Опрос 1 занятие. ОПРОС 1 ЗАНЯТИЕ. Методические указания для студентов к практическим занятиям содержание тема Введение в неонатологию. Организация медицинского обслуживания новорожденных в родильном доме
 Скачать 264.04 Kb.
|
|
Средними или условно нормативными разменами считаются значения, характерные для половины здоровых детей соответствующего пола и возраста. Т.е., если параметры физического развития ребенка оказались в пределах от 3 до 4 коридоров центильных таблиц, то они указывают на среднее физическое развитие обследованного ребенка и имеют место у 50% (75%-25%= 50%) детей. Ниже (табл. 5) представлена заключительная трактовка физического развития ребенка в зависимости от размещения антропометрических данных в других коридорах центильных таблиц. Таблица 5 Оценка состояния физического развития ребенка по центильным таблицам
Основой начального решения при медицинском заключении относительно состояния физического развития ребенка (среднего, высоких величин и т.п.) является показатель длины тела. Т.е. согласно колонке таблицы, в которой находится этот параметр. Одновременно с помощью центильных таблиц выясняется гармоничность ^пропорциональность! физического развития ребенка: - если номера коридоров всех антропометрических данных одинаковы или разница между любыми двумя из них не более одной колонки (например: 1,1,1,2; 3,4,3,4; 4,5,5,5 и т.п.), то физическое развитие ребенка пропорциональное или гармоничное; - если разница между номерами коридоров больше двух (например, 2,4,3,4; 1,1,3,3; 4,4,4,6 и т.п.) — развитие диспропорциональное или дисгармоничное; - признаком резкого дисгармоничного (=резкого диспропорционального) развития является отклонение номеров антропометрических данных на 3 и более колонок (1,3,4,5; 2,3,5,за пределы 6 и т.п.). Примеры (см. «Приложение №2») 1. Мальчику 5 лет. Длина тела 111 см (таблица 1, колонка IV), масса тела 20 кг (таблица 3, колонка ПО, окружность головы 52 см (таблица 5, колонка ПО, окружность грудной клетки 54 см (таблица 7, колонка III). Таким образом, все показатели физического развития находятся в пределах Зи4 коридоров, что не превышает одного коридора. Это соответствует нормальным средним величинам и указывает на гармоничное развитие мальчика. 2. Мальчику 4 месяца (рис. 51). Длина тела 58 см, масса тела 5400 г, окружность головы 48 см, окружность грудной клетки 43 см. Расставьте эти показатели по колонкам соответствующих таблиц! Как видите, по таблицам данные расположены соответственно в 1,2, за пределами 6 ив 4 коридорах. Длина и масса тела относятся к «очень низким» и «низким» величинам, окружность головы — к «очень высоким величинам», окружность грудной клетки — к «средним величинам». Колебания между номерами коридоров (1 — за пределы б) превышают 3. Таким образом, физическое развитие ребенка отвечает очень низким величинам (длина тела в I коридоре), является резким дисгармоничным и требует специальной консультации и обследования. 3. Девочке 8месяцев. Длина тела 68 см, масса тела 9700г, окружность головы 46 см, окружность грудной клетки 46 см. Сделайте сами вывод о состоянии физического развития. Биологическая акселерация За последние столетия, а особенно во второй половине XX века, во многих странах планеты (больше высокоразвитых) отмечается ускоренный рост и созревание детей по сравнению с прежними временами, что является признаком биологической акселерации. Со стороны физического развития это проявляется в первую очередь более быстрым увеличением длины тела ребенка и впоследствии большим ростом взрослых лиц. Рассмотрим несколько примеров: - 25-30 лет тому назад студенты, изучая поквартальную скорость увеличения длины тела у детей первого года жизни, запоминали такие цифры — 3 см, 2,5 см, 1,5 см и 1 см (сравните эти данные с показателями нынешнего времени); - по нормативным цифрам 60-х годов длина тела 100 см отмечалась у детей 5-летнего возраста, а