метода Пропедевтика. Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней
 Скачать 5.48 Mb.
|
|
Диагностика. Из инструментальных методов диагностики воздушной полости в легком наиболее распространены методы рентгенологического и бронхологического исследований. При рентгенологическом исследовании 63 воздушная полость, обусловленная инфекционной деструкцией, дает характерное просветление с уровнем жидкости и зоной перифокальной инфильтрации. При кистозных бронхоэктазах (бронхоэктатические кавернах) в легких определяются множественные тонкостенные полости. Суммирование тени таких полостей создает своеобразный крупносотовый рисунок (картина «малых пузырей»). СИНДРОМ ЭМФИЗЕМЫ ЛЕГКИХ Повышенная воздушность легочной ткани, или эмфизема легких – это патологическое состояние, характеризующееся расширением воздушных пространств легких, расположенных дистальнее терминальных бронхиол, развивающееся в результате снижения эластичных свойств легочной ткани. Ведущую роль в снижении эластичных свойств легочной ткани играют расстройства кровообращения в сети легочных капилляров и разрушение альвеолярных перегородок. Этому могут способствовать: - патологические факторы, действующие на легочную ткань (вдыхание токсических аэрозолей, табачного дыма); - заболевания органов дыхания, при которых развивается обструкция мелких бронхов и терминальных бронхиол, увеличивается содержание остаточного воздуха в альвеолах (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма) или воспалительный процесс распространяется на бронхиолы и альвеолы (затяжная острая пневмония, некоторые формы туберкулеза, бронхоэктатическая болезнь и профессиональные заболевания легких). В норме эластические свойства здоровой легочной ткани удерживают мягкие и тонкие стенки терминальных бронхиол от спадения. Если легкие утрачивают свою эластичность, то стенки бронхиол спадаются, что уменьшает их просвет. Особенно быстро спадаются бронхиолы во время выдоха - их просвет резко уменьшается, вплоть до наступления такого момента, когда дальнейший самопроизвольный выдох становится невозможным. В случаях выраженного снижения эластических свойств легочной ткани даже активный вдох, ведущий к растяжению легочной ткани, не приводит к полному расправлению стенок бронхиол. Таким образом, при эмфиземе легких стенки бронхиол играют роль клапана, который во время выдоха закрывается, что способствует увеличению остаточного воздуха в альвеолах. В результате альвеолы становятся постоянно раздутыми, перерастянутыми. Расширенные альвеолы сдавливают легочные капилляры, в результате чего развиваются трофические изменения в легких с разрушением альвеолярных перегородок. Вздутие и перерастяжение легочной ткани, деструкция и разрывы альвеолярных перегородок приводят к формированию крупных воздушных полостей - булл, которые еще больше сдавливают функционирующую легочную ткань, нарушают ее вентиляцию и кровообращение. Все это способствует неуклонному прогрессированию эмфиземы легких. 64 Прогрессирующее уменьшение общей поверхности легких и явления вторичной бронхиальной обструкции приводят к развитию дыхательной недостаточности. Альвеолярная гипоксия, связанная с нарушением вентиляции альвеол, вызывает спазм легочных артериол, который лежит в основе развития легочной гипертензии. Повышение давления в системе легочной артерии создает нагрузку на правый желудочек сердца, в результате чего развиваются признаки его гипертрофии и дилатации. Поэтому со временем к дыхательной недостаточности присоединяется еще и сердечная правожелудочковая недостаточность (легочное сердце). По патогенезу различают эмфизему легких первичную, возникающую в непораженных легких, и вторичную. Последняя является следствием предшествующих заболеваний легких, протекающих с бронхиальной обструкцией (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма). При хроническом обструктивном бронхите постоянный кашель и обструкция мелких бронхов и бронхиол приводят к повышению внутриальвеолярного давления. Во время приступов бронхиальной астмы наступает кратковременное расширение легочных альвеол, а повторение приступов ведет к потере эластичности легочной ткани. В клинике синдрома эмфиземы легких преобладают симптомы дыхательной недостаточности. Больные чаще всего жалуются на одышку и кашель. Одышка отражает наличие и степень выраженности дыхательной недостаточности. Вначале она появляется только при значительной физической нагрузке, затем появляется во время ходьбы, особенно в холодную, сырую погоду и резко усиливается после приступов кашля. При этом больной длительно не может отдышаться. Одышка характеризуется непостоянством и изменчивостью («день на день не приходится»). Кашель у больных сухой или с отделением небольшого количества слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Больной вынужден прилагать большие усилия, чтобы во время кашля отходила мокрота. По мере развития болезни кашель становится приступообразным, надсадным. Во время кашля больной напрягается, лицо его краснеет, резко набухают шейные вены. Объективно: при осмотре отмечается поверхностное затрудненное дыхание, особенно на выдохе (экспираторная одышка). В дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Больные выдыхают при сомкнутых губах, надувая щеки («пыхтят»), что уменьшает спадение стенок терминальных бронхиол и увеличивает эвакуацию воздуха из легких. В случаях выраженной дыхательной недостаточности лицо больного становится одутловатым, кожные покровы и видимые слизистые оболочки цианотичными. У мужчин можно наблюдать уменьшение расстояния между щитовидным хрящом и рукояткой грудины. Вены шеи набухшие. Грудная клетка эмфизематозная (бочкообразная), переднезадний размер ее увеличен, экскурсия грудной клетки уменьшена. Ребра имеют горизонтальное направление, межреберные промежутки расширены и сглажены, а иногда выбухают. Над- и подключичные ямки выбухают. Эпигастральный угол 65 тупой. При пальпации грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание может быть ослаблено из-за потери эластичности легочной ткани. Повышенная воздушность легких вызывает появлениепри перкуссии коробочного звука. Увеличивается высота стояния верхушек легких по передней и задней поверхности, а также ширина полей Кренига. Нижняя граница легких опускается, подвижность нижнего легочного края уменьшается. При аускультации легких выявляется равномерное ослабление везикулярного дыхания. Оно напоминает дыхание, выслушиваемое через вату («ватное дыхание»). Если эмфизема легких сочетается с хроническим бронхитом, то может выслушиваться жесткое дыхание, а также сухие и влажные хрипы. Бронхофония ослаблена. При эмфиземе легких площадь абсолютной тупости сердца уменьшена, тоны сердца приглушены, так как оно прикрыто раздутыми легкими. Над легочной артерией определяется акцент 2-го тона вследствие повышения давления в малом круге кровообращения. Из инструментальных методов диагностики эмфиземы легких наиболее информативными являются рентгенологическое и спирографическое исследования. Рентгенологическое исследование выявляет повышенную прозрачность легочных полей, расширение межреберных промежутков, опущение нижних границ легких, малую подвижность купола диафрагмы. Компьютерная томография позволяет с большой точностью выявить буллезные образования в легочной ткани, определить их локализацию и распространенность. При анализе спирографии у больных с эмфиземой легких наблюдается стойкое снижение скоростных показателей (скорости форсированного выдоха, индекса Тиффно) и жизненной емкости легких, а также увеличение общей и функциональной остаточной емкости легких. СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ Синдром скопления жидкости в плевральной полости развивается вследствие поражения плевральных листков или в связи с общими нарушениями водно-электролитного обмена в организме. В плевральной полости может накапливаться до 5–6 литров жидкости. Объем менее 100 мл клинически не выявляется, но может быть обнаружен при проведении ультразвукового исследования. Объем более 100 мл обнаруживается на рентгенограмме легких, лучше в боковой проекции. Объем жидкости более 500 мл определяется при физикальном исследовании больного. Вначале жидкость накапливается над диафрагмой, а потом заполняет реберно-диафрагмальный синус, причем над диафрагмой может удерживаться до 1500 мл жидкости. Большое скопление жидкости в плевральной полости нарушает функции дыхания и кровообращения. Дыхательная недостаточность развивается вследствие ограничения 66 подвижности легких и образования компрессионного ателектаза в области наибольшего скопления жидкости. Нарушения сердечной деятельности обусловлены сдавлением средосте- ния, его смещением в здоровую сторону, а также расстройствами легочного кровообращения. Жидкость в плевральной полости может быть экссудатом, транссудатом, кровью и лимфой. Экссудат – это воспалительная жидкость, она образуется при плевритах. В подавляющем большинстве случаев плевриты не являются самостоятельными заболеваниями. Они могут быть осложнением болезней легких, средостения, диафрагмы, поддиафрагмального пространства, системных и онкологических заболеваний. Экссудаты бывают серозными, серозно-гнойными (при пневмониях и туберкулезе легких), гнилостными (при гангрене легких), геморрагическими (при злокачественных новообразованиях, инфаркте легкого), хилезными (при затруднении лимфооттока через грудной лимфатический проток вследствие его сдавления опухолью или увеличенными лимфоузлами). Транссудат – это выпот невоспалительного