Методические указания для подготовки к практическим занятиям
 Скачать 1.49 Mb.
|
|
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Лечебная физическая культура при операциях на легких Оперативное лечение хронических заболеваний легких (бронхоэктатическая болезнь, абсцессы, хронический деструктивный туберкулез) применяется при их безуспешном консервативном лечении. Наряду с этим оперативные вмешательства на легких применяются при доброкачественных и злокачественных опухолях. Во время операции производят сегментэктомию, лобэктомию или пульмонэктомию. Радикальные операции на легких вызывают глубокие изменения в организме, обусловленные операционной травмой и уменьшением дыхательной поверхности поверхности. При удалении доли легкого и в особенности после пульмонэктомии возникают новые условия гемодинамики вследствие выключения части малого круга кровообращения. Резкое учащение пульса, одышка свидетельствуют о высокой степени напряжения компенсаторных сил организма, направленных на уменьшение явлений легочной и легочно-сердечной недостаточности. Развитие процессов компенсации при операциях на легких зависит от состояния здорового легкого, экскурсии грудной клетки, состояния центральной нервной системы, которая также страдает вследствие расстройства кровообращения дыхания. Легочные осложнения – пневмония, ателектаз – резко ухудшают состояние больных в послеоперационном периоде, а иногда являются причиной летальных исходов. Успех радикальных операций на легких во многом зависит от функциональных возможностей организма больного, от способности мобилизации компенсаторных сил для преодоления расстройств, возникающих во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде. Естественно, что только медикаментозная терапия в предоперационном периоде не может полностью стимулировать компенсаторные возможности организма и обеспечить подготовку больного к операции. Среди мероприятий, активизирующих приспособительные процессы и повышающих сопротивляемость организма больных с заболеваниями легких, важную роль играет ЛФК. ЛФК в послеоперационном периоде играет еще большую роль. Во-первых, устанавливаются новые условнорефлекторные связи между двигательным аппаратом и дыхательным центром в условиях удаленного легкого или доли его. Во-вторых, через ретикулярную формацию ствола мозга осуществляются тонические воздействия на кору головного мозга, что улучшает общее самочувствие, настроение больного и способствует лучшему течению послеоперационного периода. В-третьих, во время лечебной гимнастики афферентные импульсации, поступающие в центральную нервную систему от мышц, осушествляют тонические влияния на сосудодвигательный и другие подкорковые центры, улучшая обеспечение кислородом всего организма. Основные задачи ЛФК в предоперационном периоде направлены на: уменьшение гнойной интоксикации; повышение функционального состояния сердечно-сосудистой системы; улучшение функции внешнего дыхания; укрепление физических сил больного и нервно-психического статуса; овладение упражнениями, необходимыми больному в раннем послеоперационном периоде. Большое значение в период предоперационной подготовки следует уделять улучшению вентиляционных показателей, снижение которых может быть результатом уменьшения функционирующей легочной ткани, закупорки главного бронха опухолью, нарушения проходимости бронхиол или поражения легкого нагноительным процессом. Противопоказаниями к назначению ЛФК в предоперационном периоде являются: легочное кровотечение, сопровождающееся обильным кровохарканьем (следы крови в мокроте не препятствуют назначению ЛФК); выраженная сердечно-сосудистая недостаточность (3 стадия), инфаркт миокарда или легкого в остром периоде, высокая температура (если это не обусловлено задержкой мокроты). Занятия лечебной гимнастикой следует начинать в первые же дни после поступления больного в клинику. В первые дни занятий нужно стремиться к снижению гнойной интоксикации, используя для этой цели упражнения, способствующие оттоку мокроты из бронхоэктатических полостей и полостей абсцесса. В этот период до 60-70% от общего количества упражнений должно быть направлено на улучшение дренажной функции бронхиального дерева, усиление оттока мокроты. Больным, выделяющим большое количество мокроты, рекомендуется выполнять упражнения, направленные на дренирование бронхов, до 8-10 раз в сутки: утром до завтрака в течение 20-25 мин, затем через 2 часа после завтрака, после