затем она увеличивалась по 5 см ежегодно; теперь мы с Вами, уважаемые студенты, выучили, что длина тела в среднем равна 100 см в 4 года, после чего ежегодный рост ребенка составляет 6 см; - в целом в последние 100 лет средняя длина тела взрослого человека в Западной Европе за каждое десятилетие увеличивается на 1 см. Биологическая акселерация проявляется и ускоренным увеличением массы тела: - в настоящее время вес малыша по сравнению с массой тела новорожденного становится в 2 раза больше в 4-4,5 мес, в 3 раза — в 10-11 мес.; в то время, когда раньше это отмечалось соответственно в 5-6 мес. и 11-12 мес; - еще одним очень познавательным примером биологической акселерации ребенка является изменение показателя ежемесячного увеличения массы тела в первом полугодии жизни: в 60-х годах — по 600 г, в 70-х — по 700 г, сейчас — по 800 г. Относительно окружностей головы и грудной клетки тоже имеются проявления акселерации — в начале истекшего столетия «перекрест» между ними отмечался в 9-10 месяцев, в настоящее время — в 4 месяца. Ускоренное созревание костной ткани проявляется более ранним (на 3-4 месяца) зарастанием большого родничка, прорезыванием молочных зубов (на 1-1,5 месяца) и их сменой на постоянные зубы. Кроме рассмотренного ускоренного роста, развития костной ткани, у детей отмечается раннее умственное, эндокринное, половое, эмоциональное созревание. Процесс акселерации стал очень актуальной проблемой педиатров и не всегда является положительным фактором. В последние годы нередко отмечается диссонанс между временем созревания разных органов и систем — ускоренное развитие одних признаков сопровождается диспропорциональной незрелостью других. Это привело к омолаживанию (англ. rejuvenation) и увеличению частоты заболеваний в юношеском возрасте (гипертония, язвенная болезнь желудка, ожирение, сахарный диабет и др.). Точный генетический фактор биологической акселерации не установлен. Основные причины, действие которых часто объединяется, по мнению разных ученых следующие: 1) значительная миграция (территориальное передвижение) населения планеты и бракосочетания лиц разных рас; 2) более рациональное питание; 3) часто перекармливание ребенка, особенно белками и жирами, повышающими рост через эндокринную систему; 4) экологические факторы: - влияние космической радиации; - действие магнитного поля; - повышенный радиационный фон; - современные химические вещества (лекарственные средства, консерванты, пестициды, углекислый газ и т.п.); 5) влияние повышенной солнечной радиации, а также прием витамина D с целью профилактики и лечения рахита (особенно его передозировка) — это ускоряет процесс окостенения. ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ Гипотрофия Гипотрофия — это нарушение физического развития ребенка I-II года жизни главным образом за счет уменьшения фактической массы тела по сравнению с долженствующей. В основе классификации гипотрофии лежит время ее возникновения. Выделяют гипотрофию врожденного (англ. congenital), приобретенного (англ. acquisition) и смешанного (англ. mixed) генезов. Диагноз врожденной гипотрофии ставится сразу после рождения ребенка. Для этого проводится расчет массо-ростового коэффициента (МРК): Масса тела новорожденного (г) МРК = - Длина тела новорожденного (см) В норме МРК = 60-80 Пример: родился ребенок с массой 3600 г, длина тела 52 см; МРК равен 3600:52 = 69, что соответствует нормативным показателям. При диагностике гипотрофии указывается ее степень, которая зависит от меры уменьшения показателя МРК от нормативных параметров: I степень — МРК = 59-56; I П степень - МРК = 55-50; III степень — МРК = 49 и меньше. Пример: родился ребенок с массой тела 3200г, длиной 58 см; МРК=3200:58 = 55. Диагноз: Гипотрофия II степени врожденного генеза. Если с нормальной массой при рождении у ребенка выявлены признаки недостаточной массы тела после I месяца жизни, речь идет о приобретенной гипотрофии. Выделяется три степени в зависимости от дефицита Фактической массы тела (ФМТ1 по сравнению с долженствующей массой тела: I степень — дефицит м.