Методические указания для подготовки к практическим занятиям

• Название: Методические указания для подготовки к практическим занятиям
• Анкор: metodichka_po_LFK_A4.doc
• Дата: 22.12.2017
• Размер: 1.49 Mb.
• Имя файла: metodichka_po_LFK_A4.doc
• Тип: Методические указания; #12568
• страница: 23 из 26

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА ПРИ ТРАВМАХ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ

НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Все многообразие повседневной деятельности человека строится на основе произвольных движений. Произвольное движение – разновидность высшей нервной деятельности, которая невозможна без точного восприятия положения тела и сегментов тела в пространстве, адекватного деятельности двигательного анализатора, и без соответствующей мотивации, то есть желания изменить положение тела или частей тела. На основании пространственного восприятия строится образ движения и синтезируется произвольное движение.

Травма позвоночника, спинного и головного мозга, а также различные заболевания центральной нервной системы, приводят к нарушению восприятия положения тела в пространстве и синтеза произвольного двигательного ответа, что приводит к утрате либо нарушению двигательной функции и социально-бытовой дезадаптации пациента.

Многие больные, лишенные возможности самообслуживания, передвижения, нуждаются в посторонней помощи. Общим при всех повреждениях нервной системы является ограничение амплитуды движений, снижение функциональной способности мышц, изменение их тонуса, вегетотрофические расстройства. В связи с этим возникает острая необходимость в проведении комплексного восстановительного лечения с ведущей ролью физических упражнений, направленного на медицинскую и социальную реабилитацию больных.

При наличии стойких нарушений функций физические упражне­ния содействуют формированию компенсаций. Методические прие­мы, стимулирующие восстановление иннервации и выработку ком­пенсаций, в основном одинаковы. Возникающие при движениях им­пульсы мобилизуют компенсаторные возможности. Эти импульсы тонизируют уцелевшие нервные элементы и одновременно способст­вуют созданию новых двигательных координации, вызывая пере­стройку всей нервной системы.

Физические упражнения активизируют различные проявления трофической функции нервной системы. Общеразвивающие упраж­нения, пассивные и активные движения улучшают крово- и лимфообращение, противодействуют образова­нию деформаций, способствуют процессам регенерации, улучшают обмен веществ в тканях.

При лечении больных с заболеваниями и повреждениями голов­ного и спинного мозга в условиях стационара используются гигие­ническая гимнастика, процедура лечебной гимнастики, лечебная ходьба и индивидуальные задания. На поздних этапах лечения в санаторно-курортных учреждениях дополнительно применяются прогулки, плавание, гребля, ходьба на лыжах и др.

Повреждение двигательного пути в результате травмы или заболевания на уровне головного или спинного мозга приводит к ослаблению или полному выпадению двигательной функции той или иной группы мышц, или параличу.

Расстройства движений могут проявляться в виде паралича (плегии) – полной утраты мышечной силы и активных движений; или пареза – ослабления мышечной силы и уменьшения объема активных движений.

Паралич (парез) одной конечности носит название моноплегии (монопареза). Параличи руки и ноги одноименной половины тела называют гемиплегией, односторонние парезы руки и ноги – гемипарезом. Параличи обеих верхних или обеих нижних конечностей называют верхней или нижней параплегией; парезы верхних либо нижних конечностей – верхним или нижним парапарезом. Паралич (парез) верхних и нижних конечностей – тетраплегия (тетрапарез), или диплегия (сочетание правостороннней и левосторонней гемиплегии).

Наличие и степень пареза устанавливаются на основании исследования объема движений и мышечной силы конечностей.

В зависимости от топографии очага поражения структурных единиц нервной системы, выявляются различные неврологические нарушения и формируется клиническая картина заболевания.

При повреждении на уровне первого (центрального) мотонейрона, нарушается произвольная активность мышц, но сохраняется спонтанная (непроизвольная) мышечная активность, обусловленная функцией второго мотонейрона и сохранными рефлекторными дугами. Спонтанная мышечная активность становится выше, чем в норме, так как второй мотонейрон лишен центрального управления. Поражение второго (периферического) мотонейрона характеризуется отсутствием или снижением как произвольной, так и непроизвольной (спонтанной) мышечной активности. Таким образом, паралич (парез) может быть либо центральным (спастическим), либо периферическим (вялым).

Центральный (спастический) паралич развивается вследствие поражения центрального мотонейрона и характеризуется: повышением мышечного тонуса; повышением сухожильных и периостальных рефлексов; исчезновением или снижением кожных рефлексов; непроизвольными движениями, патологическими и защитными рефлексами.

Периферический (вялый) паралич развивается вследствие поражения периферического двигательного нейрона и проявляется: снижением или отсутствием мышечного тонуса; снижением или отсутствием сухожильных, кожных и периостальных рефлексов; мышечными атрофиями или гипотрофиями; появлением фибриллярных или фасцикулярных подергиваний в различных группах мышц.

Так, поражение головного мозга приводит к параличу верхней и нижней конечностей (гемиплегии или гемипарезу), а также к параличу черепно-мозговых нервов на стороне, противоположной поражению. Поскольку при этом страдает центральный мотонейрон, паралич является центральным (спастическим). Формируется типичное сгибательно-пронационное положение верхней конечности и разгибательно-эквинусное (эквиноварусное) нижней конечности.

Поражение ствола мозга приводит к гемиплегии на противоположной стороне тела, но паралич черепно-мозговых нервов (периферический) наблюдается на стороне поражения (альтернирующий паралич). Паралич мышц верхней и нижней конечности также будет спастическим.

Особенностями гемиплегии при поражении головного мозга и стволовых структур является раннее формирование спастики. Возможно отсутствие либо наличие характерных расстройств чувствительности.

Поражение одной половины спинного мозга выявляется в виде синдрома Броун-Секара: нарушение движений, расстройство восприятия суставно-мышечного чувства на стороне поражения, на противоположной стороне выявляются расстройства болевой, температурной и тактильной чувствительности. При повреждении на верхне-шейном уровне паралич в конечностях будет спастическим. Поражение на уровне шейного утолщения приводит к вялому параличу мышц верхней конечности и спастическому параличу в нижележащих отделах. Одностороннее поражение грудного уровня характеризуется синдромом нижней спастической моноплегии

Травматическое поражение спинного мозга в наибольшем числе наблюдений носит симметричный характер, и, при поражении на шейном уровне, приводит, как правило, к тетрапарезу или тетраплегии; при травме на грудном уровне – к спастическому парапарезу или параплегии; поражение на уровне поясничных сегментов приводит к вялому парапарезу или параплегии.

