Методические указания для подготовки к практическим занятиям

• Название: Методические указания для подготовки к практическим занятиям
• Анкор: metodichka_po_LFK_A4.doc
• Дата: 22.12.2017
• Размер: 1.49 Mb.
• Имя файла: metodichka_po_LFK_A4.doc
• Тип: Методические указания; #12568
• страница: 22 из 26

Лечебная физическая культура при повреждениях суставов

Повреждения суставов подразделяются на ушибы, внутрисуставные переломы и вывихи. При переломах и вывихах в суставах развиваются серьезные функциональные нарушения, которые резко ограничивают бытовые возможности пострадавшего, приводят к значительному нарушению трудоспособности, а иногда и – к инвалидности.

Трудности лечения внутрисуставных повреждений заключается в том, что, с одной стороны, необходимо обеспечить покой поврежденному суставу для срастания костных отломков, укреплению сухожильно-связочного аппарата сустава и заживления травмированных мягких тканей, а с другой – длительная иммобилизация задерживает восстановление функции сустава, что нередко приводит к развитию необратимых изменений в костно-хрящевых и мягких тканях (формированию контрактур или анкилозов сустава). Время начала активных и пассивных движений в поврежденном суставе определяется в каждом случае индивидуально, но в принципе они должны назначаться как можно раньше. Раннее выполнение острожных движений в суставе оказывает благотворное влияние на суставные поверхности, капсулу сустава, связочный аппарат и мышцы, от функционального состояния которых зависит восстановление функции сустава.

Внутрисуставные переломы плечевого сустава. К внутрисуставным повреждениям плечевого сустава относятся переломы головки и анатомической шейки плеча, изолированные переломы большого и малого бугорков, а также переломы хирургической шейки плеча.Последний вид травмы является наиболее частым, особенно у лиц пожилого возраста. Различают следующие разновидности переломов хирургической шейки плеча: вколоченный перелом, при котором периферический обломок вклиняется в центральный; абдукционный (отводящий) и аддукционный (приводящий) перелом. При вколоченном и абдукционном переломах в подмышечную область вводится валик бобовидной формы, который фиксируют за шею и туловище марлевым бинтом. Предплечье укладывается под углом 35-45⁰ в локтевом суставе на змеевидную повязку Е.Ф.Дервинг (широкий марлевый бинт, простеганный ватой), обвитую двойным туром вокруг нижней трети предплечья, лучезапястного сустава и кисти. При аддукционных переломах в подмышечную область вводится треугольная шина, при этом плечо лежит на ее пологой стороне, вертикальная сторона находится на туловище, а предплечье фиксируется также змеевидной повязкой Е.Ф.Дервинг.

Ведущим методом лечения переломов хирургической шейки плеча является функциональный метод с коротким периодом полной иммобилизации и ранним началом физических упражнений в плечевом суставе. В процессе лечения перелома больной последовательно выполняет три группы специальных упражнений, которые должны сочетаться с упражнениями общеукрепляющего характера и, в частности, с упражнениями, расширяющими грудную клетку, с движениями в суставах здоровой руки, упражнениями, укрепляющими мышцы плечевого пояса и спины.

Первый периоиод. При вколоченном переломе без смещения отломков и абдукционном переломе первый период длится 10-14 дней, физические упражнения назначают на 1-2-й день после травмы, которые выполняются сидя и стоя с легким наклоном вперед и в сторону поврежденной руки. Первая группа упражнений включает движения, увеличивающие подвижность плечевого пояса, способствующие расслаблению мышц, уменьшающие общую скованность и параллельно с этим увеличивающие размах движений в плечевом суставе. Больной выполняет следующие упражнения: поднимание надплечий, сведение и разведение лопаток, отведение и приведение плеча с небольшой амплитудой, держась за косынку; легкие покачивания больной рукой в плечевом суставе (вперед, назад, в стороны и круговые движения), сгибание и разгибание плеча с небольшой амплитудой, держась за косынку; изометрические напряжения дельтовидной мышцы, сгибание и разгибание пальцев, тыльное и ладонное сгибание кисти в лучезапястном сустава, круговые движения кистью и др. Больные с абдукционными переломами шейки плеча при выполнении упражнений должны избегать значительного отведения руки в сторону, которое повторяет механизм травмы и может привести к смещению отломков.

Первый период. С уменьшением болезненности и увеличения объема движений (через 10-14 дней) больной постепенно переходит к выполнению упражнений следующей группы – облегченным упражнениям, производимым с самопомощью. Облегченная нагрузка достигается укорочением рычага: выполнением упражнений полусогнутой рукой, поддержкой больной руки здоровой, использованием гимнастической палки, «разгрузкой» руки путем опоры пальцами на грудную клетку. В это период особенно показаны упражнения в бассейне.

