Тиф. брюшной тиф. Методические указания по диагностике, лечению и профилактике в вооруженных силах российской федерации министерство обороны РФ
 Скачать 433.5 Kb.
|
|
Инфекционно-токсическая энцефалопатия. Основными терапевтическими целями при лечении больных с инфекционно-токсической энцефалопатией должны быть усиление неспецифической дезинтоксикации, коррекция водно-электролитного баланса, предупреждение и устранение отека-набухания головного мозга. В связи с этим показаны парентеральное введение преднизолона по 30-60 мг четыре раза в сутки, инфузионная терапия по программе лечения тяжелых форм брюшного тифа. При появлении признаков церебральной гипертензии применяют средства, усиливающие диурез, - реоглюман внутривенно капельно по 500 мл или 1% раствор лазикса 2-4 мл. В случаях психомоторного возбуждения внутривенно медленно вводят 10 мл 20% раствора оксибутирата натрия, или внутримышечно литическую смесь (2,5% раствор аминазаина - 1 мл, 1% раствор димедрола - 1 мл, 1% раствор промедола - 1 мл), или 2 мл 0,5% раствора седуксена. Обязательны постоянная ингаляция увлажненного кислорода (через носовые катетеры со скоростью не более 6 л/час), гипотермия (пузыри со льдом к голове и к магистральным сосудам, внутримышечное введение 1 мл 50% раствора анальгина, 5 мл 5% раствора амидопирина или 5 мл реопирина). При отсутствии эффекта с целью детоксикации показана гемосорбция или плазмосорбция. Оксигенобаротерапия проводится после купирования приступов психомоторного возбуждения (рО2 = 0,20 МПа, 60 мин 2-3 раза в сутки). Кишечное кровотечение. В случае кишечного кровотечения необходимы абсолютный покой, холод на живот. В первые 12 ч назначается водно-чайная диета, затем - кисель, яйцо всмятку, сливочное масло, манная каша. Со второго дня при отсутствии признаков продолжающегося кровотечения возможно постепенное расширение диеты с переходом через 4-5 дней на стол N 2. Показано применение ангиопротекторов - аскорутина по 2 таблетки 3 раза в сутки, этамзилата (дицинона) 12,5% раствора 2 мл 3 раза в сутки парентерально. Больным назначают гемостатические средства - 10% раствор кальция хлорида по 10 мл 2 раза в сутки внутривенно, 1% раствор викасола по 1 мл 2 раза в сутки внутримышечно, фибриноген - 0,5 г в 200 мл растворителя внутривенно медленно, 5% раствор аминокапроновой кислоты по 100 мл 2 раза в сутки внутривенно со скоростью 20-30 капель в минуту. При брюшнотифозном кровотечении эффективно ежедневное переливание 100-150 мл одногрупповой резус-совместимой свежезаготовленной крови, плазмы, тромбоцитарной массы. В случаях массивного кровотечения объем гемотрансфузий определяется величиной кровопотери, а при отсутствии эффекта дальнейшая тактика лечения разрабатывается совместно с хирургом. При кишечном кровотечении введение средств, повышающих сосудистый тонус, противопоказано. Перфорация кишки. Необходима экстренная операция - ушивание прободных язв или резекция пораженного участка кишки, профилактика и лечение перитонита. Продолжение этиотропной и патогенетической терапии брюшного тифа, паратифов. 4.6. Лечение затяжного бактериовыделения и хронического бактерионосительства Затяжное выделение возбудителей после перенесенного брюшного тифа и паратифов, а также хроническое бактерионосительство сальмонелл является одной из важных проблем современной медицины. Однако причины этих состояний до конца не изучены, а эффективных методов лечения не разработано. Для прекращения продолжающегося более 3 недель бактериовыделения в периоде реконвалесценции рекомендуется провести повторный курс антибактериальной терапии, применяя антибиотик (химиопрепарат), по отношению к которому микроб-возбудитель, выделенный от больного имеет максимальную чувствительность. Данный препарат не должен дублировать применявшийся во время болезни. Разовая и суточная дозы должны быть максимальными, способ введения - предпочтительно энтеральный. Одновременно назначаются средства, стимулирующие иммуногенез и неспецифическую клеточную защиту. С этой целью могут применяться тималин, левамизол, метилурацил, пентоксил и другие препараты, усиливающие активность фагоцитарной системы. Проводится повторный курс вакцинотерапии или (при брюшном тифе) вводится Vi-антиген брюшнотифозных бактерий. Для ликвидации хронического бактерионосительства вначале назначается один из биостимуляторов (продигиозан, пирогенал и др.) в такой дозе, которая вызывает некоторое обострение хронического процесса - кратковременное повышение температуры тела до 390С, выраженную общую реакцию. Вслед за этим поступают так же, как и при затяжном бактериовыделении, т.