м межреберье слева от грудины; V 3 – электрод ставят на половине расстояния между V 2 и V 4 ; V 4 – электрод находится в 5-м межреберье по левой срединно-ключичной линии; V 5 – электрод расположен в 5-м межреберье по передней подмышечной линии; V 6 – электрод ставят по средней подмышечной линии. Любая ЭКГ состоит из зубцов, сегментов и интервалов, отражающих процесс распространения волны возбуждения по сердцу (рис. 1). 110 Рис. 1. Зубцы, сегменты и интервалы электрокардиограммы (II отведение). Зубец Р отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий. Его амплитуда в норме 1,5–2,5 мм, продолжительность – 0,08–0,1сек. Зубец Q обусловлен деполяризацией межжелудочковой перегородки. Он отрицательный, его величина не должна превышать 1/4 от следующего за ним зубца R, а продолжительность – не более 0,03 сек. Зубец R обусловлен возбуждением обоих желудочков. Он всегда положительный, его амплитуда различна в разных отведениях. Зубец S обусловлен возбуждением основания ЛЖ. Это непостоянный зубец, он всегда отрицательный. В грудных отведениях наибольшая амплитуда зубца S обычно наблюдается в V 1 и V 2 и постепенно уменьшается к V 5 , V 6 Зубцы R и S в некоторых отведениях могут отсутствовать. Зубец Т соответствует реполяризации миокарда желудочков. В норме зубец Т положительный, в aVR зубец Т отрицательный. Интервал РQ измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q (или R). Он соответствует времени от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков и составляет в норме 0,12–0,20 сек. Желудочковый комплекс QRS регистрируется во время возбуждения миокарда желудочков. Ширина комплекса QRS в норме составляет 0,06–0,1 секунды. Амплитуда зубцов комплекса QRS обычно варьирует. Она более выражена в грудных отведениях, чем в стандартных. Сегмент ST – это отрезок ЭКГ между концом комплекса QRS и началом зубца T. Он соответствует периоду полного возбуждения желудочков. Сегмент ST в норме расположен на изолинии. Интервал QТ (комплекс QRST) – время от начала зубца Q до конца зубца T. Он соответствует электрической систоле желудочков (время возбуждения и восстановления миокарда желудочков). В норме продолжительность интервала QT составляет 0,35–0,44 сек. Интервал QT зависит от частоты сердечных сокращений. Нормальная продолжительность интервала QT определяется по формуле Базетта (Bazett): QT = K x RR, где К – коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,39 – для женщин. Нормальную продолжительность интервала QT можно определить также по специальным таблицам. Сегмент ТР регистрируется от конца зубца Т до начала зубца Р следу- ющего комплекса. Он соответствует диастоле желудочков и предсердий. В норме сегмент ТР расположен на изолинии. Продолжительность его зависит от частоты ритма. При тахикардии она уменьшается. Интервал R–R представляет собой расстояние между двумя вершинами соседних зубцов R. Он соответствует времени одного сердечного цикла и зависит от частоты ритма. Перед проведением анализа ЭКГ следует проверить амплитуду контрольного милливольта, которая должна быть равна 10 мм, и выяснить 111 скорость движения бумаги (25, 50 или 100 мм в секунду). При скорости 50 мм в секунду размер маленькой клеточки по горизонтали соответствует 0,02 сек., а большой клеточки – 0,1 сек. По вертикали измеряется амплитуда зубцов: маленькая клеточка равна 1 мм, большая – 5 мм. Анализ ЭКГ включает в себя следующие этапы. 1. Анализ сердечного ритма и проводимости: а) оценка регулярности (правильности) сердечных сокращений; б) определение источника возбуждения (водитель ритма); в) подсчет числа сердечных сокращений (ЧСС); г) оценка функции проводимости. 2. Определение электрической оси сердца. 3. Анализ всех зубцов, комплексов и интервалов на ЭКГ. 4. Заключение. Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов RR. При правильном ритме продолжительность интервалов RR одинакова, возможные колебания не превышают 0,1 сек. В остальных случаях ритм считается неправильным. Определение источника возбуждения, или водителя ритма. Синусовый ритм характеризуется наличием положительных, постоянных, одинаковых зубцов Р перед каждым комплексом QRS, а также постоянством интервала PQ. При отсутствии этих признаков имеется несинусовый ритм. Частоту сердечного ритма (при правильном ритме) определяют по формуле: ЧСС = 60 : RR. При неправильном ритме определяют среднее значение RR из 10 последовательных интервалов. О функции проводимости судят по продолжительности зубца P и интервалов PQ и QRS. Их увеличение указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца. Электрическая ось сердца (ЭОС) - проекция среднего результирующего вектора QRS на фронтальную плоскость. Т.