дневного отдыха, каждый час до ужина и за час перед сном. Характер дренажных упражнений, а также соответствующее исходное положение тела больного при их выполнении определяются локализацией и степенью распространенности нагноительного процесса (см. «Лечебная физкультура при бронхоэктатической болезни»). В дальнейшем, по мере уменьшения суточного количества мокроты и количества мокроты, отделяемой во время дренажных упражнений, снижения интоксикации, улучшения общего состояния больного, в процедуре лечебной гимнастики повышается удельный вес общеразвивающих и специальных упражнений. Специальные упражнения направлены на активизацию резервных возможностей кардиореспираторной системы, формированию компенсаций, улучшение вентиляции, увеличение подвижности диафрагмы, обучение полноценному вдоху, увеличению силы дыхательной мускулатуры. Больного обучают глубокому дыханию через нос, комплексу упражнений раннего послеоперационного периода. Применяются дыхательные упражнения статического и динамического характера, упражнения в локализованном дыхании, упражнения для всех мышечных групп без предметов и с предметами, игровые. Значительное место отводится тренировке дыхания во время ходьбы сначала по ровной местности, а затем – при подъеме по лестнице. Больных обучают контролировать дыхание при физической нагрузке, требующей координации. Все виды нагрузки, связанные с элементами усилия (бросить мяч, наклонить туловище и др.), следует выполнять во время выдоха. Перед пульмонэктомией больные выполняют комплекс специальных дыхательных упражнений, направленных на активизацию резервов преимущественно здорового легкого. ЛФК в послеоперационном периоде. Задачами ЛФК в раннем послеоперационном периоде ( 2-5-й день после операции) являются: профилактика легочных осложнений (ателектазов, пневмоний); профилактика флеботромбозов; максимальное развитие компенсаторных возможностей легких и сердечно-сосудистой системы; профилактика нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта (парезы желудка и кишечника, задержка стула, метеоризм и др.); профилактика ограничения подвижности в плечевом суставе на оперированной стороне, нарушений осанки и деформации грудной клетки; подготовка больных к расширению режима двигательной активности; повышение тонуса нервной системы. Противопоказания к лечебной гимнастике: общее тяжелое состояние больных, обусловленное осложнениями во время операции (шок, остановка сердечной деятельности, большая кровопотеря и др.); вторичное кровотечение или опасность его возникновения, частый и малый пульс при низком максимальном артериальном давлении (ниже 90-100 мм рт.ст.), тяжелая острая дыхательная и сердечно-легочная недостаточность, исключающая возможность дополнительной физической нагрузки и т.п. Противопоказания, как правило, имеют временный характер. Лечебную гимнастику при отсутствии осложнений необходимо начинать через 1-2 часа после окончания действия наркоза. Рекомендуются упражнения, которые помогают больному быстрее научиться правильно дышать, облегчают отделение слизи и мокроты из дыхательных путей, улучшают вентиляцию легких, помогают откашливанию мокроты и побуждают кашель. Больной выполняет упражнения, которые были освоены им в период предоперационной подготовки. В исходном положении лежа на спине выполняется глубокое диафрагмальное дыхание. На выдохе инструктор ЛФК слегка надавливает на верхний квадрант живота ближе к оперированной стороне. В конце выдоха больной кашляет, при этом одна рука инструктора находится на послеоперационной ране, другая на области подреберья оперированной стороны. При частом выполнении этого упражнения (до 10-12 раз в сутки) в конце первых суток больной самостоятельно может выполнять его каждые 30 мин-1 час. Грудное дыхание осуществляется с помощью инструктора: в конце выдоха он надавливает на грудную клетку больного синхронно с кашлевыми толчками и добивается выведения мокроты. К середине или к концу первых суток головной конец кровати максимально приподнимается (при отсутствии противопоказаний) и инструктор проводит медленные вращательные движения в плечевом суставе больного. Все движения проводятся на медленном выдохе. Затем больной выполняет дыхательные упражнения с откашливанием. После этого целесообразен легкий массаж руки и всего плечевого пояса. Нагрузка постепенно возрастает за счет увеличения числа упражнений, амплитуды движений, смены исходных положений. Занятия проводят 3-5 раз в день. На 