метода Пропедевтика. Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней
 Скачать 5.48 Mb.
|
|
ТЕМА: Клинико-электрокардиографическая диагностика нарушений сердечного ритма и проводимости ____________________________________________________________________________________________________________ ЦЕЛЬ: научиться выявлять нарушения сердечного ритма и проводимости на основании данных клинического обследования больных и ЭКГ. ЗАДАЧИ: 1. Изучить причины, механизмы, классификацию и клинико- электрокардиографические признаки аритмий. 2. Научиться диагностировать аритмии по данным ЭКГ. ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ 1. Классификация аритмий и их клинические проявления. 2. ЭКГ-признаки синусовой тахикардии, синусовой брадикардии, синусовой аритмии. 3. ЭКГ-признаки пароксизмальной тахикардии. 4. ЭКГ-признаки предсердных, атриовентрикулярных и желудочковых экстрасистол. Отличия лево- и правожелудочковых экстрасистол. 5. ЭКГ-признаки мерцания (фибрилляции) и трепетания предсердий. 6. ЭКГ-признаки синоатриальной и внутрипредсердной блокады. 7. ЭКГ-признаки атриовентрикулярной блокады 1-й, 2-й и 3-й степеней. 8. ЭКГ-признаки блокады правой и левой ножек пучка Гиса. ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ ОСНОВЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Под аритмией сердца понимают сердечный ритм, не являющийся регулярным синусовым ритмом нормальной частоты. При этом подразумевается изменение частоты, последовательности или силы сокращений, изменение в последовательности возбуждения и сокращений предсердий и желудочков, а также нарушения проводимости электрического импульса по различным участкам проводящей системы сердца. Неправильная деятельность сердца может быть вызвана нарушением его основных функций: автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости, а также их комбинациями. Аритмии являются осложнениями многих заболеваний сердечно-сосу- дистой системы: ИБС (стенокардии, инфаркта миокарда), миокардитов, кардиосклероза, кардиопатии, пороков клапанного аппарата, артериальной и легочной гипертензии, а также встречаются при метаболических и водно- электролитных нарушениях в организме. Нередко нарушения сердечного ритма и проводимости развиваются вторично на фоне тяжелых инфекций, интоксикаций, эндокринных заболеваний. У больных с атипичным 25 120 расположением проводящих путей сердца, наличием дополнительных путей проведения, а также при изменении чувствительности клеток-водителей ритма к адренергическим влияниям аритмии рассматриваются как первичные и имеют самостоятельное значение. В зависимости от ведущего патогенетического механизма все аритмии подразделяют на 4 группы: 1. Аритмии вследствие нарушения автоматизма синусового узла (сину- совая брадикардия, синусовая тахикардия, синусовая аритмия, синдром слабости синусового узла). 2. Аритмии, связанные с нарушением возбудимости (экстрасистолии, пароксизмальная тахикардия). 3. Нарушения проводимости (блокады) 4. Аритмии, связанные с нарушением возбудимости и проводимости (мерцание и трепетание предсердий, мерцание и трепетание желудочков). Синусовая тахикардия наблюдается при многих патологических состояниях – сердечной недостаточности, миокардите, артериальной гипертен-зии, тиреотоксикозе, анемии, неврозах, а также при лихорадочном состоянии. Повышение температуры тела на 1 С приводит к увеличению ЧСС на 8–10 в минуту. Синусовая тахикардия ощущается больными как сердцебиение, к которому затем может присоединиться одышка. Основными ЭКГ-признаками синусовой тахикардии являются: - увеличение числа сердечных сокращений более 80 ударов в минуту; - сохранение правильного синусового ритма; - укорочение интервалов RR и ТР; - отсутствие изменений формы комплекса QRS. Синусовая брадикардия. Чаще всего синусовая брадикардия обусловлена повышением тонуса блуждающего нерва. Может возникать при применении некоторых лекарств (бета-адреноблокаторы). При резкой брадикардии (менее 40 сокращений в минуту) у больных появляется головокружение, возможна кратковременная потеря сознания вследствие ишемии головного мозга. При объективном обследовании выявляется редкий пульс, ослабление звучности тонов сердца. Основные ЭКГ-признаки синусовой брадикардия: - урежением сердечных сокращений