происхождения, который накапливается в плевральной полости в связи с общими нарушениями водно-электролитного обмена в организме, например, при недостаточности кровообращения. В основе транссудата лежат патологические процессы, приводящие к превышению гидростатического давления в капиллярах над коллоидно-осмотическим давлением плазмы. В результате относительно бедная белком жидкость пропотевает через неизмененную капиллярную стенку и скапливается в плевральной полости. Скопление транссудата в плевральных полостях называется гидротораксом. Он может быть вызван сердечной недостаточностью различного происхождения (декомпенсированные пороки сердца, поражение сердечной мышцы), заболеваниями с выраженной гипопротеинемией (нефротический синдром, цирроз печени, алиментарная дистрофия), опухолями средостения, сдавливающими верхнюю полую вену. Основные жалобы больных с наличием свободной жидкости в плевра- льной полости – это одышка, тяжесть и ощущение «переливания жидкости» в грудной клетке на стороне поражения, сухой кашель. Выраженность одышки зависит от объема жидкости в плевральной полости, быстроты ее накопления, степени уменьшения площади дыхательной поверхности легких и смещения органов средостения под влиянием жидкости. Если жидкость в плевральной полости является экссудатом, то отмечается повышение температуры и симп-томы интоксикации. При наличии гидроторакса, наряду с основными его симптомами, у больных имеются признаки основного патологического процесса, приведшего к нему – недостаточности кровообращения (одышка, цианоз отеки на ногах, увеличение печени, асцит), заболевания почек, опухоли средостения, сдавливающей верхнюю полую вену. При осмотре больного обращает на себя внимание его вынужденное положение с приподнятой верхней частью туловища. Нередко больной 67 лежит на стороне скопления жидкости. При массивном скоплении жидкости в плевральной полости в результате развившейся дыхательной недостаточности появляется цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек. В случае медиастинального расположения жидкости и ее осумкования может наблюдаться дисфагия (нарушение акта глотания и прохождения пищи по пищеводу), отек лица, шеи, осиплость голоса. Возможно набухание шейных вен. Дыхательные экскурсии на стороне поражения уменьшаются. У худощавых больных со слабо развитой мускулатурой заметно расширение межреберных промежутков, их сглаженность и даже выбухание (в нижних отделах грудной клетки). При значительных выпотах пораженная половина грудной клетки увеличивается в объеме. Кожа над зоной поражения становится отечной, а кожная складка, приподнимаемая двумя пальцами, представляется более массивной, чем с противоположной стороны (симптом Винтриха). В зависимости от состава жидкости (экссудат или транссудат) физикальные и некоторые клинические признаки имеют свои особенности. Так, при значительном скоплении экссудата в плевральной полости с помощью пальпации (исследования голосового дрожания), перкуссии, аускультации и рентгенологического исследования на стороне поражения можно выявить три зоны. Первая зона – площадь расположения основной массы экссудата, ограниченная снизу диафрагмой, а сверху линией Соколова - Эллиса - Дамуазо (дугообразной, возвышающейся к задней подмышечной линии). Выпот при экссудативном плеврите более свободно накапливается в боковых отделах плевральной полости, в области реберно-диафрагмального синуса. Голосовое дрожание над этой зоной значительно ослаблено, либо не проводится вообще, что связано с поглощением звуковых колебаний толстым слоем жидкости в плевральной полости. При перкуссии отмечается абсолютно тупой звук. Нижняя граница легких смещена вверх. Подвижность нижнего легочного края на стороне поражения, как правило, не определяется. При аускультации над диафрагмой, где слой жидкости особенно массивен, дыхание либо не выслушивается, либо отмечается ослабленное бронхиальное дыхание, как бы доносящееся издалека. Бронхофония над первой зоной резко ослаблена или не проводится. Вторая зона имеет треугольную форму и называется треугольником Гарлянда. Его гипотенузой служит линия Соколова – Эллиса – Дамуазо, а катетами – позвоночник и горизонтальная линия, соединяющая наивысшую точку линии Дамуазо (наивысшую точку расположения жидкости) с позвоночником. В этой зоне находится участок поджатого легкого (зона компрессионного ателектаза). Голосовое дрожание и бронхофония в этой зоне усилены из-за уплотнения поджатого жидкостью легкого. При перкуссии определяется притупленно-тимпанический звук (за счет уплотнения легочной ткани и наличия небольшого количества остаточного воздуха в альвеолах). При аускультации здесь же обнаруживается дыхание с бронхиальным оттенком или патологическое бронхиальное дыхание. 