Спастический синдром при травме спинного мозга возникает не сразу. В течение первых двух-трех недель, а иногда и более, травматическая болезнь спинного мозга сопровождается вялым параличом, что называется периодом спинального шока, затем спинальный шок разрешается и формируется спастика.

Лечебная физическая культура при заболеваниях и травмах периферической нервной системы

Основными задачами лечебной физической культуры при заболеваниях и травмах периферической нервной системы являются: 1) улучшение кровообращения и трофических процессов в очаге поражения с целью профилактики образования сращений и рубцовых изменений для ликвидации или уменьшения вегетативно-сосудистых и трофических расстройств (это способствует регенерации нерва); 2) укрепление паретичных мышц и связочного аппарата, ослабление мышечной дистонии, что способствует предупреждению или устранению мышечных контрактур и тугоподвижности в суставах; 3) совершенствование заместительных движений и их координации; борьба с такими нарушениями, как ограничение подвижности позвоночного столба и его искривления; 4) общеоздоровительное и общеукрепляющее влияние на организм больного с целью восстановления работоспособности.

Лечебная физическая культура при поражениях периферических нервов проводится по трём установленным периодам.

I период - период острого и подострого состояния – продолжается 30 - 45 дней с момента травмы. Задачи лечебной физкультуры культуры в этом периоде:

- выведение больного из тя­желого состояния, повышение психического тонуса, общеукрепляющее воздействие на организм;

- улучшение лимфо- и крово­обращения, обмена веществ и трофики в зоне поражения, расса­сывание воспалительного процесса, профилактика образования спаек, формирование мягкого, эластичного рубца (при травме нерва);

- укрепление периферических мышц, связочного аппара­та, борьба с мышечной атрофией, предупреждение контрактур, порочных положений и деформаций;

- посылка импульсов на вос­становление утраченных движений;

- улучшение работы органов дыхания, кровообращения, выделения и обмена веществ в орга­низме.

Занятия лечебной физической культурой в I периоде прово­дятся 1-2 раза в день с инструктором и 6—8 раз в день само­стоятельно (комплекс упражнений подбирается индивидуально). Продолжительность занятий с инструктором — 20-30 мин, само­стоятельных занятий — 10-20 мин.

II период начинается с 30-45-го дня и продолжается 6-8 месяцев с момента травмы или поражения периферического нерва. Задачами лечебной физической культуры в этом периоде являются:

- укрепление паретичных мышц и связочного аппа­рата, борьба с атрофией и дряблостью мышц пораженной обла­сти, а также тренировка мышц всей конечности;

- восстановле­ние полного объема, координации, ловкости, быстроты выполне­ния активных движений в пораженной области, а при невозмож­ности— максимальное развитие компенсаторных двигательных на­выков;

- предупреждение развития порочного положения пора­женной области и связанных с ним сопутствующих нарушений в организме (нарушения осанки, походки, кривошеи и т.д.).

Занятия лечебной физической культурой во II периоде про­водятся 1-2 раза в день с инструктором и 4-6 раз самостоя­тельно (индивидуальный комплекс). Продолжительность занятий с инструктором 40-60 мин, самостоятельных занятий — 25-30 мин.

III период - окончательного восстановления всех функций пораженной области и организма в целом. Он длится до 12-15 месяцев с момента травмы. Зада­чами лечебной физической культуры этого периода являются:

- окончательное восстановление всех двигательных функций по­раженной области и организма в целом;

- тренировка высоко­дифференцированных движений в сложной координации, быстроты, силы, ловкости, выносливости;

- восстановление сложных трудовых процессов и общей трудоспособности.

Занятия лечебной физической культурой проводятся в III пе­риоде один раз с инструктором и 4-5 раз самостоятельно (выполняется комплекс упражнений, назначенных врачом или инструктором лечебной физической культуры). Продолжительность занятий с инструктором 60-90 мин, самостоятельных занятий – 50-60 мин.

Лечебная гимнастика в воде проводится во всех периодах лечения. Температура воды 36-37°. При повреждении перифериче­ских нервов верхней конечности продолжительность занятия в I периоде — 8-10 мин, во II - 15 мин, в III - 20 мин. Для вы­работки импульсов на активные движения в паретичной мускула­туре содружественно двумя руками выполняются всевозможные движения пальцев (разведение, сгибание, сопоставление всех, пальцев с первым пальцем, «когти», щелчки и др.), захватывание пальцами крупных резиновых и пластмассовых предметов: мяча, губки, и др.; всевозможные упражнения для лучезапястного су­става, включая пронацию и супинацию. К концу I периода и во II периоде активные упражнения паретичной рукой дополняются, направляются здоровой рукой больного. В III периоде в воде выполняются упражнения на развитие хвата (например, паретич­ной рукой зажать и стараться удержать полотенце, а здоро­вой — вырвать его и др.), на захват мелких предметов и удержа­ние их, т. е. на преодоление сопротивления. При поражении пе­риферических нервов нижней, конечности продолжительность за­нятия в I периоде 10 мин, во II - 15 мин, в III - 25 мин. По возможности физические упражнения желательно выполнять в бассейне. В I периоде уделяется большое внимание посылке им­пульсов на выработку активных движений в паретичной мускула­туре в сочетании с содружественными движениями здоровой но­гой, а также с помощью рук больного. Упражнения выполняются в ванне или в бассейне в исходном положении сидя, стоя и в ходьбе. Упражнения для пальцев и голеностопного сустава про­водятся на весу, в опоре на пятку и на всю стопу. Много вре­мени отводится движениям в голеностопном суставе во всех на­правлениях. Во II и III периодах эти движения дополняются упражнениями с предметами, на мяче (прокатывание мяча, круговые движения), на гимнастической палке, в ластах, в разных вариантах ходьбы (на всей стопе, на носках, на пятках, на на­ружном и внутреннем краях стопы), с резиновым бинтом (его удерживает сам больной или методист), плаванием с участием ног. При оперативных вмешательствах лечебная физическая куль­тура в воде назначается после снятия швов.

При любом поражении периферических нервов активные дви­жения (особенно при первых их проявлениях) выполняются в минимальной дозировке: 1-2 раза в I периоде, 2-4 раза во II и 4-6 раз в III. Если мышца будет перенапрягаться, она утратит способность активно сокращаться на несколько дней, и восстановление активных движений будет протекать замедленно. Поэтому активные движения выполняются в такой дозировке, но повторяются несколько раз в течение занятия.

