метода Пропедевтика. Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней
 Скачать 5.48 Mb.
|
|
рахитическая, или килевидная грудная клетка, «куриная грудь»). При рахите может наблюдаться деформация грудной клетки в виде поперечного углубления, расположенного в проекции линии прикрепления диафрагмы (борозда Гаррисона). Изменения формы грудной клетки нередко бывают обусловлены деформацией позвоночника. Искривление позвоночника кпереди носит название лордоза, кзади – кифоза, в сторону – сколиоза. Сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади называется кифосколиозом. Иногда деформации позвоночника приводят к образованию горба. Все описанные искривления позвоночника с деформацией грудной клетки способствуют ухудшению функционирования органов дыхания и сердечно- сосудистой системы. У здоровых людей обе половины грудной клетки симметричны и одинаково участвуют в акте дыхания. Ассимметричность грудной клетки может быть обусловлена увеличением или уменьшением объема одной из ее половин. Увеличению размеров одной из половин грудной клетки способствует скопление значительного количества жидкости в плевральной полости (гидроторакс) или проникновение воздуха в плевральную полость (пневмоторакс). При этом на стороне поражения межреберные промежутки становятся расширенными и сглаженными, над- и подключичные ямки выбухают, плечо, ключица и лопатка приподняты. При осмотре пораженная половина грудной клетки отстает во время акта дыхания от здоровой. Уменьшение одной из половин грудной клетки наблюдается при рубцовом сморщивании легкого (пневмосклероз, пневмофиброз), после перенесенных различных воспалительных заболеваний легочной ткани (пневмонии, туберкулеза, инфаркта легких), обтурационном ателектазе (спадении легкого или его доли вследствие закупорки бронха опухолью или инородным телом), после резекции (удаления) легкого или его доли, а также вследствие развития плевральных спаек после рассасывания экссудата (воспалительной жидкости), находившегося в плевральной полости. Пораженная половина грудной клетки при этом становится плоской и узкой, межреберные промежутки на стороне поражения втянуты и резко сужены, над- и подключичные ямки западают, плечо, ключица и лопатка опущены, позвоночник искривлен выпуклостью в здоровую сторону. Статический осмотр грудной клетки необходимо дополнять динамическим осмотром, позволяющим выявить степень участия обеих ее половин в акте дыхания. Для этого больному предлагают глубоко дышать, следя за экскурсией грудной клетки, а также за расположением углов лопаток. Если одна из лопаток располагается ниже другой при вдохе, то это свидетельствует об отставании соответствующей половины грудной клетки. Отставание одной половины грудной клетки может отмечаться при пневмонии, опухоли легкого и ателектазах вследствие уменьшения способности пораженной части легкого к расправлению. При плеврите, 23 переломе ребер, невралгии межреберных нервов отставание одной половины грудной клетки обусловлено усилением боли при дыхании – больной как бы щадит пораженную сторону. Различают три типа дыхания: грудной, брюшной и смешанный. Грудной тип дыхания наблюдается преимущественно у женщин. Дыхательные движения осуществляются за счет сокращения межреберных мышц. Грудная клетка при этом типе дыхания во время вдоха заметно расширяется и немного приподнимается, а во время выдоха уменьшается в объеме и опускается. Брюшной тип дыхания чаще встречается у мужчин, дыхательные движения осуществляются преимущественно диафрагмой. Во время вдоха диафрагма сокращается и опускается, что способствует повышению отрицательного давления в грудной полости и заполнению легких воздухом, а также повышению внутрибрюшного давления, что приводит к выпячиванию брюшной стенки. При смешанном типе дыхания дыхательные движения осуществляются как за счет межреберных мышц, так и за счет сокращений диафрагмы. В дыхании участвуют нижние отделы грудной клетки и верхняя часть живота. Смешанный тип дыхания отмечается у пожилых людей. При некоторых болезненных состояниях тип дыхания может изменяться. Появление грудного или смешанного дыхания у мужчин свидетельствует о затруднении движения диафрагмы. Это встречается при разлитом воспалении брюшины (перитонит) или диафрагмы из-за резкой болезненности движений брюшной стенки во время сокращения диафрагмы, при параличе диафрагмальной мышцы, при остром холецистите, пенетрирующей язве желудка или двенадцатиперстной кишки, а также при значительном повышении внутрибюшного давления (асцит, метеоризм), затрудняющем движение