Тиф. брюшной тиф. Методические указания по диагностике, лечению и профилактике в вооруженных силах российской федерации министерство обороны РФ

• Название: Методические указания по диагностике, лечению и профилактике в вооруженных силах российской федерации министерство обороны РФ
• Дата: 29.10.2019
• Размер: 433.5 Kb.
• Имя файла: брюшной тиф.doc
• Тип: Методические указания; #92444
• страница: 3 из 9

Примечания : 1. Симптом отсутствует (—), выражен непостоянно (+), выражен в средней степени (++), выражен ярко (+++).

2. Основными критериями оценки тяжести состояния являются гемодинамические показатели (пульс, артериальное давление), признаки инфекционно-токсической энцефалопатии, характер лихорадки ( максимальная температура тела, ее суточные колебания), осложнения. При оценке тяжести больного во внимание принимается не менее трех показателей.

3. При развитии кишечной перфорации, кишечного кровотечения, инфекционно-токсического шока, менингита, менингоэнцефалита состояние больного следует расценивать как тяжелое.

Удовлетворительное состояние больного характеризуется слабо выраженными симптомами интоксикации - умеренным недомоганием, слабой головной болью, ощущением тяжести в голове, сухостью во рту, отсутствием аппетита. Температура тела не превышает 38 С.

Состояние средней тяжести характеризуется наличием у больного выраженных симптомов интоксикации (общей слабости, адинамии, заторможенности, сонливости днем и бессонницы ночью, умеренной головной боли преимущественно в лобной области, жажды, отсутствия аппетита), относительной брадикардии, а у лиц с дефицитом массы тела и обезвоживанием - тахикардии. Обнаруживаются признаки поражения кишечника (вздутие живота, урчание, болезненность при пальпации правой подвздошной ямки). Температура тела 38,1 - 39,5 С.

При тяжелом состоянии больного имеются резко выраженные симптомы интоксикации. Отмечается общая слабость, переходящая в инфекционно-токсическую энцефалопатию (“тифозный статус”), которая характеризуется общей заторможенностью, апатией, депрессией заболевшего. Больные безучастны к окружающему, на вопросы отвечают односложно, не сразу. Головная боль и бессонница становятся мучительными. Возможно развитие бреда, нарушения сознания от оглушенности до сопора или даже комы. Характерны тахикардия, уменьшение наполнения пульса , глухость тонов сердца, падение максимального АД ниже 100 мм рт. ст., вздутие живота, урчание и болезненность при пальпации правой подвздошной области. Температура тела 39,6 С и более, причем температурная кривая приближается к постоянному типу.

Степень тяжести клинической формы брюшного тифа (паратифов А и В) устанавливается путем комплексной оценки как состояния больного в разгаре заболевания, тяжести и характера осложнений, так и длительности лихорадочного периода (табл. 3).

Легкая форма болезни характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного, незначительно выраженными симптомами общей интоксикации в разгаре патологического процесса (умеренной головной болью, нерезко выраженной общей слабостью ), повышением температуры тела до 38 С, продолжительностью лихорадки до одной недели, отсутствием рецидивов.

При среднетяжелой форме брюшного тифа ( паратифов А и В ) в разгаре заболевания отмечаются выраженные симптомы интоксикации (общая слабость, головная боль, нарушение сна: бессонница по ночам, сонливость днем, заторможенность, отсутствие аппетита). Температура тела 38 - 39,5 С, продолжительность лихорадочного периода до 2-3 недель. Живот умеренно вздут, при пальпации в правой подвздошной области отмечаются болезненность и грубое урчание. Возможны рецидивы.

В случаях абортивного течения болезни (под влиянием комплексного лечения), когда по основным клинико-лабораторным показателям состояние больного только 2-3 дня оценивалось как среднетяжелое, а в остальные дни брюшной тиф (паратиф) приобретал легкое течение, эту форму заболевания следует относить к легкой.

Стертые формы брюшного тифа характеризуются отсутствием или слабой выраженностью клинических симптомов общей интоксикации, субфебрильной лихорадкой в течении 1-3 дней, отсутствием, как правило, сыпи, брадикардии, метеоризма, гепатолиенального синдрома. Диагноз в таких случаях устанавливается на основании результатов лабораторных исследований.