Третий период. Основанием перехода к занятия лечебной гимнастикой по методике третьего периода является свободное выполнение больным активных движений больной рукой и удержание ее на весу на горизонтальном уровне (вначале полусогнутую, а затем прямую) в течение нескольких секунд, что указывает на консолидацию отломков. Задача данного периода состоит в восстановлении полной амплитуды движений в плечевом суставе, объема и силы мышц, окружающих плечевой сустав, особенно дельтовидной. Применяют специальные упражнения третьей группы – активные упражнения, которые выполняются с обычной нагрузкой в исходном положении стоя и лежа. Стоя, больной выполняет самостоятельно сгибание, отведение прямых рук в медленном темпе, стремясь удержать их некоторое время на весу. В связи с замедлением темпа движений и удлинением плеча рычага при движениях выпрямленными руками возрастает мышечное усилие, достигается лучшее укрепление мышц. Больному предлагают пытаться согнуть руки на затылке, заложить их за спину, что развивает ротацию плеча наружу и внутрь. При достижении сгибания в плечевом суставе до прямого угла целесообразно выполнение упражнений в положении лежа на спине, так как в этом случае вес руки будет помогать дальнейшему увеличению размаха движений. В положении лежа на спине больной выполняет упражнения с помощью здоровой руки, используя гимнастическую палку, стремясь довести объем движения до угла 180⁰. В этом исходном положении рекомендуется также ротация плеча наружу с самопомощью при согнутом под прямым углом локтевом суставе. В дальнейшем допустимо легкое отягощение руки в момент движения с применением булавы, гимнастической палки, легкой гантели (0,5 кг) и др. Рекомендуется плавание в бассейне и выполнение упражнений в теплой воде, тренировка на тренажерах, трудотерапия.

При переломах хирургической шейки плеча аддукционно-экстензионного методика восстановительного лечения несколько иная. С первых дней после травмы в условиях иммоблизации шиной больной производит дыхательные упражнения, а также упражнения, укрепляющие мышцы спины и сближающие лопатки. Это уменьшает отрицательное влияние стягивающих лямок на функцию грудной клетки и веса шины на позвоночник. В занятия лечебной гимнастикой включаются специальные упражнения: движения в суставах пальцев, лучезапястном суставе и несколько позже (на 5-7-й день) – сгибание и разгибание в локтевом суставе при положении предплечья на подставке шины, пронация и супинация плеча (при этом движении предплечье освобождают от бинта). В более поздние сроки (в среднем через месяц после травмы) плечо и предплечье освобождают от фиксирующих бинтов и при наклоненном вперед или в стороны корпусе (в зависимости от положения отломков) больной стремится вначале отделить руку от шины, а затем произвести движение вне ее (шину отбрасывают за спину и фиксируют). При наклоне туловища больной осуществляет покачивания в плечевом суставе (вперед или в стороны), сопровождаемые попытками задержать руку силой напряжения мышц в крайнем положении. При благоприятных данных рентгенографии и способности больного удержать руку на весу иммобилизацию прекращают и в дальнейшем занятия во втором и третьем периоде проводятся по методике, применяемой при абдукционном типе перелома.

Вывихи в плечевом суставе. Вывихи в плечевом суставе занимают одно из первых мест по частоте среди всех вывихов. В зависимости от положения головки плеча после вывиха различают передний, вывих, который наблюдается в подавляющем большинстве случаев, нижний и задний вывихи. После вправления вывиха головки плечевой кости проводится иммобилизация гипсовой лонгетой или повязкой Дезо на 3-4 недели.

В первом периоде, помимо дыхательных и общеразвивающих упражнений, проводимых в исходном положении стоя, и движений в суставах здоровой руки, применяются с первых дней после травмы активные движения в суставах пальцев поврежденной конечности. Сокращение мышц в периферических отделах верхней конечности способствует улучшению условий кровообращения, что благоприятно сказывается на течении репаративных процессов в зоне повреждения. Весьма существенной задачей восстановительного лечения является повышение тонуса растянутых периартикулярных тканей (капсулы сустава, мышц и связочного аппарата). С этой целью используются физические упражнения в условиях изометрического режима работы мышц – ритмическое напряжение мышц предплечья и особенно плеча через попытки произвести движение в лучезапястном, плечевом и локтевом суставах. Противодействие гипсовой повязки совершаемому движению приводит к более интенсивному напряжению мышц. Изометрическое напряжение мышц производится одновременно и попеременно с активными движениями в суставах здоровой конечности. В силу содружественности движений и рефлекторных реакций повышается эффективность упражнений.