е. проводят короткий курс антибиотикотерапии в сочетании с вакцинотерапией (при брюшном тифе вводят Vi-антиген). В борьбе с бактериовыделением и хроническим бактерионосительством важное место занимает общеукрепляющая терапия, санация имеющихся хронических гнойно-септических очагов (хронический холецистит, тонзиллит, периодонтит и др.), а также устранение глистно-протозойных инвазий. 4.7. Лечебная физкультура Для лечения больных тифопаратифозными заболеваниями должна широко использоваться лечебная физкультура. Задачи ее и величина физической нагрузки в различные периоды болезни меняются. Во время лихорадки и выраженной интоксикации, при соблюдении постельного режима основной задачей является профилактика застойных пневмоний и тромбофлебитов. Физическая нагрузка ограничивается дыхательной гимнастикой и легкими упражнениями для рук и ног. После нормализации температуры тела физическая нагрузка увеличивается. Основная задач в этот период - подготовка больного к палатному режиму, а перед выпиской из стационара - к обычному режиму. При выполнении гимнастических упражнений необходимо избегать резких движений и натуживания. 5. ПРАВИЛА ВЫПИСКИ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ БРЮШНОЙ ТИФ И ПАРАТИФЫ, ИЗ ГОСПИТАЛЯ Реконвалесценты, перенесшие брюшной тиф (паратифы А и В), выписываются из госпиталя после полного клинического выздоровления при нормальных общих анализах крови и мочи, нормальных показателях электрокардиограммы, а при необходимости и других исследований (рентгенологических, функциональных нагрузочных проб), но не ранее 21 дня нормальной температуры тела (умеренно выраженные признаки астении противопоказанием для выписки не являются). Непременным условием выписки должны быть трехкратные отрицательные результаты посевов кала и мочи на возбудителей тифопаратифозной группы, выполненные после отмены противобактериальных лечебных средств с интервалами в 1-2 дня между исследованиями, и один отрицательный посев желчи (порций В и С) непосредственно перед выпиской. В случае невозможности исследования желчи производится четвертый контрольный посев испражнений после предварительной дачи солевого слабительного. При выписке в медицинской книжке военнослужащего должен быть представлен выписной эпикриз, в котором указываются: окончательный (развернутый) диагноз (клиническая форма по тяжести, осложнения, сопутствующие заболевания и т.д.), клинические особенности течения, в том числе динамика массы тела, результаты клинических лабораторных анализов и функционально-диагностических исследований, результаты контрольных бактериологических анализов кала, применявшееся лечение, в том числе антибактериальная терапия (антибиотик, суточная доза, продолжительность лечения). 6. МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ПЕРЕНЕСШИХ БРЮШНОЙ ТИФ И ПАРАТИФЫ А, В Военнослужащим, проходящим службу по призыву, перенесшим легкую или среднетяжелую неосложненную форму брюшного тифа (паратифов А и В), отпуск по болезни не предоставляется. По завершении стационарного лечения они переводятся для восстановительного лечения: - военнослужащие, проходящие службу по призыву - в реабилитационные отделения военных госпиталей (специальные центры реабилитации) на срок до 30 суток. В исключительных случаях допускается проведение реабилитации в инфекционных и терапевтических отделениях лечебных учреждений в течение такого же срока; - военнослужащие, проходящие службу по контракту - в реабилитационные отделения военных госпиталей на срок до 30 сут. В отдельных случаях они могут быть переведены для реабилитации в военные санатории по бесплатной путевке на 24 дня; - курсанты и слушатели военно-учебных заведений (не имеющие офицерского звания) после госпитального лечения в реабилитационные отделения не переводятся, а выписываются в воинскую часть . Всем военнослужащим , перенесшим тяжелую форму брюшного тифа или паратифов (при наличии ярко выраженных признаков инфекционно-токсической энцефалопатии - высокой гипертермии тела 39,5 - 41 С более 7 дней, заторможенности, бреда, галлюцинаций, сомноленции или сопора в острый период болезни и стойких расстройств гемодинамики - пульс чаще 110 ударов в 1 минуту, максимальное артериальное давление ниже 100 мм рт.