При любом поражении периферических нервов для предупреж­дения контрактур, порочных положений и деформаций обязательно накладывают фиксирующую повязку, которую снимают на время занятий. Инструктор лечебной физической культуры на каждом занятии пассивно прорабатывает все суставы паретичной конеч­ности во всех возможных направлениях.

Если при поражении периферических нервов нижней конечности отмечается свисание стопы, большое внимание обращают на обучение больного правильной опо­ре на ногу и ходьбе. Свисающую стопу обязатель­но фиксируют эластической тягой к обычной обу­ви или специальным ортопедическим ботинком. Прежде чем обучать больного ходить, надо научить его правильно стоять, опираясь на больную ногу, используя дополнительную точку опоры: спинку стула, костыли, палку; затем обу­чить ходьбе на месте, ходьбе с двумя костылями или палками, с одной палкой и только потом без опоры.

Лечение поражений периферических нервов проводится в стационаре, амбулаторно, в санато­риях, на курортах и носит комплексный характер. На всех этапах в комплекс лечебных процедур входят лечебная физическая культура, массаж, электростимуляция паретичных мышц, лечебная гимнастика в воде, физиотерапия и медикаментозная терапия.

Механизмы лечебного действия физических упражнений при за­болеваниях и травмах периферических нервов многообразны. В пер­вую очередь обеспечивается общетонизирующее воздействие. В ус­ловиях стационара это достигается с помощью гигиенической и лечебной гимнастики, в санаторно-курортных условиях могут при соответствующих показаниях, кроме того, использоваться прогул­ки, некоторые спортивные упражнения, спортивные игры.

Лечебная физическая культура способствует восстановлению проводимости нерва, улучшению движений и других функций, на­рушенных патологическим процессом, растормаживанию участков нерва, находящихся в состоянии угнетения, и стимулирует процес­сы регенерации. Упражнения улучшают местную трофику и пре­дупреждают образование вторичных деформаций. При необрати­мых поражениях периферических нервов специальные упражнения обеспечивают формирование двигательных компенсаций Предпо­сылкой для этого является пластичность нервной системы. Лечеб­ная физическая культура применяется как при травмах перифери­ческих нервов, так и при воспалительных процессах в них.

Противопоказано применение физических упражнений в период резко выраженного болевого синдрома.

Основными требованиями методики лечебной физической культуры при заболеваниях и травмах периферических нервов являются: развитие подвижности в суставах, увеличение мышечной силы, улучшение качества движений, повышение тонуса всего организма и формирование навыков прикладного значения. Во время занятий особенно надо следить за появлением произвольных движений, подбирая оптимальные исходные положения, и стремиться поддерживать развитие имеющихся активных движений. Для этого назначают упражнения на сокращение паретичных мышц и растягивание их антагонистов. Следует обращать внимание на развитие необходимых двигательных навыков (ходьба, бег, умение писать, брать, удерживать и бросать мелкие предметы). Для этих целей рекомендуется применять пассивные и активные движения для восстановления работоспособности паретичной мышечной группы; постепенно переходить к упражнениям, выполняемым с возрастающим усилием за счет отягощения снарядами (гимнастической палкой, булавами, медицинболом), тяжестью тела, за счет сопротивления соупражняющегося (больного, инструктора); специальные упражнения комбинировать с общеразвивающими.

При лечении больных с вялыми параличами и паре­зами, находящихся на постельном режиме, на фоне упраж­нений общеразвивающего характера используются специальные упражнения, способствующие восстановлению проводимости нерва. Они подбираются в соответствии с нарушениями иннервации тех или иных мышц, что выявляется специальными исследованиями. Например, при поражении лучевого нерва показаны разгибание руки в локтевом суставе, разгибание кисти и пальцев, отведение большого пальца. Когда активные напряжения соответствующих мышц отсутствуют (паралич), используют упражнения в посылке импульса, которые выполняются изолированно или в сочетании с пассивными движениями, что содействует улучшению кровоснабже­ния и трофики пораженного сегмента. По мере того как паралич сменяется парезом, в занятия включают активные упражнения, вы­полняемые из облегченных исходных положений, при которых уко­рачивается длина рычага и исключается необходимость преодоле­вать вес конечности. Одним из способов облегчения движений яв­ляется выполнение их в местной или общей ванне.

Упражнения рекомендуется выполнять дробными дозами: пос­ле активных сокращений ослабленных мышц применяются упраж­нения, обеспечивающие активный отдых. Часть специальных упражнений больной должен выполнять самостоятельно многократ­но в течение дня.

В связи с отсутствием или ограничением активных движений и нарушением нормального соотношения тонуса мышц-антагонистов, при поражении периферических нервов легко формируются конт­рактуры и тугоподвижпость в суставах. Поэтому параллельно с упражнениями, стимулирующими восстановление активных дви­жений, необходимо использовать упражнения, обеспечивающие со­хранение амплитуды пассивных движений и предупреждающие об­разование деформаций. К ним относятся активные и пассивные упражнения, выполняемые в сочетании с периодической или постоян­ной фиксацией паретичной конечности (чаще всего кисти или стопы) съемной лонгетой или специальным аппаратом в функцио­нально правильном положении. При параличах упражнения рационально сочетать с электро­гимнастикой, сущность которой состоит в том, что больной должен выполнять упражнения в посылке импульса к движению одновременно с сокращением мышц, происходящим под влиянием раздражений электрическим током.

После перевода на палатный режим больного, страдаю­щего параличом или парезом нижних конечностей, обучают ходьбе. Отвисающая стопа при этом фиксируется эластичной тягой, или повязкой. Вначале следует обучить больного твер­до и уверенно стоять, опираясь на больную ногу, и ходить на мес­те, используя дополнительную опору (спинку кровати, костыли, палку). После этого при необходимости дополнительной опоры по­степенно переходят к ходьбе с двумя костылями, с одним косты­лем, с тростью. В процессе занятий постоянно исправляются де­фекты походки. Дистанция ходьбы постепенно увеличивается. Все остальные упражнения выполняются в этот период в исходном по­ложении лежа, сидя и стоя. Общеразвивающие упражнения услож­няются. Дозировка специальных упражнений увеличивается. Облег­ченные исходные положения при выполнении активных движений постепенно сменяются такими, которые требуют преодоления веса конечности. Например, при слабых сгибателях предплечья актив­ные движения в локтевом суставе вначале выполняются в горизон­тальной плоскости, а затем при опущенной руке. Позднее исполь­зуются сопротивление и отягощения.