е., ЭОС – это направление движения волны возбуждения в сердце. Различают следующие варианты положения ЭОС (рис. 2). - нормальное - угол между направлением ЭОС и горизонтальной линией (угол ) равен 30 69 ; - вертикальное ( = 70 90 ); - горизонтальное ( = 0 29 ); - отклонение ЭОС вправо ( = 91 180 ); - отклонение ЭОС влево ( = 0 до -90 ). 112 Рис. 2. Варианты положения ЭОС. В норме ЭОС располагается в сегменте от 0 до 90 и соответствует ориентации анатомической оси (горизонтальная – у гиперстеников, вертикальная – у астеников). Отклонения ЭОС вызваны патологическими изменениями в миокарде желудочков – их гипертрофией или нарушением проводимости. ЭОС можно определить по соотношению зубцов R в стандартных отведениях. Взаимосвязь между положением ЭОС и величиной комплексов QRS в стандартных отведениях отражается в равностороннем треугольнике Эйнтховена. Углы треугольника соответствуют отведениям от конечностей (R – от правой руки, L – от левой руки, F – от левой ноги. Стороны треугольника отражают отведения: R-L – I отведение, R-F – II отведение, L-F – III отведение (рис. 3). 1 2 3 Рис. 3. Графическое представление ЭОС на треугольнике Эйнтховена: 1 – нормальная ЭОС, 2 – горизонтальная ЭОС, 3 – вертикальная ЭОС. ЭОС располагается параллельно анатомической оси сердца и обозначается стрелкой. Если опустить перпендикуляры от концов этой стрелки на стороны треугольника, можно получить представление о величине разности потенциалов в каждом отведении. При нормальном расположении ЭОС RII>RI>RIII. При горизонтальном ЭОС – RI > RII > RIII. При отклонении ЭОС влево в III отведении наблюдается глубокий зубец S. При вертикальной ЭОС RIII>RII>RI, при ее отклонении вправо регистрируется глубокий зубец S в I отведении. Изменения ЭКГ при гипертрофии отделов миокарда Гипертрофия сердца – это компенсаторное увеличение массы миокарда в ответ на повышенную нагрузку. В гипертрофированной сердечной мышце увеличивается электрическая активность, замедляется проведение электрического импульса и возникают ишемические изменения. Гипертрофия левого предсердия встречается при митральных пороках сердца. При этом в I, II, аVL, V 5 и V 6 отведениях происходит увеличение амплитуды и продолжительности зубца Р более 0,1 секунды, раздвоение его вершины – «P-mitrale» (рис. 4 а). III I II II II III III 113 Гипертрофия правого предсердия характерна для заболеваний, протекающих с гипертензией в легочной артерии. На ЭКГ в отведениях II, III, aVF, V 1 и V 2 регистрируются высокоамплитудные зубцы Р с заостренной вершиной – «Р-pulmonale»). Длительность зубца P чаще не изменена (рис. 4 б). а б Гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) развивается при аортальных пороках, недостаточности митрального клапана, гипертонической болезни и других заболеваниях, сопровождающихся длительной перегрузкой ЛЖ. ЭКГ-признаки гипертрофии ЛЖ: - смещение ЭОС влево. При этом RI > 15 мм, RaVL > 11 мм и (RI + SIII) > 25 мм; - увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V 5 , V 6 ) более 25 мм и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях (V 1 , V 2 ) более 12 мм. RV 4 < RV 5 , 6. ; - смещение переходной зоны (одинаковая величина зубцов R и S) с отведения V 3 вправо к отведениям V 2 и V 1 ; - уменьшение или исчезновение зубца S в V 5 , V 6 ; - косонисходящее смещение сегмента ST в I, аVL, V 5 , V 6 отведениях и отрицательный или двухфазный зубец Т там же (рис. 5 а). А Б Рис. 4. а – гипертрофия левого предсердия; б – гипертрофия правого предсердия. 