Опрос 1 занятие. ОПРОС 1 ЗАНЯТИЕ. Методические указания для студентов к практическим занятиям содержание тема Введение в неонатологию. Организация медицинского обслуживания новорожденных в родильном доме

• Название: Методические указания для студентов к практическим занятиям содержание тема Введение в неонатологию. Организация медицинского обслуживания новорожденных в родильном доме
• Анкор: Опрос 1 занятие
• Дата: 16.04.2022
• Размер: 264.04 Kb.
• Имя файла: ОПРОС 1 ЗАНЯТИЕ.docx
• Тип: Методические указания; #478530
• страница: 9 из 10

I степени — 10-29%;

II степени — 30-49%; Ш степени — 50-99%;

IV степени — 100% и больше.

Нанизм

Нанизм (карликовость — англ. dwarf, pygmy) — нарушение физического развития, выражающееся отставанием в росте по сравнению со средней нормой для возраста, пола, популяции, расы.

У взрослых лиц белой расы принято считать карликовым рост ниже 130 см у мужчин, ниже 120 см у женщин.

Классификация нанизма основана на выделении двух форм:

- карликовость с пропорциональным телосложением;

- карликовость с непропорциональным телосложением. Этиологией нанизма являются генетические нарушения роста организма

при эндокринных и неэндокринных заболеваниях. В патогенезе нанизма ле­жат нарушения функции гипофиза, щитовидной железы, обмена веществ.

Основным симптомом карликовости является задержка роста. Другие клинические проявления зависят от заболевания, явившегося причиной развития нанизма. Чаще дети при рождении имеют нормальный рост, от­ставание развивается в 2-4 года. В дальнейшем грубых нарушений пропор­ций тела не происходит, однако чаще у взрослых лиц сохраняются детские пропорции (преобладание длины туловища над длиной конечностей). По центильным таблицам показатели массы и длины тела не входят в I ко­ридор, параметры головы и грудной клетки могут находиться на его уровне.

Частые признаки нанизма:

- кожа сухая, морщинистая (англ. wrinkled, puckered), бледная с желто­ватым оттенком (вид старого человека);

- детские, мелкие черты лица;

- недостаточное развитие мышц;

- избыточное отложение жира на груди — «ложные» молочные железы;

- низкое артериальное давление;

- бесплодие.

Прогноз для жизни благоприятный. Гигантизм

Гигантизм — это клинический синдром, в основе которого лежит гиперпро­дукция соматотропиого гормона, что приводит к чрезмерному увеличению роста. Чаще всего возникает при заболеваниях гипофиза.

Развивается гигантизм на протяжении нескольких лет. Увеличение роста проявляется в препубертатном и пубертатном периодах. Дети при этом жа­луются на ухудшение общего состояния, головную боль, слабость, быструю утомляемость, боль в конечностях. Постепенно уменьшается сила мышц.

Физическое развитие ребенка при гигантизме диспропорциональное: показатель роста выходит за пределы VI коридора центильных таблиц, мас­сы тела — находится в области V-VI коридоров, а другие параметры — на уровне «средних величин».

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА

К моменту рождения ребенка его нервная система по сравнению с дру­гими органами и системами наименее развита и дифференцирована. В то же время именно к этой системе предъявлены самые большие требования. Нервная система обеспечивает приспособление организма к условиям ок­ружающей среды, она регулирует жизненно важные функции внутренних органов и обеспечивает их согласованную деятельность.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Закладка нервной системы происходит очень рано — на первой неделе внутриутробного развития. На 5-6 неделях начинают образовываться голо­вной и спинной мозг. Наиболее интенсивное деление нервных клеток при­ходится на период от 10 до 18 недели, что является критическим периодом формирования центральной нервной системы. При отсутствии повреждаю­щего фактора во время беременности и нормальных родах ребенок рожда­ется со здоровой нервной системой.

Если при вынашивании на плод повлияли патологические факторы, то поврежденный мозг хуже переносит даже нормальные роды (антенаталь­ное повреждение). Кроме того, возможно травмирование мозговой ткани при осложненных родах (интранатальное повреждениеV Тяжелые воспали­тельные заболевания (сепсис, менингит, энцефалит и т.п.), травма черепа, неполноценное питание могут привести к постнатальным повреждениям.

