Методические указания для подготовки к практическим занятиям

• Название: Методические указания для подготовки к практическим занятиям
• Анкор: metodichka_po_LFK_A4.doc
• Дата: 22.12.2017
• Размер: 1.49 Mb.
• Имя файла: metodichka_po_LFK_A4.doc
• Тип: Методические указания; #12568
• страница: 18 из 26

Лечебная физическая культура при заболеваниях кишечника

ЛФК применяют при хронических колитах, энтероколитах, дисфункциях кишечника, сопровождающихся запорами, т.е. при заболеваниях с выраженными нарушениями моторной функции кишечника.

ЛФК противопоказана при резком обострении хронического энтерита и колита, язвенном колите с кровотечениями, выраженной диареи, острых перипроцессах.

Задачи ЛФК: нормализация нейрогуморальной регуляции пищеварения; ликвидация воспалительного процесса, улучшение крово- и лимфообращения в органах брюшной полости и малого таза; нормализация секреторной, всасывающей и моторно-эвакуаторной функции кишок; регуляция внутрибрюшного давления, укрепление мышц живота и тазового дна; улучшение психо-эмоционального состояния.

Эффективность ЛФК во многом зависит от выбора исходного положения. При вертикальном положении внутрибрюшное давление в нижних отделах живота повышено, а в поддиафрагмальной области образуется потенциальное пространство с отрицательным давлением. Давление в прямой кишке в положении больного стоя достигает 20-22 см вод. ст., а в сидячем положении – 30-32 см вод. ст., в то время как в горизонтальном положении оно не превышает 0-5 см вод. ст. В положении сидя и стоя давление также повышено в слепой и сигмовидной кишках.

При вертикальном положении туловища продвижение кишечных газов осложняется их скоплением в местах с меньшим давлением, т.е. в более высоко расположенных отделах толстой кишки. Создаются дополнительные трудности в восстановлении нарушенной моторно-эвакуаторной функции кишки.

При переходе в горизонтальное положение внутренние органы перемещаются кверху, а в нижних отделах брюшной полости давление приближается к отрицательному. В горизонтальном положении все отделы толстой кишки располагаются на одном уровне, благодаря чему создаются благоприятные условия для эвакуации кишечных газов и нормализации двигательной деятельности кишечника.

Устранению спастических явлений способствуют положения, которые сопровождаются значительным снижением внутрибрюшного давления (например, стоя на четвереньках). Выполнение в исходном положении лежа на спине и стоя на четвереньках упражнений в расслаблении мышц и глубокое дыхание приводят к устранению спастических явлений в кишечнике.

Упражнения общего воздействия на организм и специальные упражнения (для мышц передней брюшной стенки, спины, тазового дна, на расслабление, прыжки, подскоки), которые положительно влияют на моторно-эвакуаторную функцию кишок, подбирают с учетом особенностей течения патологического процесса. Построение частной методики занятий определяется в первую очередь видом нарушения моторики.

При хронических колитах, которые проявляются спастическими запорами, ограничивается применение упражнений с нагрузкой на брюшной пресс и упражнений, в которых выражен момент усилия (например, поднимание и опускание прямых ног в положении лежа), поскольку они усиливают спастическое состояние кишечника. Широко используются упражнения на расслабление с диафрагмальным дыханием, упражнения для верхних и нижних конечностей. Преимущественные исходные положения – лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, полулежа с опущенными ногами, которые способствуют расслаблению передней брюшной стенки. По мере нормализации двигательной функции кишечника осторожно вводятся упражнения для мышц живота и тазового дна, упражнения с предметами, дозированная ходьба, плавание, малоподвижные игры. Физическая нагрузка – ниже средней интенсивности; повышение ее медленное с учетом клиники и адаптивных реакций. Рекомендуется расслабляющий массаж: вначале сегментарный (сегменты Д 6- Д9 справа и Д10-Д11 слева), затем – передней брюшной стенки легкими кругообразными вибрационными поглаживаниями. Весьма эффективен точечный массаж: метод успокаивающий, путем легкого поглаживания с вращением в замедленном темпе в течение 3-5 мин массируют вторую группу точек.

При атонии кишечника на занятиях лечебной гимнастикой делается акцент на упражнения для мышц живота в сочетании с силовыми элементами, упражнения с сотрясением тела (подскоки, прыжки), упражнения для мышц спины (повороты, наклоны, сгибания туловища). Рекомендуется частая смена исходных положений, из которых выполняются общеразвивающие упражнения, средний и быстрый темп выполнения упражнений. Нагрузка быстро доводится до средней и выше средней. Важно следить за правильным сочетанием упражнений с дыханием. Помимо занятий лечебной гимнастикой применяются пешеходные прогулки, бег. Плавание, дозированная езда на велосипеде, спортивные игры и др. Массаж живота должен быть активным и глубоким. При точечном массаже массируют первую группу точек тонизирующим методом, приемом глубокого надавливания с вибрацией в течение 0,5-1 мин.

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА В

АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Физическая культура как мощное средство укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний находит все большее распространение в акушерско-гинекологической практике.

Применение дозированных физических упражнений в период беременности способствует повышению функциональ­ного состояния основных систем организма (сердечно-сосу­дистой, дыхательной, мышечной), специальные физические упражнения способствуют укреплению мышц, участвующих в родовой деятельности, улучшению их эластических свойств (мышцы промежности, тазового дна, брюшного пресса). Ока­зывая положительное влияние на функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, физические упраж­нения создают положительный эмоциональный фон, обеспечи­вая нормальную реакцию нервной системы на функциональ­ную перестройку организма в связи с беременностью. Это обеспечивает то, что женщины спокойно переносят беремен­ность, психологически лучше подготовлены к родам и по данным многих клиницистов у них меньше наблюдается осложнений в родах и послеродовом периоде.