114 Рис. 5. Гипертрофия желудочков: А – левого желудочка; Б – правого желудочка. Гипертрофия правого желудочка (ПЖ) развивается при стенозе митрального клапана и легочном сердце (cor pumonale). ЭКГ-признаки гипертрофии ПЖ: - смещение электрической ЭОС вправо: в I отведении глубокий зубец S, в III отведении высокий зубец R; - увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях (V 1 , V 2 ) и зубца S – в левых отведениях (V 5 , V 6 ). RV 1 > 7 мм, [(RV 2 ,(V 1 ) + SV 5 ,(V 6 )] > 10,5 мм; - в отведении V 1 комплекс QRS имеет форму типа rSR или QR; - смещение сегмента ST ниже изолинии и отрицательный зубец T в III аVF, V 1 и V 2 отведениях (рис. 5 б). Функциональные диагностические тесты Для диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) и нарушений сердечного ритма и проводимости применяется чреспищеводная электрическая стимуляция сердца. Для этого в пищевод вводится двухконтактный электрод до уровня ЛП. После записи исходной ЭКГ к электроду подключают электрокардиостимулятор. Частоту электрической кардиостимуляции постепенно увеличивают. В этом случае у больных ИБС на ЭКГ появляются признаки ишемии миокарда – депрессия сегмента ST или инверсия зубца Т. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (Holter). ЭКГ записывается на карту памяти портативного монитора в течение суток. Запись дешифруют при помощи компъютера. Этот метод позволяет выявить эпизоды ишемии миокарда, нарушения сердечного ритма и проводимости. Пробы с физической нагрузкой позволяют определить толерантность сердца к физической нагрузке и выявить скрытую коронарную недостаточность. Увеличение физической нагрузки сопровождается ростом потребности миокарда в кислороде, повышением ЧСС и АД. При нарушении коронарного кровотока в ответ на физическую нагрузку развивается кислородная недостаточность миокарда. Это проявляется изменениями на ЭКГ, в частности, депрессией или элевацией сегмента ST более чем на 1 мм от изоэлектрической линии или появлением отрицательного зубца Т. К таким пробам относятся тредмил (беговая дорожка) и велоэргометрия. При велоэргометрии больному последовательно назначают 4 ступени нагрузки (от минимальной до максимальной, продолжительность каждой ступени 5 мин. После каждой ступени регистрируют ЭКГ и измеряют АД. Максимальной нагрузкой считается та, при выполнении которой появляются изменения на ЭКГ. Выполненная при велоэргометрии нагрузка называется пороговой мощностью. Она характеризует толерантность больного к физической нагрузке. По величине пороговой мощности судят о выраженности коронарной недостаточности. 115 Фармакологические пробы также используют для оценки коронарного кровообращения и функционального состояния миокарда. Они направлены на повышение потребления кислорода миокардом, которое у больных ИБС приведет к ишемическим изменениям ЭКГ (проба с изадрином); уменьшение потребления кислорода миокардом и нагрузки на него (проба с -адренобло- каторами); изменение тонуса коронарных сосудов (пробы с нитроглицерином, курантилом); метаболизм миокарда (проба с хлоридом калия). Проба с нитроглицерином направлена на изменение тонуса коронарных сосудов. После записи исходной ЭКГ больному дают 1 таблетку нитроглицерина под язык, а затем через каждые 2 минуты записывают ЭКГ в течение 10 минут. Положительная проба с нитроглицерином характеризуется выправлением исходно отрицательных зубцов Т, что свидетельствует об ишемической природе заболевания. Проба с хлоридом калия направлена на метаболизм миокарда. Для проведения исследования больному дают per os 8 г КCl, растворенного в 100 мл воды. ЭКГ регистрируют через каждые 30 мин в течение 2 ч и через 24 ч после приема KCl. Положительная проба характеризуется тем, что исходно отрицательный зубец Т на ЭКГ поднимается до изолинии или становится положительным. В этом случае имевшиеся изменения на ЭКГ (отрицательный зубец Т) расцениваются как проявление электролитного дисбаланса. Проба с -адреноблокаторами направлена на уменьшение потребления кислорода миокардом и нагрузки на него; она используется для дифференциальной диагностики ИБС с дисгормональной кардиомиопатией при наличии на ЭКГ отрицательных зубцов Т. После записи исходной ЭКГ больному дают 40–80 мг анаприлина (обзидана) внутрь и через 30 мин в течение 2 ч повторно регистрируют ЭКГ. При положительной пробе отрицательные зубцы Т выправляются, что свидетельствует о кардиопатии. 