Опрос 1 занятие. ОПРОС 1 ЗАНЯТИЕ. Методические указания для студентов к практическим занятиям содержание тема Введение в неонатологию. Организация медицинского обслуживания новорожденных в родильном доме

• Название: Методические указания для студентов к практическим занятиям содержание тема Введение в неонатологию. Организация медицинского обслуживания новорожденных в родильном доме
• Анкор: Опрос 1 занятие
• Дата: 16.04.2022
• Размер: 264.04 Kb.
• Имя файла: ОПРОС 1 ЗАНЯТИЕ.docx
• Тип: Методические указания; #478530
• страница: 5 из 10

Задача №2

Больной К. поступил в отделение патологии новорожденных в возрасте 1 суток.

Из анамнеза известно, что ребенок от матери 19 лет. Беременность первая, протекала с токсикозом в первом и обострением хронического пиелонефрита в третьем триместрах. Роды срочные, 1-й период родов 13 часов, 2-й - 25 минут Безводный промежуток - 7 часов, задние воды зеленоватые, с неприятным запахом. Масса тела при рождении 2850 г, длина тела 49 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов.

При первичном осмотре обращало на себя внимание снижение двигательной активности, повторные приступы асфиксии. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, мраморность рисунка, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, одышка с втяжением межреберных промежутков, отделение пенистой слизи изо рта. В родильном доме начата инфузионная и антибактериальная терапия, и для дальнейшего лечения ребенок переведен в стационар.

При осмотре к концу первых суток жизни состояние тяжелое, крик слабый, сосет вяло. Гипотермия. Кожные покровы серые, выраженный цианоз носогубного треугольника, крылья носа напряжены. Дыхание поверхностное, 80 в минуту, с периодами апноэ. Втяжение межреберных промежутков, эпигастральной области. Перкуторно над легкими определяется укорочение звука, аускультативно - дыхание ослаблено, на глубоком вдохе выслушиваются крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, Ps 170 в 1 минуту. Живот мягкий, доступен пальпации. Печень выступает из-под- реберного края на 2 см, селезенка не пальпируется. В неврологическом статусе: вялость, адинамия, мышечная гипотония, безусловные рефлексы снижены.

Гемограмма: гемоглобин 180 г/л, эритроциты 5,5x10¹²/л, ЦП 0,9, тромбоциты 208,0xl0⁹/л, лейкоциты 23,1x10⁹/л, миелоциты 2%, метамиелоциты 4%, п/ядерные 13%, с/ядерные 50%, эозинофилы 5%, лимфоциты 11%, моноциты 15%, СОЭ 4 мм/час.

Кислотно-основное состояние крови: рО₂ 55 мм рт.ст., pCO₂ 70 мм рт.ст., рН 7,21, BE -18 ммоль/л, АВ - 9 ммоль/л, SB-8 ммоль/л, ВВ -19 ммоль/л.

Иммуноглобулины: IgG 1200 мг% (норма 400-1450 мг%), IgM 80 мг% (норма 0).

Задание:

1. 
   Перечислите имеющиеся синдромы, укажите ведущий синдром.
   
2. 
   Оцените результаты дополнительных методов исследования.
   
3. 
   Проведите дифференциальную диагностику.
   
4. 
   Какое дополнительное лабораторно-инструментальное исследование необходимо провести данному ребенку?
   

Ответ: Внутриутробная пневмония, острое течение, тяжелая. ДН III степени

ЗНАКОМСТВО С ИСТОРИЕЙ БОЛЕЗНИ

История болезни (медицинская карта стационарного больного) — это официальный документ, в котором отображаются все данные о состоянии здоровья, объективного, лабораторного и других методов обследования че­ловека, находящегося на лечении в стационаре.

Во многих странах, в том числе нашей, история болезни заполняется ле­чащим врачом. В ряде других стран решение врача записывается средним медицинским персоналом. Юридическую ответственность за содержание ис­тории болезни несет лечащий врач.

Для того чтобы история болезни была читабельной для любого врача (ле­чащего, дежурного, консультанта и др.), необходимо выполнять следующие общие правила ее написания:

- соблюдать точный порядок разделов истории болезни;

- выделить названия разделов;

- не сокращать слова;

- не перечеркивать, не исправлять, не заклеивать, не стирать текст.