Применение специальных физических упражнений в пос­леродовом периоде способствует быстрейшей инволюции перерастянутых в период родов тканей, правильному разме­щению смещенных в период беременности внутренних органов, улучшению деятельности желудочно-кишечного тракта, моче­вого пузыря и т. п.

В лечении ряда гинекологических заболеваний наряду с медикаментозным лечением применяются специальные физи­ческие упражнения, сочетаясь с физиобальнеотерапией и массажем.

Использование лечебной гимнастики в соответствующие периоды лечения оказывает воздействие как на патологи­ческий процесс и ослабленную функцию, так и на весь организм в целом.

Лечебная физическая культура в акушерской практике

В силу своих физиологических особенностей женщина призвана выполнять роль продолжения человеческого рода, что накладывает свой отпечаток на физическое строение женщин и на ряд функциональных особенностей ее организма. Беременность, как физиологическое состояние, обычно протекает без каких либо осложнений, но в то же время она предъявляет организму матери двойную нагрузку.

В обменных процессах наблюдаются изменения, в основе которых, вне всякого сомнения, лежит кислородная недостаточность, с которой компенсаторные механизмы не всегда справляются, что отрицательно сказывается на развитие плодного яйца.

Лечебная гимнастика уменьшает кислородную задолженность в организме беременной женщины, тем самым предупреждает недонашиваемость, асфиксию плода и уродства, развивающееся на почве гипоксии. Кроме того, у беременных, подготовленных физиопрофилактическим методом, укорачивается родовой акт, снижается травматизм, укрепляются мышцы участвующие в родовом акте, предупреждаются сосудистые нарушения.

Лечебная физкультура способствует большей подвижности поясничной части позвоночника, особенно в месте сочленения последнего поясничного позвонка с крестцом, благодаря чему во время родов происходит большее расширение тазового кольца.

Все это подтверждает необходимость специальной комплексной подготовки беременных к родам, в которой лечебная гимнастика является основным звеном, преследуя следующие цели:

1. Обеспечить нормальную реакцию нервной системы и соответствующую функциональную перестройку на развивающуюся беременность.

2. Активизировать работу сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

3. Повысить общий и функциональный тонус организма.

4. Укрепить связочно-мышечный аппарат, участвующий в родовом акте.

В зависимости от функциональных возможностей организма, срока беременности и реакции беременной женщины на физическую нагрузку, различают три периода беременности, соответственно которым и назначается двигательная активность:

1-й период — до 16 недель беременности;

2-й период — от 17 до 32 недель беременности;

3-й период — от 33 недель беременности и до конца ее.

I. В первом периоде беременности (в сроки до 16 недель) двигательная активность назначается по щадящему режиму, так как плодное яйцо еще не достаточно укреплено в матке и при физической нагрузке может произойти прерывание беременности. Чаще всего беременность прерывается в первые 2-3 месяца, в дни, соответствующие дням последней менструации. Чтобы не вызвать прерывания беременности в указанные дни рекомендуется давать меньшую нагрузку, чем в обычные дни.

II. Во втором периоде беременности (с 17 по 32 недель беременности) угроза прерывания беременности меньшая, плодное яйцо укреплено в матке достаточно крепко, матка не приходит в тонус даже при грубом исследовании из-за наличия в организме женщины достаточного количества гонадотропного гормона, поэтому предлагается проводить занятия по тренирующему режиму.

III. В третьем периоде беременности (с 33 недель и до конца беременности), матка даже при осторожном, обыкновенном наружном осмотре приходит в тонус, и в еще больший тонус приходит при выполнении физической нагрузки, что обусловлено наличием достаточного количества эстрогенного гормона. Мы рекомендуем проводить занятия по тонизирующему режиму. 50 процентов упражнений необходимо выполнять из исходного положения «сидя» и «лежа», отдыхать в постели два раза в день с поднятыми ногами. Учитывая, что по мере роста беременности увеличивается потребность организма женщин в кислороде, используются и различные соотношения дыхательных упражнений к гимнастическим.

Противопоказания к применению физических упражнений

при беременности

Острые лихорадящие состояния, острые инфекции, длительная субфебрильная температура, гнойные процессы, декомпенсированные формы заболеваний сердечно-сосудистой системы, прогрессирующий туберкулез, хронический аппендицит, резко выраженное опущение внутренних органов, болевые синдромы, вызванные мышечными усилиями, расхождение лонного сочленения, резко выраженные токсикозы второй половины беременности, эмфизема легких, артериосклероз, расширение аорты, органические заболевания нервной системы, гипертония III степени, новообразование и воспаление почек, ревматизм в стадии обострения, предлежание детского места, многоводие, многоплодие, привычные выкидыши, бурная реакция плода на нагрузку (учащение сердцебиения и движения плода).

Не являются противопоказаниями в прошлом перенесенные полостные операции (кесарево сечение, удаление фиброматозных узлов, удаление опухолей придатков матки), переношенная беременность, эклампсия во время предшествующей беременности, неврозы, неврал­гии, компенсированные пороки сердца, приступы бронхиаль­ной астмы, начальные стадии гипертонии и компенсирован­ные формы туберкулеза легких, ожирение, расширение вен нижних конечностей.

Направление на занятия физкультурой дает врач женс­кой консультации после предварительной оценки общего со­стояния беременной, ее подготовки к выполнению физичес­ких упражнений и характера ответных реакций организма на их выполнение. Беременную необходимо подвергнуть врачебно - контрольному обследованию с включением в него специальных функциональных проб и контроль - диагности­ческих упражнений.