Второй период. Основное значение имеет восстановительное лечение, проводимое после снятия гипсовой повязки. Руку на 2-3 недели укладывают на широкую косынку, хорошо поддерживающую плечо (что способствует прижатию головки плеча к суставной впадине и препятствует растяжению капсулы плечевого сустава). В первые дни после снятия иммобилизации в занятия включают поднимание надплечий, сближение лопаток, круговые движения в плечевых суставах с небольшой амплитудой, сгибание и разгибание, которые выполняют не снимая руки с косынки. Для увеличения подвижности руки и уменьшения общей скованности движений допустимы на протяжении первых 3-4 дней легкие покачивания в плечевом суставе при положении руки на косынке. Могут быть также применены движения с самопомощью в локтевом и плечевом суставах: больной поднимает полусогнутую руку, поддерживая ее здоровой рукой, отводит плечо, опираясь пальцами на грудную клетку, производит упражнения в суставах кисти и пальцев. По мере овладения веса конечности и снижения болезненности в травмированном суставе ряд упражнений можно выполнять без косынки с помощью здоровой руки. Однако сложность их должна возрастать постепенно. В течение 10-14 дней нельзя включать в занятия качательные и маховые движения рукой, так как при этом происходит перерастяжение капсулы сустава и периартикулярных тканей, которые к этому времени еще недостаточно окрепли. В этом периоде лечения через 3-4 недели после травмы основными упражнениями, выполняемыми в положении лежа на спине, являются – активное отведение плеча с опорой на полированную пластмассовую панель, отведение и сгибание в плечевом суставе при поддержке больной руки здоровой, упражнения с гимнастической палкой, движения в плечевом суставе полусогнутой и согнутой рукой (при опоре кисти на область плечевого сустава). На протяжении последующего периода лечения целесообразно включать упражнения, направленные на постепенное укрепление мышц, окружающих плечевой сустав: отведение руки при сопротивлении, оказываемом методистом, преодоление веса различного груза, растягивание закрепленного резинового бинта и др. Укреплению сустава путем повышения силовой выносливости окружающих его мышц способствуют также движения, выполняемые больным в процессе самообслуживания и в быту, трудотерапия.

В третьем периоде главное внимание следует обращать на восстановление силы и выносливости мышц, укрепляющих плечевой сустав, а также мышц верхней конечности и лопатки. С этой целью помимо специальных упражнений на блочных аппаратах, с гантелями, эспандерами, резиновыми бинтами следует широко использовать трудотерапию.

Внутрисуставные переломы локтевого сустава. К переломам костей локтевого сустава относятся повреждения нижнего конца плечевой кости (внутреннего, наружного мыщелков, головчатого возвышения, блока) и проксимальных эпифизов костей предплечья (головки и шейки лучевой кости, локтевого и венечного отростков локтевой кости). Лечение внутрисуставных переломов без смещения отломков осуществляется фиксацией сустава гипсовой лонгетой на 1-3 недели (в зависимости от локализации травмы). При Т- и У-образных переломах производят оперативную репозицию отломков с фиксацией их спицами, шурупами или винтами с последующим наложением гипсовой повязки сроком до 3 недель.

Трудность восстановления функции локтевого сустава после травмы определяется в значительной степени сложностью его анатомического строения и особой реактивностью. Повышенная реактивность локтевого сустава на внешнее раздражение может быть частично объяснена особенностью его иннервации. Капсула сустава снабжена особенно большим количеством нервных окончаний, исходящих из нескольких нервов, одним из которых является срединный нерв, несущий, как известно, большое число вегетативных волокон. Указанными особенностями иннервации могут быть объяснены в известной мере степени расширения зоны иррадиации импульсов, возникающих при раздражении, нанесенном травмой, и повышенная рефлекторная реакция со стороны окружающей мускулатуры. Необходимо учитывать и интимную связь между суставной сумкой и мышцами. Имеется также определенная зависимость между реактивными явлениями со стороны сосудов, ведущими к длительному сохранению отечности тканей, окружающих сустав, и стойкостью ограничения подвижности в нем. Перечисленные физиологические особенности заставляют с особой осторожностью проводить восстановительное лечение при данной локализации травмы. Момент начала движения в локтевом суставе определяется локализацией перелома, его характером, положением отломков, выраженностью реактивных явлений, возрастными особенностями течения репаративных процессов. Тем не менее необходимо стремиться к возможно более раннему началу физических упражнений, так как при длительной инактивности сустава развиваются изменения вторичного характера, стойко ограничивающие его подвижность. В связи с этим выделяют период абсолютной иммобилизации (физиологический покой фиксированных сегментов травмированной конечности не нарушается) и период относительной иммобилизации (конечность временно освобождается от гипсовой повязки для проведения занятий ЛФК). Движения в суставе при переломах без смещения отломков или при их незначительном смещении могут быть начаты с момента уменьшения реактивных явлений (5-12-й день после травмы). При переломах с менее благоприятным и менее устойчивым положением отломков в связи с опасностью их дальнейшего смещения срок должен быть отдален до образования спайки между отломками (14-21-й день после травмы).