4. Реография - это неинвазивный метод исследования общего и органного кровообращения, основанный на регистрации колебаний сопротивления тканей организма переменному току высокой частоты. Реография позволяет характеризовать такие параметры гемодинамики, как ударный и минутный объем крови, сердечный индекс, общее периферическое сосудистое сопротивление, величину пульсового кровенаполнения, состояние тонуса артерий различного калибра, эластичность сосудов, венозный отток и др. Наиболее часто проводятся реографические исследования периферических сосудов верхних и нижних конечностей (реовазография), сосудов головного мозга (реоэнцефалография) и центральной гемодинамики. Информативность реографии возрастает при проведении функциональных проб (пробы с физичес-кой нагрузкой, холодовой пробы, пробы с нитроглицерином, папаверином, эуфиллином, ортостатической пробы). Они применяются для разграничения функциональных и органических изменений сосудов, а также для выявления скрытых сосудистых расстройств. 116 5. Ультразвуковое исследование сердца. В настоящее для диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы широко используется ультразвуковое исследование сердца – эхокардиоскопия (ЭхоКС). Этот метод основан на отражении ультразвукового сигнала и позволяет визуализировать полости сердца и внутрисердечные структуры. Применяется в диагностике пороков сердца, перикардита, кардиомиопатий, инфаркта миокарда, аневризм, внутрисердечных тромбов, инфекционного эндокардита, артериальных гипертензий и др. При проведении ЭхоКС определяют сократительную способность миокарда, размеры и состояние полостей сердца, аорты и легочного ствола, состояние клапанного аппарата, толщину и сократимость межжелудочковой перегородки, задней стенки ЛЖ, ударный объем крови, фракцию выброса и другие показатели. Допплерэхокардиоскопиядает представление о равномерности, направлении и силе внутрисердечных потоков крови, что важно для более детальной диагностики пороков и шунтов, оценки внутрисердечной гемодинамики, определения сердечного выброса. Используется также двухмерная допплеровская эхокардиоскопия с цветовой индикацией кровотока, контрастная и чреспищеводная эхокардиоскопия. 6. Рентгенологическое исследование у кардиологических больных позволяет определить размеры и форму сердца в целом, его отделов, конфи- гурацию сердца, состояние крупных сосудов, легочного кровообращения, на- личие жидкости в перикарде, некоторые характерные изменения скелета (узурация ребер, деформация грудины).При рентгеноскопии можно заметить движущиеся кальцификаты в клапанах, перикарде, оценить особенности пульсации сердца и крупных сосудов. Размеры камер сердца определяют в стандартных проекциях – прямой, косых, иногда в левой боковой, а также при контрастировании пищевода сульфатом бария. В связи с внедрением в практику эхокардиоскопии, рентгенологическое исследование сердца в настоящее время используется редко. Рентгенологическое исследование коронарных артерий сердца после их заполнения контрастным веществом называется коронароангиографией. Она позволяет определить наличие и характер поражения коронарных артерий, его степень, распространенность и локализацию, состояние коллатерального кровотока. Коронароангиография применяется чаще всего у больных ИБС, подлежащих хирургическому лечению. II. Лабораторные и биохимические методы Лабораторные и биохимические исследования играют значительную роль в диагностике заболеваний органов кровообращения и в проведении контроля за эффективностью проводимой терапии. Особо значимыми являются следующие методы: 1. Определение показателей липидного обмена для выявления дислипидемии, лежащей в основе атеросклероза. 117 2. Исследование показателей гемостаза для диагностики претромботи- ческих состояний и для контроля антикоагулянтной, антиаггрегантной и тромболитической терапии. 3. Оценка активности ферментов в крови (КФК, КФК-МВ, АсАТ, АлАТ, ЛДГ и др.), миоглобина и кардиотропонинов при диагностике инфаркта миокарда. 4. Показатели активности ревматизма (уровень лейкоцитов, СОЭ, белковые фракции, серомукоид, С-реактивный белок, ДФА, фибриноген, иммунологические показатели). 5. Изучение гемокультуры при инфекционном эндокардите. 6. Диагностика сопутствующих заболеваний и осложнений. 