метода Пропедевтика. Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней
 Скачать 5.48 Mb.
|
|
Крепитация (crepitatio – треск) – это побочный дыхательный шум, который образуется при патологии в альвеолах и напоминает треск. При воспалении легочной ткани стенки альвеол уплотняются и покрываются клейким экссудатом. Это приводит к слипанию альвеол на выдохе. На вдохе (в основном на высоте вдоха) стенки альвеол разлипаются с характерным звуком – крепитацией. По своему звучанию она напоминает звук, возникающий при растирании пальцами пучка волос вблизи уха. Особенностью крепитации является то, что она, в отличие от мелкопузырчатых хрипов, высушивается только на высоте вдоха и не изменяется после кашля. Чаще всего крепитация выслушивается при крупозной пневмонии. В первой стадии заболевания появляется начальная крепитация (сrepitatio indux), в стадии разрешения пневмонии экссудат 42 начинает рассасываться и крепитация появляется вновь (crepitatio redux). Во второй стадии пневмонии альвеолы полностью заполняются экссудатом и поэтому крепитация исчезает. Крепитация может выслушиваться при инфаркте легкого, инфильтративном туберкулезе, компрессионном ателектазе, на ранних стадиях развития отека легких, а также в нижнелатеральных отделах при первых глубоких вдохах у тяжелых больных, вынужденных длительно находиться на постельном режиме. Шум трения плевры образуется при трении патологически измененных шероховатых листков плевры во время дыхания. Он выслушивается при сухом плеврите в результате отложения фибрина на листках плевры, резком обезвоживании организма, при уремии, раковом и туберкулезном обсеменении, а также после перенесенного экссудативного плеврита из-за развития спаечного процесса в плевральной полости. Чаще всего он наблюдается в нижнебоковых отделах грудной клетки. По своему звучанию шум трения плевры может быть нежным, как шелест ткани, или грубым, напоминать хруст снега или скрип кожаного ремня. Продолжительность выслушивания шума трения плевры также различна: от нескольких часов до многих лет (в зависимости от причины его возникновения). Он хорошо выслушивается на вдохе и на выдохе, слышан как бы у самого уха, в основном на ограниченном участке, усиливается при надавливании стетофонендоскопом на грудную клетку, не изменяется после кашля и часто сопровождается болью при дыхании. При скоплении в плевральной полости жидкости (транссудата или экссудата) шум трения плевры может исчезать, но вновь появляется при ее рассасывании. Нередко шум трения плевры приходится отличать от крепитации и влажных мелкопузырчатых хрипов. В качестве теста для отличия шума трения плевры от других патологических шумов используют так называемое «мнимое дыхание». После вдоха закрывают рот и зажимают пальцами нос, затем больной имитирует брюшное или грудное дыхание. При этом движение воздуха по бронхам отсутствует, а листки плевры скользят друг о друга. В этом случае слышен шум трения плевры, в то время как другие дыхательные шумы не образуются и не выслушиваются. Кроме того, шум трения плевры, в отличие от мелкопузырчатых хрипов, не изменяется после глубокого дыхания и кашля, а в отличие от крепитации (которая появляется только на высоте вдоха), выслушивается в обеих фазах дыхания. При более сильном надавливании фонендоскопа на грудную клетку звучность шума трения плевры усиливается, в то время как хрипы и крепитация не меняют своей громкости. От крепитации и хрипов шум трения плевры отличается также тем, что усиливается при надавливании пальцем в межреберье рядом с участком, в котором определяется. Плевроперикардиальный шум возникает при локальном воспалении участка плевры, непосредственно прилегающему к сердцу. Он возникает вследствие трения плевральных листков, синхронно с деятельностью сердца. По звучанию он напоминает шум трения перикарда, имеет четкую связь не только с фазами дыхания, но и с фазами сердечной деятельности (систолой и 43 диастолой), усиливается на вдохе, а на выдохе и при задержке дыхания уменьшается или исчезает. Плевроперикардиальный шум лучше выслушивается по левому контуру сердца. Определение бронхофонии Бронхофония– это аускультативный