В первом периоде в занятиях лечебной гимнастики на фоне общеразвивающих и дыхательных упражнений используют активные движения в свободных от иммобилизации суставах (плечевом, пястно-фаланговых и межфаланговых), идеомоторные упражнения и изометрические напряжения мышц плеча и предплечья. Поскольку при травмах области локтевого сустава наиболее подвержены атрофии мышцы плеча, следует в первую очередь обучить больных ритмическому напряжению и расслаблению именно этих мышц. Ритмические напряжения мышц предплечья осуществляют за счет сгибательно-разгибательных движений в пальцах кисти. Длительные изометрические напряжения мышц (5-7 см) назначают с 3-4-го дня иммобилизации.

Занятия проводят 2-3 раза в день, продолжительность занятия в первые 2-3 дня составляет 10-15 мин, в дальнейшем – 20-30 мин.

Во втором периоде основная задача ЛФК – постепенное восстановление подвижности сустава и нормализация функции мышечного аппарата конечности с помощью специальных упражнений для поврежденного сустава. Гипсовую повязку во время занятий снимают. Поскольку процессы консолидации в этом периоде еще не завершены, лечебную гимнастику проводят с соблюдением ряда условий: все упражнения выполняются из облегченных исходных положений (с опорой руки о поверхность стола, на специальном подлокотнике или погружая руку в теплую воду), движения должны быть только активными, амплитуда движений должна быть в пределах, необходимых для легкого и безболезненного растяжения напряжения мышц; пассивные движения, отягощения, массаж сустава и энергичные тепловые процедуры исключаются.

Больной выполняет разнообразные движения пальцами и в лучезапястном суставе, пронацию и супинацию предплечья, сгибание и разгибание в локтевом суставе, которые сочетаются с общеразвивающими и дыхательными упражнениями, упражнениями для здоровой верхней конечности. Характер специальных упражнений зависит от вида и локализации повреждения. Так, при переломах локтевого отростка основное внимание уделяют разгибанию предплечья, а при переломах венечного отростка – его сгибанию. При переломах головки лучевой кости в связи с опасностью смещения отломков ротационные движения предплечья следует начинать позже, чем сгибательные и разгибательные. В связи с тем, что частым осложнением переломов локтевого сустава является пронационная контрактура, во всех случаях, кроме переломов головки и шейки лучевой кости, с 3-5-го дня назначают упражнения в супинации предплечья. Ряд упражнений в этом периоде выполняют с помощью здоровой руки. С целью увеличения продолжительности корригирующего действия упражнений и закрепления достигнутого результата после проведения лечебной гимнастики целесообразно уложить больную руку после занятий на 15-20 мин между мешочками с песком в положении крайнего сгибания или разгибания в локтевом суставе. Это положение обеспечивает достаточное натяжение тканей при расслабленных мышцах, что в конечном итоге способствует повышению эластичности ретрагированных периартикулярных тканей. Продолжительность процедуры лечебной гимнастики, которая проводится 2-3 раза, достигает 30-45 мин.

При хорошей консолидации и удовлетворительной амплитуде движений занятия следует проводить по методике третьего периода, задачей которого является полное восстановление функции поврежденного сустава и всей конечности в целом. С этой целью наряду с упражнениями предыдущего периода широко используют физические упражнения с предметами, в бассейне, у гимнастической стенки. При стойкой тугоподвижности или контрактуре в локтевом суставе назначают механотерапию (не ранее 1,5-2 мес. после травмы). При выраженной атрофии мышц плеча и предплечья, расстройствах трофики, гипертонусе рекомендуется массаж области плеча и предплечья, не захватывая локтевой сустав (10-15 процедур на курс).

При разработке локтевого сустава независимо от сроков лечения не следует применять грубых насильственных приемов, форсированных упражнений, упражнений в висе, поднимание больной рукой больших отягощений, а также упражнений, вызывающих боль. Подобные упражнения могут привести к дополнительной травматизации тканей сустава, реактивному выпоту в нем и стойкой рефлекторной мышечной контрактуре. При этом нередко происходит оссификация периартикулярных тканей. Все это в значительной мере снижает возможность получить благоприятный функциональный исход.

Вывихи в локтевом суставе по частоте занимают второе место. Наблюдаются вывихи обеих костей предплечья кзади, кпереди, кнаружи, внутрь, расходящийся вывих; вывих одной лучевой кости кпереди, кзади, кнаружи; вывих одной локтевой кости. Наиболее часто встречаются задние вывихи обеих костей предплечья и вывих одной лучевой кости кпереди. Повреждение связочного аппарата нередко сопровождается отрывом небольших участков костной ткани, ведущим к внутреннему кровотечению из губчатого вещества кости с образованием гематомы. Развивается резкая отечность области локтевого сустава и предплечья. Все это создает условия для стойкого ограничения подвижности в суставе вследствие рефлекторного напряжения мышц и развивающего в дальнейшем рубцово-спаечного процесса. Поэтому для предохранения сустава от развития контрактуры существенное значение имеет непродолжительная иммобилизация и ранняя реабилитация, проводимая еще в стадии начальной нестойкой контрактуры.

