метода Пропедевтика. Методические рекомендации для студентов по подготовек к клиническим практическим занятиям по дисциплине Пропедевтика внутренних болезней
 Скачать 5.48 Mb.
|
|
5. Сравнительная и топографическая перкуссия легких Перкуссия (percussio – поколачивание) заключается в простукивании грудной клетки. По характеру получаемого звука оценивают физические свойства легочной ткани. С помощью этого метода выявляют патологические изменения в легочной ткани, границы легких и подвижность их нижнего края. Сравнительная перкуссия позволяет определить наличие патологи- ческого процесса в легких. Ее проводят в строго симметричных участках грудной клетки, сравнивая получаемый звук. У здоровых людей при сравнительной перкуссии над всей поверхностью обоих легких определяется ясный легочный звук, который обусловлен колебаниями стенок альвеол и содержащимся в них воздухом. Он характеризуется длительным и низким звучанием. Ясный легочный звук может быть не совсем одинаковым: более тихий и короткий перкуторный звук определяется над правой верхушкой за счет более короткого верхнего бронха справа и большего развития мышц правого плечевого пояса; во втором и третьем межреберьях слева за счет близкого расположения сердца; справа по подмышечным линиям вследствие близости расположения печени; над верхними участками легких по сравнению с нижними вследствие различной толщины легочной ткани. При патологии характер перкуторного звука над пораженным участком легкого изменяется. К патологическим разновидностям относятся тупой, притупленный, тимпанический, притупленно-тимпанический и коробочный перкуторные звуки. 29 Тупой звук (тихий, короткий и высокий) выявляется над областью, не содержащей воздух, и напоминает звук, получаемый при перкуссии над мышцами бедра или печенью («бедренная или печеночная тупость»). Он образуется: - при скоплении жидкости в плевральных полостях (экссудативный плеврит, гидроторакс). Тупой перкуторный звук при этом чаще всего определяется над нижними отделами грудной клетки; - при воспалительном уплотнении легочной ткани больших размеров (крупозная пневмония во второй стадии, когда альвеолы заполнены экссудатом, содержащим фибрин, инфаркт-пневмония); - при образовании в легком большой полости, содержащей жидкость (абсцесс до его вскрытия, эхинококковая киста), либо однородной безвоздушной ткани (опухоль); - при обширном ателектазе (спадении легкого). Притупление, или укорочение, перкуторного звука над легкими обусловлено уплотнением и уменьшением воздушности легочной ткани. Притупленный звук более тихий, высокий и менее продолжительный, чем ясный легочный звук и занимает промежуточное положение между тупым и ясным легочным звуком. Притупленный перкуторный звук наблюдается: - при очаговой воспалительной инфильтрации легочной ткани (очаговая пневмония); - при начинающемся отеке легких (в нижне-латеральных отделах грудной клетки); - при обтурационном ателектазе небольших размеров; - при пневмосклерозе; - при наличии спаек в плевральной полости, затрудняющих расправление легкого на вдохе (притупление перкуторного звука в этой ситуации лучше определяется на высоте вдоха). Если уплотнение и уменьшение воздушности легочной ткани сочетается со снижением ее эластичности, то образуется притупленно- тимпанический перкуторный звук (перая стадия крупозной пневмонии, ателектазы). Коробочный звук напоминает звук, возникающий при поколачивании по пустой коробке. Он наблюдается при резком ослаблении эластичности легких с одновременным расширением альвеол и повышением воздушности легочной ткани (эмфизема легких). При наличии полости в легком (абсцесс, каверна, бронхоэктазы), если она гладкостенная, размеры не меньше 5 – 6 см, содержит воздух и соединяется с бронхом, либо при пневмотораксе определяется тимпанический (барабанный) звук или звук с тимпаническим оттенком. Особенно хорошо он выявляется при наличии в легком поверхностно расположенной, крупной, заполненной воздухом, гладкостенной полости (абсцесс или туберкулезная каверна). При наличии полости можно выявить повышение тональности перкуторного звука, если при проведении перкуссии 30 попросить больного открыть рот (феномен Винтриха) или сделать глубокий вдох (феномен Фридрейха). Разновидностями тимпанического звука являются металлический перкуторный звук и «шум