феномен, который, как и голосовое дрожание, обусловлен проведением звуковых волн с голосовых связок по бронхам на поверхность грудной клетки. Для определения бронхофонии больному предлагают произносить шепотом слова, содержащие шипящие звуки (например, «чашка чая»). Одновременно проводят выслушивание над симметричными участками легких. У здорового человека произносимые шепотом слова воспринимаются как неясное гудение. При уплотнении легочной ткани звуковые волны проводятся лучше и произносимые шепотом слова отчетливо слышны над соответствующим участком грудной клетки. Усиленная бронхофония появляется: - при массивном воспалительном уплотнении легочной ткани, например, II стадия крупозной пневмонии, инфаркт легкого; - при компрессионном ателектазе; - над крупной полостью, сообщающейся с бронхом и имеющей плотные стенки; - при пневмосклерозе (пневмоциррозе). Ослабление бронхофонии или ее отсутствие отмечается: - при обтурации просвета крупного бронха (обтурационный ателектаз); - при гидротораксе; - при пневмотораксе; - при эмфиземе легких. 2. Составление плана дополнительных методов исследования больного с заболеванием органов дыхания Дополнительные методы исследования (инструментальные, лабораторные и функциональные) позволяют подтвердить предварительно составленное заключение о характере заболевания, оценить степень тяжести патологического процесса, выявить имеющиеся осложнения и проследить динамику на фоне лечения больных. Рентгенодиагностика в большинстве случаев является первым этапом исследования органов грудной клетки и основывается на выявлении рентгенологических симптомов заболеваний легких. Эти симптомы отражают изменения величины, формы и очертаний легочных полей, изменения легочного рисунка (его обеднение, усиление, деформацию), различные поражения бронхиальной системы и отдельных бронхов, поражения внутригрудных лимфатических узлов (гиперплазию и обызвествление), изменения прозрачности легочных полей. Из рентгенологических методов применяется рентгеноскопия, рентгенография, томография, флюорография, бронхография, компьютерная томография. Рентгенографию грудной клетки обычно проводят в двух проекциях (прямой и боковой) для точного анализа состояния всех сегментов легкого. Для 44 массовых профилактических исследований и выявления скрыто протекающих заболеваний легких, прежде всего туберкулеза и рака, применяют флюорографию (используется малоформатная пленка). Участки легких, в которых определяется уменьшение воздушности (воспалительные и опухолевые инфильтраты, экссудат, соединительная ткань), на рентгенограммах проявляются затемнением. Инфильтративное затемнение имеет нечеткие границы и обусловлено экссудацией в альвеолы. Размер и форма затемнений и просветлений зависят от характера и объема поражения. При поражении ацинусов появляются очаги диаметром 0,1–0,2 см; при изменении долек легкого размеры очагов составляют 1,5– 2,0 см; при поражении сегмента, доли или всего легкого наблюдаются более крупные затемнения. Полости распада считаются мелкими при их диаметре до 1 см, средними – от 1 до 2 см и крупными – более 2 см. Изменения прозрачности легких могут быть обусловлены нарушением бронхиальной проходимости. Сужение бронха приводит к гиповентиляции соответствующей части легкого, которая становится затемненной, рисунок в ней усиливается из-за сближения сосудов и полнокровия. При полной обтурации бронха возникает ателектаз. Безвоздушный отдел легкого уменьшается и дает на рентгенограммах однородное или неоднородное затемнение легочной ткани с уменьшением объема сегментов или доли. При этом может наблюдаться подтягивание диафрагмы и органов средостения в пораженную сторону. В местах избыточного скопления воздуха определяется просветление легочных полей, которое обычно сочетается с уменьшением выраженности легочного рисунка. При эмфиземе легких наблюдается диффузное просветление легочных полей. Локальное повышение прозрачности обусловлено увеличением воздушности на ограниченном участке (булла, киста, пневмоторакс) или деструкцией легочной ткани (абсцесс, каверна). Полости в легком, содержащие жидкость (экссудат), дают картину темной чаши с ободком и