Особенно большое внимание необходимо уделять упражнениям, восстанавливающим движения кистей и стоп, которые дольше все­го остаются нарушенными. Для восстановления движений пальцев рук используются упражнения с мелкими предметами и различные бытовые движения: перекладывание спичек, застегивание пуговиц, завязывание тесемок, шитье, вязание, игра на музыкальных инст­рументах и т. д.; для укрепления силы мышц — сжимание резино­вого мяча, пружинного эспандера и другие упражнения. Для вос­становления функций дистальных сегментов нижних конечностей рекомендуются активные движения в голеностопных суставах в по­ложениях лежа, сидя и стоя: сведение и разведение носков, подни­мание на пятки и на носки с опорой руками о спинку кровати, ка­тание па полу набивного мяча и др.

Больных, самостоятельно передвигающихся по палате с допол­нительной опорой или без нее, переводят на свободный режим. Ходьба по отделению выполняется больным как индивиду­альное задание. Дозировка ее постепенно увеличивается. В заняти­ях лечебной гимнастикой на фоне упражнений, оказывающих общеразвивающее воздействие, используются специальные упраж­нения, содействующие восстановлению объема и силы нарушенных движений. Широко применяются упражнения с отягощением и со­противлением. Исходные положения при выполнении специальных упражнений могут быть любыми, поскольку компен­сация нефункционирующих мышц более сильными в это время не противопоказана. Интенсивность упражнений может быть значительной.

С целью повышения эффективности занятий, содействия ком­пенсации нарушенных функций, лечебную физическую культуру сочетают с самообслуживанием и трудотерапией. Большое значение имеет постоянное психотерапевтическое воздействие на больного в форме словесного подчеркивания эффекта специальных упраж­нений.

Лечебную физическую культуру необходимо сочетать с масса­жем. Массируют всю конечность и избирательно паретичные мышцы. Массаж может предшествовать упражнениям или приме­няться после них (для скорейшего снятия утомления). Целесообраз­но использовать аппаратный вибромассаж.

В санаториях и на курортах физические упражнения назначают, кроме того, в сочетании с бальнеологической терапией. Формы ле­чебной физической культуры в этих условиях более разнообразны. Используются: гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, массовые и спортивные игры, элементы спорта и туризма. Это спо­собствует быстрейшей ликвидации остаточных нарушений двига­тельных функций.

Заболевания периферических нервов наиболее часто развиваются в результате травматического повреждения, воспалительного процесса, инфекции, авитаминозов, интоксикации и нарушения обмена веществ.

При травмах периферических нервов могут иметь место сотрясение, ушиб, частичный или полный перерыв нервного ствола. Сотрясение нерва вызывает нарушение его функциональных свойств, выпадения движений обычно кратковременны. Ушиб нерва ведет к сдавлению или час­тичному размозжению его ствола и более стойким нарушениям функций. Анатомический перерыв нерва является тяжелым пора­жением. Он сопровождается выпадением функции, резким сниже­нием тонуса иннервируемых им мышц, мышечной атрофией. До­биться восстановления функций при этом в большинстве случаев можно только после сшивания нерва. При травмах нервных ство­лов кроме выпадения функций может отмечаться их раздражение, проявляющееся в гиперестезии, болях, нарушении трофики.

Если кон­сервативное лечение больных с травмами периферических нервов оказывается неэффективным и проводимость нерва не восстанавливается, назначают операцию с целью освобож­дения нерва от сдавливающих его рубцов (нейролиз) или сшивания нерва (нейрорафия). После операции занятия возобновляются на 2 - 4-й день. Это способствует заживлению тканей на месте вмеша­тельства, образованию подвижного, не спаянного с подлежащими тканями рубца и быстрейшему восстановлению иннервации. После сшивания нерванакладывают гипсовую лонгету, фикси­рующую руку или ногу в положении, при котором было произведе­но сшивание. В первое время показаны общеразвивающие упраж­нения, движения конечностью, симметричной оперированной, стати­ческое напряжение и расслабление мышц под гипсовой лонгетой, пассивные и по возможности активные движения в дистальном, сво­бодном от повязки отделе конечности, посылка импульсов к сокра­щению мышц, иннервируемых сшитым нервом. По истечении 3 - 4 недель после операции лонгету на время занятия можно сни­мать. В это время рекомендуется выполнять легкие активные и пас­сивные движения в суставах, которые были иммобилизованы. При достижении нормальной амплитуды движений перестают пользо­ваться лонгетой.

После выписки из стационара необходимо продолжать зани­маться лечебной физической культурой, используя гигиеническую гимнастику, пассивные движения в суставах, сочетающиеся с посылкой импульсов к сокращению денервированных мышц. При появлении активных сокращений мышц в заня­тия следует включать постепенно усложняющиеся специальные упражнения, стимулирующие восстановление функций.

Если операция на нерве не может быть произведена или ока­залась неэффективной, необходимо с помощью физических упраж­нений содействовать формированию двигательных компенсации. Например, при поражении кожно-мышечного нерва с выпадением функции двуглавой мышцы плеча и сохранением функции плечелучевой мышцы следует максимально укреплять последнюю, так как она участвует в сгибании предплечья и при нарушении функции двуглавой мышцы может ее частично заменить. С целью быстрей­шей выработки компенсации нужно выполнять (с помощью) актив­ные упражнения в локтевом суставе из различных, постепенно услож­няющихся, исходных положений. Наиболее выгодным является положение пронации предплечья. После специальной тренировки функция конечности может быть значительно улучшена.

Если компенсация за счет синергистов не может быть обеспече­на, нередко производят реконструктивные операции: пересадку мышц, анастомозы нервных стволов. Наиболее распространенными являются: пересадка части сгибателей голени на разгибатели при параличе четырехглавой мышцы бедра, пересадка сгибателей кис­ти на разгибатели при параличе последних, пересадка сгибателей стопы на разгибатели при их параличе.

Лечебная физическая культура показана в дооперационном и послеоперационном периодах. До операции главное - максималь­но укрепить мышцы, подлежащие пересадке, и обучить больного изолированному их сокращению. После операции важно, чтобы больной как можно раньше освоил произвольное напряжение пере­саженных мышц. Для этого надо их сокращения сочетать с сим­метричными движениями, другой конечности (при зрительном контроле).

