Тиф. брюшной тиф. Методические указания по диагностике, лечению и профилактике в вооруженных силах российской федерации министерство обороны РФ
 Скачать 433.5 Kb.
|
|
4.3. Этиотропная терапия Этиотропная терапия занимает ведущее место в лечебном комплексе и назначается всем больным брюшным тифом, паратифами А и В. Применение конкретного антибиотика (химиопрепарата) целесообразно при чувствительности к нему не менее 80% циркулирующих в данной местности штаммов возбудителей брюшного тифа. Курс этиотропной терапии должен продолжаться до 10-го дня нормальной температуры тела вне зависимости от тяжести течения и быстроты клинического выздоровления больного. Если в течение ближайших 4-5 дней после начала этиотропного лечения не наступает существенного перелома в состоянии больного, то следует отменить применяемый препарат и назначить другое средство. При лечении рецидивов проводится повторный курс антибактериальной терапии со сменой антибиотика (химиопрепарата). При этом необходимо учитывать антибиотикограмму аутокультуры, если она выделялась от больного. Основным антимикробным препаратом при лечении больных тифо-паратифозными заболеваниями является левомицетин (хлорамфеникол). Он назначается взрослым внутрь за 20-30 мин до еды в суточной дозе 50 мг/кг, разделенной на 4 приема. После нормализации температуры тела суточная доза может быть снижена до 30мг/кг. В случаях невозможности перорального приема (тошнота, рвота, боли в эпигастрии) препарат назначается парентерально (внутривенно, внутримышечно) в виде левомицетина сукцината по 3 г в сутки или в свечах. Левомицетин противопоказан при угнетении кроветворения, псориазе, экземе, непереносимости препарата. При использовании левомицетина возможны лейкопения0000000000000000000000000000000, агранулоцитоз, тромбоцитопения, гипо- или апластическая анемия. Наиболее часто вместо левомицетина для лечения брюшного тифа и паратифов применяют ампициллин. Препарат назначают взрослым внутрь после еды (ампициллина тригидрат) по 1-1,5 г 4-6 раз в сутки или парентерально (натриевую соль) в суточной дозе 6 г. Эффективность ампициллина ниже, чем левомицетина. Противопоказанием к применению является непереносимость препаратов пенициллина. Установлена эффективность при брюшном тифе комбинации триметоприма(80 мг в таблетках) и сульфаметоксазола (400 мг в таблетках) — бисептола, бактрима, септрина, котримоксазола. Препараты назначают взрослым внутрь по 2 таблетки 2 раза в день после еды (при тяжелых формах 3 таблетки 2 раза в день) в течение 3-4 недель. Аналогичным является отечественный препарат сульфатон (250 мг сульфаминометоксина и 100 мг триметоприма), дается в 1-е сутки по 2 таблетки через 12 часов, далее - по 1 таблетке 2 раза в день. Фуразолидон назначается внутрь после еды по 0,15-0.2 г на прием 3-4 раза в день (0,45-0,8 г в сутки). Препарат противопоказан при повышенной чувствительности (идиосинкразии) к нему и патологии почек, не связанной с заболеваниями брюшным тифом и паратифами. В случаях лечения тяжелых, осложненных и сочетанных форм брюшного тифа доказана эффективность парентерального назначения комбинации ампициллина (6-8 г/сут) и гентамицина (240 мг/сут). В последние годы появились сведения, указывающие на возникновение в некоторых регионах резистентности сальмонелл тифа и паратифов к левомицетину, ампициллину и триметаприму-сульфаметоксазолу, обусловленной наличием переносимого R-фактора. В то же время эти культуры оказались чувствительны к фторхинолонам: ципрофлоксацину, офлоксацину и норфлоксацину. Ципрофлоксацина гидрохлорид (ципроксин) назначают внутрь по 500-750 мг (2-3 таблетки) 2 раза в день после еды. Для внутривенных вливаний (при тяжелом течении и невозможности перорального приема) препарат вводится в течение 60-120 мин 2 раза в день по 200-400 мг. Ципроксин противопоказан при эпилепсии и других заболеваниях ЦНС, при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и непереносимости препарата. Норфлоксацин и офлоксацин даются по 0,4-0,8 г внутрь на прием 2 раза в сутки. Фторхинолоны назначаются также до 10 дня нормальной температуры тела. 4.4. Патогенетическая терапия Патогенетическая терапия больных брюшным тифом должна способствовать дезинтоксикации, коррекции гомеостаза, повышению резистентности организма и стимуляции репаративных процессов, профилактике и лечению осложнений, важное значение имеют борьба с гипоксией, коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния. Для дезинтоксикации в легких случаях назначаются обильное питье (до 2,5-3 л в сутки), прием энтеросорбентов через 2 часа после еды (энтеродез - 15 г/сут, полифепан - 75 г/сут, угольные сорбенты - 90 г/сут) и ингаляции кислорода через носовые катетеры по 45-60 мин 3-4 раза в сутки. При среднетяжелом течении брюшного тифа дезинтоксикация усиливается