После вправления заднего вывиха согнутый под острым углом локоть иммобилизируют задней гипсовой лонгетой на 7 дней, после чего назначают лечебную гимнастику, сочетая ее с тепловыми процедурами. После вправления переднего вывиха предплечье разгибают до тупого угла, фиксируют задней гипсовой лонгетой при супинированном предплечье на 10-12 дней. Длительность периодов абсолютной и относительной иммобилизации обусловливается методом лечения и характером повреждения. При неосложненных вывихах костей предплечья и консервативном лечении период абсолютной иммобилизации длится 3-4 дня, относительной – 14- 15 дней.

Занятия лечебной гимнастикойпроводится в соответствии с теми же принципами, что и при переломах локтевого сустава. Методика восстановительного лечения строится, исходя из состояния двуглавой мышцы плеча, при спазме которой необходимо проводить упражнения для ее раслабления. Не показаны редрессирующие пассивные упражнения, вызывающие боль и микротравмы структур локтевого сустава, ношение тяжести больной рукой для разгибания локтевого сустава. Это приводит к защитному повышению тонуса двуглавой мышцы плеча и фиксации контрактуры. В течение дня рекомендуется придавать поврежденной конечности возвышенное положение, которое способствует улучшению крово- и лимфообращения, уменьшению отека в области поражения. Кроме того, проводят отсасывающий массаж надплечья и проксимального отдела плеча. Массаж локтевого сустава, особенно на протяжении 1,5-2 месяцев после травмы, противопоказан в связи с наклонностью к развитию оссифицирующего процесса а периартикулярных тканях под влиянием механических раздражений. Большую роль играют движения в локтевом и лучезапястном суставе, совершаемые в теплой воде. Необходимо следить, чтобы при проведении физических упражнений в воду была погружена вся рука до верхней трети плеча, что создает более равномерное тепловое и гидростатическое действие и позволяет свободно выполнять движения в локтевом, лучезапястном суставах и суставах пальцев. В первые дни продолжительность занятий лечебной гимнастикой, которая проводится 2-3 раза в день, составляет 10-15 мин, в дальнейшем – 20-30 мин.

Повреждения коленного сустава. Травмы коленного сустава возникают при прямом и непрямом воздействии внешней силы. К ним относится целый ряд повреждений различных анатомических образований: элементов капсулы сустава, боковых и крестообразных связок, менисков, надколенника, межмыщелкового возвышения, мыщелков бедренной и большеберцовой костей).

Переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости относятся к внутрисуставным повреждениям. Различают изолированные переломы мыщелков бедренной кости (также как и большеберцовой), когда повреждается медиальный или латеральный мыщелок и переломы обоих мыщелков. В последнем случае линия перелома может иметь Т- или У-образную форму. Лечение переломов мыщелков бедра и большеберцовой костей в основном консервативное. При изолированных переломах мыщелков после репозиции отломков применяют гипсовую повязку (сроком на 4 недели), при переломах обоих мыщелков прибегают к скелетному вытяжению сроком от 4 до 6 недель с последующим наложением гипсовой повязки на 3-4 недели. При осложненных переломах производится остеосинтез с помощью шурупов, двухлопастного гвоздя или болта. При переломах одного из мыщелков осевая нагрузка разрешается через 2-2,5 месяца, при переломах обоих мыщелков – через 3-4 месяца. Занятия лечебной гимнастикой начинают на второй день после травмы.

В первом периоде задачами ЛФК являются улучшение условий крово- и лимфообращения для стимуляции регенеративных процессов, профилактика образования внутрисуставных спаек, мышечных атрофий, ригидности сустава. В занятия включают общеразвивающие упражнения, охватывающие все мышечные группы, и дыхательные упражнения; упражнения, способствующие улучшению опорной функции неповрежденной нижней конечности; активные упражнения статического и динамического характера, с сопротивлением и легким отягощением для укрепления мышц плечевого пояса и верхних конечностей; упражнения для тренировки вестибулярного аппарата. Для поврежденной конечности рекомендуются движения в суставах, свободных от иммобилизации, идеомоторные упражнения и изометрическое напряжение мышц бедра и голени. В первые дни иммобилизации для лучшего расслабления мышц и улучшения кровообращения, особенно оттока крови, не следует добиваться интенсивного напряжения мышц бедра и голени в изометрических условиях. Для тренировки периферических сосудов следует несколько раз в течение дня опускать поврежденную ногу, придавая затем ей возвышенное положение. Через 1-2 недели показана дозированная ходьба с помощью костылей (с разгрузкой травмированной конечности).