После паспортной части, заполняемой в приемном отделении больницы медицинской сестрой, следующие разделы пишет в истории болезни де­журный врач на основании первичного опроса и осмотра больного. Запись начинается с жалоб.

Жалобы (англ. complaint). В этом разделе истории болезни медицинского учреждения описываются признаки заболевания, на которые указывают ребе­нок или его родители в день поступления в стационар. Обычно опрос начина­ется с вопроса: «На что Вы жалуетесь?».

Собирая жалобы, врач должен подробно и внимательно выслушать па­циента. Проявления болезни нужно детализировать, выяснив их характер­ные особенности.

Примеры:

- кашель — один из главных признаков заболеваний органов дыхания; больной обычно указывает только на его наличие, а врач должен уста­новить время возникновения кашля, частоту, продолжительность, бо­лезненность и т.д.;

- при болях в сердце необходимо выяснить их характер, иррадиацию, продолжительность, время возникновения (англ. origin), эффектив­ность применяемых лекарственных средств и др.

Задавать вопросы больному нужно четко, понятным и ясным для него со­держанием. Важной особенностью опрашивания является обязательная ин­дифферентность (англ. indifferent) тона: в интонации вопроса не должен зву­чать предполагаемый (англ. supposed) ответ. Неверным будет вопрос: «Серд­це болит часто, да?». Ответ на такой утверждающий (утверждение — англ. assertion) вопрос скорее всего будет: «Да». Правильный вопрос: «Как часто возникает боль в сердце?».

При выслушивании больного следует выделить жалобы достоверные и придуманные.

Пациент, не зная всех симптомов заболевания, не всегда сам укажет на возможно имеющиеся у него признаки. Поэтому необходимо проводить оп­рос больного по всем органам и системам организма. Пример: при заболевани­ях органов дыхания обязательно выясняются данные о состоянии желудоч­но-кишечного тракта, нервной, сердечно-сосудистой систем и др.

В целом опрашивание следует проводить спокойно, не торопиться, сохра­няя все правила этики и деонтологии.

Примеры

1) ребенку 10 месяцев:

«Жалобы. Мама предъявляет жалобы на наличие у ребенка кашля — часто­го, каждые 10-15 минут, в течение ночного и дневного времени, продолжи­тельного, глубокого, с затрудненным выделением мокроты. Одновременно у ре­бенка имеются обильные бесцветные жидкие выделения из носа. Ребенок беспо­койный, часто капризничает. Субфебрильная температура — 37,2-37,5X1. Ап­петит снижен. Малыш пьет неохотно. Па протяжении последних суток ребе­нок не оправлялся, частота мочевыделений несколько уменьшилась (точное ко­личество мама указать не может)».

2) мальчику 14 лет:

«Жалобы. Больной предъявляет жалобы на боли в области сердца — в днев­ное время, ноющего характера, усиливающиеся при физической и нервно-психи­ческой нагрузке. Принимаемый лекарственный препарат (настойка валериа­ны) положительного эффекта не оказывает. Одновременно мальчика часто беспокоит головная боль, исчезающая после приема анальгина. Со стороны дру­гих систем жалоб нет».

Анамнез (от греч. — воспоминание) =Anamnesis morfai — это следующий раздел истории болезни. В истории болезни медицинского учреж­дения — это динамика заболевания от его начала до поступления больного в стационар.

Хорошо собранный анамнез имеет большое значение для своевремен­ной (англ. opportune) и правильной постановки диагноза. Важным (англ. of no small importance) является при этом контакт с ребенком, его родителями.

При сборе анамнеза заболевания в студенческой истории болезни уста­навливаются следующие данные:

- первый день заболевания (желательно указать дату или приблизи­тельное время);

- первые патологические признаки;

- изменение этих признаков в домашних условиях, возможное появле­ние новых симптомов, осложнений (англ. complication) и проведен­ное лечение (часто необходимо установить дозы и продолжитель­ность приема лекарственных средств);

- проведенное обследование и его результаты:

- дата госпитализации (часто с обоснованием /англ. basis/ ее причины /англ. cause/);

- в какое отделение и в какую больницу госпитализирован ребенок:

- динамика заболевания в стационаре на фоне проведенной терапии. В конце этого раздела студент должен сделать заключение о возможных этиологических причинах заболевания, неправильной тактике родителей отно­сительно патологии ребенка и т.п.