менее 60 ударов в минуту; - сохранение правильного синусового ритма; - увеличение продолжительности интервалов RR и ТР. - желудочковые комплексы не изменены. Под синусовой аритмией понимают неправильный синусовый ритм, который характеризуется периодами постепенного учащения и урежения ЧСС. Различают дыхательную аритмию и синусовую аритмию, не связанную с дыханием. При дыхательной аритмии имеется связь с фазами дыхания – на вдохе ритм учащается, на выдохе – урежается. После задержки дыхания аритмия исчезает. При синусовой аритмии другого происхождения эпизоды постепенного ускорения и замедления ЧСС не зависят от дыхания. Больных может беспокоить ощущение замирания и дискомфорта в области сердца, но чаще жалобы отсутствуют. 121 Основными ЭКГ-признаками синусовой аритмии являются: - колебания продолжительности интервалов RR, превышающие 0,1 сек., но, как правило, не более 0,16 сек. (при дыхательной аритмии эти колебания связаны с фазами дыхания); - сохранение на ЭКГ всех признаков синусового ритма при нормальной продолжительности и форме зубцов и комплексов (рис. 6). Рис. 6. ЭКГ при синусовой аритмии. Пароксизмальная тахикардия – это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ сердцебиения с ЧСС до 170–220 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного сердечного ритма. Причинами пароксизмальной тахикардии могут быть инфаркт миокарда, миокардит, кардиосклероз, врожденные или приобретенные пороки сердца, гипертоническая болезнь, легочное сердце. Клинически пароксизм тахикардии начинается с ощущения толчка в области сердца, после чего появляются сердцебиение, одышка, побледнение кожи, акроцианоз, набухание шейных вен, головокружение, шум в голове, чувство сжатия в области сердца. Набухание и пульсация яремных вен связаны с тем, что при учащении ритма свыше 180 ударов в минуту сокращение предсердий начинается раньше, чем заканчивается систола желудочков. При этом кровь из предсердий изгоняется назад в вены, вызывая пульсацию яремных вен. Нередко больных беспокоит сильная потливость, тошнота, рвота, метеоризм, учащенное мочеиспускание, позывы на дефекацию. После приступа могут развиваться полиурия и поллакиурия (urina spastica). При пароксизмальной тахикардии пульс ритмичный, частый, малого наполнения. АД снижается. Может выслушиваться маятникообразный ритм или эмбриокардия. Различают предсердную пароксизмальную тахикардию, пароксизмаль- ную тахикардию из атриовентрикулярного соединения и желудочковую па- роксизмальную тахикардию (рис. 7). 122 Рис. 7. ЭКГ при пароксизмальной тахикардии. Под предсердной пароксизмальной тахикардией понимают приступы сердцебиения, импульсы для которых исходят из предсердий. ЭКГ-признаки предсердной пароксизмальной тахикардии (рис.7а): - тахикардия до 170–220 в минуту при сохранении правильного ритма; - наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS зубца Р (сни- женного, деформированного, положительного, двухфазного, отрицательного); - неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на регистрирующиеся до возникновения пароксизмальной тахикардии. ЭКГ-признаки пароксизмальной тахикардии из атриовентрикулярного соединения (рис. 7б): - ЧСС до 170–220 в минуту при сохранении правильного ритма; - зубцы Р отрицательные, могут быть расположены впереди, позади комплексов QRS или сливаться с ними и не регистрироваться на ЭКГ; - неизмененные желудочковые комплексы QRS, похожие на регистрирующиеся до возникновения пароксизмальной тахикардии. ЭКГ-признаки желудочковой пароксизмальной тахикардии (рис. 7в): - ЧСС до 170–220 в минуту при сохранении правильного ритма; - деформация и расширение комплексов QRS (0,12 сек. и более) с дискордантным расположением сегмента ST и зубца T; - разобщение частого ритма желудочков (RR) и нормального ритма предсердий (РР). Экстрасистолия – это преждевременное (внеочередное) возбуждение сердца или его отделов, обусловленное появлением эктопических импульсов в каком-либо участке проводящей системы сердца. Субъективно экстрасистолы могут ощущаться больными в виде перебоев в работе сердца, «толчка» с последующим замиранием. Может появляться боль в области сердца. При исследовании пульса определяется преждевременная пульсовая волна с последующей паузой или ощущается выпадение