диафрагмы при вдохе. Появление брюшного типа дыхания у женщин указывает на затруднение движения ребер. Это отмечается при переломе ребер, патологии межреберных нервов (невралгия) и мышц (миалгия), а также при сухом плеврите. Частоту дыхания обычно определяют путем визуального наблю- дения за дыхательными экскурсиями грудной клетки, однако при поверхностном дыхании больного следует положить ладонь на подложечную область и подсчитывать дыхательные движения по приподниманию кисти на вдохе (делать это нужно незаметно для больного, поскольку дыхание является произвольным актом). Частота дыхания у взрослых в норме составляет 16 – 20 в минуту. У женщин дыхание более частое, чем у мужчин. В положении лежа, особенно во сне, дыхание урежается. Изменение частоты дыхания может выражаться учащением (тахипноэ), урежением (брадипноэ) или временной становкой дыхания (апноэ). Тахипноэ – это частое поверхностное дыхание, представляющее рефлекторную реакцию на нарушение газообмена в легких. Тахипноэ наблюдается при различных поражениях легких – пневмонии, ателектазах, эмфиземе, застойных явлениях в легких вследствие сердечной недостаточности, отеке легких, при 24 скоплении большого количества жидкости или воздуха в плевральной полости, при лихорадке, болезнях крови (анемии), при функциональных нарушениях центральной нервной системы. Учащенное поверхностное дыхание может наблюдаться при выраженной болезненности грудной клетки («щадящее» дыхание). Брадипноэ – это патологическое урежение дыхания. Наблюдается при угнетении дыхательного центра и снижении его возбудимости. Оно может возникать при заболеваниях головного мозга, при значительном повышении артериального давления (рефлекс с барорецепторов дуги аорты), гипероксии (вследствие возбуждения хеморецепторов, чувствительных к снижению содержания кислорода в крови), при ацидозе, тяжелых заболеваниях печени и почек, а также при длительной гипоксии, тяжелых инфекционных заболеваниях, отравлениях и во время агонии. Редкое, но шумное и очень глубокое дыхание с максимальным объемом дыхательных экскурсий называется «большим» дыханием Куссмауля. Оно характерно для больных, находящихся в коматозном состоянии, например, при диабетической коме. Урежение дыхания может быть связано со значительным сужением верхних дыхательных путей (при отеке слизистой оболочки гортани, сдавлении трахеи). Из-за нарушения прохождения воздуха через трахею и гортань дыхание становится шумным на вдохе с увеличением продолжительности фазы вдоха. Такое дыхание называется стридорозным (от лат., stridor – резкий звук). Нарушение вентиляции в мелких бронхах (при спазме, закупорке или отеке слизистой оболочки) также сопровождается брадипноэ. При этом удлиняется выдох и на расстоянии слышны свистящие хрипы. Апноэ – временная остановка дыхания, которая может быть связана с уменьшением стимуляции дыхательного центра. Изменение частоты дыхания обычно ассоциируется с изменением его глубины. Глубина дыхания определяется по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в спокойном состоянии. У здорового взрослого человека он составляет от 300 до 900 мл (в среднем 500 мл). Учащенное дыхание обычно является поверхностным, при этом наблюдается укорочение и вдоха и выдоха. Наоборот, редкое дыхание, как правило, является глубоким. Примером такого дыхания служит глубокое, редкое и шумное дыхание Куссмауля, которое обусловлено крайней степенью возбуждения дыхательного центра. В ряде случаев может отмечаться редкое поверхностное (при резком сужении голосовой щели или трахеи, эмфиземе легких, значительном угнетении дыхательного центра) и частое глубокое дыхание (гиперпноэ),которое может быть реакцией дыхательной системы на интенсивную физическую нагрузку или сильные эмоции. О ритмичности дыхания судят по равномерности дыхательных пауз, а глубину дыхания определяют по амплитуде дыхательных экскурсий ребер. 