Пример

Ребенку 10 месяцев, дата курации — 18.01.2000 (этот пример является продолжением 1 примера жалоб):

Ребенок заболел 10 января: появился поверхностный ка­шель, нечастый, в дневное время, незначительные слизистые выделения из носа.

13 января повысилась температура до 38,4-39,0°С, сухой кашель стал глу­боким, продолжительным, частым, снизился аппетит. 15.01 малыш от пищи отказался. В домашних условиях с 13 января до дня поступления в стационар ребенок ежедневно принимал пенициллин по 250 ОООЕДх 4р/день в/м, миксту­ру от кашля (лазолван), жаропонижающее средство (парацетамол).

Впервые вызванный участковый врач 15.01 настаивал на госпитализации ребенка. Однако родители от этого категорически отказались. По назначению педиатра 16.01 был сделан общий анализ крови (результат обследования при­лагается — англ. subjoined).

В ночь с 16.01 на 17.01 температура повысилась до 40,1, ребенок стал рез­ко беспокойным. Скорой помощью доставлен в грудное отделение городской больницы. 17.01 при поступлении в стационар у ребенка был кратковременный судорожный (англ. convulsive) синдром.

В дальнейшем в больнице на фоне проводимой терапии улучшение состояния отмечается в снижении температуры до субфебрильной, приеме небольшого количества пищи.

Заключение:

- собранные данные указывают на поражение органов дыхания;

- одновременно имеются признаки нарушения нервной системы (судорож­ный синдром);

- неверной тактикой родителей было самовольное лечение больного в до­машних условиях, а также отказ от госпитализации по первому назна­чению участкового педиатра».

P.S. Поскольку в анамнезе заболевания указаны длительность и доза применяемого пенициллина, становится ясным, что этот препарат оказал­ся неэффективным (состояние ухудшилось). И при лечении данного боль­ного необходимо назначить другой антибиотик.

Если бы пациент принимал аналогичный препарат только один день, то говорить о его нецелесообразности и отсутствии положительного эффек­та было бы рано. И можно продолжить его применение.

Такие размышления указывают на необходимость указания в анамнезе заболевания вида, дозы и продолжительности приема лекарственных средств в домашних условиях.

Анамнез жизии=Апатпея8 vitae — это основные факты жизни ребенка до заболевания.

Каждый вид анамнеза может быть отягощенным и неотягошенным:

- отягощенным анамнез считается в том случае, если при опросе ре­бенка и его родителей установлены факторы, послужившие причи­ной данного заболевания или способствовавшие его возникнове­нию, указывающие на заболевания родственников, на другие воз­можные патологические состояния у больного, питание и условия жизни ребенка и т.д. Сбор данных и их трактовка зависят от вида анамнеза;

- неотягошенным анамнез считается в том случае, если при опросе не выявлено никаких патологических отклонений и все данные пита­ния, условий жизни и т.д. соответствуют нормативным показателям.

Начальные разделы анамнеза жизни подробно указаны в схеме истории болезни (см. «Приложение):

* Акушерский анамнез.

* Физическое и нервно-психическое развитие.

* Вскармливание ребенка. Профилактические прививки.

* Перенесенные заболевания.

Рассмотрим следующие части анамнеза жизни.

При сборе аллергологического анамнеза выясняются следующие моменты:

- наличие у ребенка до госпитализации заболеваний аллергической этиологии (аллергический диатез, бронхиальная астма и т.п.), их кли­нические признаки, частота и время возникновения, применяемые при этом лекарственные препараты и эффективность лечения;

- какими аллергенами вызвано заболевание, особенно если ими явля­ются антибиотики, вакцины или другие лекарственные средства, так как выяснение этого вопроса способствует профилактике аллергиче­ских реакций при назначении препаратов больному;

- в поисках аллергена необходимо установить, в каких условиях возни­кают аллергические проявления (в домашней обстановке, в лесу и т.п.), имеются ли в квартире животные, связь со временем года.

Результаты опроса на предмет аллергологического анамнеза подробно (англ. in detail) описываются в истории болезни. Можно начать со слов: «Аллергологический анамнез отягощен (англ. is positive):*, а после двоеточия указать признаки отягощенности: «больной в течение 3 лет страдает брон­хиальной астмой, обострение отмечается в летнее время, аллергеном явля­ются цветы дерева липы».