Занятия можно проводить в палатах, в специальных ка­бинетах лечебной физкультуры, и психопрофилактической подготовки, диспансере, на площадках, на воздухе и верандах, индивидуальные и малогрупповые занятия из расчета 5—8 человек. Кабинет должен отвечать следующим требова­ниям: размеры 24—30 кв. м по 4 кв. м на каждого занимаю­щегося при наличии вентиляции и температуры помещения 18—20 градусов. Кабинет оборудуется с учетом специфики урока. Необходимо иметь шведскую стенку, гимнастические палки, мячи, ковер, ростомеры, весы, спирометр, секундо­мер, ручной динамометр, толстотный циркуль, сантиметро­вые ленты, стетоскоп.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

В комплексном лечении большинства хирургических болезней органов брюшной полости оперативное вмешательство применяется в порядке как плановой, так и экстренной хирургической помощи. Успех лечения зависит не только от техники выполнения самой операции, но и от предоперационной подготовки и послеоперационного ведения таких больных. При этом большое значение придается ЛФК.

Обстановка хирургического отделения, ожидание операции, опасение за ее исход влияют на психическое состояние больного, ослабляя защитные силы организма. Следует учитывать и тот факт, что у большинства больных с хирургической патологией брюшной полости наблюдаются выраженные гемодинамические и метаболические нарушения, поломка механизмов адаптации. У таких больных дополнительная травма в виде операции может стать тем фактором, который приводит к еще большим, а порой необратимым изменениям в жизненно важных органах, для которых небезразлично и воздействие наркотических факторов.

Гиподинамия, вызванная пребыванием в стационаре до операции (при плановых операциях) и после нее, способствует еще большему снижению общего жизненного тонуса и тонуса мышечной системы, а также ухудшению функционального состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и других систем. Все это усугубляет состояние здоровья больного и так нарушенного болезнью, по поводу которой его должны оперировать.

Травма, нанесенная хирургом во время операции (разрезы и отслаивание тканей, подтягивание кишечных петель, брыжейки и др.), отрицательно влияет на больного, так как из зоны оперативного вмешательства в центральную нервную систему поступают сильные раздражения. Самое совершенное комбинированное обезболивание полностью не снимает шокового влияния хирургического вмешательства. В центральной нервной системе наблюдается преобладание тормозных процессов и нарушение равновесия между процессами возбуждения и торможения. Изменяется деятельность органов кровообращения: снижается ударный и минутный объем крови, замедляется скорость кровотока, уменьшается масса циркулирующей крови, повышается ее вязкость, свертываемость.

В раннем послеоперационном периоде из-за болевого синдрома в области послеоперационной раны, высокого стояния диафрагмы при парезах кишечника, а иногда в результате избыточного назначения наркотических анальгетиков с центральным угнетением дыхания снижается амплитуда дыхательных движений, что приводит к извращению механизма дыхательного акта. Основная дыхательная мышца - диафрагма частично, а иногда и полностью выключается из акта дыхания, особенно на стороне операции. Резко снижается глубина дыхания, уменьшается жизненная емкость легких, нарушается легочная вентиляция, особенно в нижних долях легких. Боли и токсическое действие наркотических веществ могут вызвать спазм мелких и средних бронхов. Снижается перистальтика и функция ресничного эпителия бронхов мелкого и среднего калибра, что может привести к нарушению дренажной функции бронхов и скоплению мокроты. Резко затруднено откашливание в связи с болями, усиливающимися при напряжении поврежденной брюшной стенки. Как следствие избыточной бронхиальной секреции и угнетения кашлевого рефлекса возникает закупорка бронхов и развитие ателектазов и пневмонии. Значительно ухудшается газообмен между легкими и кровью.

После операции в большей или меньшей степени нарушается деятельность желудочно-кишечного тракта, что связано как с оперативным вмешательством, так и с гипокинезией. Снижается секреторная и моторная функция органов пищеварения. Эвакуация из желудка в первые сутки после операции резко заторможена. Может развиться атония, а иногда и парез кишечника. Увеличивается метеоризм, задерживается стул, усиливается болезненность в операционной ране. Боли, а также непривычное положение тела затрудняют мочеиспускание, что приводит к снижению диуреза и застою мочи в мочевом пузыре. В ряде случаев в послеоперационном периоде в результате снижения функциональной активности печени отмечается плохая усвояемость организмом поступающих с пищей белка. В ранней фазе послеоперационного периода происходит извращение в обмене веществ, развивается витаминная недостаточность. Следствием этих нарушений является ухудшение процессов регенерации тканей, иммунобиологических свойств организма. Наблюдаемые изменения приводят к снижению сопротивляемости организма, делают больных более восприимчивыми к инфекции - гриппу, ангине, ОРЗ. В связи с ослабленным состоянием больного у него могут развиваться нагноения в области операционной раны как снаружи, так и внутри брюшной полости. При неполноценном протекании регенеративных процессов повышение внутрибрюшного давления во время кашля, актов мочеиспускания и дефекации, поворотов в кровати может вызывать расхождение швов и выпадение внутренних органов. Из поздних осложнений следует особо отметить образование спаек в брюшной полости и послеоперационных грыж. Кроме того, характерным для больных, перенесшим операцию на органах брюшной полости, является нарушение осанки.

Среди различных мероприятий по профилактике и быстрейшей ликвидации большинства послеоперационных осложнений, повышению психофизического тонуса и активизации функционального состояния жизненно важных органов больных в пред- и послеоперационном периоде большая роль принадлежит ЛФК. При этом используются все основные механизмы лечебного влияния физических упражнений.

Тонизирующее действие физических упражнений в предоперационном периоде при плановых вмешательствах уменьшает интенсивность проявлений гиподинамии и невротических реакций; в ранней и поздней фазах послеоперационного периода активизирует все вегетативные функции и процессы корковой динамики.