68 Третья зона располагается выше треугольника Гарлянда и включает в себя часть легкого, не поджатую жидкостью. В этой зоне при пальпации определяется неизмененное голосовое дрожание, а перкуторно – ясный легочный звук. Если развивается викарная эмфизема, то отмечается коробочный оттенок перкуторного звука. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, но может выслушиваться и усиленное везикулярное дыхание. По мере накопления жидкости, на здоровой стороне вдоль позвоночника появляется притупление перкуторного звука треугольной формы (треугольник Раухфуса–Грокко), вызванное смещением средостения и части плеврального синуса, переполненного жидкостью. Катетами этого треугольника являются позвоночник и диафрагма, а гипотенузой – продолжение на здоровую сторону линии Соколова – Эллиса – Дамуазо и нижняя граница легкого. Если жидкостью в плевральной полости является транссудат, то при перкуссии легких обычно выявляется его почти горизонтальное расположение и отсутствие зоны треугольника Гарлянда. В связи с этим, при гидротораксе над легкими на стороне поражения определяются только две зоны – зона транссудата и зона легкого выше уровня жидкости. Гидроторакс чаще бывает двусторонним, с большим скоплением жидкости на стороне привычного лежания. В случае левостороннего расположения жидкости появляется тупой звук в области пространства Траубе, в то время как в норме в этой области слышен тимпанический звук, обусловленный газовым пузырем желудка. На здоровой половине грудной клетки перкуторный звук может иметь коробочный оттенок из-за викарной эмфиземы, а при аускультации там выслушивается усиленное везикулярное дыхание. Границы тупости сердца и средостения смещены в здоровую сторону. Аускультативно определяется тахикардия, приглушенность тонов сердца. При рентгенологическом исследовании обнаруживается интенсивное однородное затемнение, которое прилежит к наружному краю грудной клетки и диафрагме и имеет четкую косую верхнюю границу, соответствующую линии Соколова–Эллиса–Дамуазо (при экссудативном плеврите). При наличии в полости плевры жидкости невоспалительного характера рентгенологически зона гомогенного затемнения имеет горизонтальный уровень. Наличие жидкости в плевральной полости служит показанием к диагностической плевральной пункции, которая позволяет подтвердить наличие жидкости и определить ее характер. Сразу после плевральной пункции необходимо произвести повторное рентгенологическое исследование легких. СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ВОЗДУХА В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ (пневмоторакс) Пневмоторакс – это патологическое состояние, которое характеризуется скоплением воздуха между висцеральной и париетальной 69 плеврой. Пневмоторакс может быть односторонним или двусторонним, а в зависимости от объема газового пузыря – частичным или полным (тотальным). Пневмоторакс является открытым в тех случаях, когда атмосферный воздух при вдохе свободно поступает в плевральную полость, а при выдохе выходит из нее. В случае затруднения эвакуации воздуха во время выдоха и поступления с каждым вдохом в плевральную полость новой порции атмосферного воздуха давление в ней постепенно нарастает. Такой пневмоторакс называется клапанным, или вентильным. Если отверстие, через которое поступает воздух в плевральную полость закрылось и поступивший воздух не имеет выхода, пневмоторакс называется закрытым. В зависимости от причины различают операционный, спонтанный и искусственный пневмоторакс. В практике чаще встречается спонтанный пневмоторакс, который не связан с механическим повреждением легких или грудной клетки. Причиной спонтанного пневмоторакса может быть деструкция легочной ткани вследствие абсцесса, гангрены, рака легкого, прорыва туберкулезной или бронхоэктатической каверны, поддиафрагмального абсцесса, разрыва буллы при эмфиземе легких или кисты легкого. В этих условиях патологически измененные легочная ткань и висцеральная плевра могут разорваться при сильном кашле, глубоком вдохе, натуживании, при значительном физическом усилии, быстром наклоне туловища, смехе, чихании и т.п. Появление воздуха в плевральной полости значительно повышает внутриплевральное давление. В результате развивается спадение (коллапс) легкого, влекущее за собой быстрое нарушение газообмена и легочной перфузии. Возникает клиническая картина острой дыхательной недостаточности. Вследствие альвеолярной гипоксии формируется острая легочная гипертензия, которая создает повышенную нагрузку на правый желудочек. Смещение средостения в здоровую сторону приводит к перегибу и сдавлению крупных кровеносных сосудов. Эти явления, усугубляемые легочной гипертензией, способствуют развитию острой правожелудочковой недостаточности (легочного сердца). Таким образом |