Опрос 1 занятие. ОПРОС 1 ЗАНЯТИЕ. Методические указания для студентов к практическим занятиям содержание тема Введение в неонатологию. Организация медицинского обслуживания новорожденных в родильном доме

• Название: Методические указания для студентов к практическим занятиям содержание тема Введение в неонатологию. Организация медицинского обслуживания новорожденных в родильном доме
• Анкор: Опрос 1 занятие
• Дата: 16.04.2022
• Размер: 264.04 Kb.
• Имя файла: ОПРОС 1 ЗАНЯТИЕ.docx
• Тип: Методические указания; #478530
• страница: 10 из 10

- ладонно-рото-головной рефлекс=Бабкина (отечественный педиатр XX века) (2-3 мес.) — при надавливании большими пальцами на ла­дони ребенка малыш открывает рот и наклоняет голову вперед к гру­ди (рис. 33).

К основным спинальным рефлексам относятся:

- защитный рефлекс (2 мес.) — если положить новорожденного на жи­вот, то он рефлекторно поворачивает голову в сторону (рис. 34);

- рефлекс опоры (2 мес.) — врач удерживает ребенка в подмышечной области со спины и одновременно поддерживает голову. Ребенок при этом сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах. Если малы­ша опустить вниз так, чтобы он притрагивался стопами к столу, ребе­нок плотно упирается ножками (рис. 35);

Рис 32. Поисковый (А) и хоботковый (Б) рефлексы



Рис. 33. Рефлекс Бабкина Рис. 34. Защитный рефлекс

- рефлекс автоматической походки (2 мес.) — если в состоянии рефлек­са опоры туловище ребенка немного наклонить вперед, он делает ша­ги вперед (рис. 36);

- хватательный рефлекс Робинсона (канадский педиатр) (3 мес.) — ре­флекс заключается в том, что малыш плотно удерживает пальцы вра-

Рис. 35. Рефлекс опоры

Рис. 36. Рефлекс автоматической походки

ча, вложенные в его ладони; иногда при этом ребенка можно поднять (рис 37);

- рефлекс Моро (немецкий педиатр XX века) (4 мес). Существует не­сколько способов его установления, при которых реакция ребенка одинаковая:

• при ударе двумя руками по поверхности, на которой находится ре­бенок (на расстоянии 15-20 см от головы), он вначале широко раз­водит руки в стороны и разгибает пальцы (рис. 38А) — первая фаза рефлекса Моро, а затем возвращает руки в прежнее положение (рис. 38Б) — вторая фаза рефлекса Моро;

• удерживая ребенка на руках, резко опустить его вниз на 15-20 см (возникает I фаза), в дальнейшем поднять в прежнее положение (возникает II фаза);

• относительно быстро разогнуть ребенку нижние конечности;

• это может быть продолжением хватательного рефлекса — несколько подтянуть ребенка за пальцы (не поднимая над столом) и тут же от­пустить их; после этого возникают одна за другой 2 фазы рефлекса Моро;

• похлопать по бедру;

• похлопать по ягодице;

Рис. 37. Хвататель­ный рефлекс

Рис. 38. Рефлекс Моро. Обозна­чения в тексте

Рис. 39. Методика рефлекса Кернига



Рис. 40. Рефлекс Бауэра

- рефлекс Кернига (отечественный терапевт XIX-XX века) (4 мес). Внимание! Рефлекс является показателем состояния мозговых оболо­чек, корешков спинного мозга, пирамидной системы.

Если согнуть ногу ребенка в коленном и тазобедренном суставах (в лежа­чем положении), то потом разогнуть ее в коленном суставе невозможно (рис. 39);

- рефлекс ползания=Бауэра (4 мес.) — если положить ребенка на живот, то он старается поднять голову и выполнить одновременно ползаю­щие движения; а если плотно прижать руку к стопе ребенка, то он ак­тивно от нее отталкивается (рис. 40);

Рис. 41. Рефлекс Бабинского



Рис. 42. Методика ре флекса Таланта

- рефлекс Бабинского (поляк по происхождению, французский врач XIX-XX века) =подошвенный (англ. sole) рефлекс (4-6 мес, иногда до 1-2 лет). Внимание! Рефлекс является показателем состояния пира­мидное системы.