При тяжелой форме брюшного тифа (паратифа А и В) в разгаре заболевания наблюдаются резко выраженные симптомы интоксикации, сопровождающиеся инфекционно-токсической энцефалопатией - “тифозным статусом” (заторможенность, бред, галлюцинации, сомноленция, сопор), тахикардия, снижение максимального артериального давления ниже 100 мм. рт. ст. Характерны резкое вздутие живота, болезненность при пальпации в правой подвздошной области на протяжении двух недель и более, слабо выраженные перитонеальные симптомы в правой половине живота на протяжении недели и более. Температура тела выше 39,5 С, продолжительность высокой лихорадки 8 дней и более. Общая длительность лихорадки в периоде разгара более 2 недель. К группе больных с тяжелым течением следует также отнести все случаи брюшного тифа и паратифов, при которых возникли опасные осложнения - кишечные перфорации, кровотечения, миокардит, лобарная пневмония, тромбоз мезентериальных сосудов.

Если в результате успешной комплексной терапии больного с тяжелыми проявлениями брюшного тифа (паратифов А и В) наблюдается быстрое обратное развитие клинических признаков заболевания (температура тела снижается до субфебрильных цифр в течение 3-7 дней, значительно улучшается самочувствие, отсутствуют тяжелые осложнения), то такую форму болезни следует расценивать как среднетяжелую.

Оценка состояния тяжести больного и определение клинической формы болезни (по тяжести) необходимы для выбора лечебной тактики, методов и средств комплексной терапии, для определения срока пребывания в реабилитационном отделении и принятия соответствующего военно-врачебного решения.

Таблица 3

Определение тяжести клинической формы брюшного тифа,

паратифов А и В

	Клинические формы
Клинические признаки	легкая	средне-тяжелая	тяжелая
Максимальное повышение температуры тела, °С	До 37,9	38—39,5	39,6 и более
Длительность температуры тела выше 39,5° С, дни	—	—	8 и более
Продолжительность основной лихорадочной волны, нед.	До одной	1—2	3 и более
Мышечная слабость, нед.	До двух	2—3	4 и более
Головная боль, нед.	До одной	1—2	3 и более
Отсутствие аппетита, нед.	До двух	2—3	4 и более
Максимальное артериальное давление, мм. рт. ст.	Свыше 110	100-110	Ниже 100
Продолжительность артериальной гипотонии — ниже 100 мм рт. ст., дни.	—	—	Более 5
Продолжительность признаков терминального илеита и мезаденита, нед.	До одной	1—2	3 и более
Выраженный метеоризм, дни	—	—	7 и более
Осложнения:
кишечная перфорация	—	—	+
кишечное кровотечение	—	—	+
миокардит и другие	—	—	+
рецидивы	—	±	+

Примечания: 1. Основными критериями оценки тяжести заболевания являются гемодинамические показатели (пульс, артериальное давление), характер (макси­мальная температура тела) и длительность лихорадки в разгаре болезни, ос­ложнения. Принимается во внимание не менее трех показателей.

2. В случае осложнения брюшного тифа перфорацией кишечника, инфекцион­но-токсическим шоком, инфекционно-токсической энцефалопатией, менингитом, менингоэнцефалитом, миокардитом, кишечным кровотечением с развитием анемии, долевой пневмонией, воспалением легких с образованием абсцессов, эмпиемы плевры, тромбозами магистральных вен и другими опасными для жизни ослож­нениями заболевание оценивается как тяжелое.

3. ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Диагноз брюшно­го тифа, особенно в начальный период, представляет существен­ные затруднения. Заподозрить брюшной тиф в начале болезни мож­но на основании эпидемиологических предпосылок, наличия лихо­радки и интоксикации без выраженных органных поражений. Однако такие явления, как головная боль, недомогание, слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна, лихорадка, бледность кожи, диффузный бронхит, относительная брадикардия, измене­ния языка, вздутие живота, положительный симптом Падалки, ур­чание и болезненность в правой подвздошной области дают возможность поставить клинический диагноз достаточно рано. Если присоединяются характерные симптомы брюшного тифа (увели­чение печени, селезенки, розеолы), то клиническая диагностика облегчается.