горизонтальным уровнем жидкости. Большое значение в рентгенодиагностике имеет томография – послойное рентгенологическое исследование легких. Она используется для уточнения характера и глубины расположения патологического процесса, состояния сосудов, бронхов, лимфатических узлов. С помощью томографии обнаруживают небольшие и глубоко расположенные патологические очаги и полости, скрытые за фиброзными, интерстициальными изменениями или обширными плевральными наложениями. К рентгенологическим методам исследования относится бронхография – контрастное исследование бронхиального дерева. С помощью этого метода выявляются деформации и локальные расширения дистальных отделов бронхов – бронхоэктазы. Бронхография заключаются в том, что после предварительной анестезии глотки через катетер в исследуемый бронх вводят рентгеноконтрастное вещество – йодлипол, а затем делают снимок легких. При наличии бронхоэктазов контрастное вещество заполняет их полость и создает изображение на снимке. При наличии новообразования возникает обтурация (закупорка, непроходимость) бронха и его тень на 45 бронхограмме резко обрывается (симптом «ампутации» или «культи» бронха). Компьютерная томография легких позволяет наиболее точно определить характер бронхолегочной патологии. Ее используют для диагностики заболеваний плевры, легких, бронхов и органов средостения. Нормальная картина легких при компьютерной томографии характеризуется симметричной и равномерной от верхушек до базальных сегментов воздушностью паренхимы. Бронхоскопия является высокоинформативным эндоскопическим методом исследования трахеи и бронхов. Она применяется для визуальной оценки состояния трахеобронхиального дерева, выявления эндоскопических симптомов заболеваний легких и бронхов, а также для получения материала для цитологического, гистологического и бактериологического исследования. Бронхоскопию следует проводить лицам с подозрением на опухоль, инородное тело бронхов, рубцовый стеноз дыхательных путей. Она проводится также для выявления абсцесса легкого, хронического бронхита, бронхоэктазов, источника легочного кровотечения, туберкулеза и др. Проведение бронхоскопии позволяет осуществить и некоторые лечебные мероприятия – удаление инородного тела, санацию бронхов, бронхоскопический лаваж (промывание бронхиального дерева). Торакоскопия применяется для осмотра висцеральных и париетальных листков плевры, разъединения плевральных спаек и производится специальным оптическим прибором – торакоскопом. Функциональное состояние легких оценивают с помощью спирографии и пневмотахометрии. Спирография – это метод изучения легочной вентиляции с помощью измерения легочных дыхательных объемов. С ее помощью определяют: 1) дыхательный объем (ДО) – объем воздуха, вдыхаемого и выдыхаемого при каждом дыхательном цикле (от 300 до 900 мл, в среднем – 500 мл); 2) резервный объем вдоха (РО вд ) – максимальный объем воздуха, который можно вдохнуть после спокойного вдоха (1500–2000 мл); 3) резервный объем выдоха (РО выд ) – максимальный объем воздуха, который можно выдохнуть после спокойного выдоха (1500–2000 мл); 4) жизненную емкость легких – это сумма дыхательного объема, резервных объемов вдоха и выдоха (ЖЕЛ = ДО + РО вд + РО выд ), составляет в среднем 3700 мл; 5) форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ) и объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ 1 ) при пробе Вотчала – Тиффно; 6) функциональную остаточную емкость (ФОЕ) – количество газа, находящегося в легких после спокойного выдоха; 7) остаточный объем легких – объем воздуха, остающийся в легких после максимального выдоха (ООЛ = ФОЕ – РО выд ), равный 1000–1500 мл; 46 8) общую емкость легких – это сумма дыхательного, резервных объемов вдоха и выдоха и остаточно объема легких (ОЕЛ = ЖЕЛ + ООЛ), равная в среднем 5000–6000 мл. Кроме того, спирография позволяет оценить показатели легочной вентиляции – минутный объем дыхания (МОД = ДО×ЧД), максимальную вентиляцию легких (МВЛ) – максимальное количество воздуха, которое может провентилироваться легкими при максимально глубоком дыхании с максимальной частотой (около 50 раз в минуту), а также проводить пробы с