Тонизирующее действие физических упражнений сочетается с нормализацией функций. В первую очередь это касается органов дыхания. За счет многократно выполняемых специальных дыхательных упражнений уже в раннем послеоперационном периоде нормализуется механизм дыхания, улучшается легочная вентиляция, активизируется дренажная функция бронхов.

При нарушениях моторной и секреторной функций желудка, кишок и печени влияние специально подобранных упражнений проявляется как в момент их выполнения, так и в период последействия. Механическое перемещение желудка и петель кишечника в ходе выполнения упражнений усиливает перистальтику, ускоряет эвакуацию пищи из желудка и продвижению ее по кишечнику. Занятия ЛФК способствуют ликвидации спазма привратника.

Большую роль в отправлении многих жизненных функций играют мышцы брюшного пресса. Подбор и методика упражнений, направленных на восстановление их силы, определяются степенью травматизации брюшной стенки и ходом процессов регенерации. Соответствующие упражнения содействуют нормализации участия брюшной стенки в акте дыхания, кашля, речи, дефекации и мочеиспускания, а также в выполнении большинства движений, требующих напряжения мышц брюшного пресса.

Очень существенным является нормализующее влияние упражнений, применяемых в первые часы после операции, на кислотно-щелочное равновесие, кислородный обмен, терморегуляцию и другие проявления гомеостаза.

Механизмы трофического влияния физических упражнений используются преимущественно для стимуляции регенерации и регенерационной гипертрофии тканей, поврежденных во время операции процессов метаплазии при пластических замещениях тканей органов или дефектов брюшной стенки.

Регенерация поврежденной кожи, подкожной клетчатки, апоневрозов, фасций и мышц при соответствующем подборе физических упражнений активизируется за счет лучшего кровоснабжения, более интенсивно протекающих процессов васкуляризации, доставки строительных белков и дозированного функционального раздражения. При выборе упражнений, стимулирующих процессы заживления, следует учитывать различные воздействия сокращения мышцы на апоневроз, составляющий ее фасцию (влагалище), и на апоневроз, являющийся ее сухожильным растяжением. Когда апоневроз функционально играет роль сухожилия, натяжение его при физических упражнениях благоприятствует регенерации.

Физические упражнения оказывают также активизирующее влияние на регенерацию поврежденных при операциях тканей желудка, кишечника, печени, желчного пузыря и других органов за счет улучшения кровоснабжения, доставки пластических белков и активизации моторной и секреторной функций этих органов по механизму моторно-висцеральных рефлексов.

Формирование компенсаций слагается из обучения больного подниманию таза в положении лежа на спине, позам, удобным для приема пищи в положении лежа на спине и на боку, переходу из положения лежа в положение сидя, вставанию, произвольному регулированию дыхания, в частности откашливанию без участия мышц брюшного пресса, грудному типу дыхания (если он будет необходим в послеоперационном периоде, например, при резекции желудка). Важно в этот период научить больного пользоваться мочеприемником и судном в положении лежа. При плановых операциях компенсации формируются в предоперационном периоде; при экстренных операция - их необходимо как можно быстрее создавать в послеоперационном периоде.

Сложнее формируются вегетативные компенсации. Они могут быть образованы по механизму рефлекса на время (например, при соответствующем временном сочетании выполнения упражнения и приемы пищи). Закрепляясь, эти компенсации могут содействовать в последующем нормализации функций.

Следует отметить, что сочетанное воздействие заболевания, оперативного вмешательства и гиподинамии нарушает общую адаптацию больного к бытовым и трудовым нагрузкам и полноценную координацию двигательных и вегетативных функций. Остается и некоторая неустойчивость гомеостаза. Использование всех механизмов лечебного действия физических упражнений способствует восстановлению гомеостаза, полноценной взаимокоординированной деятельности всех вегетативных и соматических функций и общей тренированности.

Исходя из вышеизложенного, задачами ЛФК в предоперационном периоде являются: повышение общего тонуса организма (эмоционального и нервно-мышечного); улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы, секреторной и моторной деятельности желудочно-кишечного тракта; тренировка грудного типа дыхания; обучение больных упражнениям раннего послеоперационного периода.

ЛФК противопоказана при общем тяжелом состоянии, обусловленном основным или сопутствующим заболеванием, высокой температурной реакцией (38-39 градусов С), стойком болевом синдроме, анемии, опасности внутреннего кровотечения, перфорации червеобразного отростка, подозрении на перфорацию язвы желудка или 12-перстной кишки, аппендикулярном инфильтрате, перитоните.

В предоперационном периоде с целью общетонизирующего влияния физических упражнений на организм больного применяются упражнения для мелких и средних мышечных групп статического и динамического характера. Для улучшения функционального состояния желудочно-кишечного тракта используются упражнения для мышц передней брюшной стенки и тазовой области (при наличии выраженной боли эти упражнения противопоказаны). Темп выполнения медленный, амплитуда средняя. Выполнение физических упражнений из различных исходных положений (лежа на спине, на правом и левом боку, стоя на четвереньках с высоко поднятым тазом) стимулирует секреторную и моторную функцию желудка и кишечника, улучшает кровообращение в них и укрепляет связочно-мышечный аппарата.

При подготовке к операции особое внимание уделяется тренировке грудного типа дыхания, так как в первые часы после хирургического вмешательства необходимо максимально ограничить участие в акте дыхания диафрагмы и передней брюшной стенки (в связи с болевым синдромом). В ходе занятий в предоперационном периоде, помимо активации грудного дыхания, больные осваивают и другие навыки и упражнения, которые будут применяться непосредственно после операции: откашливание с фиксацией области будущего послеоперационного рубца (шва) и нижних отделов грудной клетки; повороты на бок, приподнимание таза с опорой на локти и лопатки; ритмические сокращения мышц промежности и напряжение ягодичных мышц. Дозировка нагрузки определяется клиническим проявлением заболевания, возрастом больного, его физической подготовленностью, функциональным состоянием кардиореспиратной системы. Процедура лечебной гимнастики проводится 1-2 раза в день, индивидуальным или малогрупповым методом; отдельные специальные упражнения необходимо выполнять самостоятельно до 3-4 раз в сутки.