треснувшего горшка». Металлический перкуторный звук напоминает звук при ударе по металлическому пустому сосуду. Он появляется над большой (более 6–8 см в диаметре), поверхностно расположенной полостью, содержащей воздух. Металлический оттенок обусловлен наличием высоких обертонов, усиленных резонансом в гладкостенной полости. Если большая полость сообщается с бронхом через узкое щелевидное отверстие, то при перкуссии над ней возникает своеобразный прерывистый и дребезжащий тимпанический звук («шум треснувшего горшка»), напоминающий звук, который образуется при постукивании по закрытому, пустому и треснувшему горшку. Этот звук обусловлен быстрым вытеснением воздуха из полости через узкое, щелевидное отверстие. При обнаружении участка, над которым при перкуссии отмечается изменение перкуторного звука, следует указать координаты этого участка, а также ориентировочно определить, в какой доле легкого он расположен. Границы долей правого легкого Верхняя доля. Верхняя граница: спереди – на 4 см выше ключицы, сбоку – стороны полей Кренига, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Нижняя граница: от остистого отростка III грудного позвонка по IV ребру до прикрепления к грудине. Средняя доля. Верхняя граница: по IV ребру от задне-подмышечной линии до прикрепления к грудине. Нижняя граница: от задне-подмышечной линии на уровне IV ребра до пересечения по средне-подмышечной линии V ребра, а по передне-подмышечной линии – VI ребра. Нижняя доля. Верхняя граница: от остистого отростка III грудного позвонка по IV ребру до пересечения с задне-подмышечной линией, далее по средне-подмышечной пересекает V ребро, по средне-подмышечной – VI ребро. Нижняя граница: соответствует нижней границе правого легкого. Границы долей левого легкого Верхняя доля. Верхняя граница соответствует верхней границе левого легкого. Нижняя граница расположена от остистого отростка III грудного позвонка по IV ребру до пересечения с задне-подмышечной линией, на уровне средне-подмышечной линии пересекает V ребро, передне- подмышечной – VI ребро, затем по VI ребру до срединно-ключичной линии и по ней поднимается до IV ребра и по IV ребру до прикрепления к грудине. Нижняя доля. Верхняя граница располагается от остистого отростка III грудного позвонка, по IV ребру до пересечения с задне-подмышечной линией, далее по средне-подмышечной линии пересекает V ребро, по передне-подмышечной – VI ребро. Нижняя граница соответствует нижней границе левого легкого. 31 Топографическая перкуссия легких позволяет определить высоту стояния верхушек легких, ширину полей Кренига, нижнюю границу легких, подвижность нижнего края легких. Высота стояния верхушек легких (верхние границы легких) определяется по передней и задней поверхностям. В норме высота стояния верхушек легких по передней поверхности находится на 3 – 4 см выше уровня середины ключицы, по задней поверхности – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – это участок, соответствующий проекции верхушки легкого на поверхность надключичной ямки. В норме это расстояние составляет 3 – 8 см (чаще 5 – 6 см). Расширение полей Кренига наблюдается при эмфиземе легких, уменьшение – при сморщивании или резекции верхних долей легких. Нижние границы легких определяются по вертикальным опознаватель- ным линиям – окологрудинной, срединно-ключичной, передне-, средне- и задне-подмышечным, лопаточным и околопозвоночным. В таблице приведены нижние границы легких нормостеников. У гиперстеников они расположены на одно ребро выше, чем у нормостеников, а у астеников – на одно ребро ниже. При различных патологических процессах в легких и плевральных полостях нижние границы могут смещаться вверх и вниз. Равномерное смещение нижних границ обоих легких книзу может быть при увеличении в объеме легких вследствие избыточного содержания воздуха в альвеолах (эмфизема, бронхиальная астма). Нижние границы могут смещаться вниз при опущении органов брюшной полости. Одностороннее смещение нижней границы легкого может быть обусловлено компенсаторной эмфиземой, развивающейся вследствие рубцового сморщивания или резекции другого легкого, нижняя граница которого, наоборот, смещена кверху. Нижние границы легких у здорового человека Опознавательные Линии Правое легкое Левое легкое Окологрудинная V межреберье - Срединно-ключичная VI ребро - Передне-подмышечная VII ребро VII ребро Средне-подмышечная VIII ребро VIII ребро Задне-подмышечная IX ребро IX ребро Лопаточная X ребро X ребро Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка Смещение кверху нижних границ обоих легких происходит при развитии соединительной ткани в легких, что вызывает их сморщивание. Образование обширных плевральных спаек также может вызвать смещение нижних границ вверх. Равномерное смещение нижних границ легких кверху 32 может наблюдаться при повышении внутрибрюшного давления (ожирении, асците, метеоризме), а также при беременности. При полной закупорке нижнедолевого бронха опухолью с развитием обширного обтурационного ателектаза, при резком увеличении печени или селезенки, одностороннем пневмосклерозе либо при скоплении жидкости в плевральной полости нижняя граница легкого на стороне поражения смешается кверху. Граница между зоной тупого перкуторного звука над жидкостью и легочной тканью имеет форму дугообразной кривой. Ее вершина расположена на задней подмышечной линии, а наиболее низкие точки находятся спереди у грудины и сзади у позвоночника – линия Соколова– Эллиса–Дамуазо. В случае скопления в плевральной полости жидкости воспалительного происхождения (экссудативньй плеврит) изменения выявляются с одной стороны, а при транссудате жидкость чаще выявляется с двух сторон. При одновременном скоплении в плевральной полости жидкости и воздуха (гидропневмоторакс) перкуторная граница между зоной тимпанического звука (над воздухом) и зоной тупого звука (над жидкостью) имеет горизонтальное направление. При перемене положения больного граница между воздухом и жидкостью изменяется вследствие перемещения жидкости в нижележащие отделы. Исследование подвижности нижнего края легких заключается в определении степени смещения нижнего края легких на высоте максимального вдоха и после максимального выдоха. Перкуссию проводят по линиям, где экскурсия легочного края наибольшая: срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной справа, по средней подмышечной и лопаточной – слева. Двустороннее уменьшение подвижности нижних границ легких в сочетании с опущением нижних границ характерно для эмфиземы легких. Ограничение подвижности нижней границы одного легкого может быть обусловлено односторонним сморщиванием легочной ткани, наличием спаек между плевральными листками, ателектазом, воспалением легочной ткани, наличием жидкости в плевральной полости, а также переломом ребер и межреберной невралгией. Полное отсутствие подвижности нижних границ легких возникает при массивном гидротораксе, экссудативном плеврите, полном заращении плевральной полости, параличе диафрагмы. Подвижность нижнего края легких у здорового человека (в см) Линии перкуссии Правое легкое Левое легкое Вдох Выдох Сумма Вдох Выдох Сумма Средне- ключичная 2–3 2–3 4–6 – – – Средне- подмышечная 3–4 3–4 6–8 3–4 3–4 6–8 33 Лопаточная 2–3 2–3 4–6 2–3 2–3 4–6 КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 1. При какой патологии мокрота отходит «полным ртом»? 2. Назовите причины кровохарканья? 3. С чем связано появление «ржавой» мокроты? 4. Каковы особенности одышки при заболеваниях органов дыхания? 5. Чем характеризуется приступ удушья при бронхиальной астме? 6. Каков основной механизм боли при заболеваниях органов дыхания? 7. Причины и механизм появления цианоза при заболеваниях органов дыхания? 8. Охарактеризуйте нормальные формы грудной клетки. 9. Назовите и охарактеризуйте патологические формы грудной клетки. 10. Чем характеризуются патологические типы дыхания Куссмауля, Чейна–Стокса, Биота, Грокко – Фругони? Причины их возникновения? 11. Основные причины и механизм ослабления голосового дрожания над легкими. 12. Укажите причины и механизм усиления голосового дрожания. 13. Разновидности перкуторного звука над легкими в норме и при патологии? 14. Каково диагностическое значение появления тупого, притупленного, тимпанического, притуплено-тимпанического, металлического и коробочного перкуторных звуков над легкими? 