25 Сопоставляя продолжительность вдоха и выдоха, необходимо обратить внима-ние на интенсивность шума, создаваемого воздушным потоком в обе фазы дыхания. Далее отмечают, какие мышцы (диафрагма или межреберные) преимущественно участвуют в дыхании, принимает ли в нем участие вспомогательная мускулатура и в какую из фаз дыхания. Правильный ритм дыхания у здорового человека характеризуется одинаковой продолжительностью и одинаковой глубиной дыхательных движений. Незначительная аритмия дыхания допускается во время сна. При нарушении функции дыхательного центра дыхание становится аритмичным, неправильным, дыхательные движения осуществляются с разной частотой и глубиной. Например, при агонии наблюдается аритмичное дыхание, проявляющееся единичными, редкими, убывающими по глубине дыхательными движениями, напоминающими вздохи. В тех случаях, когда нарушения ритма дыхания наблюдаются в определенной последовательности, а периоды дыхания чередуются с периодами апноэ, говорят о периодическом дыхании. К патологическим периодическим типам дыхания относятся дыхание Чейна – Стокса, Грокко – Фругони и Биота. Дыхание Чейна – Стокса характеризуется постепенным нарастанием глубины дыхательных движений до выраженного гиперпноэ с последующим уменьшением глубины дыхательных экскурсий и переходом в апноэ, которое продолжается от нескольких секунд до одной минуты. Затем цикл повторяется. В момент апноэ больной теряет сознание, пульс у него урежается, зрачки суживаются. Дыхание Чейна – Стокса наблюдается при тяжелой, как правило, необратимой гипоксии головного мозга, нарушениях мозгового кровообращения, других тяжелых заболеваниях. Аналогичный тип дыхания, но без продолжительных пауз апноэ, вместо которых наблюдается поверхностное дыхание – дыхание Грокко – Фругони. Онохарактеризуется нарушением координации участия в дыхании межреберных мышц и диафрагмы и рассматривается как проявление более ранней стадии тех же патологических процессов, которые вызывают дыхание Чейна – Стокса. Дыхание Биота характеризуется тем, что правильные и одинаковые по глубине (в отличие от дыхания Чейна–Стокса) дыхательные движения периодически прерываются паузами апноэ, продолжающимися до одной минуты. Дыхание Биота появляется при тяжелых поражениях центральной нервной системы, тяжелой гипоксии, интоксикации и обычно служит признаком близкой смерти. 4. Проведение пальпации грудной клетки Пальпацию грудной клетки следует проводить в теплом помещении ладонными поверхностями пальцев на симметричных участках. Если пальпация вызывает болезненность, ее следует проводить с особой осторожностью. Пальпация грудной клетки позволяет выявить болезненные участки, уточнить характер выявленных при осмотре патологических изменений (опухолевых образований, костных деформаций), оценить дыхательную 26 экскурсию грудной клетки и ее резистентность, определить голосовое дрожание. Пальпацию следует начинать с верхних отделов грудной клетки спереди. При этом пальпируется кожа, подкожная клетчатка, мышцы, ребра, грудина, лопатки, позвоночник и межреберные промежутки. Для уточнения локализации патологических изменений в области грудной клетки используют общепринятые опознавательные линии: а) горизонтальные – вдоль ребер и межреберных промежутков; б) вертикальные – передняя срединная (linea mediana anterior), окологрудинные (linea parasternalis dextra et sinistra), срединно-ключичные (linea medioclavicularis dextra et sinistra), передние, средние и задние подмышечные (linea axillaries anterior, media, posterior dextra et sinistra), лопаточные (scapularis dextra et sinistra), околопозвоночные (linea paravertebralis dextra et sinistra), и задняя срединная (linea mediana posterior) линии. Во время пальпации следует оценить влажность, тургор кожи, толщину подкожной клетчатки и тонус мышц. При длительно текущих нагноительных заболеваниях легких влажность кожи повышена, ладони у таких больных холодные и влажные, кожа теряет тургор, подкожная клетчатка истончается, мышцы атрофируются. При пальпации верхнего края трапецевидной мышцы на стороне поражения атрофия ее выражена больше – симптом Поттенжера. У истощенных и ослабленных больных может наблюдаться «клавишный» симп-том (последовательное сокращение волокон большой грудной мышцы при проведении пальцем около грудины). Болезненность при пальпации грудной клетки может наблюдаться при межреберных невралгиях и воспалении межреберных мышц. В случае поражения межреберных мышц болезненность при пальпации выявляется на всем протяжении соответствующего межреберного промежутка, а при межреберной невралгии пальпаторно определяются три болевые точки в местах поверхностного расположения нерва: у позвоночника, на боковой поверхности грудной клетки по подмышечной линии и у грудины. В этих случаях болезненность будет определяться по ходу межреберий и усиливаться при кашле, глубоком вдохе и наклоне туловища в больную сторону. Зону повышенной болезненности можно выявить пальпацией при сухом плеврите. Она выявляется более чем в одном межреберье, усиливается во время вдоха и при наклоне туловища в здоровую сторону. Боль ослабевает, если ограничить подвижность грудной клетки путем сдавления ее с обеих сторон ладонями. При переломе ребер