Послеоперационный период делится на ранний послеоперационный период, который продолжается до снятия швов (5-10 дней после операции), поздний - до выписки больного из стационара (от 7-10-го дня до 15-20-го дня), и отдаленный - со дня выписки из стационара до восстановления работоспособности (от 15-20-го дня до 25-30-го дня после операции). Методика занятий ЛФК соответствует периодам и двигательным режимам больного. В раннем послеоперационном периоде больной находится на строгом постельном и облегченном постельном режимах двигательной активности; в позднем послеоперационном периоде больному назначается полупостельный и свободный двигательные режимы. После выписки из стационара методика занятий ЛФК строится соответственно щадяще-тренирующему и тренирующему двигательным режимам.

Противопоказания к назначению ЛФК в послеоперационном периоде: тяжелое общее состояние больного, обусловленное шоком, кровотечением, разлитым перитонитом, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, интоксикацией организма. Особого внимания требуют лица пожилого возраста, так как у них чаще, чем у других отмечаются различные осложнения, особенно легочные. Занятия с ними должны быть частыми (до 8-10 раз в день), но непродолжительными (3-5 мин)

Комплексы занятий лечебной гимнастикой составляются с учетом особенностей оперативного вмешательства, течения послеоперационного периода, состояния больного до и после операции, возраста, занятий физическими упражнениями в предоперационном периоде.

Задачами ЛФК в раннем послеоперационном периоде являются: профилактика возможных общих осложнений (гипостатическая пневмония, атония кишечника, тромбозы и др.) и осложнений со стороны послеоперационной раны (кровотечение, нагноение, расхождение швов); улучшение общего и местного крово- и лимфообращения; улучшение деятельности дыхательной системы; повышение психо-эмоционального состояния больного.

В сторогом постельном режиме ЛФК назначается с первых часов после операции (сразу же после окончания действия наркоза). В исходном положении лежа на спине выполняются дыхательные статические упражнения с использованием приемов безболезненного откашливания. Больной делает вдох максимальной глубины через нос и, придерживая послеоперационную рану руками, производит выдох в виде нескольких кашлевых толчков. Инструктор ЛФК при этом сдавливает грудную клетку в различных отделах синхронно с кашлевыми толчками. Используются элементарные упражнения для дистальных отделов конечностей, пассивный поворот на бок. Темп выполнения упражнений медленный, амплитуда движений малая. Занятия проводятся индивидуально с каждым больным 2-3 раза в день по 5-7 минут.

В облегченном постельном режиме в исходном положении лежа на спине, полусидя и сидя применяются общеразвивающие упражнения в мелких и средних, а затем в крупных группах мышц с постепенным повышением нагрузки и в сочетании с дыхательными упражнениями статического и динамического характера. Постепенно вводятся упражнения в диафрагмальном дыхании, облегченные упражнения для мышц брюшного пресса. Для предупреждения застойных явлений в области малого таза назначают упражнения в ритмичном сокращении и последующем расслаблении мышц промежности, повороты туловища в стороны и др. Наличие дренажной трубки после полостной операции не является противопоказанием для проведения занятий. Процедура лечебной гимнастики проводится 3-4 раза в день по 7-10 минут индивидуальным методом. Рекомендуются и самостоятельные занятия.

В позднем послеоперационном периоде у большинства больных прекращаются боли, показатели гемодинамики становятся устойчивыми, нормализуется работа пищеварительного тракта.

Задачи ЛФК в этом периоде: восстановление жизненно важных функций организма (кровообращения, дыхания, пищеварения); стимуляция процессов регенерации в области оперативного вмешательства (образование эластичного, подвижного рубца); профилактика спаечного процесса; укрепление мышц брюшного пресса (профилактика послеоперационных грыж); ликвидация остаточных явлений заболевания; восстановление психофизического тонуса; адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке, профилактика нарушений осанки.

Продолжительность полупостельного режима зависит от вида оперативного вмешательства (так например, после аппендэктомии он составляет от 2 до 5-ти суток, после холецистэктомии и операций на кишечнике – от 6 до 12-ти суток). В занятиях используются статические и динамические дыхательные упражнения, движения для всех мышечных групп и суставов верхних и нижних конечностей, упражнения для мышц туловища (в том числе для мышц брюшного пресса). Общеразвивающие упражнения выполняются без предметов и с предметами. Соотношение дыхательных и общеразвивающих упражнений в процедуре лечебной гимнастики 1:3, 1:4. Упражнения выполняются в исходном положении лежа, сидя и стоя. Темп выполнения упражнений и амплитуда движений – средние. Процедура лечебной гимнастики длительностью 10-15 минут проводится 2-3 раза в день индивидуальным или малогрупповым методом. Кроме процедуры лечебной гимнастики, рекомендуется дозированная ходьба в пределах отделения (100-150 м), самостоятельные занятия по заданию (5-6 раз в день). При вставании и ходьбе следует обращать внимание больного на правильную осанку, что обусловливает нормальное положение внутренних органов, уменьшает возможность внутрибрюшных сращений либо способствует их растягиванию.