В случае отрицательных ответов вывод такой: «Аллергологический анамнез не отягощен (англ. is negative)*.

При сборе наследственного и семейного анамнезов устанавливаются сле­дующие вопросы:

- состояние здоровья родителей и близких родственников, что имеет особое значение при заболеваниях, передаваемых по наследству (ге­мофилия):

- немаловажно выяснить наличие патологии у родителей, склонность (англ. susceptibility to illness) к которым тоже может передаваться де­тям (например, язвенная болезнь, ревматическая лихорадка, аллерги­ческие заболевания и др.);

- возраст родителей, разность в возрасте матери и отца;

- сколько детей в семье, их возраст и состояние здоровья.

Правила записи результатов опроса аналогичны описанным выше пра­вилам аллергологического анамнеза (отягощенный с описанием признаков или неотягощеннын).

Эпидемиологический анамнез — это один из пунктов противоэпидемиче­ского режима. При его сборе выясняются следующие вопросы:_

- контакт ребенка с инфекционными больными;

- нарушения стула у ребенка и членов семьи:

- выезд больного за пределы места жительства._

Необходимо выяснить указанные вопросы за последние 3 недели, так как

это срок инкубационного периода (время от заражения /англ. infection/чело­чека яо проявления первых патологических признаков) большинства ин­фекционных заболеваний. В истории болезни обязательно записываются все ответы больного независимо от того, положительными они были или отрица­тельными с указанием времени. В конце эпидемиологического анамнеза сту­дент должен сделать заключение.

Примеры

1). «Эпидемиологический анамнез. В течение последних 3 недель (или 21 дня) у ребенка и членов семьи нарушений стула не было, за пределы города больной не выезжал. Старший брат мальчика заболел коклюшем (лат. Pertussis), и за 5 дней до поступления данного больного он был госпитализирован в инфекцион­ное отделение городской больницы.

Заключение: эпидемиологический анамнез больного отягощен контактом с больным коклюшем».

P.S. На основании такого эпиданамнеза мысленно делается следующий вывод: данный больной должен быть под наблюдением и положен в отдель­ную изолированную палату на 16 дней (21-5). После истечения этого срока и отсутствия коклюша его можно будет перевести в общую палату.

2). «Эпидемиологический анамнез. В течение последних 3 недель ребенок на­ходился в месте жительства, в контакте с инфекционными больными не был, нарушений стула у ребенка и родителей не было.

Заключение: эпидемиологический анамнез не отягощен».

В заключении по анамнезу жизни и эпидемиологическому анамнезу в студенческой истории болезни указывается:

- массо-ростовой коэффициент (см. «Физическое развитие ребенка»), после чего при наличии патологии пишется диагноз;

- преморбидный фон больного.

Преморбидный Фон — это состояние здоровья и условия жизни ребенка до заболевания. Он может быть отягощенным и неотягошенным.

Преморбидный фон считается отягощенным, если у больного неудовлетво-

вания. а также отягощающие обстоятельства. Все это могло способствовать (англ. promote) возникновению, возможно, было причиной, а теперь отяго­щает течение основного патологического процесса.

Главными признаками отягощенного преморбидного Фона являются:

- патология беременности и родов, резус- и АВО-конфликты, много­плодие;

- врожденные пороки;

- искусственное и смешанное вскармливание;

- заболевания раннего возраста — гипотрофия, рахит, диатез;

- частое заболевание многих детей в настоящее время — анемия;

- нарушения физического, задержка нервно-психического развития;

- частые и длительные заболевания ребенка воспалительного характера (бронхит, пневмония, энтероколит и др.);

- отягощенные аллергологический, наследственный, семейный и эпи­демиологический анамнезы;

- неудовлетворительные материально-бытовые условия, алкоголизм и курение родителей.

Вспомните: уже в родильном доме, затем в детской поликлинике дети с при­знаками отягощенного преморбидного фона включаются в «группу риска».

Например (ребенок 6 месяцев): «Преморбидный фон больного отягощен:

- во время беременности мама перенесла тяжелую форму вирусного гепа­тита;

- ребенок родился недоношенным — 35 недель;

- выражены признаки задержки нервно-психического развития;

- отец болеет бронхиальной астмой;

- материально-бытовые условия неудовлетворительные — в 1-комнатной квартире проживает 4 человека;

- за неделю до госпитализации ребенок выезжал в город (название), где от­мечается вспышка (англ. flash) дифтерии».