боль ощущается на ограниченном участке, а при пальпации определяется крепитация. Болезненность ребер на ограниченном участке может быть обусловлена воспалением надкостницы (периостит) III – V ребер слева от грудины (синдром Титце) и имитировать боль в области сердца (кардиалгию). У больных, перенесших рахит, в местах перехода костной части ребер в хрящевую, пальпаторно нередко определяются утолщения – «рахитические четки». При пальпации может выявляться участок болезненности, расположенный между медиальным краем левой лопатки и позвоночником в 27 VIII - X межреберьях (болевая точка Вакеза). Это наблюдается при митральных пороках сердца и обусловлено раздражением заднего средостения увеличенным левым предсердием. Болезненность всех ребер и грудины при пальпации и поколачивании по ним бывает при заболеваниях костного мозга. Резистентность (упругость, эластичность) грудной клетки определяют по сопротивлению ее сдавлению ладонями. У здоровых лиц грудная клетка при сдавлении упругая, податливая, эластичная (т.е. нерезистентная). Повышенное сопротивление (ригидность) грудной клетки наблюдается при эмфиземе легких, значительном плевральном выпоте, крупных опухолях легких и плевры, а также при окостенении реберных хрящей в старческом возрасте. У больных со значительным выпотом в плевральную полость в ряде случаев удается пальпаторно определить утолщение кожной складки, ее отечность и пастозность над нижними отделами пораженной половины грудной клетки (симптом Винтриха). При повреждении легочной ткани и попадании воздуха в подкожно-жировую клетчатку может развиться подкожная эмфизема грудной клетки (визуально определяются участки припухлости подкожной клетчатки, а при пальпации своеобразный треск – крепитация). У некоторых больных сухим плевритом при пальпации грудной клетки над пораженным участком можно ощутить пальпаторный эквивалент грубого шума трения плевры. При гидротораксе методом пальпации можно выявить «шум плеска Гиппократа». Для этого врач обхватывает сидящего на табурете больного за плечи и короткими движениями встряхивает его. Голосовое дрожание – это сила проведения голоса с голосовой щели по бронхам, через легочную ткань, плевральную полость на поверхность грудной клетки, определяемое пальпаторно в виде ощущения вибрации. В норме голосовое дрожание умеренное, одинаково выражено на симметричных участках грудной клетки. Голосовое дрожание у здоровых лиц лучше ощущается над верхними отделами легких. Это обусловлено более коротким расстоянием от голосовой щели до этой области, причем над правой верхушкой легкого голосовое дрожание более выражено (более короткий и прямой бронх), чем над левой. Голосовое дрожание лучше определяется у мужчин с низким голосом и у лиц с тонкой грудной стенкой, слабее – у женщин и детей с высоким тембром голоса, а также у людей, страдающих ожирением. При заболеваниях бронхов, легких и плевры голосовое дрожание может изменяться в сторону усиления или ослабления вплоть до полного его исчезновения. Усиление голосового дрожания происходит: - при воспалительном уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония, инфаркт легкого и др.), т. к. плотная, безвоздушная и однородная ткань лучше проводит звук, чем менее плотная; - при компрессионном ателектазе при условии сохранения проходимости бронхов; 28 - над полостью в легком, сообщающейся с просветом бронха (абсцесс, туберкулезная каверна). Особенно выражено усиление голосового дрожания над полостью больших размеров, расположенной поверхностно и окруженной уплотненной легочной тканью; - при замещении легкого соединительной тканью (пневмосклероз). Ослабление голосового дрожания наблюдается: - при эмфиземе легких (повышенной воздушности легочной ткани); - при гидротораксе (над местом скопления жидкости, обычно в нижних отделах грудной клетки) вследствие отдаления легкого от грудной стенки и поглощения жидкостью звуковых колебаний; - при пневмотораксе (ослабление голосового дрожания определяется над всей поверхностью соответствующей половины грудной клетки); - при обтурационном ателектазе (спадении участка легочной ткани вследствие закупорки бронха опухолью или инородным телом, что препятствует распространению звуковой волны по бронху). При скоплении большого количества жидкости или газа в плевральной полости, либо при нарушении проходимости долевого или главного бронха голосовое дрожание может вообще не определяться. Равномерно ослабленное голосовое дрожание может выявляться у ослабленных, истощенных больных, либо у пациентов со значительным ожирением. |