Свободный двигательный режим назначается на 6-12-е сутки в зависимости от состояния и вида хирургического вмешательства. В этом режиме рекомендуется утренняя гигиеническая гимнастика в палате, процедура лечебной гимнастики в кабинете ЛФК, дозированная ходьба, механотерапия, трудотерапия. Процедура лечебной гимнастики проводится малогрупповым или групповым методом. В занятия включают динамические и статические упражнения для всех групп мышц и суставов верхних и нижних конечностей, туловища, с предметами и без предметов, с отягощением и с сопротивлением, на гимнастических снарядах, у гимнастической стенки. Дыхание глубокое, полное, дыхательные упражнения статического и динамического характера в соотношении к общеразвивающим 1:4, 1:5. Упражнения выполняются преимущественно в исходном положении стоя и сидя, темп выполнения средний и быстрый, амплитуда большая. При атонии кишечника применяется массаж живота (не затрагивая область операционного рубца), больные обучаются приемам массажа кишечника. Применяется дозированная ходьба в среднем темпе по 20-30 мин 2-3 раза в день в отделении и на территории больницы, ходьба в пределах 2-3 этажей. Рекомендуются элементы закаливания (воздушные и солнечные ванны, водные процедуры).

В отделенном послеоперационном периоде (через 3-4 недели после операции) задачами ЛФК является: нормализация психофизического тонуса; восстановление утраченных физических качеств; восстановление функции оперированного органа и системы в целом; адаптация сердечно-сосудистой и дыхательной системы к возрастающей физической нагрузке, восстановление трудоспособности больного.

После выписки из стационара больной должен продолжать занятия ЛФК в домашних, поликлинических или санаторно-курортных условиях. В комплексы процедуры лечебной гимнастики включают упражнения для всех суставов и мышц, с предметами и без предметов. Широко используются упражнения, укрепляющие мышцы брюшного пресса (профилактика послеоперационных грыж), корригирующие упражнения и на координацию движений. Темп выполнения упражнений – средний и быстрый, амплитуда движений – максимальная. Дыхание произвольной глубины, типа и характера, соотношение дыхательных и общеразвивающих упражнений 1:5, 1:6. Исходные положения – произвольные, продолжительность процедуры лечебной гимнастики 25-30 минут.

Кроме процедуры лечебной гимнастики и утренней гигиенической гимнастики после выписки из стационара используют дозированную ходьбу по ровной местности и терренкур, элементы спортивных игр, подвижные игры, механотерапию, спортивно-прикладные упражнения (плавание, ходьба на лыжах, катание на коньках и др.).

Массаж при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости в предоперационный период проводится по методике, принятой при консервативном лечении того заболевания, по поводу которого планируется операция. Особое значение массаж имеет в послеоперационном периоде, помогая предупредить послеоперационные осложнения, в частности, - пневмонию у лиц пожилого возраста и ослабленных больных, стимулируя регенеративные процессы, и в комплексе с другими средствами реабилитации сократить сроки выздоровления больных.

После лапоротомии осуществляют воздействие на паравертебральные зоны спиномозговых сегментов S5-S1, L5-L1, D12-D7. Применяется поверхностное поглаживание концами пальцев и ладонью, нежные циркулярные растирания концами пальцев и опорной частью кисти; надавливанием подушечками пальцев, сгибание и вибрация малой амплитуды и в медленном темпе; растирание концами пальцев крестца, гребней подвздошных костей, реберных дуг. Массаж широких и трапециевидных мышц спины и больших грудных мышц заключается в поверхностном плоскостном и гребнеобразном поглаживании, растирании концами пальцев, разминании, сдвигании, надавливании, потряхивании, нежном поколачивании. Массаж живота проводят, фиксируя одной рукой операционный шов через повязку: нежные поглаживания ладонной поверхностью пальцев вокруг операционной раны и в направлении к подмышечным и паховым лимфотическим узлам, поверхностное поглаживание косых мышц, надавливание, пощипывание, щипцеобразное разминание.

ЛФК после аппендэктомии. Послеоперационная лечебная гимнастика с больными, перенесшими аппендэктомию, при отсутствии противопоказаний может быть начата в первые 3-5 часов после операции. Строгий постельный двигательный режим устанавливают в первые сутки в случаях хирургического вмешательства по поводу перфоративной и гангренозной формы аппендицита. В исходном положении лежа на спине выполняют дыхательные упражнения статического характера, преимущественно по грудному типу, с использованием приемов откашливания и упражнения для дистальных отделов верхних и нижних конечностей (кисти, стопы). В первый же день занятий, если позволяет состояние больного, его следует научить поворачиваться на правый бок. Для этого из исходного положения лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами (стопы стоят на постели) при повороте на правый бок больной, опираясь на локти и стопы, слегка приподнимает таз и перемещает его, а затем и стопы (поочередно) к правому краю кровати. После этого он плавно опускает колени вправо, чтобы они оказались на 10-15 см за пределами края кровати, и, одновременно отрывая правое плечо от постели и опираясь на локоть, поворачивается на правый бок. В этом положении больной выполняет 2-3 дыхательных упражнений. Целесообразно также провести легкий массаж спины, что способствует ликвидации застойных явлений, активизации крово- и лимфообращения, улучшению дыхания. Сначала такой поворот осуществляется с помощью методиста, а затем несколько раз в день самостоятельно.