Главные антенатальные факторы риска:

- разнообразные хронические заболевания матери (анемия, гиперто­ническая болезнь, хронический гломерулонефрит, пороки сердца, са­харный диабет, токсоплазмоз, ревматическая лихорадка и др.); ост­рые инфекционные заболевания матери во время беременности, а также прием на фоне этого медицинских препаратов:

- внутриутробное инфицирование плода:

- генетические дефекты (у умственно отсталых родителей вероятность рождения аналогично неполноценных детей в 2 раза выше, чем среди здоровой популяции);

- алкоголь, курение родителей:

- профессиональные вредности (тяжелый физический труд, вибрация);

- экзогенные тератогенные факторы (повышенный радиационный фон, химические вещества и др.);

- признаки отягощенного акушерского анамнеза (рождение первого ребенка до 16-18 или после 30 лет, интервал между родами меньше 2 лет, угроза прерывания беременности, стрессовые состояния);

- переношенная беременность, многоплодие, гипотрофия новорож­денного.

К рождению головной мозг по своим размерам является наиболее развитым органом. Однако, хотя имеются все структуры и извилины, функциональные возможности его снижены. У новорожденного масса мозга составляет 1/8-1/9 массы тела, до конца первого года она увеличивается в 2 раза и рав­на 1/11-1/12 массы тела, в 5 лет — 1/13-1/14, в 18-20 лет — 1/40 массы тела. Таким образом, чем меньше ребенок, тем масса головного мозга больше от­носительно массы тела.

Для мозговой ткани ребенка характерна значительная васкуляризация, особенно серого вещества. Одновременно отток крови из мозговой ткани слабый. Поэтому в нем чаще накапливаются токсичные вещества.

Нервная клетка требует кислорода в 22 раза больше, чем любая соматичес­кая клетка. Поэтому при многих заболеваниях она легко впадает в кислород­ное голодание, что проявляется гипоксической энцефалопатией.

Мозговая ткань более богата белковыми веществами. А так как 1 г белка удерживает 17 г воды, то это способствует частому развитию отека головно­го мозга. С возрастом количество белка снижается с 46% до 27%. К полуто­ра годам уменьшается количество воды в мозговой ткани и равно показате­лям у старших лиц.

Количество спинномозговой жидкости у малыша меньше по сравнению со взрослым человеком и постепенно увеличивается от 30-40 мл у новорожден­ного до 40-60 мл в 12 месяцев, а в дальнейшем — до 150 мл (как у взрослых).

Анатомическое строение головного мозга у ребенка, состоящее из пяти час­тей, аналогично строению взрослого человека. Наиболее незрелая у новорож­денного кора головного мозга. Она обеспечивает формирование высшей нервной деятельности и созревает позже всех отделов — к 5-6 годам.

Главная клетка нервной системы — нейроцит. У взрослого человека таких клеток 16 млрд. Однако к рождению количество зрелых нейроцитов, которые потом войдут в состав коры головного мозга, составляет только 25% от обще­го имеющегося количества диффузно рассеянных клеток. К 6 месяцам их уже 66%, к годовалому возрасту — 90-95%, к полутора годам все 100% нейро­цитов аналогичны нейроцитам взрослого человека. Отсюда вывод: если ка­кой-то патологический фактор повредит клетки головного мозга, то ком­пенсация их возможна лишь до 18 месяцев, т.е. заболевание должно быть распознано до полутора лет, так как позже лечение будет неэффективным.

Кроме количественных особенностей зрелых клеток, не менее важную роль играет гистологическая незрелость нервных клеток к рождению ребенка: по форме они овальные, с одним аксоном, в ядрах есть зернистость, нет дендритов. Последующая дифференциация заключается в вытягивании их в длину, удлинении аксонов, ответвлении дендритов. Далее наступает мие­линизация и образование синапсов (связь между отростками нервных кле­ток). Начинается дифференциация еще внутриутробно, заканчивается к 6-7 годам.

На процесс нормального образования нервных клеток влияют:

- питание (оно должно быть рациональным по объему и составу);

- импритинг — от первого впечатления, которое возникает у ребенка сразу после рождения, формируется характер его реагирования на факторы внешней среды. Это влияет на всю дальнейшую жизнь и де­ятельность организма. Как Вы знаете, в настоящее время уже в ро­дильном зале малыша укладывают на живот матери, прикладывают к ее груди. Долгое время он находится на естественном вскармлива­нии. Все это является импульсом для хорошего развития нервной си­стемы, нормального взаимоотношения между ребенком и матерью;

- воспитание ребенка, родственные связи, полноценность семьи и мо­ральный климат в ней.

ОЦЕНКА НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

При характеристике нервной системы в педиатрии используются два оп­ределения-синонима: нервно-психическое развитие (НПР) и психомоторное развитие (ПМР).