т. = 11-20%; II степень — дефицит м.т. = 21-30%; III степень — дефицит м.т. = 31% и больше. При осмотре ребенка выявляются внешние признаки гипотрофии. Главным из них является уменьшение толщины слоя подкожно-жировой клетчатки вначале только на туловище (I степень), затем на конечностях (II степень) и на лице (III степень) — рис. 29, 51. При гипотрофии III степени лицо ребенка похоже на лицо человека преклонного возраста — «лицо Вольтера» (французский философ XVIII века). Рис. 29. Бтотрофия III степени Рис. 30. Паратрофия III степени (ребенку (ребенку 3 мес, масса тела 3400 г) 5 мес, масса тела 10 кг)) Кроме дефицита массы тела, при повышении степени гипотрофии у ребенка снижаются тургор и эластичность кожных покровов, постепенно уменьшается длина тела (от 1 до 5 см), отмечается все более выраженная задержка нервно-психического развития, увеличивается частота и течение воспалительных процессов, общее состояние из удовлетворительного постепенно становится тяжелым. Если гипотрофия имела место у ребенка при рождении, а затем признаки патологии сохраняются и масса тела не нормализуется на протяжении следующих месяцев жизни малыша, ставится гипотрофия смешанного генеза. Примеры 1. Ребенку 8 месяцев. При рождении масса тела 3600 г, длина тела 52 см. В указанном возрасте показатели физического развития соответственно равны 6900 г и 73 см. Расчет: МРК = 3600:52 = 69, что указывает на отсутствие гипотрофии врожденного генеза. ДМТ в указанном возрасте — 9200 г, долженствующая длина тела — 73 см, дефицит массы тела = 9200 — 6900 = 2300 = 25%. Диагноз: гипотрофия II степени приобретенного генеза. 2. Ребенку 4месяца. При рождении масса тела 3000г, длина тела 57см. В 4ме-сяца параметры физического развития соответственно равны 3800г и 68 см. Расчет: МРК = 3000:57 = 53. ДМТ = 6200 г, долженствующая длина тела 68-69 см, дефицит массы тела = 6200 — 3800 = 2400г = 39%. Диагноз: Гипотрофия III степени смешанного генеза. Значительное уменьшение массы тела и наличие объективных признаков нарушения трофики у ребенка после второго года жизни называется истощение (англ. exhaustion). Основные причины гипотрофии: - неполноценное питание и заболевания матери во время беременности; - нарушение вскармливания ребенка и ухода за ним; - длительные заболевания желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, обмена веществ у детей и др. При расчете физического развития ребенка нужно руководствоваться не только массой тела, но и показателями длины тела, так как при их одинаковом уменьшении и отсутствии внешних проявлений заболевания гипотрофии нет. В таких случаях врач пользуется центильными таблицами. Пример заполнения соответствующего раздела истории болезни Данные из предыдущих разделов истории болезни следующие: ребенку 5 месяцев, девочка; показатели при рождении: - масса тела 3300 г; - длина тела — 50 см; - окружность головы — 35 см; - окружность грудной клетки — 33 см. Антропометрические данные
* В случае несоответствия фактической массы тела долженствующей массе тела необходимо указать нарушения не только в граммах, но и в %; возможные погрешности (англ. error) других параметров указываются только в сантиметрах Индекс Чулицкой = 3x15+18+12-66 = 9 Индекс Эрисмана = 40,5-66:2 =7,5 Заключение: - дефицит массы тела 20,8% — это признак гипотрофии II степени приобретенного генеза; - индекс Чулицкой является вторым показателем низкой упитанности ребенка; - индекс Эрисмана указывает на непропорциональное развитие ребенка в виде уменьшения окружности грудной клетки; - оценка по центилъным таблицам указывает на среднее (длина тела — IV коридор) резкое диспропорциональное (колебания больше 3 коридоров) развитие малыша. Гипостатура Гипостатура — это