пульса. Экстрасистолический удар слабее нормального, а следующая пульсовая a б в 123 волна сильнее обычной. Некоторые экстрасистолические удары не доходят до периферических артерий, возникает выпадение пульса, а сердце совершает «холостые» сокращения. При аускультации над верхушкой сердца определяются два преждевременных тона, нарушающие правильный сердечный ритм. Первый тон из-за малого наполнения желудочков в укороченную диастолу может быть усилен. Экстрасистолия наблюдается при нарушениях коронарного кровотока у больных ИБС, при артериальной гипертензии, миокардитах, миокардиодистрофии, кардиосклерозе, пороках сердца, эндокринной патологии (тиреотоксикоз, климактерический синдром), гипокалиемии. Возможно ее рефлекторное происхождение при заболеваниях органов брюшной полости – холецистите, язвенной болезни, панкреатите и колите. Экстрасистолы встречаются и у практически здоровых людей вследствие перевозбуждения участков проводящей системы сердца, например, при злоупотреблении курением, алкоголем, крепким кофе. В зависимости от места возникновения эктопического импульса экстрасистолы делятся на предсердные, желудочковые и экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения. После экстрасистол наблюдается удлиненная компенсаторная пауза, которая может быть полной или неполной. Экстрасистолы, следующие через определенное количество сердечных сокращений, называют аллоритмиями (рис. 8). Рис. 8. Аллоритмии: а – бигеминия; б – тригеминия; в – квадригеминия. При бигеминиипосле каждого нормального сокращения следует экстрасистола. Тригеминия характеризуется чередованием двух нормальных сокращений и одной экстрасистолы. При квадригеминии экстрасистола следует после каждых трех нормальных сердечных сокращений. Экстрасистола, появляющаяся через каждую одну нормальную систолу, дает своеобразный пульс – pulsus bigeminus. Пальпаторно это ощущается в виде двух следующих друг за другом пульсовых волн, а затем – более длинной паузы. Экстрасистола, появляющаяся через каждые две нормальные систолы, a б в 124 образует pulsus trigeminus и ощущается в виде трех следующих друг за другом ударов и длительной паузы. Экстрасистолы, исходящие из разных отделов проводящей системы сердца, называются политопными. Политопные экстрасистолы, а также частые одиночные, групповые и ранние являются особенно опасными, поскольку могут быть предвестником фибрилляции желудочков. Предсердные экстрасистолы характеризуются преждевременным сок- ращением сердца, импульс для которого исходит из левого или правого предсердий (рис. 9). ЭКГ-признаки предсердной экстрасистолы: - преждевременное (внеочередное) появление зубца Р, который может быть измененным (двухфазным, отрицательным); - комплекс QRS не изменен и похож по форме на обычные комплексы QRS синусового происхождения; - наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы, при которой расстояние от зубца R комплекса QRS, предшествующего экстрасистоле, до зубца R, следующего после экстрасистолы, меньше двух нормальных интервалов RR (рис. 10). Рис. 10. Экстрасистола из AV-соединения. ЭКГ-признаки экстрасистолы из AV- соединения: - преждевременное (внеочередное) появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS, похожего по форме на остальные комплексы QRS синусового происхождения; - отрицательный зубец Р перед экстрасистолическим комплексом QRS или после него (при предшествующем возбуждении желудочков) либо от- сутствие зубца Р вследствие его наложения на комплекс QRS при од- новременном возбуждении желудочков и предсердий; Рис. 9. Предсердная экстрасистола. 125 - неполная компенсаторная пауза после экстрасистолы. Желудочковые экстрасистолы– это преждевременные сокращения сердца под влиянием импульсов, исходящих из различных участков внутрижелудочковой проводящей системы (разветвлений пучка Гиса или волокон Пуркинье). Вначале возбуждается тот желудочек, в котором образуется экстрасистолический комплекс, а затем с опозданием происходит деполяризация другого желудочка. ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолы (рис. 11 и 12): - внеочередное появление на ЭКГ желудочкового комплекса QRS; - значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS (0,12 сек. и более); - расположение сегмента ST и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS; - отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р; - наличие после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы, то есть расстояние от зубца R, предшествующего экстрасистоле, до зубца R, следующего за ней комплекса QRS, равно или больше двух нормальных интервалов RR. Приправожелудочковой экстрасистоле (рис. 11) расширенный, деформированный и высокий зубец R регистрируется в отведениях I, V 5 и V 6 Там же отмечается косонисходящее смещение интервала ST ниже изолинии, переходящее в отрицательный зубец Т. В отведениях III, V 1 и V 2 регистрируется глубокий, деформированный зубец S, подъем сегмента ST выше изолинии и положительный зубец Т. При левожелудочковой экстрасистоле (рис. 12) высокий, расширенный и деформированный зубец R в сочетании с отрицательным зубцом Т регистрируется в III, V 1 и V 2 отведениях. Наоборот, в I, V 5 и V 6 отведениях наблюдается глубокий, широкий, деформированный зубец S, подъем сегмента ST выше изолинии и положительный зубец Т. 126 Рис. 11. Правожелудочковая Рис. 12. Левожелудочковая экстрасистола. экстрасистола. Фибрилляция (мерцание) предсердий, или мерцательная аритмия– это такое нарушение ритма сердца, при котором на протяжении всего сер- дечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту), хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий. При этом отсутствует возбуждение предсердий как целого. Фибрилляция предсердий характеризуется резким повышением возбудимости миокарда с одновременным нарушением проводимости по атриовентрикулярному соединению, поэтому только часть импульсов из предсердий поступает к желудочкам, вызывая их возбуждение и беспорядочные сокращения. ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий (Рис. 13): - отсутствие во всех отведениях ЭКГ зубца Р; - наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду, которые лучше регистрируются в отведениях II, III, аVF и V 1 , V 2 ; - нерегулярность желудочковых комплексов QRS – неправильный ритм с различными по продолжительности интервалами RR; - неизмененные комплексы QRS. Рис. 13. Фибрилляция предсердий. II V 1 c 127 В зависимости от проводящей способности атриовентрикулярного узла различают бради-, нормо- и тахисистолическую форму фибрилляции предсердий. При брадисистолической форме число сокращений желудочков составляет менее 60 в 1 минуту, при нормосистолической – от 60 до 90 в 1 минуту, при тахисистолической – выше 90 в 1 минуту. Существует постоянная форма мерцательной аритмии, при которой мерцание предсердий отмечается длительное время, и пароксизмальная форма, для которой характерны приступы мерцательной аритмии большей или меньшей продолжительности. Фибрилляция предсердий может возникнуть в любом возрасте. В основе ее, как правило, лежат органические изменения миокарда. В зрелом и пожилом возрасте наиболее частой причиной развития мерцательной аритмии является ИБС и атеросклеротический кардиосклероз. В молодом возрасте фибрилляция предсердий связана с ревматизмом, митральными пороками сердца, тиреотоксикозом, кардиомиопатиями. Больные с тахисистолической формой фибрилляции предсердий предъявляют жалобы на сердцебиение и одышку. При аускультации сердца отмечается неправильный ритм, беспорядочное появление сердечных тонов, различных по громкости из-за разной продолжительности диастолы, а следовательно, разного наполнения желудочков в диастолу. Пульс аритмичный, с различной амплитудой пульсовых волн. Характерен дефицит пульса, при котором число сокращений сердца в минуту больше числа пульсовых волн. Трепетание предсердий характеризуется значительным учащением сокращений предсердий (200–400 в минуту) при сохранении правильного регулярного желудочкового ритма. При трепетании предсердий отсутствует возбуждение и сокращение предсердий как целого, а имеется возбуждение и сокращение отдельных волокон предсердий. Однако это возбуждение происходит с меньшей частотой, чем при фибрилляции предсердий, и более правильно. Через атриовентрикулярный узел в единицу времени поступает строго определенное число предсердных импульсов, например, каждый второй, третий, четвертый импульс и т.д. Это соотношение определяется степенью угнетения проводимости в атриовентрикулярном узле. ЭКГ-признаки трепетания предсердий |