В условиях постельного режима, продолжительность которого в зависимости от характера оперативного вмешательства и состояния больного составляет 1-3-е сутки, в занятия включают упражнения для всех суставов рук и ног. Помимо динамических и статических упражнений в полном грудном дыхании применяют упражнения в диафрагмальном дыхании с неполной амплитудой. Рекомендуется самостоятельно многократно поворачиваться на бок в сторону операционной раны. При хорошей физической подготовленности и не осложненном течении послеоперационного периода больной может сесть и даже встать в первые 8-10- ч после операции. Переход в положение сидя и стоя осуществляется из положения лежа на боку с согнутыми ногами (сначала с помощью методиста). Для этого надо подвинуться к краю кровати так, чтобы колени оказались за ее пределами. Затем, опираясь обеими руками о кровать, опустить одновременно обе голени вниз и сесть. Вставать нужно, опираясь руками о спинку кровати или стула. Постояв в присутствии методиста или врача в течение 3-5 мин у кровати, больной, опираясь на стул, садится на кровать и переходит в исходное положение лежа по той же схеме, что и встал, проделывая описанные выше элементы в обратном порядке. В последующие дни больной, придерживая послеоперационную рану рукой, выполняет переход в вертикальное положение самостоятельно 3-4 раза в день.

Общетонизирующие и дыхательные упражнения выполняются в исходном положении лежа на спине, полусидя и сидя. Упражнения выполняются в исходном положении сидя после того, как больной адаптируется к положению сидя и перестает испытывать неприятные ощущения (головокружение, тошноту и др.). Сидя больной осуществляет «ходьбу», наклоны и вращательные движения головы, упражнения для туловища, которые следует выполнять с большой осторожностью. После их выполнения следует пауза отдыха в течение 30 с.

На 1-2 день больной может ходить вокруг кровати, опираясь левой рукой о ее спинку, правая рука придерживает рану.

При гладком течении послеоперационного периода постепенно расширяется двигательная активность больного и его переводят на полупостельный режим, продолжительность которого после аппендэктомии без послеоперационных осложнений составляет 2-5 суток. В процедуру лечебной гимнастики, которая проводится малогрупповым методом, включают динамические дыхательные упражнения в полном дыхании, активные упражнения для всех мышечных групп верхних и нижних конечностей (в среднем темпе, с полной амплитудой), упражнения для мышц туловища и брюшного пресса (в медленном темпе, со средней амплитудой). Используются упражнения, способствующие формированию правильной осанки. На 2-3 день разрешается ходьба по коридору и по лестнице в пределах 1-2 этажей. Упражнения выполняют в исходном положении лежа на спине, сидя и стоя. Помимо процедуры лечебной гимнастики назначают гигиеническую гимнастику и самостоятельные занятия по индивидуальным комплексам лечебной гимнастики, преимущественно в исходном положении лежа и сидя. Величина нагрузки и амплитуда движений значительно ограничиваются после снятия швов в течение суток.

На 4-8-е сутки назначают свободный двигательный режим. Больной занимается лечебной гимнастикой в кабинете ЛФК стационара в группе. Назначают упражнения, способствующие выпрямлению осанки, динамические дыхательные упражнения, упражнения для конечностей (движения в крупных суставах в полном объеме), упражнения с предметами, которые выполняются в различных исходных положениях (лежа, сидя, стоя) в среднем темпе. Рекомендуется утренняя гигиеническая гимнастика, ходьба по коридору, на свежем воздухе, в пределах 2-3 этажей. Темп ходьбы – средний и медленный, продолжительность - до 20-30 мин (2-3 раза в день). При атонии кишечника применяется массаж живота (исключая область оперативного вмешательства), больные обучаются приемам самомассажа кишечника рукой, теннисным мячом. В процедуру лечебной гимнастики включают малоподвижные игры с тонизирующей нагрузкой.

На 6-8-й день больного выписывают из стационара (если рана зажила первичным натяжением) с рекомендацией продолжить занятия ЛФК дома или в поликлинических условиях. Не рекомендуется в первые 2 месяца после аппендэктомии поднимать тяжести и применять упражнения спортивно-прикладного характера.

ЛФК после операции на желудке и 12-перстной кишке. После операции по поводу язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки восстановление функционального состояния протекает медленно. В зависимости от вида оперативного вмешательства, возраста и состояния больного в 1-2-е сутки соблюдается строгий постельный режим. В связи с тем, что углубленное дыхание с участием диафрагмы резко усиливает боль в области послеоперационной раны, дыхание в первый день после операции должно быть преимущественно грудным. Каждые 20-40 минут больной делает 3-4 статических дыхательных упражнений по грудному типу.

С помощью методиста больной выполняет движения в дистальных отделах верхних и нижних конечностей, осуществляет ротационные движения в тазобедренных суставах, повторяя каждое упражнение по 3-4 раза. Движения выполняются на медленном выдохе, рану больной придерживает рукой.

В облегченном постельном режиме (2-5-е сутки) больной, придерживая послеоперационную рану, выполняет движения в суставах верхних и нижних конечностей самостоятельно и чаще (5-8 раз в день). Из исходного положения лежа на спине больной имитирует ходьбу, скользя стопами по матрацу с небольшой амплитудой движений в коленных суставах. С целью предупреждения послеоперационных легочных осложнений больной каждые 15-20 минут (по 3-5 раз) выполняет статические дыхательные упражнения, включая упражнения в диафрагмальном дыхании (с небольшой амплитудой). Включают упражнения в приподнимании таза, опираясь на стопы ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах, плечи, шею и предплечья (руки согнуты в локтевых суставах) - упражнение выполняют сначала с помощью, а потом самостоятельно. Больной с помощью методиста (а затем самостоятельно) поворачивается на бок в сторону операционной раны; в этом положении 1-2 раза в день делают массаж спины. С помощью персонала больному придают возвышенное положение в постели (полусидя) на 5-10 минут (3-5 раз в сутки), подложив под спину подушку или приподняв головной конец функциональной кровати: ноги согнуты в коленных суставах, под них подложен валик. В этом положении больной выполняет статические и динамические упражнения. При благоприятном течении послеоперационного периода (на 4-5-й день) разрешается переход в положение сидя в постели, со спущенными ногами (с помощью методиста, а затем самостоятельно).