Во втором периоде лечебная гимнастика направлена на увеличение амплитуды движений в коленном и голеностопном суставах, укрепление мышц бедра и голени, укрепление свода стопы, овладение навыком передвижения с помощью костылей. В первые дни после снятия иммобилизации движения в коленном суставе выполняют в облегченных условиях (на время занятий под конечность следует подвести скользящую плоскость, стопа фиксируется на роликовой тележке, с помощью методиста). Упражнения выполняются в исходном положении лежа на спине, животе, боку и сидя. На фоне дыхательных и общеукрепляющих упражнений выполняют специальные: активные движения пальцами стопы, активные движения в коленном и тазобедренном суставах, тыльное и подошвенное сгибание стопы, круговые движения стопой, изометрическое напряжение мышц бедра и голени, статическое удержание прямой конечности, отведение и приведение конечности и т.д. Рекомендуется увеличить продолжительность ходьбы с помощью костылей: больные передвигаются не только в пределах палаты и отделения, им разрешают спускаться и подниматься по лестнице, гулять по территории больницы. В этом периоде еще нельзя осуществлять осевую нагрузку на поврежденную конечность. Показаны физические упражнения в теплой воде.

В третьем периоде задачами лечебной гимнастики является полное восстановление функции коленного сустава, укрепление мышц и опороспособности конечности. Физические упражнения выполняют из различных исходных положений – лежа, сидя и стоя. Ходьбу с частичной нагрузкой на поврежденную конечность полезно проводить в бассейне. Занятия проводят 4-5 раз в день, увеличивается количество повторений каждого упражнения. Следует обращать внимание больного на правильную постановку ноги при ходьбе и осанку. В процессе обучения ходьбе целесообразно использовать наклонный щит или другие приспособления, позволяющие дозировать нагрузку на нижние конечности. При неполной амплитуде движений в коленном суставе показана механотерапия. Массаж конечности рекомендуется проводить только при полном завершении процесса консолидации.

При повреждении боковых связок коленного сустава может наблюдаться частичный или полный разрыв, при этом чаще травмируется внутренняя боковая связка. При частичном разрыве боковых связок накладывается на 3-4 недели глубокая задняя лонгета, при полном разрыве показано оперативное лечение, после которого накладывается гипсовая повязка до средней трети бедра на 2-3 недели. Занятия лечебной гимнастикой проводятся по методике, применяемой при переломах мыщелков бедренной и большеберцовой костей. В восстановительном периоде с большой осторожностью следует применять упражнения, растягивающие связочный аппарат коленного сустава (маховые движения, выпады вперед и в сторону, приседания и др.).

Повреждения крестообразных связок относятся к тяжелым травмам коленного сустава, приводящим к значительному нарушению его функции. Различают полные и неполные разрывы этих связок. При неполном разрыве крестообразных связок накладывается гипсовая повязка до средней трети бедра на 3-5 недель, при полном проводят их восстановление с помощью различных пластических материалов (аутотрансплантата, лавсановой ленты др.) с последующей фиксацией гипсовой повязкой на 1,5 месяца.

В первом периоде для поврежденной конечности применяют активные движения пальцами стопы, в голеностопном и тазобедренном суставах, изометрические напряжения мышц бедра и голени. Основная их цель – повышение тонуса мышц и предупреждение спаек между сухожилием прямой мышцы бедра и окружающими его тканями. Упражнения в изометрическом напряжении больной должен выполнять самостоятельно через каждый час на протяжении дня: число сокращений вначале не должно превышать 4-6, в последующем их можно довести до 16-20. Спустя 3-4 недели разрешается частичная нагрузка на поврежденную конечность.

Во втором периоде ЛФК направлена на восстановление амплитуды движений в коленном суставе, нормализацию функции нервно-мышечного аппарата и восстановление нарушенного механизма ходьбы. Вначале упражнения выполняют лежа на спине, в последующем – лежа на боку, животе и сидя. Важно не вызвать растяжения восстановленной связки. Для увеличения амплитуды движения в коленном суставе эффективны упражнения в ходьбе с перешагиванием через небольшие препятствия (например, через набивные мячи), имеющие различную высоту, ходьба по лестнице и упражнения на велотренажере, которые вовлекают в движения тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. Наряду с этим рекомендуется проводить лечение положением или использовать небольшую тягу на блоке на гимнастической стенке: больной в положении лежа на животе с помощью блочного аппарата производит сгибание голени (в течение 15-20 мин). При достижении определенного угла сгибания в коленном суставе блочное устройство снижается, чем обеспечивается наиболее правильное направление тяги. Противопоказаны маховые движения, выпады в стороны и вперед, приседания и другие упражнения, которые могут вызвать растяжение сухожилно-связочного аппарата коленного сустава.

В третьем периоде (примерно через 3-4 месяца после травмы) занятия лечебной гимнастики направлены на полное восстановление функции коленного сустава и нервно-мышечного аппарата, всестороннюю подготовку больного к трудовой и бытовой деятельности.