2-й день больной с помощью инструктора (а затем и самостоятельно) поворачивается на здоровую сторону (ноги подтянуты к животу) и выполняет динамические дыхательные упражнения, чередуя брюшной тип дыхания с грудным. Инструктор или сам больной поддерживает послеоперационную рану рукой, надавливая другой рукой на выдохе на диафрагму. Кроме того, для улучшения воздушности легочной ткани рекомендуется 3-4 раза в день надувать резиновые или полиэтиленовые игрушки, баллоны. Из исходного положения лежа на боку целесообразно применять массаж спины и грудной клетки (особенно ослабленным больным) с элементами легкого поглаживания, вибрации, поколачивания. Легкое поколачивание и вибрацию проводят на выдохе и в момент покашливания. Массаж способствует отхождению мокроты, повышению тонуса дыхательной мускулатуры. Рефлекторным путем улучшает вентиляцию. Наряду с этим рекомендуется массаж нижних конечностей, движения в мелких мышечных группах рук и ног, улучшающие периферическое кровообращение. При отсутствии дренажей и гладком послеоперационном периоде со 2-3-го дня расширяют двигательный режим больного. Разрешаются повороты на больную сторону с целью активизации дыхания в здоровом легком, поочередное подтягивание ног к животу, «ходьба» лежа. Все движения обязательно сочетаются с дыханием, нагрузочная их часть выполняется на медленном выдохе. С целью профилактики контрактур в плечевом суставе на стороне операции увеличивается амплитуда движений в плечевом суставе. Из исходного положения сидя в постели больной с помощью здоровой руки поднимает руку с больной стороны, двигая ее в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Самостоятельно проводятся динамические дыхательные упражнения в медленном темпе (выдох с откашливанием). При хорошей переносимости этой нагрузки разрешается «ходьба» лежа с полной амплитудой движений в коленном и тазобедренном суставах, отведение верхних и нижних конечностей (не отрывая их от постели). С 3-4-го дня разрешается спускать ноги с кровати на скамейку и выполнять тот же комплекс физических упражнений из этого исходного положения. При отсутствии осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем больной может выполнять физические упражнения в исходном положении сидя на стуле. На 6-7-е сутки больному разрешается на 1-2 мин вставать (вначале с помощью инструктора), затем ходить по палате и коридору. В этот период с целью дальнейшей тренировки организма увеличивают амплитуду движений и число упражнений, включают специальные дыхательные упражнения и общеразвивающие упражнения из комплекса предоперационной подготовки, используют гимнастические предметы. Продолжительность процедуры лечебной гимнастики в первые 2-3 дня составляет 5-10 мин, на 4-7-й день – 10-15 мин и в последние дни пребывания больного в клинике – от 15 до 20 мин. В первые дни после операции занятия проводят индивидуально, затем по мере адаптации организма к физической нагрузке и освоения больным дыхательных упражнений и упражнений, увеличивающих подвижность руки на оперированной стороне, лечебную гимнастику проводят группами по 2-3 человека. Помимо занятий с инструктором больные повторяют комплекс упражнений самостоятельно 3-5 раз в сутки (утром до завтрака, через час после завтрака, перед обедом, после дневного отдыха и за час до сна). Если больные выделяют 50-100 мл/сут мокроты, то процедуру лечебной гимнастики начинают с упражнений, которые способствуют дренированию бронхов. Эти упражнения рекомендуют выполнять после операции до 5-6 раз в сутки и более. Больным после пульмонэктомии показан менее нагрузочный режим двигательной активности, чем больным после удаления одной или двух долей легкого. Лечебную гимнастику проводят 3-5 раз в день продолжительностью по 3-5 мин. В первые 2 дня лечебная гимнастика должна способствовать глубокому и редкому дыханию, лучшему отхождению мокроты, увеличению подвижности диафрагмы и грудной клетки здоровой стороны. Наряду с дыхательными упражнениями используют массаж грудной клетки, нижних конечностей и руки на оперированной стороне. Рекомендуется надувание резиновых игрушек и баллонов (до 6-8 раз в день). Со 2-го дня упражнения, способствующие нормализации дыхания, выполняют в исходном положении лежа на оперированной стороне. Все упражнения проводятся с помощью инструктора. На 5-6-й день после пульмонэктомии больных из отделения реанимации переводят в палату торакального отделения, где продолжают индивидуальные