15. Диагностическое значение проведения топографической перкуссии легких? КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ 1. Определите, верно, или неверно каждое из двух утверждений по отдельности, а затем, если оба верны, определите, верна или нет причинная зависимость между ними. При ответах используйте схему: Вариант ответа Утверждение 1 Утверждение 2 Связь А Верно Верно Верно В Верно Верно Неверно С Верно Неверно Неверно D Неверно Верно Неверно E Неверно Неверно Неверно 1) Боль в грудной клетке при сухом плеврите усиливается в положении лежа на больном боку, так как при этом уменьшается экскурсия плевральных листков. 2) При скоплении жидкости в плевральной полости возникает отставание половины грудной клетки, так как при этом уменьшается дыхательная экскурсия легкого. 3) При длительно текущих хронических заболеваниях легких пальцы приобретают вид «барабанных палочек», так как при этих заболеваниях происходит спазм капилляров. 4) При скоплении жидкости в плевральной полости происходит западение больной стороны грудной клетки, так как при этом жидкость поджимает легкое и возникает компрессионный ателектаз. 5) При крупозной пневмонии больная сторона отстает в акте дыхания вследствие уменьшения способности пораженной доли к спадению и расправлению. 6) Дыхание Чейна – Стокса характеризуется постепенным нарастанием частоты и глубины дыхательных движений с переходом в апноэ на 15–60 секунд и обусловлено нарушением оксигенации крови в малом круге кровообращения. 7) При скоплении жидкости в плевральной полости происходит усиление голосового дрожания вследствие уплотнения легочной ткани. 8) Над верхушкой правого легкого перкуторный звук короче, чем над верхушкой левого легкого, так как мышцы левого плечевого пояса развиты меньше. 34 9) Перкуторный звук над пустой каверной будет тимпаническим, так как над полостью появляются гармонические колебания, придающие перкуторному звуку музыкальный оттенок. 2. Выберите правильный ответ на тестовые задания: 1) Как называется дыхание, при котором периоды дыхательных движений, одинаковых по глубине, чередуются с паузами апноэ? а) дыхание Куссмауля; б) дыхание Чейна–Стокса; в) дыхание Биота; г) дыхание Грокко – Фругони. 2) При каком из заболеваний мокрота может иметь зловонный запах? а) хронический бронхит; б) эмфизема легких; в) острая пневмония; г) бронхоэктатическая болезнь. 3) Назовите два случая, для которых характерно ослабление голосового дрожания: а) скопление жидкости в плевральной полости; б) воспалительное уплотнение доли легкого; в) повышение воздушности легочной ткани (эмфизема); г) наличие полости в легком, сообщающейся с бронхом. 4) Тимпанический перкуторный звук над легкими характерен для: а) эмфиземы легких; б) хронического бронхита; в) острой пневмонии; г) туберкулезной каверны. Занятие 3: Аускультация легких. Лабораторные и инструментальные методы обследования при патологии органов дыхания ____________________________________________________________________________________________________________ ___ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: освоить аускультацию легких как метод объектив- ного исследования. Научиться распознавать изменения основных дыхательных шумов и дополнительные дыхательные шумы. ЗАДАЧИ: 1.Овладеть методикой аускультации легких. 2. Изучить механизмы образования основных и побочных дыхательных шумов. 3. Научиться определять и различать сухие и влажные хрипы, крепитацию и шум трения плевры. 4. Изучить диагностическое значение лабораторных и инструментальных методов исследования при патологии органов дыхания. ВОПРОСЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИЗУЧЕНИЮ 1. Условия и правила аускультации легких. 2. Механизм возникновения основных дыхательных шумов (бронхиального и везикулярного дыхания). 3. Диагностическое значение изменений везикулярного дыхания и появления патологического бронхиального дыхания. 4. Хрипы: виды, механизмы образования, диагностическое значение. 5. Шум трения плевры: механизм образования и диагностическое значение. 35 6. Крепитация: механизм образования и диагностическое значение. 7. Методы отличия хрипов, крепитации и шума трения плевры. 8. Бронхофония: механизм образования, методика выявления и диагностическое значение изменений. 9. Диагностическое значение исследования мокроты. 10. Плевральная пункция: показания, методика, лабораторное исследование плеврального выпота. Отличие экссудата от транссудата. 11. Диагностическое значение рентгенологических методов исследования органов грудной клетки и бронхоскопии. 12. Диагностическое значение пневмотахометрии и спирографии. |