Тиф. брюшной тиф. Методические указания по диагностике, лечению и профилактике в вооруженных силах российской федерации министерство обороны РФ
 Скачать 433.5 Kb.
|
|
Основные биохимические свойства сальмонелл - возбудителей брюшного тифа и паратифов А, В
Условные обозначения: "к" - образование кислоты, "кг" - образование кислоты и газа, "+" - ферментация в течение 24 ч, "-" - отсутствие ферментации (роста), "" - реакция вариабельна. Тест на фаголизабельность предварительно учитывается через 6 часов, окончательно - на следующие сутки. Только после установления по биохимическим признакам принадлежности изучаемой культуры к роду сальмонелл проводятся исследования антигенной структуры по схеме Кауфмана-Уайта и окончательная идентификация вида возбудителя. Выдача заключения о выделение возбудителя тифа или паратифов только на основании положительной реакции агглютинации без постановки опорных биохимических тестов может быть причиной диагностических ошибок, особенно при выделении сальмонелл из внешней среды. Культуры, сходные с тифопаратифозными по биохимическим признакам, но не агглютинирующиеся О-сыворотками или, напротив, полиагглютинабельные, встречаются довольно редко. В этом случае следует выделить колонию в гладкой форме путем рассева на чашки с мясопептонным агаром, повторного отбора колоний и проверить их агглютинабельность. Для восстановления О-агглютинабельности суспензию культуры кипятят при 100 С 20 мин. При отсутствии агглютинации пассируют культуру на полужидком (0,5-0,7%) глицериновом агаре. Сроки бактериологического исследования материала: а) при применении сред обогащения для исследования при отрицательном результате прямого посева испражнений, мочи и отсутствии подозрительных колоний на висмут-сульфитном агаре (высев на него из среды обогащения после суточного ее инкубирования, учет роста на агаре через 48 часов) отрицательный ответ выдают на 4-й день. Положительный ответ может быть выдан на 4-5-й день исследования; б) при обследовании в очагах для быстрейшей изоляции источников инфекции допускается выдача предварительного положительного ответа на 3-й день исследования, если выделенная культура имеет типичные биохимические свойства на комбинированной среде Олькеницкого и полностью идентифицирована серологически; в) высевы исседуемой желчи на плотные питательные среды производят на 2-й, 3 и 4-й день инкубирования. Отрицательный ответ при исследовании дуоденального содержимого выдают лишь после третьего отрицательного высева, т.е. на 5-й день исследования. Для выявления источника инфекции и возможных факторов ее передачи в случае групповых заболеваний, вызванных сальмонеллами тифа и паратифов, целесообразно определять их фаговар с помощью типовых фагов. В комплексе мероприятий, направленных на профилактику брюшного тифа и паратифов, важное место отводится своевременному выявлению бактерионосителей, которое осуществляется с помощью бактериологического и серологического исследований. Лабораторному обследованию подлежат переболевшие, а также лица, находившиеся в очагах, и все поступающие работать на объекты питания и водоснабжения. Основным и наиболее достоверным методом установления носительства является выделение возбудителя. Для бактериологического исследования отбирают фекалии, мочу и желчь (массовый забор фекалий можно производить ректально с помощью стерильных тампонов при условии получения достаточного количества испражнений - 0,5-1 г). Исследование мочи менее успешно. Взятие желчи для установления факта бактерионосительства необходимо обязательно согласовывать с терапевтом (инфекционистом). Хроническое носительство устанавливается только при выделении чистой культуры сальмонелл тифа (паратифов). 8.2. Серологические исследования Серологическая диагностика брюшного тифа и паратифов осуществляется путем постановки реакции непрямой гемагглютинации (РНГА), развернутой реакции агглютинации (реакции Видаля). Целесообразно исследовать парные сыворотки. Для чего первую сыворотку хранят в замороженном состоянии до получения второй сыворотки. Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) ставится со стандартными эритроцитарными диагностикумами: комплексным эритроцитарным сальмонеллезным О- диагностикумом, а также с эритроцитарным диагностикумом основных серогрупп сальмонелл. РНГА ставят для уточнения диагноза не ранее 4-6 дня от начала клинических проявлений. Реакцию ставят в полистироловых планшетах, согласно методических указаний. Титром антител испытуемой сыворотки считается последнее ее разведение, которое еще дает четкую агглютинацию эритроцитов не менее чем на три плюса. Диагностическим титром исследуемых сывороток в РНГА является титр 1:200. Нарастание титров антител в динамике подтверждает диагноз заболевания. Уровень специфических антител значительно ниже при легких формах болезни. При неясном клиническом диагнозе исследуемые сыворотки сначала проверяют в РНГА с комплексным эритроцитарным сальмонеллезным диагностикумом. При положительной реакции РНГА ставят с препаратами основных серогрупп сальмонелл. Титр с комплексным эритроцитарным сальмонеллезным диагностикумом может быть на одно разведение ниже, чем с соответствующим сальмонеллезным эритроцитарным диагностикумом основных серогрупп. РНГА является более специфичным, чувствительным и экспрессным методом, чем реакция Видаля. Важным преимуществом РНГА является возможность получения положительного результата в более ранние сроки заболевания. Развернутая реакция агглютинации (реакция Видаля) с О- и Н-диагностикумами сальмонелл брюшного тифа и паратифов А и В в настоящее время используется редко в виду ее невысокой диагностической эффективности. Но ее можно использовать параллельно с РНГА для получения более достоверных результатов. РЕГИСТРАЦИЯ И УЧЕТ ПЕРЕБОЛЕВШИХ БРЮШНЫМ ТИФОМ И ПАРАТИФАМИ. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Все переболевшие тифопаратифозными инфекциями (за исключением работников объектов питания и лиц, приравненных к ним) должны быть взяты на учет врачом воинской части и подвергаться диспансерному медицинскому наблюдению в течение 3 месяцев. Это наблюдение включает: медицинские осмотры врачом части с проведением термометрии тела один раз в неделю в течение первого месяца, и один раз в две недели в течение второго месяца после выписки из лечебного учреждения. В случае повышения температуры тела или ухудшения здоровья эти лица немедленно изолируются и направляются в инфекционное отделение госпиталя; проведение в конце 3-месячного срока наблюдения бактериологического исследования испражнений, мочи и желчи на наличие возбудителей тифопаратифозных заболеваний с целью установления хронического бактерионосительства. При отрицательных результатах обследования в течение всего срока наблюдения после заключительного осмотра врачом-инфекционистом переболевшие подлежат снятию с учета. На протяжении указанного срока переболевшие не допускаются в наряд на объекты питания. Диспансерное наблюдение за переболевшими работниками объектов питания, водоснабжения и лицами, к ним приравненными, включает: взятие на постоянный учет в санитарно-эпидемиологическом учреждении (СЭО,СЭЛ) и медицинской службой части; отстранение от работы по специальности на 1 месяц с трудоустройством на работу, где они не будут представлять эпидемической опасности; врачебные осмотры один раз в неделю с термометрией ; пятикратное бактериологическое исследования испражнений и мочи на наличие возбудителей тифопаратифозной инфекции с интервалом в 1-2 дня к концу первого месяца после выписки из лечебного учреждения. На протяжении 2-го и 3-го месяцев бактериологические исследования испражнений и мочи проводятся ежемесячно. По истечении 3 месяцев после выздоровления проводится пятикратное бактериологическое исследование испражнений и мочи с интервалом 1-2 дня и однократное - желчи. При выделении возбудителей брюшного тифа или паратифов эти лица направляются в инфекционное отделение для обследования и лечения. В случае формирования хронического носительства работники объектов питания, водоснабжения и лица, к ним приравненные, отстраняются от работы по специальности. Они должны изменить профессию. При отрицательных результатах обследования эти лица через 1 месяц после выписки из лечебного учреждения допускаются к работе по специальности. За ними устанавливается медицинское наблюдение в течение 2 лет. У них ежеквартально проводится однократное бактериологическое исследование испражнений и мочи. В конце 2-го года наблюдения переболевшие работники объектов питания и лица, к ним приравненные, подвергаются серологическому обследованию с постановкой РНГА. В случае положительной РНГА проводится пятикратное бактериологическое исследование испражнений и мочи. При отрицательных результатах проводится и однократное бактериологическое исследование желчи. Лица, у которых получены отрицательные результаты серологического и бактериологического исследований, с учета не снимаются на протяжении всего срока воинской службы (трудовой деятельности). Ежегодно им проводится двукратное бактериологическое исследование испражнений и мочи. 10. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ БРЮШНОГО ТИФА И ПАРАТИФОВ Брюшной тиф и паратифы А, В относятся к кишечным антропонозам бактериальной природы. Общим эпидемиологическим признаком тифопаратифозных инфекций является фекально-оральный механизм передачи возбудителей, соответствующий их основной локализации в кишечнике. Эти заболевания встречаются обычно в виде спорадических случаев, но иногда наблюдаются водные, пищевые или смешанные эпидемические вспышки. Возбудители брюшного тифа и паратифов относительно устойчивы во внешней среде, хорошо переносят низкие температуры. Нагревание при 60° С они выдерживают до 30 мин, но быстро погибают при кипячении. В пищевых продуктах и воде брюшнотифозные и паратифозные бактерии могут сохраняться, не теряя патогенности до нескольких недель. В молоке, студне,заливных, мясном и рыбном фаршах, винегретах, мясных, рыбных и овощных салатах при благоприятных условиях и температуре не ниже 18° С они могут даже размножаться. Выживаемость тифопаратифозных бактерий в испражнениях и содержимом выгребных ям наружных уборных колеблется от одной до семи недель. Они довольно быстро (через 30 - 45 мин) погибают при обработке зараженных объектов применяемыми в практике дезинфицирующими средствами. Источником инфекции при брюшном тифе и паратифе А являются больные люди и бактерионосители. При паратифе В наряду с человеком источником инфекции очень редко могут быть крупный рогатый скот, свиньи, домашняя птица. Возбудители брюшного тифа и паратифов выделяются из организма с испражнениями, реже с мочой, иногда с рвотными массами. Эпидемиологическое значение имеют больные всеми клиническими формами тифопаратифозных заболеваний и бактерионосители. Выделение возбудителей с испражнениями наблюдается у части больных с 3—5-го дня заболевания. У большинства больных выделение бактерий с испражнениями происходит в течение 2—4 и недели болезни. В это время наряду с массивным выделением возбудителей с испражнениями у некоторых больных бактерии выводятся еще и с мочой. Около 20% и более переболевших продолжают выделять бактерии с испражнениями до 3 мес. (острые бактерионосители), а у 3—5% переболевших брюшным тифом и паратифами бактериовыделение наблюдается более 3 мес. и нередко длится многие годы (хронические бактерионосители). При паратифе В длительность носительства обычно короче. В эпидемиологическом отношении наиболее опасны больные легкими и стертыми (атипичными) формами болезни. По мере снижения заболеваемости возрастает роль как источников инфекции бактерионосителей, что обусловлено трудностями их выявления. В связи с этим они не всегда своевременно изолируются, посещают общественные места, продолжают выполнять служебные обязанности, в том числе и на объектах питания и водоснабжения. Механизм передачи возбудителей фекально-оральный, т. е. заражение людей происходит при употреблении инфицированной воды или пищевых продуктов. Контактно-бытовой путь передачи возбудителей тифопаратифозных заболеваний наблюдается редко, преимущественно среди детей. В водопроводную сеть возбудители тифопаратифозных заболеваний попадают при технической неисправности водопроводной и канализационной систем, особенно при падении давления в водопроводных магистралях. Вода в водопроводной сети может быть зараженной при взятии ее из загрязненного испражнениями водоема, если отсутствуют или неисправны очистные сооружения, а также вследствие нарушения режима очистки воды. Заражение воды открытых водоемов (рек, озер, прудов, каналов, арыков) происходит вследствие сброса в них фекально-хозяйственных необеззараженных стоков, при смыве испражнений с почвы дождевыми и талыми водами, стирке зараженного белья, сбрасывании в водоемы нечистот. Вода колодцев и даже водоносных горизонтов может загрязняться из расположенных вблизи наружных уборных, а также вследствие просачивания