одинаковое отставание роста и массы тела у детей первого года жизни по сравнению со средними нормативными показателями соответствующего возраста. Длина тела при гипостатуре меньше нормативных данных на 5-10 см (у старших лиц — на 15-20 см). При этом фактическая масса тела хоть и меньше средних показателей, однако отвечает росту ребенка. Проявлений гипотрофии здесь нет. По центильным таблицам показатели физического развития часто находятся ниже I коридора. Причиной гипостатуры наиболее часто является недостаточное количество белка и витаминов, начиная с внутриутробного периода и на первом году жизни. Чаще всего задержка роста развивается в случае: - продолжительной гипотрофии (больше 6 месяцев); - продолжительных заболеваний. Со временем после исчезновения причины заболевания при удовлетворительных условиях и полноценном питании у ребенка быстро восстанавливается внешний вид: цвет кожных покровов, подкожно-жировой пласт, тур-гор тканей. При бывшей гипотрофии постепенно увеличивается масса тела. А длина тела если и повышается, то значительно медленнее. И приобретенное отставание массы и роста ребенка от средних нормативных показателей при пропорциональности между ними является признаком гипостатуры. Для детей после! года такое состояние называется алименгагжый субнанизм. Паратрофия Паратрофия — результат хронического нарушения вскармливания детей первого года жизни, которое характеризуется увеличением массы тела по сравнению с нормативными данными на 10% и больше (рис. 30). 4. Пропедевтика дет. бол. с ух. за детьми 97 В зависимости от величины превышения массы тела паратрофия бывает: I степени — 11-20%; II степени — 21-30%; III степени — 31% и больше. По дентальным таблицам этот показатель выходит за пределы VI коридора. В случае предположения паратрофии обязательно нужно сравнить фактическую массу тела с длиной тела ребенка. Если и длина, и масса тела одинаково превышают средние нормативные показатели, т.е. пропорциональные, диагноз паратрофия не ставится. Причиной паратрофии могут быть экзо- и эндогенные факторы: нерациональное вскармливание ребенка, часто искусственное, конституциональная склонность, нарушения метаболизма (быстрое всасывание и усвоение жиров, углеводов в желудочно-кишечном тракте, повышенная гидролабильность тканей). В ядрах гипоталамуса происходят функциональные нарушения, ведущие к дискоррекции между чувствами аппетита (англ. appetite) и сытости (англ. satiety, repletion), может быть повышение инсулина, соматотропного гормона гипофиза, задержка в организме лишнего количества воды и др. По классификации паратрофия делится на 2 типа: липоматозный и липоматозно-пастозный. При первом — липоматозном типе — у ребенка здоровый вид (кожа и слизистые оболочки естественного цвета, тургор тканей, сила мышц удовлетворительные и т.д.), анализы крови нормальные. Малыш если болеет, то редко, а течение заболевания нетяжелое и поддается лечению. Для липоматозно-пастозного типа паратрофии характерны признаки, которые выявляются уже при внешнем осмотре: бледность и пастозность кожи, бледность слизистых оболочек, что обычно сопровождает анемию. У ребенка увеличена масса тела, однако кожа при этом дряблая (англ. flabby, flaccid), снижен тургор тканей, малыш вялый, малоподвижный. На первом году жизни такие дети часто имеют аллергический диатез, рахит, у них снижен иммунологический статус. Малыши склонны к разным патологиям желудочно-кишечного тракта, при которых быстро теряют значительную массу тела (однако она восстанавливается за короткое время). Не раз дети поступают в больницу с патологией органов дыхания, которая часто сопровождается обструктивным синдромом. В будущем это нередко переходит в астматический бронхит, а затем в бронхиальную астму. Преобладание массы тела у ребенка после года называется ожирение. Степени ожирения тоже устанавливаются в зависимости от величины превышения массы тела: |