В отдаленные после травмы сроки при остаточных двигательных нарушениях рекомендуются занятия физической культурой и спортом с учетом двигательных возможностей больно­го. Необходимо периодически проходить курс санаторно-курортного или амбулаторного (в поликлинике) лечения с широким использо­ванием лечебной физической культуры и других методов восстано­вительной терапии. Все эти средства, применяемые в комплексе, помогают выработать компенсации и улучшают двигательные функ­ции, способствуя социальной реабилитации больных.

Воспаление нерва (неврит) может быть травматического или инфекционного происхождения. При воспалении нерва нарушает­ся его проводимость, развиваются расстройства движений, чувст­вительности. Для острого периода характерны боли в зоне иннер­вации и по ходу нерва. В последующем длительно сохраняется болезненность при надавливании на нервные стволы. Нервные волокна в месте поражения и в дистальных по отношению к нему отделах могут при невритах подвергаться как обратимым, так и необратимым изменениям.

Комплексное лечение боль­ных с невритами в первую очередь должно содействовать ликвида­ции воспалительных явлений и восстановлению нормальной прово­димости нервного ствола. При удовлетворительном состоянии боль­ного лечебную физическую культуру назначают сразу после стихания острых явлений. Используют тонизирующие упражнения в сочетании с движениями, стимулирующими восстановление про­водимости.

При множественных поражениях нервных стволов, в результа­те чего нарушается двигательная функция как конечностей, так и туловища, трудно разграничить влияние общеразвивающих и специальных физических упражнений. Все выполняемые пассивные движения, импульсы к сокращению мышц и активные их напряже­ния в какой-то степени обеспечивают общее положительное воздей­ствие на организм больного и в то же время стимулируют восста­новление функций паретичных мышц.

При постельном режиме большинство упражнений вы­полняется в положении лежа. В занятия включают пассивные упражнения (медленные, с небольшой амплитудой и ограниченным чис­лом повторений), посылку импульсов к напряжению мышц, кото­рые не сокращаются, а также активные движения, выполняемые из облегченных исходных положений или с помощью. Кроме того, не­которые специальные упражнения рекомендуется выполнять не­сколько раз в течение дня самостоятельно. По мере улучшения со­стояния больного интенсивность занятий увеличивают.

Для предупреждения контрактур и деформаций необходимо по­стоянно следить за положением конечностей и периодически его из­менять. В частности, стопы следует фиксировать повязками или гипсовыми лонгетами под прямым углом к голени.

Под влиянием занятий, а также специальных лекарственных препаратов и физиотерапевтических процедур появляются движе­ния в конечностях, вначале в проксимальных, а позднее в дистальных отделах.

Как только больной получает возможность выполнять актив­ные движения в тазобедренных и коленных суставах, его переводят в положение сидя, затем в положение стоя и обучают ходьбе. Наз­начается палатный, а затем и свободный режим. Основ­ные задачи лечебной физической культуры в этот период — даль­нейшее улучшение нарушенных двигательных функций и формиро­вание компенсаций. Особое внимание необходимо уделять восста­новлению движений в суставах кистей, пальцев и стоп, так как при полиневритах они обычно дольше всего остаются нарушенны­ми. С этой целью рекомендуется использовать различные упраж­нения с мелкими предметами, особенно те, которые больной может выполнять самостоятельно. Если движения в голеностопных суста­вах длительно не восстанавливаются, необходимо носить ортопе­дическую обувь.

Неврит лицевого нерва может быть вызван охлаждением, инфекцией (воспалительные явления в миндалинах), осложнением после оперативного вмешательства и др. Главные признаки поражения: паретичная сторона лица становится дряблой, вялой, нарушено мигание век, не закрывается или не полностью закрывается глаз, грубая асимметрия лица, рот перетянут в больную сторону, угол рта опу­щен, больной не может насупить брови, наморщить лоб, речь стано­вится невнятной, движение губ на стороне неврита отсутствует, больной жалуется на слезотечение и потерю вкуса, часто непро­извольно прикусывает щеку на больной стороне.

Одним из тяжелейших осложнений неврита лицевого нерва является развитие контрактуры в парализованных мышцах, в связи с чем углуб­ляется носогубная складка с больной стороны и суживается глазная щель. Другой вид осложнений — появление содружественных движений (синкинезий), непроизвольное оттягивание угла рта при попытке закрыть глаз на той же стороне или, наоборот, непроизвольное закрывание глаза при поднятии угла рта.

В зависимости от тяжести заболевания оно продолжается от 2 недель до многих месяцев и не всегда заканчивается полным, выздоровлением.

Восстановительно-компенсаторная терапия при неврите лицевого нерва состоит из комплекса последовательно проводимых мероприя­тий: лечения положением, обучения произвольному расслаблению мышц, дифференцированному и по возможности изолированному напряжению отдельных мышц, произволь­ному включению в мимическую гримасу двух и более мышц и т, п.

Таким образом, при поражениях лице­вого нерва лечебная гимнастика базируется на общих принципах лечебной физической культуры и направлена на быстрейшее вос­становление и компенсацию мимических двигательных расстройств.

Обычно терапия таких больных основы­вается на концепции положения мышц. Сущность ее состоит в следующем: одностороннее нарушение функции исключает смысловые содружест­венные движения и резко усиливает анта­гонистические действия мышц здоровой сто­роны, что приводит к постоянному растя­жению и дальнейшему ослаблению паретичных мыщц. Для уменьшения нецелесообраз­ных действий мышц здоровой стороны (осо­бенно при мимических ситуациях) необхо­димо, чтобы основные из этих мышц были не только фиксированы (лейкопластырем), но и несколько перетянуты в сторону паретичных мышц, Такая лейкопластырная коррекция мышц лица облег­чает пережевывание пищи, предупреждает вытекание жидкости изо рта, улучшает речь.

Лечение положением следует проводить в период бодрствования больного. Длительность первых сеансов — 1,5 часа, в конце курса лечения — 3,5—5 час. Лейкопластырные «маски» необхо­димо чередовать со специальной лечебной гимнастикой. Занятия проводятся строго индивидуально, содержание их зависит от состояния больного и патогенеза двигательных нарушений. В начале заболевания рекомендуется применять пассивные движения в чередовании со специ­альным массажем липа и шеи (легкое поглаживание, растирание, вибрация по ходу веточек нерва). Чаще этому комплексу мероприятий предшествуют физиотерапевтические процедуры (гальванизация като­дом места выхода нерва, соллюкс, диатермия и т. д.), что способствует улучшению питания и повышению проводимости лицевого нерва.