занятия, постепенно расширяя двигательный режим. С помощью инструктора, палатной сестры, а затем и с помощью больных больной садится в постели на 3-5 мин 3-5 раз в день (спина опирается на подушки, под ноги ставят скамейку). Из этого положения больной выполняет 4-5 упражнений, направленных на улучшение легочной вентиляции, подвижности диафрагмы, подвижности руки на оперированной стороне, упражнения для тренировки вестибулярного аппарата (различные перемещения головы в пространстве). Проводят массаж спины, грудной клетки, области плеча на оперированной стороне. На 6-7-й день после выполнения физических упражнений больной встает с помощью инструктора и делает несколько шагов по палате. Особого внимания требуют лица пожилого возраста. Если при переходе в вертикальное положение у них возникают головокружение, сердцебиение, обморочные состояния возможны головокружение, ходьба с помощью выполняется на 2-3 дня позже. На 7-10-й день больных переводят на свободный режим, разрешается дозированная ходьба по коридору. Занятия проводят в кабинете ЛФК малогрупповым методом, обращая особое внимание на осанку. Помимо дыхательных упражнений включают упражнения на координацию, корригирующие, а также упражнения с гимнастическими предметами и на снарядах. На 17-21-й день общая нагрузка увеличивается за счет ходьбы по лестнице с постепенным увеличением пролетов. Вся нагрузочная части упражнений выполняется на выдохе. После освоения комплекса упражнений больной большую часть комплекса повторяет самостоятельно 2-3 раза в день, в том числе и ходьбу по лестнице. После выписки больные после лобэктомии и пульмонэктомии продолжают выполнять освоенные в стационаре комплексы физических упражнений в домашних условиях, дополняя их прогулками на свежем воздухе. Через 2 мес. после выписки можно плавать в бассейне, в открытом водоеме при температуре воздуха не ниже 23-240С и воды 21-220С. Недопустимы перегревания и переохлаждения. Дальнейшее постепенное увеличение нагрузки должно контролироваться врачом поликлиники. У больных с осложненным послеоперационным течением (расхождение швов, послеоперационное кровотечение, нагноение в плевральной полости, подкожной клетчатке и т.д.) лечебную гимнастику назначают после ликвидации осложнений. Лечебная физическая культура после аорто-коранарного шунтирования В настоящее время реабилитация больных хронической ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аорто-коронарного шунтирования (АКШ), представляет собой комплекс медико-социальных мероприятий, направленных на наиболее быстрое и качественное восстановление их здоровья, трудового и психологического статуса. Методика ЛФК зависит от принадлежности больного с хронической ишемической болезнью сердца к одной из трех групп по классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1962). К первой группе относятся больные со стенокардией без перенесенного инфаркта миокарда; ко второй – с постинфарктным кардиосклерозом; к третьей – с постинфарктной аневризмой левого желудочка. Предоперационный период. Физическую нагрузку дозируют на основании определения стадии заболевания: I (начальная) – клинические признаки коронарной недостаточности наблюдаются после значительных физических и нервно-психических напряжений; II (типичная) – коронарная недостаточность выявляется после нагрузки (быстрая ходьба, подъемы по лестнице, отрицательные эмоции и т.д.); III (резко выраженная) – клинические симптомы патологии отмечаются при незначительных физических напряжений. Для определения толерантности к физической нагрузке применяют функциональные пробы с дозированной физической нагрузкой. У больных I группы в занятиях лечебной гимнастикой допустимо использование физических упражнений для всех мышечных групп, выполняемых с максимальной амплитудой, дыхательные упражнения динамического характера; продолжительность процедуры 20-25 мин. Для больных II группы комплексы лечебной гимнастики состоят из дыхательных упражнений и упражнений для мелких и средних мышечных групп, выполняемых в медленном темпе; отдельные упражнения можно выполнять в среднем темпе, но с малой амплитудой. Дыхательные упражнения (статические и динамические) обязательно чередуют с общеразвивающими и паузами для отдыха. Допустимое учащение пульса - не более чем на 10%. Продолжительность процедуры – от 15 до 20 мин. У больных III группы необходимы ограничения физической нагрузки. Рекомендуются упражнения для мелких и средних мышечных