нечистот с загрязненной ими почвы. Занос возбудителей в пищу осуществляется руками работников объектов питания и лиц суточного наряда по столовой, являющихся бактерионосителями или больными легкими, стертыми формами болезни. Заражение пищевых продуктов возможно при использовании загрязненной испражнениями воды для мытья кухонной и столовой посуды, овощей и фруктов. Пищу могут инфицировать также мухи при наличии их доступа к испражнениям людей и продуктам питания. В регионах с повышенным уровнем заболеваемости преобладает водный путь передачи возбудителя тифопаратифозных заболеваний. Возможно сочетание различных путей передачи инфекции, что устанавливается в процессе эпидемиологического обследования. Восприимчивость людей к брюшному тифу и паратифам различная, но при массовом заражении в эпидемических очагах может заболеть до 40—50% людей. Иммунитет после заболевания брюшным тифом, паратифом А или паратифом В типоспецифичен, довольно напряженный и длительный. Повторные заболевания встречаются редко и через значительные сроки после первичного заболевания. Структура тифопаратифозных инфекций в разных странах различная. В европейских странах удельный вес паратифов колеблется от 26,5 до 81 %. В нашей стране преобладает брюшной тиф. Спорадическая (круглогодичная) заболеваемость тифопаратифозными инфекциями может наблюдаться на протяжении всего года. Она проявляется в виде редких, разрозненных случаев заболеваний, не связанных между собой. Более высокие показатели заболеваемости отмечаются в летне-осенний период. Мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой, но женщины чаще становятся бактерионосителями. Наряду с круглогодичной заболеваемостью могут возникать эпидемические вспышки водного, пищевого или смешанного характера. Эпидемическая заболеваемость в виде острых вспышек наблюдается преимущественно в летне-осеннее время. При острых вспышках все случаи заболеваний по срокам укладываются в один инкубационный период, что объясняется одномоментным заражением через воду или пищу. Количество заболевших при этом обычно ограничено, однако острая водная эпидемия брюшного тифа, реже паратифов А, В, может приобретать и массовый характер. Хроническая водная эпидемия может возникать в любое время года, длиться на протяжении всего года и более, если не устранить ее причину. Она обусловлена использованием зараженной воды для питья и хозяйственно-бытовых нужд в течение длительного времени. Хроническая пищевая эпидемия может развиться вследствие длительного заражения пищи работниками объектов питания. санитарно-эпидемиологический надзор за брюшным тифом и паратифами Целью санитарно-эпидемиологического надзора (СЭН) за брюшным тифом и паратифами является предупреждение заболеваемости личного состава, своевременное выявление случаев заболеваний и быстрейшая ликвидация эпидемических очагов. Основными направлениями СЭН являются: Получение и анализ информации о санитарном состоянии населенных пунктов на территории размещения войск (базирования сил флота), заболеваемости населения тифопаратифозными инфекциями на этой территории и наличии бактерионостительства; Прогнозирование возможности инфицирования военнослужащих; Осуществление эпидемиологической диагностики в части (соединении, гарнизоне) и выявление всех групп риска (по отношению к водному, пищевому факторам и др.) В процессе эпидемиологической диагностики установление возможности и частоты влияния каждого эпидемического фактора риска среди заболевших и аналогической контрольной группы здоровых людей. Определение фаготипажного пейзажа выделяемых культур от больных и бактерионосителей. Выделение различных фаговаров возбудителей свидетельствует о водной природе вспышки. Выделение одного фаговара возбудителя возможно как при пищевой, так и небольшой водной вспышке. Постоянное определение фаговаров при спорадических случаях заболеваний дает возможность установить циркуляцию ведущих штаммов и заносы возбудителей в обслуживаемые войска (силы флота) извне. Постановка на учет и диспансерное наблюдение за переболевшими с целью выявления и санации бактерионосителей, особенно из числа лиц, работающих на объектах питания и водоснабжения. СЭН за проведением этих мероприятий. На основании результатов СЭН осуществление планирования профилактических и противоэпидемических мероприятий. |