Из специальных активных упражнений рекомендуются следующие: приподнимание и опускание надбровной дуги, надувание щеки без со­противления и с давлением на нее, закрывание и открывание глаза, складывание губ для свиста, высовывание языка, оскаливание зубов, поднимание брови, наморщивание брови («хмуриться»), втягивание щеки при закрытом рте и т. д. Вначале эти упражнения следует выполнять с помощью, а затем самостоятельно перед зеркалом до 5 раз в сутки. При этом необходимо следить за правильностью их выполне­ния, в противном случае могут возникать патологические условно-рефлекторные связи.

Активные упражнения следует чередовать с упражнениями расслабление и легким массажем во избежание утомления паретичных мышц. В дальнейшем больному рекомендуется 1—2 раза в день выполнять самомассаж после тепловых процедур и активных упражнений Для этого большой палец кисти (на здоровой стороне) надо заложить за щеку, слегка ее растягивая, а остальными пальцами кисти одновременно производить веерообразные разминания мышц щеки и круговой мышцы рта. При появлении минимальных активных движений со стороны отдельных мышечных групп или их волокон необходимо много раз тренировать их такими движениями, чтобы закрепить и по возможности умножить полученный эффект. Упражнения для мими­ческой мускулатуры следует чередовать с общеукрепляющими и дыха­тельными. Последние имеют особенно большое значение при наруше­нии речи.

Неврит локтевого нерва развивается при надмышелковом перело­ме, ранениях и других травмах. При травме нерва наблюдается расстройство сгибания концевых фаланг IV и V пальцев, приведения большого пальца к указательному; кисть приобретает характерное положение: основные фаланги разогнуты, средние и концевые — согну­ты; расстраиваются такие движения кисти, как письмо, шитье; наступает атрофия межкостных мышц, выпадает тактильная и темпе­ратурная чувствительность в зоне иннервации нерва, что часто сопровождается болью; нередко развивается тяжело устранимая разгибательная деформация пястно-фалангового сочленения.

Терапевтические воздействия состоят из чередования пассивных движений с лечением положением, активных укрепляющих упражнений для паретичных мышц в сочетании с направленным расслаблением сохранных мышечных групп, тепловых процедур. Активные расслабля­ющие и укрепляющие упражнения чаше всего следует направлять на двухсуставные мышцы, так как движения в двух и более суставах позволяют увеличить общее число специальных упражнений. Следует помнить, что при разработке конечности надо избегать существенного болевого компонента; подводя каждый раз амплитуду движения к болевой границе, переступать ее можно лишь в незначительных пределах. Боль таит в себе опасность' возникновения рефлекторных контрактур, которые приводят к значительному повышению тонуса мышц в пораженной конечности, а это, в свою очередь, — к резкой сгибательной или разгибательной контрактуре кисти и пальцев.

Неврит срединного нерва встречается реже, чем неврит лучевого и локтевого нервов. Причиной неврита срединного нерва являются травмы в области плеча или предплечья. При повреждении нерва наблюдается расстройство мышц, ведающих сгибанием кисти. Насту­пает атрофия мышц ладони, невозможно сгибание указательного и большого пальцев, трудно удерживать мелкие предметы. Наступают расстройства чувствительности, трофические и вазомоторные рас­стройства (повышается потливость кожи ладонной поверхности). Лечение неврита срединного нерва примерно такое же, как и неврита локтевого нерва.

Неврит лучевого нерва развивается в результате травмы, инфекции, интоксикации (профессиональное заболевание у лиц, длительно сопри­касающихся со свинцом). При параличе лучевого нерва резких расстройств чувствительности, как правило, не бывает, но кисть свисает, отсутствуют разгибание пальцев и супинация предплечья. Длительное пребывание кисти в таком положении приводит к растяже­нию мышц-разгибателей предплечья и к контрактуре мышц, сгибающих кисть. Больную руку необходимо носить на широкой поддерживающей повязке, с наложенной на кисть и предплечье лонгетой, придающей кисти положение возможного разгибания в лучезапястном суставе, а пальцам — полусогнутое положение. Лонгету в течение дня время от времени следует снимать.

Неврит (невралгия) седалищного нерва бывает, как правило, односторонним. Для заболевания характерны боли, понижение мы­шечной силы и объема движений в суставах больной ноги, в результате чего больной с трудом передвигается самостоятельно. Нередко наблюдаются атрофия мышц, нарушение сосудистых реакций. Появле­ние вынужденной позы вследствие боли может быть причиной искривления позвоночного столба.

Изолированное поражение малоберцового нерва — ветви седа­лищного нерва — характеризуется свисанием стопы при ходьбе. При том больной не может отвести стопу и поднять ее наружный край. Чтобы сделать шаг, больному приходится резко поднимать ногу, поэтому такая по­ходка носит название «петушиной». Для поражения большеберцового нерва характерно выпадение ахиллова рефлекса, когтеобразное положение пальцев стопы, атрофия икроножной мышцы, расстройство чувствительности в подошве и ахилловом сухожилии. Больной не может приподняться на пальцах, не может стать на носок, развести и свести пальцы. Паралич межпальцевых мышц обуслов­ливает когтеобразное положение пальцев.

При поражениях малоберцового и большеберцового нервов накладывают гипсовую лонгету. На время занятий лечебной гим­настикой, массажем, упражнений в воде, электростимуляции и. физиотерапевтических процедур её снимают. Занятия лечебной гимнастикой проводят 6-8 раз в день.

Во время занятий лечебной гимнастикой исходные положения должны быть максимально облегченными, не вызывать болей лежа, полулежа на здоровой или больной стороне (в зависимости от характера болей), стоя с опорой.

Лечебную гимнастику назначают после прекращения острых болей. Выполняют элементарные упражнения без усилий, с ограниченной амплитудой движений в суставах позвоночного столба и пораженной конечности. По мере уменьшения болей используются простые активные движения с элементами отягощения (снарядом, весом тела), усложнением координации и исходных положений. Во второй половине курса лечения рекомендуются упражнения, направленные на укрепление мышц спины и развитие правильной осанки.