Критериями опенки НПР являются:

- моторика;

- статика;

- условно-рефлекторная деятельность (1 сигнальная система);

- речь (2 сигнальная система);

- высшая нервная деятельность.

Моторика (движение') — это целенаправленная, манипулятивная деятель­ность ребенка.

Для здорового новорожденного в спокойном состоянии характерным является так называемый физиологический мышечный гипертонус и на фоне этого сгибательная поза. Мышечный гипертонус симметрично выра­жен во всех положениях: на животе, спине, в положениях бокового и верти­кального подвешивания. Руки согнуты во всех суставах, приведены и при­жаты к грудной клетке. Кисти согнуты в кулак, большие пальцы приведены к ладони. Ноги также согнуты во всех суставах и слегка отведены в бедрах, в стопах преобладает тыльное сгибание (рис. 31). Даже во время сна мыш­цы не расслабляются.

Движения новорожденного ограниченые, хаотичные (англ. chaos), беспо­рядочные (англ. disorderly), атетозоподобные=дрожащие (англ. trempling). Тремор и физиологический мышечный гипертонус постепенно угасают прл еле первого месяца жизни.

Рис. 31. Новорожденный 10 дней

В дальнейшем показатели моторики у здорового ребенка развиваются в следующем порядке:

1) сначала координированным становится движение мышц глаз (на 2-3 неделе), когда ребенок фиксирует свой взгляд на ярком предмете;

2) поворот головы вслед за игрушкой указывает на развитие шейных мыши:

3) мануальная деятельность рук развивается на 4 месяце жизни: ребенок приближает верхние конечности к глазам и рассматривает их, потирает пе­ленку, подушку. Движения становятся целенаправленными: малыш берет игрушку руками (на втором полугодии может сам взять бутылочку с моло­ком и выпить его и т.д.);

4) на 4-5 месяце развивается координация движения мышц спины, что про­является вначале переворачиванием со спины на живот, а на 5-6 месяце — с живота на спину;

5) когда к концу первого года жизни ребенок сам идет за интересным предметом в другой угол комнаты, то признаком моторики является не про­сто процесс ходьбы, а координированное целенаправленное движение всех мышц в необходимом направлении.

За постепенным своевременным развитием моторики у человека можно проследить, наблюдая совершенствование движений пальцев от первого хватания карандаша ребенком первого года до манипуляций у взрослых лиц — рисование, игра на скрипке и пианино, лепка, вязание и тд.

Статика — это фиксация и удерживание определенных частей туловища в необходимом положении.

Первый признак статики — удерживание головы — появляется на втором-третьем месяце жизни, в 3 месяца ребенок должен хорошо держать голову в вертикальном положении.

Второй признак — малыш сидит — развит в 6-7 месяцев. Кроме того, на 6-м месяце малыш начинает ползать (англ. creep, crawl), на 7-м — ползает хорошо.

Третий признак — ребенок стоит — в 9-10 месяцев.

Четвертый признак — малыш ходит — к концу первого года жизни.

Постепенное развитие признаков моторики и статики в течение 1-2 года жизни — см. рис. 31 и 31.1.

Условно-рефлекторная деятельность — это адекватная реакция ребенка на раздражающие факторы окружающей среды и собственные потребности. Глав­ным рефлексом у новорожденного является пищевая доминанта. Подошло время кормления, ребенок проголодался и он плачет — это хорошо. Посо­сал материнскую грудь, поел — успокоился, уснул.

К концу первого месяца через несколько минут после начала кормления наступает небольшая пауза — ребенок внимательно рассматривает лицо ма­тери, ощупывает грудь. На втором месяце формируется улыбка, на третьем — радостное движение конечностей при виде матери. Все это указывает на фор­мирование условных рефлексов на внешние раздражители.

При оценке ПМР нужно помнить, что признаки динамичны по времени. т.е. в каждом возрасте каждый критерий проявляется по-разному.

Например.

1. Если 5-месячному ребенку показать яркую игрушку, то он прекраща­ет движения, широко открывает глаза, рот — это так называемое оральное внимание. При такой же ситуации на 8 месяце жизни ребенок должен не от­крыть рот, а потянуться за игрушкой руками. Наличие орального внимания у ребенка к концу первого года жизни указывает на задержку НПР.

2. Приближение незнакомого человека, матери, отца к ребенку 4-5 месяцев вызывает у него комплекс оживления: радостное торжествование на лице (англ. exultant air), выраженная улыбка, малыш перебирает ручками, ножками. На 8-9 месяце жизни ребенок при появлении матери должен тянуться к ней ру­ками, а на чужого человека у малыша возникает реакция страха и негативизма.