Большие диагностические трудности может создать преждев­ременное (до выяснения диагноза) назначение левомицетина, так как это приводит к снятию интоксикации, понижению температуры тела, исчезновению микробов из крови, подавлению иммунных реакций. Поэтому в дальнейшем не только клинически, но и лабораторно бывает трудно подтвердить диагноз брюшного тифа.

Из лабораторных методов особое значение имеет бактериоло­гическое исследование крови, поскольку дает положительные ре­зультаты уже в первые дни болезни. Кровь засевается на питательные среды, содержащие желчь - желчный бульон или среду Раппопорта, а при их отсутствии - на стерильную дистиллированную) воду (метод Клодницкого) или стерильную водопроводную воду (метод Самсонова). Применение иммунофлуоресцентного метода после подращивания культуры в течение 10-12 часов позволяет получить предварительный результат, который должен быть обязательно подтвержден классическим методом гемокультуры. Вследствие того, что интенсивность бактериемии в течение забо­левания меняется, при выполнении посевов крови рекомендуется засевать на 1-й неделе болезни 10 мл крови, на 2-й - 15, на 3-й и позднее - 20 мл. Количество питательной среды должно в 10 раз превышать объем крови. Первый посев крови необходимо проводить до назначения антибиотиков, действующих на возбудителей брюшного тифа и паратифов. Повторные посевы (не менее двух раз) осуществляются ежедневно в период повышения температуры тела. Для контроля за выздо­ровлением проводят бактериологические исследования испражне­ний и мочи, а за 7-10 дней до выписки - посев дуоденального содержимого (порции В и С). Посевы испражнений в целях диагностики делают не менее трех раз, в том числе один раз - до применения антибиотиков. Для выделения возбудителя можно проводить посев материала из розеол, костного мозга. Однако эти методы не имеют существенного преимущества перед методом гемокультуры, а технически они сложнее.

Серологические методы подтверждения брюшного тифа имеют меньшее значение для диагностики, чем бактериологический ме­тод, поскольку результаты, полученные с помощью реакций Видаля и РНГА, носят ретроспективный характер. Обязательным является постановка этих реакций в динамике (диагностический титр 1:200 и выше). Обследованию на брюшной тиф (паратифы) подлежат все больные с повышенной, в течение 3 дней и более, температурой тела, если лихорадка не обусловлена какими-либо другими явными причинами (ангиной, гриппом, шигеллезом и др.)

В последние годы разработаны высокочувствительные и специфичные иммунологические методы выявления антител и ан­тигенов брюшнотифозных микробов: иммуноферментный анализ (ИФА), реакция встречного иммуно-электрофореза (ВИЭФ), ра­диоиммунный анализ (РИА), реакция коагглютинации (РКА), ре­акция О-агрегатгемагглютинации (О-АГА). Чувствительность этих методов составляет 90-95 %, что позволяет использовать их для ранней диагностики.

Брюшной тиф необходимо дифференцировать от острых респираторных заболеваний, пневмоний, малярии, лептоспироза, Ку-лихорадки, бруцеллеза и других заболеваний, протекающих с по­вышенной температурой тела.

Острые респираторные заболевания и пневмонии, как и брюш­ной тиф, протекают с лихорадкой, симптомами общей интоксикации, кашлем. При брюшном тифе отсутствуют признаки пораже­ния верхних дыхательных путей (ринит, фарингит, ларингит), нет проявлений пневмонии, отмечается лишь брюшнотифозный брон­хит. Лихорадка и симптомы общей интоксикации при брюшном тифе более выражены и продолжительны. При острых респира­торных заболеваниях и пневмониях нет вздутия живота и призна­ков мезаденита.

Малярия в начальном периоде у некоторых больных протекает без типичных пароксизмов с атипичной температурной кривой, сходной с лихорадкой при брюшном тифе. В отличие от брюшно­го тифа у больных малярией отмечаются повторные ознобы и обильное потоотделение, выраженные колебания температуры тела (более 1°С), часто появляется герпетическая сыпь, рано обнару­живается значительное увеличение селезенки и болезненность ее при пальпации. Отсутствуют вздутие живота и болезненность в пра­вой подвздошной области.