При отсутствии указанных признаков преморбидный фон считается нео­тягошенным. Запись в истории болезни: «Преморбидный фон не отягощен».

Следующий раздел истории болезни — Данные объективного обследова­ния (= Status praesens objectivus) — всегда (!!!) начинается со слов: «Общее со­стояние ребенка (больного)...». А далее врач указывает, какое оно.

Обшее состояние больного может быть: удовлетворительным, средней сте­пени тяжести, тяжелым и крайне тяжелым. Все, что написано в этом разделе истории болезни (обратите внимание — до предварительного диагноза), это и есть врачебное объяснение общего состояния больного. Вывод (англ. con|clusion) о состоянии ребенка врач делает в конце осмотра. Но именно этим своим заключением: «Общее состояние больного удовлетворительное (или средней степени тяжести, или тяжелое, или крайне тяжелое)» — врач начинает самый большой раздел истории болезни. И дальше постепенно рассматриваются результаты осмотра, пальпации, перкуссии и аускульта-ции всех органов и систем. И только после чтения всего раздела «Status prae­sens objectivus* другому человеку (лечащему врачу, консультанту, студенту и др.) станет ясно, почему у ребенка такое общее состояние.

Для установления тяжести общего состояния больного необходимо при осмотре определить следующие критерии:

- положение в постели:

• активное—больной может сам при необходимости менять положение;

• пассивное — больной может изменить его лишь с помощью посто­ронних:

• вынужденное — больной специально принимает такое положение для облегчения состояния;

- сознание;

- реакция на окружающую среду;

- данные:

• обширного общего врачебного осмотра (Dr.

• лабораторного обследования;

• результатов рентгенологического и других методов обследования;

• консультаций узких специалистов.

Общее состояние ребенка считается удовлетворительным, если жалобы отсутствуют, а при объективном, лабораторном и других видах обследова­ния не выявлено никаких нарушений внутренних органов. Это состояние здорового ребенка.

При состоянии средней степени тяжести имеются значительные жалобы, обследование указывает на компенсированные нарушения функциониро­вания разных систем организма. Ребенок при этом в сознании, адекватно вступает в контакт, положение в постели активное.

Уважаемые студенты! Не путайте, пожалуйста, смысл слов «общее со­стояние» и «самочувствие» (самочувствие у него хорошее — на англ. he feels well). При состоянии средней степени тяжести самочувствие может быть удовлетворительным. Тем не менее это не означает, что при удовлетвори­тельном самочувствии больного и, например, наличии кашля, повышении тем­пературы, и т.д. можно начать раздел «Status praesens objectivus» словами «Об­щее состояние удовлетворительное» — это, к сожалению, частая ошибка студентов и иногда — врачей.

Общее состояние больного считается тяжелым при большом количестве жалоб, ограничении (англ. limitation) подвижности, заторможенности (англ. brake) или бессознательности, выявленной декомпенсации Физиоло­гических систем организма.

Состояние больного считается крайне тяжелым, если все признаки забо­левания усугубляются (англ. redouble) и появляются симптомы, угрожаю­щие (англ. threatening) жизни ребенка.

Заканчивается этот раздел истории болезни установлением диагнозов.

Раздел диагнозов называется по-разному в зависимости от времени и места их установления.

Рассмотрите паспортную часть схемы истории болезни.

Первый диагноз — по направлению — переписывается с листа направления.

Второй диагноз, который ставится врачом в день госпитализацни и пи­шется в конце раздела «Status praesens objectivus», называется предваритель­ный диагноз. Он ставится на основании результатов первичного осмотра больного и возможных данных обследования. В случае некоторых заболева­ний такой диагноз может быть поставлен с полной уверенностью уже после первого осмотра больного (например, нарушения физического развития, аномалии).

Некоторые диагнозы можно только предположить (англ. suppose), на­пример, анемию на фоне бледности кожи и слизистых оболочек. Иногда та­кой диагноз, как железодефицитная анемия и ее степень, можно в этом раз­деле истории болезни поставить точно, если больной поступает с готовым анализом крови.

Иногда врач лишь предполагает, какое из 2-3 заболеваний имеет место у ребенка (бронхит или пневмония), и такой диагноз ставится под вопроси­тельным знаком. При дальнейшем обследовании он будет подтвержден или нет.