Повреждения менисков коленного сустава занимают значительное место среди травм опорно-двигательного аппарата, особенно у спортсменов и артистов балета. Чаще происходит разрыв внутреннего мениска, что связано с вальгусным положением коленного сустава и прочным соединением его с боковой связкой и капсулой. Повреждения менисков требуют оперативного лечения (менискэктомии) с последующей иммобилизацией конечности на 10-12 дней задней гипсовой лонгетой от пальцев стопы до верхней трети бедра и длительного (до 4-5 месяцев) восстановительного лечения. Лечебную гимнастику при менискэктомии назначают на 2-й день после операции с целью нормализации трофических процессов в коленном суставе, профилактики спаечного процесса, укрепления мышц бедра и голени, улучшения опороспособности конечности.

В течение 4-5 первых дней больной выполняет общеразвивающие, дыхательные и специальные упражнения (активные движения пальцами стопы, в голеностопном суставе, ритмические сокращения четырехглавой мышцы бедра, идеомоторные упражнения) в исходном положении лежа на спине. С 3-5-го дня разрешаются движения в тазобедренном суставе (поднимание ноги) и ходьба с костылями в туалет, на перевязки, но без опоры на оперированную ногу. С целью расслабления мышц бедра и голени можно под колено оперированной ноги подложить ватно-марлевый валик. С 5-6-го дня после операции в занятия включают отведение, приведение и ротацию конечности, статическое удержание с помощью (на время занятий конечность освобождается от лангеты). С 6-7-го дня можно проводить осторожные движения (сгибание и разгибание) в оперированном суставе в предельно щадящем варианте – на скользящей поверхности и в теплой ванне в исходном положении лежа на спине и боку, в медленном темпе, плавно и не вызывая боли. С 8-10-го дня процедура лечебной гимнастики дополняется движениями, направленными на увеличение амплитуды движений в коленном суставе. С этой целью сгибание и разгибание в суставе осуществляют с помощью здоровой ноги, рук больного и инструктора, блоковых установок, скользящей плоскости, лямок, в теплой воде и т.д. Все упражнения выполняются в исходном положении лежа на спине, животе, на боку, сидя и стоя на четвереньках. Приблизительно на 13-14-й день после операции включают маховые движения поврежденной конечностью, упражнения с отягощением и сопротивлением. С начала 3-4-й недели после менискэктомии разрешается при ходьбе на костылях частично нагружать оперированную ногу. При отсутствии боли и синовита больные начинают ходить без костылей. Специальные упражнения для восстановления нормальной походки целесообразно выполнять перед зеркалом. После восстановления нормальной походки пациент приступает к тренировке в ходьбе. В течение 1-1,5 недель длительность ходьбы доводится до 45-60 мин, а темп ее возрастает с 80 до 100 шагов в 1 минуту. Занятия проводятся в зале ЛФК с гимнастическими предметами, у гимнастической стенки и в бассейне. Спустя 2-2,5 месяца после оперативного вмешательства, занятия лечебной гимнастикой направлены на полное восстановление функции коленного сустава и конечности в целом, силы мышц бедра и общей работоспособности больного. Увеличивают число упражнений с отягощениями, последовательно переходят до равномерного распределения массы тела на обе ноги при выполнении физической нагрузки; применяют упражнения, позволяющие достигнуть максимальной амплитуды движений в оперированном суставе; увеличивают время и дистанцию ходьбы, включается медленный бег и тренировка на велотренажере, проводится массаж боковой поверхности сустава, занятия в бассейне и т.д.

Повреждения голеностопного сустава. Наиболее частой травмой в области голеностопного сустава являются переломы лодыжки и повреждение сухожильно- связочного аппарата. Различают супинационные переломы одной или обеих лодыжек и пронационные переломы, которые нередко сочетаются с переломами переднего и заднего края большеберцовой кости. Изолированные переломы внутренней или наружной лодыжек без смещения лечат гипсовой повязкой до коленного сустава на 3-4 недели. При переломах со смещением и подвывихом стопы иммобилизация осуществляется на протяжении 6-8 недель. Более сложные переломы, сочетающиеся с отрывом заднего края большеберцовой кости, подвергаются иммобилизации гипсовой повязкой на 10-12 недель. В тех случаях, когда не удается сопоставить отломки ручным способом, производят остеосинтез лодыжек спицами, а разрыв дистального сочленения костей голени устраняют с помощью «болта-стяжки».