форсированным вдохом и выдохом. Исследование проводят натощак или через 2–3 часа после легкого завтрака. Сначала регистрируют спирограмму при спокойном дыхании для определения МОД. Затем предлагают сделать максимально глубокий вдох, за которым следует полный глубокий спокойный выдох для измерения ЖЕЛ, РО вд , РО выд . После этого больному предлагают сделать максимально глубокий форсированный вдох и полный форсированный выдох для измерения ФЖЕЛ, пробы Тиффно и расчета объемных скоростей движения воздуха в различные моменты выполнения проб. После небольшого перерыва больной дышит в течение нескольких минут смесью воздуха и гелия, который используют в качестве индикатора для расчета ФОЕ, ООЛ, ОЕЛ, а также равномерности альвеолярной вентиляции. Исследование заканчивают определением МВЛ. Для этого больной дышит с максимальной глубиной и частотой. Результаты исследования выражают в абсолютных величинах и в процентах от должных величин для здоровых людей того же пола, возраста, роста и массы тела. Снижение большинства показателей спирографии на 20% и более от должных величин считается признаком патологии. Результаты спирографии позволяют оценить состояние легочных объемов и воздухоносных путей, выявить у больного нарушение вентиляционной способности легких (дыхательную недостаточность), ее степень и вид (обструктивный, рестриктивный или смешанный). Обструктивное нарушение дыхания обусловлено нарушением проходимости дыхательных путей(спазм бронхов, отек и гипертрофия слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция в просвет бронхов). Для обструктивного варианта характерно замедление скорости форсированного вдоха и особенно выдоха вследствие сопротивления, оказываемого дыхательными путями движению воздуха, а также увеличение ООЛ и ФОЕ при обструкции мелких бронхов и наличии сопутствующей эмфиземы. При обструкции крупных бронхов наблюдается снижение ФЖЕЛ за первую секунду (проба Тиффно). При далеко зашедшей обструкции снижается ЖЕЛ. Рестриктивный тип нарушения функции внешнего дыхания связан с препятствиями для нормального расправления легких на вдохе. Это может быть обусловлено деформациями грудной клетки, ограничением ее подвижности, массивными плевральными сращениями, наличием гидро- или пневмоторакса, пневмосклероза, ателектазов, застоем крови в малом круге кровообращения, воспалением, кистами и опухолями легких. Для рестриктивного варианта, по данным спирографии, характерно уменьшение 47 легочных объемов, преимущественно ОЕЛ и ЖЕЛ при нормальной объемной скорости форсированного выдоха. В последнее время для оценки функционального состояния легких используют компьютерную спирографию, которая позволяет определить не только легочные объемы и емкости, но и скорость перемещения воздушных потоков. Этот метод дает возможность определить уровень бронхообструкции, оценить эластические свойства легочной ткани и уровень внутригрудного давления. Пневмотахометрия представляет собой метод измерения пиковых скоростей воздушного потока, достигаемых при выполнении форсированного вдоха и выдоха с помощью пневмотахометров. Метод позволяет оценить состояние бронхиальной проходимости и тип нарушения легочной вентиляции. Лабораторные методы исследования при патологии органов дыхания включают в себя исследование мокроты, плеврального выпота и крови. Исследование мокроты. Мокрота – это патологический секрет дыхательных путей. При заболеваниях органов дыхания производят общий клинический анализ мокроты, исследование мокроты на микрофлору с определением ее чувствительности к антибиотикам. Для суждения о характере мокроты ее собирают в чистую посуду, лучше утром, когда она наиболее богата микрофлорой. Перед отхаркиванием мокроты целесообразно рекомендовать больному прополоскать рот слабым раствором антисептика, а затем теплой кипяченой водой, чтобы в мокроте было меньше примесей слюны. Исследование проводят макроскопически, микроскопически и бактериологически. При макроскопическом исследовании определяют количество (при необходимости – суточное количество), цвет мокроты, запах, характер (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, кровянистая, гнилостная), консистенцию, наличие