групп с малой и средней амплитудой. После 2-3 упражнений обязательное расслабление мышц и короткая пауза для отдыха. Продолжительность процедуры 10-15 мин. При ухудшении общего состояния, одышке, тахиаритмии, появившейся боли в сердце процедуру лечебной гимнастики следует прекратить. Противопоказания к назначению лечебной гимнастики те же, что при приобретенных пороках сердца. Послеоперационный период. После хирургического лечения больных ХИБС лечебную гимнастику необходимо применять с первых суток, постепенно расширяя двигательную активность. Больные подразделяются на две группы: с неосложненным и осложненным течением послеоперационного периода (ишемия миокарда, легочные осложнения). При неосложненном послеоперационном течении выделяют 5 периодов ведения больных: I – ранний (1-3-й день), II – палатный (4-6-й день), III – малых тренировочных нагрузок (7-15-й день), IV – средних тренировочных нагрузок (16-25-й день), V – повышенных тренировочных нагрузок (с 26-30-го дня до выписки из стационара). В раннем периоде используют статические дыхательные упражнения (без форсирования вдоха и выдоха), повороты на правый и левый бок, массаж спины в положении на боку, откашливание, упражнения для мелких и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей, упражнения в расслаблении мышц рук и ног, самомассаж кистей, полное мышечное расслаблении в конце процедуры лечебной гимнастики. Продолжительность процедуры 10-15 мин. На 4-6-й день в комплекс упражнений предыдущего периода добавляют упражнения для туловища, в положении лежа имитацию ходьбы. Часть упражнений выполняют в исходном положении сидя, ноги на опоре. Темп выполнения упражнений по-прежнему медленный и средний. Продолжительность процедуры 15-20 мин. В период малых тренировочных нагрузок (7-15-й день) упражнения выполняются в исходном положении сидя на стуле и стоя. Используют упражнения для всех мышечных групп в медленном и среднем темпе, дыхательные упражнения статического и динамического характера, упражнения на координацию. Применяют ходьбу – сначала у постели в течение 2-2,5 мин., затем по палате и коридору в среднем темпе. Продолжительность занятия 20-25 мин. В четвертом периоде (средних тренировочных нагрузок) нагрузка увеличивается за счет темпа выполнения упражнения, количества повторений упражнений, увеличения дистанции ходьбы. Назначают ходьбу по лестнице в течение 4,5-5 мин. в сочетании с дыханием. Значительное место уделяется тренировке вестибулярного аппарата. Продолжительность процедуры 30-35 мин. В тренирующем периоде (с 26-30-го дня и до выписки из стационара) помимо процедуры лечебной гимнастики применяется дозированная ходьба (с постепенным увеличением расстояния и темпа) по ровной площади (таблица ….), подъемы по лестнице, аутогенная тренировка. В процедуре применяются упражнения для всех мышечных групп в различных исходных положениях, используют гимнастические предметы, упражнения на координацию и для тренировки вестибулярного аппарата, динамические дыхательные упражнения. Процедура лечебной гимнастики, как и в предыдущие периоды, должна заканчиваться общим мышечным расслаблением. В случаях осложненного послеоперационного периода, при очаговых изменениях миокарда (при стабильных показателях гемодинамики и отсутствии болевого синдрома) применение лечебной гимнастики требует определенной этапности. Начинать процедуру лечебной гимнастики следует с движений, включающих в работу экстракардиальные факторы кровообращения. С этой целью проводят щадящий поверхностный массаж рук и ног, боковых поверхностей туловища, живота и спины; включают пассивно-активные упражнения для мышц кистей и стоп, которые выполняются с помощью методиста ЛФК; статические дыхательные упражнения. Процедуру лечебной гимнастики, длительностью 15-20 мин, повторяют 3-4 раза в день. В случае легочных осложнений в процедуру лечебной гимнастики включают дыхательные упражнения статического характера; для улучшения вентиляции нижних отделов легких - диафрагмальное дыхание; для улучшения легочной вентиляции в области ателектаза - дыхательные упражнения с сопротивлением (локальные); откашливание и откашливание с сопротивлением. Применяют упражнения для мелких мышечных групп верхних и нижних конечностей, массаж живота (для снятия ригидности мышц брюшного пресса), упражнения в расслаблении мышц. После ликвидации осложнений лечебную гимнастику проводят по методике неосложненного послеоперационного периода. |