ст.), а также при развитии тяжелых осложнений заболевания независимо от выраженности острого периода (кишечная перфорация, кишечное кровотечение, миокардит, пневмония с парапневмоническим плевритом, менингит и менингоэнцефалит), когда по завершении стационарного лечения сохраняются стойкая астенизация, после госпитального лечения выносится заключение о нуждаемости в отпуске по болезни. Военнослужащие, проходящие военную службу по призыву, при стойком бактерионосительстве возбудителей тифопаратифозных заболеваний (свыше 3 мес) признаются ограниченно годными к военной службе. Категория годности к военной службе военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, с хроническим выделением возбудителей тифопаратифозных заболеваний определяется индивидуально. 7. РЕАБИЛИТАЦИЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ПЕРЕНЕСШИХ БРЮШНОЙ ТИФ И ПАРАТИФЫ А И В 7.1. Общие положения Реабилитация военнослужащих, перенесших брюшной тиф и паратифы А и В, представляет собой систему медицинских и военно-профессиональных мероприятий, направленных на скорейшее и полное восстановление нарушенных функций организма, трудо- и боеспособности. Срок медицинской реабилитации устанавливается в зависимости от тяжести заболевания и составляет: - для военнослужащих, перенесших легкую форму болезни, - 14 сут; - для военнослужащих, перенесших среднетяжелую неосложненную форму болезни - 21 сут. По окончании реабилитации все военнослужащие осматриваются инфекционистом (терапевтом) отделения (центра) и при необходимости другими специалистами. По их заключению срок медицинской реабилитации может быть продлен на 7 - 10 сут. Военнослужащие, перенесшие стертую или абортивную форму брюшного тифа с лихорадкой не более 3 дней, выписываются в часть с освобождением от всех занятий, кроме классных, и нарядов на 3 - 5 сут. 7.2. Организация медицинского наблюдения При поступлении реконвалесцента в реабилитационный центр проводится первичное обследование его врачом. В последующем врачебные осмотры с термометрией осуществляются 1 раз в неделю. При клиническом обследовании обращается внимание на жалобы переболевших, указывающие на выраженность признаков постинфекционной астении (общая слабость, вялость, быстрая утомляемость, снижение умственной и физической работоспособности, повышенная раздражительность, головные боли и др.). При объективном исследовании оценивается состояние гемодинамики (пульс, артериальное давление, тоны и границы сердца, функциональные вегетативно-сосудистые пробы: ортостатическая Штанге, Генча), а также функция желудочно-кишечного тракта (язык, болезненность и инфильтрированность тонкой либо толстой кишки, размеры печени и селезенки, характер стула). В период реконвалесценции у военнослужащих, перенесших брюшной тиф (паратифы), возможны поздние рецидивы болезни, чаще они возникают и при тяжелом и среднетяжелом течении брюшного тифа, а также при неправильном применении антибактериальных препаратов (короткий курс, уменьшенные суточные дозы и т.п.). Военнослужащие с рецидивом брюшного тифа (паратифов) немедленно изолируются и переводятся для дальнейшего лечения в инфекционное отделение госпиталя. Лабораторные и инструментальные исследования проводятся перед выпиской из реабилитационного центра и включают в себя: общие анализы крови и мочи, а также электрокардиографию. 7.3. Организация и проведение реабилитации Основой реабилитационных мероприятий является строгое соблюдение режима и распорядка дня (см. приложение 5). Питание переболевших осуществляется по госпитальной норме (стол N 15) пять раз в день: первый завтрак, второй завтрак , обед, ужин, вечерний чай. Второй завтрак состоит из стакана сладкого чая и 50 г белого хлеба. Занятия по лечебной физкультуре (с элементами физической подготовки) проводит методист по ЛФК с привлечением подготовленных нештатных инструкторов по физической подготовке. Витамины применяются в дозах, несколько превышающих потребности в них здорового человека. Комплексный препарат, включающий аскорбиновую кислоту - 100 мг, никотиновую кислоту - 20 мг, тиамин, рибофлавин, пиридоксин - по 2 мг, дается 3 раза в день (во время завтрака, обеда и ужина). В дополнительном лечении нуждаются главным образом реконвалесценты с постинфекционной астенией. Им назначаются общеукрепляющие и адаптогенные препараты (элеуторококк, заманиха, сапорал и т.д.) и физиотерапевтические процедуры (дозированные солнечные и воздушные ванны). Реконвалесценты могут привлекаться к выполнению различных видов работ, не связанных со значительной физической нагрузкой (мелкий ремонт мебели, техники, уборка помещений, территории и т.д.). При проведении трудотерапии запрещается использовать переболевших на работах, связанных с тяжелой физической нагрузкой, нарушениями режима труда и отдыха. При выписке из реабилитационного центра составляется итоговое заключение о состоянии здоровья, даются рекомендации врачу части по диспансерному динамическому наблюдению. 