7. Исследования по индивидуальной программе, например, для выявления возможной причины артериальной гипертензии. Конкретный объем лабораторных и биохимических исследований определяется характером патологии. Так, при инфаркте миокарда контролируются в динамике уровень лейкоцитов, СОЭ, активность аминотрансфераз (особенно аспарагиновой), креатинфосфокиназы и ее МВ- фракции, лактатдегидрогеназы, миоглобина и кардиотропонинов, показатели липидного обмена и коагулограмма. Существенное значение в диагностике инфаркта миокарда принадлежит выявлению повышенной активности ферментов в сыворотке крови, которая служит показателем деструкции и некроза кардиомиоцитов. Высота гиперферментемии, как правило, пропорциональна объему поражения миокарда, однако следует учитывать срок взятия крови от момента развития инфаркта миокарда. Так, активность АсАТ повышается через 8–12 ч от начала инфаркта и нормализуется на 3–4 сутки. Активность КФК повышается через 4–8 часов и нормализуется к 3 дню. Активность ЛДГ возрастает в крови через 8–12 ч и нормализуется на 8– 14 день. Наиболее специфичным маркером поражения миокарда является МВ-изофермент КФК. Для выявления претромботического состояния у больных ИБС, облитерующими заболеваниями сосудов нижних конечностей, при тромбозах, тробоэмболиях и тромбогеморрагическом синдроме назначаются исследования общей коагуляционной активности крови, активность некоторых факторов свертывания, функции тромбоцитов и фибринолитической активности. Применяются следующие лабораторные тесты: - международное нормализационное отношение (MHO), - активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время (АЧТВ), - фибриноген плазмы, - фибринолитическая активность, - протромбиновый индекс или протромбиновое время, - антитромбин – III, - антикоагуляционный тест и др. 118 При проведении гепаринотерапии возникает необходимость контролировать время свертывания крови, время кровотечения, тромбиновое время, МНО и АЧТВ. Время свертывания крови определяется методом Ли– Уайта и в норме оно равно 5–10 мин. Время свертывания удлиняется при дефиците протромбина и фибриногена, а также при увеличении содержания в крови ингибиторов свертывания (гепарина). Время кровотечения изучается по методу Дьюка (в норме 2–4 мин). Оно может удлиняться при тяжелых формах тромбогеморрагического синдрома и значительной гепаринемии. Определение липопротеидов плазмы позволяет выявить их атерогенные классы (ЛПНП и ЛПОНП), богатые холестерином и триглицеридами, а также антиатерогенные ЛПВП. В клинике для диагностики нарушений липидного обмена используется определение общего холестерина, β-липопротеидов, триглицеридов, ЛПВП и ЛПНП. Для диагностики ревматизма и степени его активности имеют значение следующие критерии: повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, диспро- теинемия, гиперфибриногенемия, повышение уровня 2 - и -глобулинов, по- явление С-реактивного белка, увеличение сывороточных мукопротеидов, гликопротеидов (серомукоид), титров антистрептолизина-О, антистрептоки- назы, антистрептогиалуронидазы и др. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. Перечислите зубцы, сегменты и интервалы электрокардиограммы, отражающие процесс распространения волны возбуждения по сердцу. 2. Перечислите последовательные этапы анализа электрокардиограммы. 3. Как можно определить частоту сердечных сокращений при правильном и неправильном сердечном ритме на электрокардиограмме? 4. Что понимают под ЭОС? Назовите варианты положения ЭОС и их признаки. 5. Назовите ЭКГ-признаки гипертрофии левого и правого предсердий. При какой патологии встречается гипертрофия предсердий? 6. Перечислите ЭКГ-признаки гипертрофии левого и правого желудочков. 7. Какие функциональные диагностические тесты Вы знаете? 8. С какой целью применяется эхокардиоскопия? На чем основан этот метод? Какие его модификации Вы знаете? 9. Какие методы рентгенологического исследования кардиологических больных Вы знаете? Что они позволяют определить? 10. Какие лабораторные и биохимические методы используются в диагностике заболеваний органов кровообращения? КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ 1. Нарисуйте нормальную ЭКГ и укажите, какому периоду возбуждения миокарда соответствуют зубцы Р, Т, комплекс QRS и интервалы PQ, ST, QT. Укажите нормальную величину и продолжительность зубцов, интервалов и комплексов. 2. Нарисуйте ЭКГ при различных вариантах расположения ЭОС: нормальном, вертикальном, горизонтальном положении. 3. Нарисуйте характерные изменения ЭКГ: - при гипертрофии предсердий («P-mitrale» и «Р-pulmonale»); - при гипертрофии левого и правого желудочков. 4. Оцените биохимические анализы крови: 119 А. Общий белок – 58 г/л; альбумины – 45 %; 1 -глобулины – 4,3 %, 2 -глобулины – 12,6 %, -глобулины – 18,3 %. Б. С-реактивный белок – (+ +), серомукоид – 0,38 г/л. В. Холестерин – 8,2 ммоль/л, -липопротеиды – 6,75 г/л. Г. АлАТ – 32 Ед/л, АсАТ – 110 Ед/л. Занятие 8 |