Среди заболеваний периферических нервов следует выделить радикулит - воспаления кореш­ков спинного мозга. Основным симптомом этих заболеваний явля­ются различной интенсивности стойкие боли по ходу корешков или нервного ствола. Могут иметь место вторичные болевые рефлектор­ные контрактуры, сопровождающиеся сколиозом и нарушением осанки. Одной из причин стойких пояснично-крестцовых болей яв­ляется сдавление корешков грыжевыми выпячиваниями межпоз­вонковых дисков. Радикулиты, вызываемые дегенеративными из­менениями межпозвонковых дисков (дискогенные радикулиты), часто являются следствием длительных физических перегрузок. При радикулите больных беспокоят сильные, долго не проходящие боли. Больные принимают противоболевые позы, вызывающие различ­ные нарушения осанки и деформации, которые требуют коррекции. Радикулит – одно из наиболее распространенных заболеваний перифери­ческой нервной системы, он имеет склонность к рецидивам, вызывают временную утрату трудоспособности. Делятся на первич­ные и вторичные, к первичным относятся радикулиты простудного, инфекционного, токсического характера. Вторичные радикулиты обусловлены дегенеративными изменениями в позвоночном столбе (травмы, опухоли).

Часто причиной заболевания является поражение межпозвонковых дисков (межпозвонковый остеохондроз), которое может быть вызвано травмой, большими физическими нагрузками, не соответствующими статической и динамической выносливости позвоночного столба, нарушением обменно-эндокринных процессов, в частности солевого обмена, инфекционно-токсическим влиянием и т. д.

Лечение радикулита независимо от локализации проводится комплексно. В остром и подостром периодах назначается инди­видуальная укладка больного, вытяжение с элементами фиксации, массаж, физиотерапия, медикаментозное лечение и лечебная фи­зическая культура. При шейно-грудном радикулите с нарушением движений верхних конечностей и резким болевым синдромом в области надплечья и плеча рекомендуется спать на спине или на животе с отведенными руками под прямым углом, а упражнения для кистей и предплечья выполнять, опираясь о стол. При пояснично-крестцовом радикулите с резко выраженным болевым синдромом больного укладывают на спину, в подколенную область кладут высокий валик, ноги отводят и ротируют кнаружи, соединив пятки,— положение «лягушки»; в положении лежа на животе под область таза кладут подушку, верхний конец которой на­ходится на уровне гребешков подвздошных костей и пупочной линии. Вытяжение при шейном и верхнегрудном радикулите осу­ществляется петлей Глиссона в положении лежа на спине на наклонной плоскости или на кровати с поднятым головным кон­цом, при нижне-грудном и пояснично-крестцовом радикулите — в положении лежа на спине или на животе на наклонной пло­скости с фиксацией туловища за лямки в подмышечных областях (как и при компрессионных переломах позвонков без повреждения спинного мозга), а в последующем с помощью висов на гимна­стической стенке (от 2—3 секунд до 1 мин 2—4 раза в одном заня­тии). Во время массажа также проводится ручное вытяжение позвоночника (очень осторожно, индивидуально и дозировано), особенно при дискогенной патологии. Очень эффективен парный массаж с вытяжением: два массажиста синхронно массируют од­новременно одними и теми же приемами спину, крестец, ягоди­цы и ноги; вытяжение проводится по методике А. Н. Транквилитати. Вся эта процедура состоит в следующем. Больной лежит на животе на массажном столе. Один массажист стоит сбоку на уровне таза больного и фиксирует двумя руками область таза за гребешки подвздошных костей; второй массажист стоит у го­ловы больного лицом к ногам и двумя руками (пальцы соеди­нены) проводит выжимание от крестца до шеи, как бы вытя­гивая мышцы кверху, - 10 раз. Затем он берет больного за под­мышечные впадины и осторожно вытягивает в течение 5—10 секунд с отдыхом 10—15 секунд 10 раз подряд. Потом снова массирует мышцы спины с помощью выжимания, растягивая их снизу вверх,—10 раз. После этого подводит свои руки в подмышечные впадины больного, приподнимает верхнюю часть туловища и, как бы вытягивая больного, передвигает его справа налево и наоборот — 10 раз в каждую сторону. И снова массирует мышцы спины. Затем оба массажиста с двух сторон одновременно синхронно массируют мышцы поясничной области в поперечном направлении (от по­звоночника до конца боковых поверхностей), максимально растя­гивая и выжимая их. После массажа в кожу втирают обезболи­вающие и согревающие мази (финалгон, апизатрон и др.), на­кладывают шерстяную повязку, фиксируя ее четырьмя эластиче­скими широкими бинтами либо специальным поясом или корсе­том.

Задачами лечебной гимнастики в I периоде являются: улуч­шение крово- и лимфообращения, тканевого обмена, рассасыва­ние очага воспаления, борьба с застойными явлениями, отеком, расслабление напряженных мышц (мышечного валика на пора­женной стороне), снятие болевого синдрома. В это время больной обычно находится на постельном режиме. Применяют общеразвивающие упражне­ния, легкий массаж, лечение положением. Постепенно в занятия включают упражнения, вызывающие активные сокращения мышц, прилегающих к нервным стволам или корешкам, вовлеченным в патологический процесс. Местное улучшение крово- и лимфообра­щения способствует уменьшению выраженности воспалительных явлений. Применяемые упражнения не должны вызывать значи­тельного усиления болевых ощущений. Несколько позднее исполь­зуются упражнения, вызывающие постепенно возрастающее натя­жение нервных стволов: поднимание прямой ноги в положении ле­жа на спине, тыльное сгибание стопы, наклоны туловища вперед в исходном положении сидя и др. Эти упражнения, выполняемые плавно, предупреждают образование спаек нервного ствола с ок­ружающими его мягкими тканями. Все упражнения вы­полняются в облегченных исходных положениях. Продолжитель­ность занятий от 5 до 30 мин 4—6 раз в день.

Во II периоде восстанавливается функция пораженных конечностей и организма в целом. Назначается лечебная гимна­стика, гимнастика в воде. Когда проявления заболевания стихают, больного переводят на палатный, а затем свободный режим. Кроме упражнений, выполняемых в положении лежа, в занятия включают упражнения, выполняемые в положениях сидя и стоя. В этот период решаются задачи увеличения амплитуды движений, укрепления мышц туло­вища, коррекции дефектов осанки, исправления походки. В III периоде проводится тренировка для пострадавших конечностей и всего организма, а также санаторно-курортное и бальнеологическое лечение.

При оперативных вмешательствах по поводу удаления меж­позвоночных дисков лечебную физическую культуру назначают на 2-й день после операции и проводят по трем установленным периодам. Основной задачей лечебной физической культуры в по­слеоперационном периоде является восстановление движений и предупреждение спаечного процесса в области освобожденного нерва.