При поц гоапывании (англ. scratch) подошвы по наружному краю стопы от пятки к пальцам происходит медленное тыльное разгибание большого пальца ноги и в меньшей степени других пальцев (рис. 41). Реакция II-V пальцев может быть другой — они могут расправляться веером /англ. fan/, или оставаться неподвижными, или незначительно согнуться;

- рефлекс Галанта (отечественный невропатолог XIX века) (3-4 мес.) — ес­ли ребенка положить на бок и первым и вторым пальцами провести по паравертебральным линиям сверху вниз (от шеи к ягодицам — рис. 42),

Рис. 43. Методика рефлекса Переса

то это вызывает дугообразное изменение туловища в сторону раздражи­теля;

- рефлекс Переса (испанский врач XIX-XX века) (3-4 мес). Внимание! Рефлекс вызывает боль. Если ребенка положить на живот и, несколько надавливая, провести указательным пальцем от копчика до шеи по ос­тистым отросткам позвоночника (рис. 43), то это вызовет у ребенка:

• кратковременное апноэ (остановку дыхания), а в дальнейшем рез­кий крик;

• поднятие головы и таза (форма лордоза);

• изгибание конечностей;

• гипертонус мышц;

• иногда — дефекацию и мочеиспускание.

К основным миелоэнцефальным позотоническим рефлексам относятся:

- симметричный шейный тонический рефлекс (СШТР) (до 2 мес.) — если малышу в лежачем положении голову пассивно согнуть, то верхние конечности согнутся, а нижние — вытянутся вдоль (возникает соот­ветственно гипертонус сгибателей и разгибателей — рис. 44); при раз­гибании головы возникнут противоположные изменения;

- асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР) (до 2-3 мес.) — если ребенку в лежачем положении повернуть голову в одну сторону так, что подбородок прикоснется плеча, то в той же стороне снижает­ся тонус конечностей и может возникнуть их кратковременное вытя­гивание, а на противоположной стороне конечности согнутся, так как тонус их повышается (рис. 45).

Рис. 44. СШТР



Рис. 45. АШТР

К основным УСТАНОВОЧНЫМ РЕФЛЕКСАМ, которых нет сразу по­сле рождения, а формируются они в определенном возрасте, относятся:

- верхний рефлекс Ландау (современный немецкий педиатр) (появляет­ся в 4 мес.) — находясь на животе, ребенок поднимает голову, верх­нюю часть туловища и, опираясь руками, удерживается в таком поло­жении (рис. 46);

- нижний рефлекс Ландау (появляется в 5-6 мес.) — находясь на животе, ребенок разгибает и поднимает ноги (рис. 46).

При оценке результатов исследования безусловных рефлексов нужно учесть:

- их наличие или отсутствие;

Рис. 46. Верхний и нижний рефлексы Ландау

- при наличии — симметричность;

- время появления и исчезновения;

- соответствие выраженности рефлекса возрасту ребенка.

Вывод. Прн нормальном нервно-психическом развитии ребенка безуслов­ные рефлексы должны своевременно возникнуть и своевременно исчезнуть. Трактовка (англ. interpretation) нарушений развития:

1) отсутствие рефлексов в необходимом возрасте является признаком задержки нервно-психического развития;

2) рефлексы считаются патологическими, если они имеют место у ребен­ка в том возрасте, в котором должны отсутствовать.

Общие правила определения НПР:

- в теплом помещении;

- через час после кормления и не на голодный желудок;

- вначале выясняется состояние всех пяти признаков;

- после этого оценка безусловных рефлексов начинается с позы ребен­ка на спине, затем на животе, в последнюю очередь — в вертикальном положении, а также те, которые вызывают боль (!!!).