Третий диагноз — клинический — это точный, верный диагноз, который должен быть поставлен на основе полного обследования ребенка не позже, чем через 3 дня после госпитализации. Он состоит из:

- основного — это то заболевание, которое было причиной госпитализа­ции (например, пневмония);

- осложнения — это поражение, которое возникло у ребенка на фоне ос­новного заболевания (например, фебрильные судороги на фоне ин­токсикации при пневмонии);

- сощтствующего — это заболевание, которое не имеет никакого отно­шения к основному, часто может лечиться в домашних условиях, одна­ко о его наличии нужно обязательно указать в истории болезни, а при необходимости — лечить (например, анемия, рахит, аномалии и т.п.).

На паспортной части настоящей, уже не студенческой истории болезни есть еще один диагноз — заключительный, который пишется в день выпис­ки больного из больницы. Чаще всего он полностью совпадает с клиничес­ким диагнозом, но иногда представляет собой лишь какую-то его часть (ес­ли за время пребывания в больнице клинический диагноз был изменен или дополнен, что тоже указано в разделе клинического диагноза).

Общий осмотр ребенка

Обследование больного начинается с общего осмотра, что, кстати, врач автоматически делает уже при опросе матери и ребенка. Необходимые условия и правила общего осмотра:

- в помещении должно быть тепло;

- в дневное время ребенок должен быть расположен лицом к окну, в вечер-неночное время должно быть хорошее электрическое освещение. В та­ких условиях можно будет заметить даже незначительное изменение цве­та кожи, склеры и слизистых оболочек, сыпь на кожных покровах и др.;

- при этом необходимо оценить поведение ребенка, его реакцию на внешнюю среду;

- характерным для диагностики является положение больного;

- одновременно можно получить данные относительно речи ребенка;

- необходимо обратить внимание на голос больного, особенно раннего возраста;

- желаемым является спокойное состояние ребенка; не нужно спящего малыша будить; в таком состоянии показатели некоторых систем бу­дут наиболее точными;

- лишь в некоторых случаях внешний осмотр (и определение состоя­ния всех систем) проводится насильственно;

- постепенно ребенок раздевается для дальнейшего определения состо­яния всего организма;

- иногда ребенка в возрасте полового созревания врач осматривает без присутствия родителей; нередко при осмотре половых органов необ­ходимо попросить это сделать другим врачом соответствующего пола;

- за все время общего осмотра обязательно необходимо войти в контакт с ребенком;

- иногда уже при общем осмотре внимательному врачу может повез­ти — он сразу поставит правильный диагноз.

Уважаемые студенты! В течение всего курса изучения пропедевтики дет­ских болезней мы будем постепенно изучать остальные правила общего осмот­ра всех систем организма.

Медицинская терминология.

При опросе, осмотре и обследовании ребенка обнаруживаются так назы­ваемые симптомы и синдромы заболевания:

- симптом (слово заимствовано из греческого языка, которое означает: стечение обстоятельств [англ. concurrence of circumstances], признак) — это характерный субъективный, объективный и параклинический (рентгенологический, биохимический и др.) признак заболевания;

- синдром (термин тоже заимствован из греческого языка, что означает: тот, который вместе бежит) — это сочетание часто стабильных при­знаков симптомов, характерных для какого-нибудь заболевания и обусловленных единым патогенезом

ПЕРИОДЫ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Причиной деления человеческого онтогенеза в детском возрасте на пе­риоды является постоянный рост, развитие ребенка и имеющиеся при этом анатомо-физиологические, функциональные и психологические отличия в организме в разные дни, месяцы и годы жизни. Все периоды детского воз­раста разделены на 2 этапа.

1. Внутриутробный (=гесташюнный) этап продолжается 270 дней от момен­та оплодотворения до рождения ребенка. Поскольку точно определить время оплодотворения невозможно, на практике считают, что гестационный этап длится 280 дней (=40 недель), начиная с первого дня последнего менструаль­ного цикла у матери. Внутриутробный этап делится на следующие фазы:

а) фаза эмбрионального развития — от момента оплодотворения до 2 месяцев;

б) Фаза плацентарного развития (=фетальный период) — с 3-го месяца до конца беременности.