8.ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА 8.1 Микробиологическая диагностика Микробиологические исследования проводятся в целях: подтверждения диагноза брюшного тифа или паратифов; выявления бактерионосителей среди переболевших и лиц, подвергавшихся риску заражения, установления возможных факторов передачи при исследовании объектов внешней среды. При брюшном тифе или паратифах микробиологическому обследованию подлежат кровь, испражнения, желчь, костный мозг, реже удается выделить возбудитель из мочи, гноя. В тех случаях, когда заболевание заканчивается летально, бактериологическому исследованию подвергается секционный материал (желчный пузырь, печень, участки кишечника и селезенка). Клиническое начало заболевания связано с проникновением сальмонелл в кровь. Поэтому выделение гемокультуры является наиболее ранним и абсолютным критерием микробиологического диагноза. Кровь на гемокультуру следует брать у всех лихорадящих больных с неустановленным диагнозом. Исследование крови, взятой у больного из вены в первые часы лихорадки до назначения этиотропной терапии, обеспечивает высеваемость до 94-100%, в последующие дни высеваемость снижается до 50-60%, а позднее 10-14 дня заболевания - до 5%. Значительно повышает высеваемость повторное взятие крови в течение суток, а также увеличение ее объема до 15-20мл при исследовании в поздние сроки. Посев крови на жидкие среды обогащения производят сразу после ее взятия из вены ("у постели больного") с соблюдением правил стерильности. Как показывает опыт, выделение гемокультуры является главным способом подтверждения диагноза острого тифопаратифозного заболевания. Результативность выделения копрокультуры существенно ниже, поскольку исследование ведется уже после начала этиотропной терапии. Наиболее пригодны для выращивания гемокультуры 10-30% желчный бульон или среда Рапопорт, приготовленные из нативной или сухой (8 г на 100 мл дистиллированной воды) желчи. Возбудители лучше растут на желчной среде, приготовленной на аминопептидном бульоне, а также при соблюдении оптимального соотношения засеваемой крови и желчи: для 10% желчного бульона - 10 мл крови на 100 мл среды; для 30% - 10 мл крови на 70-80 мл среды. Посевы инкубируются не менее 10 суток, высевы делаются на дифференциально диагностические среды на 2, 3, 5-6 и 10-й день от начала заболевания. Окончательный отрицательный ответ выдают только при отсутствии роста после 4 высева, т.е. на 11-й день исследования. При обследовании большого числа лихорадящих больных следует использовать для взятия крови герметично укупоренные и заранее простерилизованные пенициллиновые флакончики с 1 мл 40% стерильного раствора цитрата натрия. Необходимый объем крови (9 мл) вводят путем прокола пробки, предварительно обработанной спиртом. В таком виде кровь можно транспортировать на значительные расстояния. Выделение копрокультуры возможно во все периоды болезни, однако на 1-й неделе от начала клинических проявлений болезни ее обнаруживают только у 8-10%. Поэтому наиболее эффективны посевы кала в более поздние сроки, 10-14 день, а также в период реконвалесценции. Взятие испражнений и мочи для бактериологического исследования производят в специально отведенной комнате медицинского пункта, инфекционного отделения госпиталя. Сбор материала может проводить только специально подготовленный сотрудник. В инфекционном отделении военного госпиталя взятие материала производится сразу же после поступления больного в отделение. В условиях части взятие материала и своевременную доставку его в лабораторию организует начальник медицинской службы части. На рабочем месте необходимо иметь достаточное количество стерильных тампонов, флакон с физиологическим раствором или дистиллированной водой, необходимое количество пронумерованных склянок, пробирок с консервантом или средой обогащения, полученных в лаборатории, а также заготовленные списки обследуемых. По окончании сбора материала в помещении проводится влажная уборка с применением дезинфицирующих растворов. Сбор испражнений проводят сразу после дефекации из чисто вымытого, без следов дезинфектантов, судна. Пробу берут стерильным шпателем или тампоном из жидкой части испражнений. При наличии слизи или гноя их обязательно включают в посевной материал. Если посев фекалий нельзя произвести сразу, то собранные порции кала помещают в стерильные баночки (пробирки) и сохраняют на холоде при +4 С (срок доставки материала в лабораторию