Особого внимания требуют травматические радикулиты у лиц, занимающихся спортом. Обязательным при травматическом ра­дикулите является: длительное ношение фиксирующих поясов или корсетов (не менее года); постепенное увеличение нагрузки, не вызывающей резкого утомления и болевого синдрома; полное исключение из занятий упражнений с тяжестями и рывковыми движениями в течение 2 лет; длительное многократное санаторно-курортное и бальнеологическое лечение.

На всех этапах лечения физические упражнения сочетаются с фармакологическим лечением и физиотерапевтическими процедура­ми (ультразвук, электрофорез, гальванизация, парафиновые аппли­кации, УВЧ, индуктотермия). При лечении хронических форм радикулита в санаторно-курортных учреждениях лечеб­ная физическая культура особенно эффективна в комплексе с радоновыми и сероводородными ваннами и с грязевыми аппликация­ми. При радикулитах дискогенной этиологии, когда поясничные бо­ли обусловлены сдавлением корешков межпозвонковыми дисками, рекомендуется сочетать занятия лечебной физической культурой с вытяжением на наклонной плоскости, с пребыванием в ванне и в лечебных бассейнах.

Лечебный эффект при выполнении физических упражнений при радикулитах объясняется их стимулирующим влиянием на крово- и лимфообращение, что способствует улучшению тканевого обмена,уменьшает или ликвидирует застойные явления в органах и тканях. Благодаря специально подобранным упражнениям создается более устойчивый мышечный корсет, увеличивается просвет между позвонка­ми, тем самым уменьшается сдавление нервного корешка, улучшается его питание, ликвидируется отечность и нормализуются обменные процессы. Все это приводит к уменьшению болей и восстановлению трофической функций органов и тканей, пострадавших в результате заболевания.

Лечебную физическую культуру следует широко применять при контрактурах, развивающихся после травматических, инфекционных, токсических поражений периферических нервов.

Различают контрактуры разгибательные, сгибательные, приводя­щие и отводящие. Чаще других встречаются сгибательные контракту­ры. Профилактике и устранению развивающихся контрактур при про­чих равных условиях способствует раннее (по показаниям) применение специальных физических упражнений, которые, восстанавливая эла­стичность тканей суставного аппарата, предотвращают мышечные контрактуры, уравновешивают тонус сгибателей и разгибателей, укрепляют ослабленные мышцы-антагонисты, что, в свою очередь» приводит к увеличению объема движений в суставах. В лечения контрактур, кроме того, огромную роль играют положение больной конечности, длительности иммоби­лизации, своевременное применение всех видов комплексной терапии.

При развившихся контрактурах упражнения нельзя выполнять резко, это может вызывать сильную боль, устранение контрактур через боль не только не дает лечебного эффек­та, но нередко приводит к рефлек­торным контрактурам. Поэтому амп­литуду движения следует увеличи­вать постепенно за счет махообразных движении, выполняемых сначала без отягощения, а затем с отяго­щением, добиваясь тем самым рас­тяжения укороченных мышц. Пора­женные мышцы не следует доводить до состояния выраженной усталости. Для этого необходимо чередовать «местные» упражнения с движения­ми на расслабление, укреплять силу мышц-антагонистов. В лечении раз­вившихся контрактур эффективно выполнение движений с помощью блоков, которые могут быть укреп­лены на разной высоте, иметь гру­зы различной величины. Эти уп­ражнения способствуют увеличе­нию сопротивления напряжению.

Прогноз при контрактуре, вызванной травмой и заболеванием периферических нервов, зависит от времени ее появления, возраста больного, своевременности назначения комплексного лечения.

Перед занятием лечебной гимнастикой целесообразно применять тепловые процедуры, способствующие расслаблению мышц (соллюкс, тепловые ванны и т. д.). Сначала следует выполнять упражнения для разгибателей пальцев и кисти; по мере восстановления двигательной активности в этих мышцах подключать упражнения из облегченных исходных положений; и, наконец, самостоятельные движения во всех суставах пальцев. Вначале рекомендуется выполнять упражнения с опорой предплечья и кисти, а затем без опоры.

В послеоперационном периоде лечения периферических нервов (после сшивания нерва, пластического замещения трансплантатом) время назначения лечебной гимнастики сугубо индивидуально. Она используется вместе с физиотерапией.

Задачи лечебной гимнастики заключаются в активизации восстано­вительного процесса, содействии регенерации нерва, противодействии вегетативно-трофическим расстройствам, поддержании двигательной активности, профилактике, образования контрактур и постепенном укреплении как паретичных мышц, так и мышц всей поврежденной конечности. Существенное значение имеет развитие компенсаторных движений. Лечебная физическая культура в известной степени предохра­няет Освобожденный после операции нерв от сжатия его послеопераци­онными спайками и рубцами, способствует установлению нормальной позиции конечности и развитию компенсаторной функции нервно-мышечного аппарата.

Существуют определенные особенности занятий лечебной физи­ческой культурой в стационаре, поликлинике, санатории. В стационаре они обычно проводятся индивидуальным методом, что позволяет более избирательно упражнять ослабленные группы мышц, подобрать комплекс упражнений, наиболее соответствующий данному больному, обучить больного самостоятельным занятиям, которые на первых порах нуждаются в постоянной коррекции методиста,

В поликлинике используется преимущественно групповой метод занятий с избирательным контролем за индивидуальными занятиями. Здесь шире, чем в стационаре, сочетаются занятия лечебной физической культурой с физиотерапией.

В санатории, где также используется групповой метод занятий, в комплекс лечебных мероприятий кроме лечебной физической культуры и физиотерапии входит бальнео-терапевтическое и климатическое лечение. Увеличивается объем лечебных физических упражнений, повышается общая физическая нагрузка. Очень важны в санатории занятия трудотерапией и прикладной гимнастикой, наиболее эффективно подготавливающие выздоравливающего больного к плодотворному труду.

Существуют некоторые особенности занятий лечебной физической культурой со спортсменами, перенесшими заболевание периферической нервной системы. Эти особенности заключаются в более интенсивной и разнообразной нагрузке, соответствующей прежней спортивной квали­фикации больного; применении элементов спортивной техники в общем комплексе лечебной гимнастики; восстановлении не только общей трудоспособности, но и спортивных навыков в избранном виде спорта.

Следует, однако, предостерегать спортсменов от излишней активности в занятиях, неоправданной по срокам и клиническому течению заболевания или травмы. Нередко у спортсменов бывают рецидивы заболеваний из-за чрезмерных нагрузок или преждевременно­го выполнения отдельных упражнений.