Для точной оценки своевременности становления НПР в зависимости от возраста ребенка условно выделено 6 этапов:

1этап	-	0-1 месяц;
II этап	-	1-3 месяца;
III этап	-	3-6 месяцев;
ГУ* этап	-	6-9 месяцев;
Уэтап	-	9-12 месяцев;
VI этап	-	1-3 года.

Поэтому после оценки выраженности всех 5 критериев, проявления безус­ловных рефлексов необходимо сопоставить полученные данные с возрастом ребенка.

В норме показатели НПР должны соответствовать указанному возраст­ному этапу его становления. Иногда при развитии этих критериев порядок их становления может быть несколько нарушен: один из них пойдет на 1 этап вперед, другой — на 1 этап отстает. Длительное заболевание и недо­статочное воспитание могут привести к допустимому отставанию всех пока­зателей только на 1 этап. Но ие более. Такая задержка становления нервной системы считается функциональной.

Отставание НПР на 2 и более этапов указывает на патологическую за­держку развития и в таком случае ставится диагноз: энцефалопатия.

При нормальном развитии ребенка к 2 годам все критерии должны прийти к финишу. Если это не наступает, то после двух лет ставится кон­кретный диагноз: олигофрения, гидроцефалия, эпилепсия и т.п.

Примеры.

1. Ребенок 7 месяцев — по возрасту соответствует ГУ этапу нервно-пси­хического развития:

- он активно взял руками новую игрушку (моторикаразвита удовлетвори­тельно, ГУ этап);

- хорошо держит голову, однако сидит плохо (статика соответствует IIIэтапу);

- малыш рассматривает игрушку внимательно со всех сторон, на лице вы­ражена заинтересованность (условные рефлексы — ГУ этап);

- лепечет «ма-ма-ма» (речь — IVэтап);

- выражен рефлекс Бабинского.

Из анамнеза установлено, что ребенок недавно переболел осложненной фор­мой пневмонии.

Вывод: из критериев НПР три соответствуют норме, статика отстает на 1 этап. Это считается допустимым, тем более что ребенок недавно болел. Таким образом, НПР у малыша удовлетворительное.

2. Ребенок 10 месяцев — по возрасту соответствует V этапу НПР:

- в ответ на приближение врача он широко открыл рот, глаза и замер — оральное внимание (условно-рефлекторная деятельность соответству­ет III этапу);

- предложенную игрушку малыш дрожащими руками взять не смог — мо­торика находится на II этапе;

- ребенок не разговаривает — речь соответствует I этапу;

- малыш плохо держит голову, не сидит — статика находится на IIэтапе;

- у ребенка слабо выражен рефлекс Кернига, рефлексы Ландау отсутст­вуют.

Вывод: все показатели НПР отстают от нормативных возрастных при­знаков на 2-3 этапа, что указывает на выраженную энцефалопатию.

СЕМИОТИКА НАРУШЕНИЙ

Энцефалопатия. Стигмы

Стигмы — это мелкие аномалии развития, устанавливаемые при внешнем осмотре ребенка.

К наиболее частым стигмам относятся:

- надвисание затылочной кости черепа (рис. 50);

- микрогнатия («стертый» подбородок), иногда называется «птичье ли­цо» — рис. 47;

- макрогнатия (подбородок значительно выступает вперед);

- раздвоение подбородка;

- низко (рис. 47) или асимметрично расположенные уши;

- приращение мочек ушей;

- деформация ушного завитка (рис. 47);

- низкий рост волос на лбу, на шее;

- эпикантус (вниз свисающая складка кожи полулунной формы при­крывает внутренний угол глаз) — рис. 48 Г;

- птоз (вниз опущенные веки);

- короткая, длинная шея, кривошея;

- значительное количество складок кожи на шее (рис. 47)

- низкое расположение пупка (рис. 47);

- выпячивание пупка (рис. 47);

- полидактилия (больше 5 пальцев) — рис. 48 А, Б;

- брахидактилия (короткие пальцы) — рис. 49 (правая рука);

- арахнодактилия (длинные пальцы) — рис. 49 (левая рука);

- синдактилия (сросшиеся пальцы) — рис. 49;

- аналогичные стигмы на стопах;

- «сандалевидные» (англ. sandals) форма стопы — большое растояние между I и II пальцами;

- наслаивание пальцев один на другой;

- камптодактилия (искривление внутрь третьей фаланги пятого паль­ца) — рис. 48 В, 49.