Фаза эмбрионального развития характеризуется наиболее высокими тем­пами дифференциации тканей. Важнейшей его особенностью является ор­ганогенез (т.е. образование почти всех внутренних органов будущего ребен­ка). Патологическое влияние экзо- и эндогенных факторов в этом периоде приводит к возникновению эмбриопатий — наиболее грубых пороков анато­мического развития (рис. 22). Эмбриональный период беременности счита­ется критическим этапом развития — т.е. периодом максимального риска возникновения врожденной патологии.

Во время фазы плацентарного развития происходит созревание всех орга­нов и систем, увеличиваются длина и масса тела плода. Фаза делится на два периода:

- ранний фетальный (с начала 9 недели до конца 28 недели);

- поздний фетальный (после 28 недели до родов).

Ранний фетальный период характеризуется интенсивным ростом и диф­ференциацией органов плода. Влияние неблагоприятных факторов не при­водит к формированию грубых пороков, однако может задержать рост орга­нов и нарушить дифференциацию тканей. У ребенка это проявится незна­чительными аномалиями и физиологическими дефектами. Нарушения раз­вития плода в этом периоде называются ранние фетопатии.

Патологические факторы в позднем фетальном периоде уже не повлияют на почти сформированные органы плода, но могут вызвать преждевременные роды и рождение функционально незрелого ребенка с недостаточной массой тела. Возникающие при этом повреждения называются поздние фетопатии.

Неблагоприятными (англ. unfavourable) (^тератогенными) Факторами во время беременности являются: недостаточное питание плода, острые забо­левания и обострение хронических, тяжелая физическая работа, професси-

Рис. 22. Эмбриопатия. Точный диагноз — эктромелия (полное отсутствие одной или нескольких конеч­ностей)

ональные вредности матери, алко­голь и курение родителей, неудовле­творительные материально-бытовые условия и т.п. Все тератогенные фак­торы можно разделить на 3 группы:

- экзогенные;

- эндогенные (в первую оче­редь генетические);

- сочетание экзогенных факто­ров с эндогенными.

Поздний фетальный период пере­ходит в кратковременный интрана-тальный этап — от времени появле­ния схваток (англ. fit) до момента пе­ревязки пуповины. Длится от 2-4 до 18-20 часов. Опасными в этом пери­оде являются: травмирование цент­ральной и периферической нервной системы, нарушение пуповинного кровообращения, расстройство дыхания.

2. Внеупюбный этап делится на следующие периоды:

а) период новорожденности или неонатальный период (лат. neonatus — но­ворожденный) — длится первые 28 дней жизни ребенка; делится на 2 под-периода:

- ранний (первые 7 дней);

- поздний (8-28 дней);

б) период грудного возраста — с 29 дня до I года;

в) преддошкольный (=ранний период) — с 1 года до 3 лет;

г) дошкольный период — от 4-го года до 6 лет;

д) младший школьный период (= период отрочества) — от 7-го года до 11 лет;

е) старший школьный период (= период полового созревания) от 12-го года до 17-18 лет.

В некоторых странах (Индия и др.) этот период называется подростко­вым (англ. adolescence) и состоит из таких трех периодов: препубертатный — 10-12 лет/девочки/,

12-14 лет /мальчики/; пубертатный —12-14 лет /девочки/,

14-16 лет /мальчики/; постпубертатный — 14-18 лет /девочки/, 16-20 лет /мальчики/.



В медицинской практике широкое применение нашли еще три термина:

- антенатальный (=ппенатальный) период или анамнез имеется в виду те­чение и длительность всей беременности;

- перинатальный период или анамнез, в состав которого входят поздний фетальный, интранатальный и ранний неонатальный периоды, т.е. он длится с 29-й недели (полных 28 недель) внутриутробного развития до 7 дня жизни ребенка;

- постнатальный период или анамнез — это течение жизни от рождения до смерти человека, а в педиатрии — от рождения до 17-18 лет.

Для лучшего восприятия периодов детского возраста представлена таб­лица 2.

Таблица 2

Периоды детского возраста

Внутриутробный этап (40 недель)
Фаза эм­бриона­льного развития (S недель)	Фаза плацентарного раз­вития (9-40 недель)
	Ранний феталь­ный (9-28 недель)	Поздний фе­тальный (с 29-й недели до рождения)
Антенатальный

Инт-рана-таль-ный (2-20 часов)

Внутриутробный этап (17-18 лет)

Неона­тальный