В первом периоде лечебную гимнастику назначают через 2 дня после наложения иммобилизации. Во время занятий следует укреплять все мышечные группы неповрежденной конечности, туловище и руки, а также выполнять специальные упражнения (активные движения поврежденной конечностьюв суставах, свободных от иммобилизации, изометрические напряжения мышц бедра и голени, идеомоторные упражнения). Дозированную нагрузку на поврежденную конечность при изолированных переломах лодыжек можно разрешать на 1-й недели после травмы, при переломах со смещением – через 2 недели; в случаях оперативного сопоставления отломков с фиксацией металлическими конструкциями – не раньше чем через 3 недели после операции; при переломах лодыжек со смещением, сочетающихся с подвывихом стопы, а также с отрывом заднего края большеберцовой кости, - лишь через 6-8 недель. С целью щажения поврежденной конечности и вместе с тем обеспечения нагрузки на больную ногу в гипсовую повязку монтируют металлическое стремя.

Во втором периоде лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц бедра и голени, увеличение подвижности в голеностопном суставе, тренировку мышц стопы. С этой целью применяют активные движения пальцами стопы, тыльное и подошвенное сгибание стопы, круговые вращения стопой, пронацию и супинацию стопы; упражнения с опорой стопы на качалку, перекатывание цилиндра, теннисного мяча или гимнастической палки, тренировки на велотренажере, захватывание пальцами стопы мелких предметов и удержание их, давление стопой о подстопник различной плотности и др. В первые дни после снятия гипсовой повязки движения стопой следует выполнять в теплой воде. Больной сначала передвигается с помощью костылей, а затем с палкой. При ходьбе необходимо обращать внимание на осанку больного, правильное выполнение всех элементов ходьбы: стопы должны ставиться параллельно на ширину собственной стопы, выносить ногу вперед следует, сгибая ее в коленном суставе, а в момент постановки стопы на пятку нога должна быть выпрямлена, перекат стопой должен осуществляться полностью, передвигаться надо обычными шагами, а не приставными.

В третьем периоде осуществляется тренировка ходьбы в различном темпе, по грунту с разнообразным покрытием (галька, песок, кочки), рекомендуются подскоки, прыжки, бег, упражнения с гимнастическими предметами, у гимнастической стенки, в бассейне. Для профилактики продольного плоскостопия и подвертывания стопы во время ходьбы и занятий (в связи с травматизацией связочного аппарата) необходимо некоторое время фиксировать голеностопный сустав эластическим бинтом и на протяжении года носить обувь со стелькой-супинатором.

Повреждения ахиллова сухожилия бывают в виде частичного или полного его разрыва. При частичном разрыве сухожилия накладывают гипсовую повязку (сроком на 3-4 недели) от пальцев стопы до средней трети бедра в положении легкого подошвенного сгибания стопы для сближения его концов. При полном разрыве производят сшивание либо пластическое восстановление ахиллова сухожилия, после чего накладывают гипсовую повязку до средней трети бедра сроком на 5-6 недель, придав стопе положение крайнего подошвенного сгибания.

В первом периодев течение 3 недель больной выполняет общеразвивающие упражнения, охватывающие все мышечные группы, и специальные (активные движения пальцами стопы, напряжение мышц бедра и трехглавой мышцы голени, идеомоторные упражнения, активные движения в тазобедренном суставе и статическое удержание конечности). Упражнения в изометрическом напряжении трехглавой мышцы голени больной выполняет 3-4 раза в день самостоятельно, при этом вначале экспозиция напряжения составляет 1-2 с Напряжение мышц чередуют с дыхательными упражнениями и упражнениями на расслабление. Через 3 недели гипсовую повязку укорачивают до коленного сустава и в процедуру лечебной гимнастики включают активные движения ног в коленном суставе в положении лежа и сидя.

Во втором периоде занятия лечебной гимнастики направлены на ликвидацию и профилактику возможных осложнений (сгибательно-разгибательная контрактура голеностопного сустава, гипотонии и гипотрофии трехглавой мышцы голени, отеки в области стопы), на восстановление опоры на передний отдел стопы и опороспособности конечности в целом. В течение первых 2 недель после снятия гипсовой повязки для постепенного, безболезненного увеличения объема движений стопой рекомендуется выполнять упражнения в теплой воде (с помощью лямок, с самопомощью и самостоятельно). В дальнейшем в занятия включают активные движения стопой (тыльное и подошвенное сгибание, круговые движения), которые больной выполняет в исходном положении лежа и сидя (с опорой на пяточную область стопы), покачивание качалки двумя ногами, перекатывание стопами мяча и гимнастической палки и др.

В третьем периоде основной задачей лечебной гимнастики является восстановление силы трехглавой мышцы и повышение ее тонуса, обучение правильной ходьбе без опоры.С этой целью рекомендуются поднимание на носки, перекаты с пяток на носки, полуприседания с подъемом на носки, которые больной вначале выполняет с частичной нагрузкой массы тела за счет исходных положений (например, держась за рейку гимнастической стенки или спинку стула), упражнения с отягощением и сопротивлением. Широко используют ходьбу по ровной местности и по лестнице, упражнения спортивно-прикладного характера, ручной и аппаратный массаж.