не должен превышать 2-3 часа). В противном случае используют консервирующий раствор (глицериновая смесь) или среду обогащения (селенитовый бульон, среда Мюллера), которые готовят в лаборатории и разливают в пробирки по 5 мл. Объем испражнений при этом должен составлять около 1/3 объема консерванта (среды обогащения). Материал доставляется в лабораторию в герметичном ящике или металлическом биксе. В лаборатории посев производят шпателем в чашки с двумя плотными питательными средами (Плоскирева, Эндо или Левина) и в обязательном порядке в пробирку со средой обогащения (селенитовая или среда Мюллера). Посевы инкубируют при +37 С в термостате. Высеваемость со сред обогащения в 1,5-2 раза выше, чем при прямом посеве. Необходимо иметь в виду, что шигеллы и патогенные эшерихии отмирают в селенитовой среде через сутки. Низкая результативность обследования больных на копрокультуру, как правило, обусловлена отклонениями от правил взятия, пересылки и первичного посева фекалий. Исключительно важное значение имеет качество проведения контрольных исследований перед выпиской. Его следует начинать не ранее, чем через 2 дня после отмены антибактериальной терапии. Целесообразно дать порцию желчегонного средства, чтобы в посевном материале содержалась примесь пузырной желчи, где наиболее вероятно обнаружить сальмонеллы у носителей. Мочу собирают в объеме 20-30 мл в стерильную посуду и доставляют в лабораторию. Перед посевом мочу центрифугируют или отстаивают и засевают осадок на те же питательные среды, что и фекалии. При брюшном тифе и паратифах сальмонеллы выделяются с мочой кратковременно и непостоянно. Результативнее проводить исследование желчи. Зонд вводят натощак, в качестве раздражителя для опорожнения желчного пузыря через зонд вводят 50 мл 30% стерильного сульфата магния. Засевают каждую порцию (А, В, С) отдельно или их смесь по 0,5 мл на плотные среды и 1-2 мл в среду обогащения. Наряду с этим инкубируют оставшуюся желчь и производят посев на питательные среды на 2, 3 и 4-й день. Другие материалы (гной, мокроту, спинно-мозговую жидкость) исследуют только при наличии клинических показаний. Обязательным условием бактериологического исследования является контроль качества питательных сред. Питательные среды должны обеспечивать рост единичных (4-5) клеток сальмонелл при выраженном ингибирующем действии на сопутствующую микрофлору. Контроль производится методом дозированного посева серийных разведений тест-культур (сальмонелл и эшерихий). При отборе колоний и идентификации чистой культуры учитывается широкая изменчивость возбудителей брюшного тифа и паратифов. Эти микроорганизмы могут образовывать как гладкие, так и шероховатые формы колоний. Serovar typhi иногда растет в виде карликовых (бисерных) колоний, а serovar paratyphi B может формировать слизистые колонии. Возбудители паратифов нередко образуют на висмут-сульфит агаре нежные зеленоватые колонии без почернения среды. Могут встречаться лактозопозитивные и сахарозопозитивные штаммы. Поэтому следует проводить более широкий отбор подозрительных колоний, отвивая с чашек не менее 2-3 однотипных колоний каждого вида. Для выделения чистой культуры и выбора направления дальнейшего исследования используются комбинированные среды (Олькеницкого, Ресселя с мочевиной, Клиглера), качество которых тоже необходимо проверять. Информативность исследования возрастает, если отсевать половину подозрительной колонии в комбинированную среду, а оставшуюся часть - на сектор чашки с мясопептонным агаром для испытания культуры на чувствительность к О-сальмонеллезному бактериофагу и проверки ее чистоты. Культуры подлежат дальнейшему исследованию на возбудителей брюшного тифа (паратифов), если они состоят из грамотрицательных, подвижных оксидазонегативных палочек. Для дифференциации сальмонелл от других энтеробактерий основное значение имеет детальная биохимическая идентификация. Основными признаками рода сальмонелл являются: отсутствие ферментации сахарозы и лактозы, ферментация с газообразованием глюкозы, маннита, сорбита, продукция сероводорода, неспособность продуцировать индол и ацетоин; отсутствие уреазы и фенилаланина или триптофандезаминазы, наличие лизиндекарбоксилазы. При этом возбудители брюшного тифа и паратифа А имеют характерные отличия. Среди возбудителей брюшного тифа и паратифов могут встречаться атипичные по биохимическим признакам штаммы (например, лактозопозитивные), однако изменяются не более 1-2 признаков, что позволяет по совокупности опорных признаков правильно идентифицировать культуру. Таблица 5 |