В полупостельном (палатном) режиме (4-10-е сутки) упражнения выполняются в исходном положении лежа на спине и сидя. При достаточной адаптации больного к положению сидя в занятия лечебной гимнастикой включают активные движения для всех суставов верхних и нижних конечностей, наклоны головы и вращательные движения, упражнения для туловища, дыхательные упражнения статического и динамического характера. Осторожно включают упражнения для укрепления мышц брюшного пресса, формирования подвижного послеоперационного рубца. Наклоны туловища вперед следует выполнять с большой осторожностью. Упражнения для мышц туловища и брюшного пресса выполняются с ограниченной амплитудой и в медленном темпе. Длительность занятий от 10 до 15 минут, 2-3 раза в день, индивидуальным или малогрупповым методом. Затем разрешается вставать, опираясь вначале руками стула. Назначается дозированная самостоятельная ходьба в пределах палаты и отделения.

В свободном режиме, который назначается на 1—12-е сутки после операции, процедура лечебной гимнастики проводится в кабинете ЛФК, утренняя гигиеническая гимнастика – в палате. Упражнения лечебной гимнастики выполняются в различных исходных положениях (лежа, сидя и стоя). Широко используют упражнения для всех мышечных групп и суставов верхних и нижних конечностей, с предметами и без предметов, у гимнастической стенке. Помимо общеразвивающих и дыхательных упражнений включают специальные упражнения для укрепления мышц брюшного пресса, правильной осанки, нормализации функции кишечника профилактика спаечной болезни). Акцент делают на восстановлении диафрагмального дыхания. Продолжительность процедуры лечебной гимнастики от 15 до 20 минут. Продолжается курс массажа. Рекомендуются самостоятельные занятия, которые включают ходьбу по коридору и на территории больницы, ходьбу по лестнице в пределах 2-3 этажей (подъем по лестнице делают на выдохе).

После выписки из стационара больной продолжает заниматься лечебной гимнастикой под контролем врача поликлиники (нагрузка постепенно увеличивается). Спортивные упражнения (ходьба на лыжах, катание на коньках, гребля и т.д.) можно включать с лечебно-оздоровительной целью не ранее, чем через 6 мес. после операции.

Лечебная физическая культура после холецистэктомии. После операции на желчном пузыре методика лечебной гимнастики в первые пять суток примерно такая же, как после операций на желудке. Наличие дренажной трубки не является противопоказанием для выполнения упражнений и для поворотов на бок. Напротив, они способствуют лучшему оттоку желчи. С этой же целью на 3-4-й день после операции, помимо упражнений для дистальных отделов конечностей и упражнений в грудном дыхании, рекомендуются упражнения в диафрагмальном дыхании в исходном положении лежа на спине, поддерживая рану рукой. Сидеть со спущенными с кровати ногами разрешается на 6-8-й день, вставать на 8-10-й день. Методика занятий ЛФК в исходном положении сидя и стоя та же, что и после операции на желудке, только с меньшей нагрузкой на мышцы брюшного пресса. Рекомендуется на область послеоперационного рубца накладывать поддерживающую повязку (профилактика образования грыж). После выписки из стационара больной должен продолжать заниматься лечебной гимнастикой в поликлинических либо домашних условиях, акцентируя внимание на упражнениях для укрепления мышц брюшного пресса.

ЛФК при грыжесечении. Методика занятий ЛФК после иссечения грыжи примерно такая же, как у больных при операциях на желудке и 12-перстной кишке. После грыжесечения в раннем и позднем послеоперационных периодах необходимо щадить ткани в области зашитого бывшего дефекта брюшной стенки от действия натяжения и значительного повышения внутрибрюшного давления. Поэтому в течение 7-10 дней необходимо максимально ограничить нагрузку на брюшную стенку, ограничить движения ног и туловища (для предупреждения рецидива грыжи). Исключают упражнения, связанные с напряжением мышц живота. При кашле рекомендуется придерживать рану рукой. Разрешается сидеть на 5-6-й день, ходить – на 8-10-й день, при этом следует носить поддерживающую повязку. С ней в исходном положении сидя выполняют динамические дыхательные упражнения, упражнения для верхних конечностей, для дистальных отделов нижних конечностей и «ходьбу» сидя.

С 10-го дня разрешается ходьба по коридору, по лестнице (подъем – на выдохе). Назначают динамические дыхательные упражнения, упражнения для осанки, общеразвивающие упражнения с предметами и у гимнастической стенки. После занятий поддерживающую повязку рекомендуется снимать в положении лежа.

Методика занятий ЛФК при ущемленных грыжах несколько меняется: упражнения, направленные на укрепление мышц брюшного пресса, можно выполнять не ранее, чем через 2-3 недели. При благоприятном течении послеоперационного периода больным разрешается сидеть на 6-8-й, а вставать на (12-14-й день с поддерживающей повязкой). Упражнения с предметами (гимнастические палки, мячи, гантели) и на гимнастических снарядах включают в процедуру лечебной гимнастики на 14-18-й день. Применяют различные виды ходьбы (обычная, на носках, с высоким подниманием коленей, с изменением темпа и т.д.). Каждое упражнение повторяют 8-10 раз, продолжительность процедуры лечебной гимнастики увеличивается до 25-35 мин. Постепенно увеличивают интенсивность нагрузки – за счет включения общеразвивающих упражнений для всех мышечных групп. Помимо лечебной гимнастики рекомендуется утренняя гигиеническая гимнастика. Через 3-4 месяца после грыжесечения и регулярных занятий в домашних и поликлинических условиях можно приступать к выполнению комплекса физических упражнений, способствующих укреплению мышц брюшного пресса (последовательно из исходного положения лежа, сидя и стоя).