Следует отметить, что нередко стигмы встречаются у здоровых лиц. В норме их может быть не более 5. Большое количество стигм требует глубо­кого обследования, т.к. в таких случаях существует большая вероятность аномалий внутренних органов. Наличие стигм у ребенка оценивается как патология только в совокупности с другими патологическими признаками (рис. 47 — правая рука на 8-9 см меньше левой, правая нога — на 7-8 см больше левой; далее определено — трехкамерное сердце, 7 селезенок, раз­мещенных в брюшной полости и грудной клетке).



Гидроцефалия

Гидроцефалия — заболевание, в основе которого лежит увеличение ликвор-содержащих пространств головного мозга и повышение давления спинномозго­вой жидкости. Гидроцефалия бывает:

а) по времени возникновения — врожденная и приобретенная;

б) по течению — острая и хроническая:

в) по локализации — внешняя (накопление церебро-спинальной жидко­сти преимущественно в субарахноидальных пространствах), внутренняя (преобладающее количество жидкости в желудочках головного мозга) и об­щая (внешняя и внутренняя).

При врожденной гидроцефалии при рождении размеры черепа нормаль­ные или слегка увеличенные. Заметное их увеличение и прочие признаки раз­виваются с первых недель жизни (рис. 51):

- голова приобретает форму шара;

- расходятся черепные швы;

- увеличиваются размеры большого родничка, отмечается его выпячи­вание (англ. protrude), напряжение; родничок очень долго остается открытым и закрывается при благоприятном прогнозе на протяже­нии нескольких лет;

- а также увеличиваются раз­меры и происходит выпя­чивание малых родничков;

- истощение кожи на голове;

- четко видны вены;

- большой нависающий лоб;

- оттопыренные уши;

- запавшие, полуприкрытые глаза.

Внимание! Патогномоничным считается такой признак, кото­рый встречается при каком-то одном, иногда двух-трех заболева­ниях. Если этот признак выявлен при осмотре больного, то сразу становится ясным, какая пато­логия имеется у ребенка. Так вот, патогномоничным для гидроце­фалии является симптом «захо­дящего солнца» (англ. sun set sign) — видна часть белой склеры между роговицей и верхним ве­ком (рис. 52). Симптом является п. « п . . ^ ' Рис. 51. Гидроцефалия. Гипотрофия





Рис. 52. Симптом «заходящего солнца»

Рис. 53. Микроцефалия

проявлением внутричерепного повышения давления. Существует другое название — «симптом глазных белков». Симптом можно определить, если перевести ребенка из горизонтального положения в вертикальное. Пери­одическое появление такой белой полосы при движениях головы называет­ся «симптом Грефе» (немецкий офтальмолог XIX в.).

Постепенно у ребенка возникают задержка физического развития, от­ставание НПР, умственная неполноценность.

Прогноз (англ. prognosis) для жизни может быть неблагоприятным.

Микроцефалия

Микроцефалия — уменьшение размеров церебрального черепа (рис. 53). Ре­бенок рождается с такой головой, что лицевая часть черепа больше мозго­вой. Роднички и швы между костями часто закрыты. В дальнейшем лице­вой череп все больше преобладает над мозговым, голова сужается кверху. Узкий и низкий лоб, низко расположены больших размеров уши. Чаше все­го умственная неполноценность.

В очень редких случаях микроцефалия может быть приобретенного ха­рактера, когда она развивается после рождения в первые месяцы жизни.