Лептоспироз отличается от брюшного тифа внезапным нача­лом, сильными болями в икроножных мышцах, затрудняющими передвижение, гиперемией лица и шеи, инъекцией сосудов склер, ранним увеличением печени и селезенки, частым появлением жел­тухи и геморрагического синдрома к 3-4 дню болезни, нейтрофильным лейкоцитозом, существенным повышением СОЭ и выражен­ными изменениями мочи (белок, лейкоциты, цилиндры).

Ку-лихорадка в начальном периоде имеет рад сходных с брюш­ным тифом признаков - лихорадка, интоксикация, отсутствие вы­раженных органных поражений. Однако Ку-лихорадка начинается остро, с выраженным ознобом, сильной потливостью, болью в глазных яблоках при движении глазами, гиперемией лица и инъек­цией сосудов склер. Часто в ранние сроки возникает пневмония или выраженный бронхит, с 3-4 дня увеличивается печень.

Бруцеллез, протекающий в острых формах, отличается от брюшного тифа хорошим самочувствием при повышении температуры тела до 39-40°С, резко выраженной потливостью, отсутствием бронхита, вздутия живота и болезненности в правой подвздошной области.

4. лечение
Госпитализация больных со всеми формами брюшного тифа, паратифов А и В обязательна с клинических и эпидемиологических позиций.

Лечение должно быть комплексным и строго индивидуализированным. Комплексная те­рапия включает госпитальный режим, лечебную диету, средства и методы этиотропной, и симптоматической тера­пии, физиотерапевтические процедуры, ЛФК. Индивидуальный выбор лечебного комплекса осуществляется с учетом периода и тяжести течения болезни, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, переносимости больным назначаемых лечебных пре­паратов.
4.1. Режим
Больные брюшным тифом и паратифами лечатся в инфекцион­ных отделениях военных госпиталей, размещаются в профилизированных для них отдельных палатах. Вновь поступивших больных размещают отдельно от реконвалесцентов.

Режим в остром периоде болезни и до десятого дня нормальной температуры тела - постельный, а при осложнениях - строго постельный. Необходимы покой, соблюдение гигиены ротовой полости и кожи, профилактика образования тре­щин на языке, развития стоматита и пролежней. Запрещается грубая глубокая пальпация органов брюшной полости.

Расширение режима производится очень осторожно, под тща­тельным контролем общего состояния больного и данных со сто­роны органов брюшной полости. Необходимо предупредить больного, чтобы он не производил резких движений, не поднимал тяжестей, не натуживался во время дефекации.
4.2. Диета
При неосложненных формах заболевания назначается стол № 2, который за 5-7 дней до выписки больного из госпиталя заменяется на стол № 15. Учитывая истощающий характер болезни и динамику патологических изменений в тонкой кишке, пища должна обеспечить 10468-12561 кДж (2500-3000 ккал) в сутки, быть механически щадящей, но содержать сокогонные вещества (мясные бульоны, сельдь и др.).

В разгаре болезни в пищевой рацион целесообразно включать кефир, простоквашу, сливочное масло, полужидкие каши, омлет, яйцо всмятку, картофельное пюре, белые сухари. Исключаются блюда с грубой клетчаткой. В случае возникновения диареи огра­ничиваются сладости, отменяется молоко. Необходимо поступле­ние достаточного количества жидкости (1,5-2,5 л в сутки) в виде чая (лучше зеленого), компотов, киселей, морсов, настоя шипов­ника, фруктовых соков и др.

Истощенным больным назначается дополнительное энтеральное и парентеральное питание из расчета до 20935 кДж (5000 ккал) в сутки. Рекомендуется внутривенное введение аминокислотных смесей (типа аминостерила, гепастерила по 500-1000 мл) в соче­тании с полиионными 10-20% растворами глюкозы (500-1000 мл) с инсулином. Крайне тяжелым больным в случае невозможности приема пищи вводятся жидкие питательные продукты через назогастральный зонд. Для этой цели используются аминокровин, аминопептид, гидролизаты казеина и других белков—до 1,5 л в сутки и больше в сочетании с ферментными препаратами.