слоистости и различных включений. При стоянии слизистая и слизисто-гнойная мокрота не расслаивается, гнойная разделяется на серозный и гнойный слои. При нагноительных процессах в легких (абсцесс, гангрена, бронхоэктатическая болезнь) мокрота расслаивается на три слоя: верхний – слизисто-пенистый, средний – серозный и нижний содержит гной и продукты тканевого распада. При исследовании под лупой нативных препаратов мокроты можно обнаружить пробки Дитриха, древовидные сгустки фибрина, спирали Куршмана. Пробки Дитриха представляют собой белые комочки величиной с просяное зерно, состоящие из бактерий, продуктов распада клеток и кристаллов жирных кислот, издают при раздавливании зловонный запах. Они встречаются при гангрене, абсцессе легкого, бронхоэктазах. Древовидные сгустки фибрина с ветвистым строением нередко отмечаются при бронхитах. Спирали Куршмана представляют собой беловатые, прозрачные, штопорообразные волокна слизи, в центре которых находится извитая блестящая нить, покрытая мантией из лейкоцитов (часто эозинофилов), цилиндрического эпителия и кристаллов Шарко – Лейдена (они лучше видны в темных комочках мокроты). Наличие спиралей Куршмана указывает 48 на спастическое состояние бронхов (бронхиальная астма, бронхит с бронхоспастическим компонентом). Некротизированные кусочки легкого обнаруживаются в виде обрывков ткани темного цвета, в которых при микроскопии находят альвеолярное строение. Некротизированная легочная ткань характерна для инфекционной деструкции легких (абсцесс, гангрена). При распаде старых туберкулезных очагов обнаруживаются зерна извести. Микроскопическое исследование мокроты включает изучение нативных и окрашенных препаратов (окраска по Романовскому–Гимзе). При микроскопическом исследовании мокроты выявляют и оценивают клеточные элементы (эритроциты, нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты, клетки многослойного эпителия), альвеолярные макрофаги, некоторые бактерии, дрожжеподобные грибки Candida, эластические волокна и др. В любой мокроте содержится небольшое количество лейкоцитов. Значительное количество нейтрофилов в мокроте указывает на воспалительный характер патологии, эозинофилов и кристаллов Шарко–Лейдена – на наличие аллергии. Кристаллы Шарко–Лейдена представляют собой блестящие гладкие бесцветные ромбы или октаэдры различной величины. Они образуются из белка при распаде эозинофилов и в сочетании со спиралями Куршмана и эозинофилами встречаются при бронхиальной астме. При разрушении легочной ткани, пневмонии, инфаркте легкого, застое крови в малом круге кровообращения в мокроте появляются эритроциты. Цилиндрический мерцательный эпителий может присутствовать в мокроте в небольшом количестве, наличие большого количества мерцательного эпителия является свидетельством поражения дыхательных путей (бронхит, бронхиальная астма). Плоский эпителий, попадающий в мокроту из полости рта, не имеет диагностического значения. Иногда в мокроте выявляются крупные клетки (в несколько раз больше лейкоцитов) ретикулогистиоцитарного происхождения, цитоплазма которых содержит большое количество различных включений (миелиновые зерна, пылевые частицы, гемосидерин). Это так называемые альвеолярные макрофаги. Они могут находиться в небольшом количестве в любой мокроте. При воспалительных заболеваниях бронхолегочной системы количество альвеолярных макрофагов увеличивается. Застой крови в малом круге кровообращения (особенно при митральном стенозе) сопровождается выходом эритроцитов в альвеолы с последующим их разрушением и образованием гемосидерина. В таких случаях в мокроте выявляют клетки сердечных пороков (альвеолярные макрофаги, содержащие бурые включения – гемосидерин). При цитологическом исследовании мокроты могут быть обнаружены атипичные клетки, свидетельствующие об опухоли бронхов или легких. Эластические волокна появляются в мокроте при распаде легочной ткани и встречаются при туберкулезе, абсцессе или гангрене легкого, злокачественных опухолях. Они представляют собой тонкие извилистые нити, хорошо преломляющие свет. Вскрытие петрифицированного туберкулезного очага в просвет бронха может сопровождаться |