К признакам условно-рефлекторной деятельности относятся слуховое и зрительное сосредоточения. На втором месяце жизни эти признаки прове­ряет невропатолог:

1) для оценки слуха врач хлопает руками на расстоянии 30-40 см сбоку от ушей лежащего на пеленальном столе ребенка, можно хлопать по само­му столу — при этом здоровый ребенок должен моргнуть (англ. blink) ве­ками:

2) для выяснения зрения врач проводит ярким предметом на высоте 30 см над глазами лежащего малыша с одной стороны на другую — при раз­витом зрении глаза ребенка должны следить за движением предмета.

Рис. 31.1. Постепенное развитие моторики и статики в течение 1-2 года жизни

До конца первого года возникает сенсорная речь: понимание малышом отдельных слов, которые звучат со стороны. Это обнаруживается поворо­том головы, потягиванием ручек и т.д.

1 год

1,5 года

2 года

Продолжение рис. 31.1.

Речь появляется у ребенка на 4-6 неделе, когда он начинает аукать. Про­изношение первых звуков называется гуление (а, гу-у, э-э-э и т.д. — гул го­лосов англ. hum, buzz).

В 6 месяцев ребенок произносит отдельные слоги (ба-ба-ба, ма-ма-ма и др.), не понимая их смысла, что называется лепет (англ. baby-talk, babble, prattle).

К концу первого года жизни в лексиконе малыша уже 8-12 слов, смысл ко­торых он понимает (дай, на, папа, мама и др.). Среди них имеются звуко­подражатели (ам-ам — кушать, ав-ав — собачка, тик-так — часы и т.п.).

В 2 года запас слов доходит до 300, появляются краткие предложения.

Постепенное помесячное развитие нервно-психического состояния в груд­ном возрасте в объединенном виде поданы в таблице — см. «Приложение №3».

Высшая нервная деятельность. Этот критерий развивается на основании становления нервной системы, формирования всех предыдущих критериев, воспитания и развития ребенка. Он является признаком созревания умст­венной способности и интеллекта человека. Окончательный вывод о состо­янии высшей нервной деятельности можно сделать в 5-6 лет.

Кроме рассмотренных критериев НПР, для оценки состояния нервной системы врач-педиатр выясняет v новорожденного и ребенка грудного возра­ста выраженность филогенетически закрепленных безусловных рефлексов. Все безусловные рефлексы в зависимости от времени их существования и развития разделены на 3 группы: стойкие, транзиторные и установочные.

Рассмотрим основные безусловные рефлексы.

СТОЙКИЕ РЕФЛЕКСЫ существуют на протяжении всей жизни. Основ­ные из них:

- глотательный;

- сухожильные рефлексы конечностей (один из примеров — удар по сухо­жилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки вызы­вает разгибание ноги в коленном суставе);

- роговичный (легкое прикосновение мягкой бумагой или ваткой к рогови­це глаза вызывает смыкание век; называется еще корнеальный рефлекс);

- конъюнктивальный (похож на роговичный; вызывается таким же ме­тодом, но с конъюнктивы);

- надбровный (постукивание по внутреннему краю надбровной дуга вызы­вает смыкание век; называется еще орбикулопальпебральный рефлекс).

ТРАНЗИТОРНЫЕ РЕФЛЕКСЫ — существуют после рождения, однако постепенно исчезают в определенном возрасте. К ним относятся:

- оральные=стволовые рефлексы (дуга замыкается в продолговатом мозге);

- спинальные рефлексы (дуга замыкается на уровне спинного мозга);

- миелоэнцефальные позотонические рефлексы (регулируются цент­рами продолговатого и среднего мозга).

К основным оральным рефлексам относятся:

- сосательный рефлекс (10-12 мес, у детей южных стран планеты — 1,5-2 года — здесь и далее в скобках после названия рефлекса указана продолжительность его существования);

- поисковый (англ. look) рефлекс=Куссмауля (немецкий терапевт ХГХ века) (3-4 мес.) — при поглаживании кожи в области угла рта (к губам не прикасаться!) ребенок поворачивает голову в сторону раз­дражителя (рис. 32 А);

- хоботковый рефлекс (2-3 мес.) — при нежном поколачивании (англ. beat) пальцем по губам ребенка он вытягивает их вперед в виде хобот­ка (англ. trunk) — рис. 32 Б;