парентеральным введением изотонических глюкозо-солевых растворов до 1,2-1,6 л/сут (5% раствор глюкозы, лактасол, квартасол, ацесоль, хлосоль), 5-10% раствора альбумина по 250-100 мл, а также применением бензонала по 0,3 г внутрь 3 раза в день (за счет стимуляции микросомальных ферментов печени). В случаях тяжелого течения заболевания лечение больных должно проводиться в отделениях (блоках, палатах) интенсивной терапии, где осуществляется интенсивное наблюдение с коррекцией показателей гомеостаза. Общее количество инфузионных средств определяется суточным балансом жидкости с учетом ее потерь путем перспирации. Коллоидные растворы применяются после введения кристаллоидных растворов в соотношении не выше 1:3. При нарастании интоксикации показано назначение преднизолона (45-60 мг в сутки) перорально коротким курсом (5-7 дней), проведение курса оксигенобаротерапии (0,8-1,0 ата в течение 60 мин, ежедневно по 1-2 сеанса, на курс 5-8 сеансов). В тех случаях, когда проводимая терапия не дает положительных результатов в течение 3 суток, при микст-инфекциях и рецидивах заболевания в комплексе лечебных мероприятий показана гемосорбция. Для достижения положительного эффекта достаточно 1-2 операции. При противопоказаниях к гемосорбции (угроза перфорации, кровотечение) следует проводить более щадящую операцию — плазмосорбцию. Положительным клиническим эффектом при тяжелом затяжном характере болезни обладают повторные переливания свежезаготовленной одногрупповой резус-совместимой крови (по 250 мл через 2-3 дня). Для профилактики рецидивов наиболее эффективным оказалось сочетание антибиотикотерапии с последующим применением вакцины (брюшнотифозная моновакцина, брюшнотифозно-паратифозная В дивакцина, очищенный Vi-антиген брюшнотифозных бактерий) Вакцинные препараты вводятся под кожу, внутрикожно или путем электрофореза, одновременно осуществляется общее ультрафиолетовое облучение. При использовании вакцины частота рецидивов уменьшается в 3-4 раза, а формирование хронического бактерионосительства в 2 раза. Всем больным брюшным тифом и паратифами назначаются стимуляторы лейкопоэза и репаративных процессов (метилурацил по 0,5 г или пентоксил по 0,3 г 3 раза в день после еды), ангиопротекторы (аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день). В периоде реконвалесценции лицам с выраженной астенизацией показаны адаптагены — настойка элеутерококка, заманихи, корня женьшеня, пантокрина, лимонника китайского в обычных терапевтических дозировках. 4.5. Интенсивная терапия тяжелых больных Все больные с тяжелым течением брюшного тифа и паратифов с риском неблагоприятного течения или осложнений подлежат интенсивному наблюдению в специальных палатах, блоках или отделениях интенсивной терапии. Выбор дополнительных лабораторных, инструментальных и функциональных исследований определяется необходимостью своевременного выявления осложнений (перфорация кишки, перитонит, кишечное кровотечение, миокардит, пневмония и др.). При угрозе хирургических осложнений больные должны находиться под постоянным наблюдением хирурга. Показания к интенсивному наблюдению больных тифопаратифозными заболеваниями и основные лечебные мероприятия приведены в табл. 4. Таблица 4 Показания к интенсивному наблюдению больных брюшным тифом и паратифами, основные лечебные мероприятия
Группа повышенного риска неблагоприятных исходов
Интенсивная терапия осуществляется с учетом особенностей патогенеза брюшного тифа и паратифов, влияния климатогеографических факторов, характера возникающих осложнений. Пневмония. Этиотропная терапия должна проводиться с учетом возможного участия в воспалительном процессе в легких ассоциации микроорганизмов, в первую очередь стафилококков и возбудителей тифопаратифозных заболеваний. После установления возбудителя пневмонии путем бактериологического исследования мокроты или бронхиального смыва может быть произведена смена антибактериальных препаратов с учетом чувствительности к ним выделенного микроба. Следует применять антибиотики, действующие не только на сальмонеллы, но и подавляющие возбудителей, наиболее часто вызывающих патологический процесс в легких (пневмококки, стафилококки) - ампиокс 8-12 г/сут, гентамицин - 240 мг/сут. Смену антибактериальной терапии целесообразно проводить также при отсутствии в течение 2-3 дней эффекта от проводимого лечения. Патогенетическая терапия кроме мероприятий, связанных с основным заболеванием, должна быть направлена на обеспечение дренажной функции бронхов, стимуляцию рассасывания воспалительных очагов в легких, купирование дыхательной недостаточности и предупреждение осложнений со стороны сердечно-сосудистой и других систем организма. Целесообразно отменить или уменьшить количество инфузионно-дезинтоксикационных средств, назначить аналептики (10% раствор кофеина 1-2 мл, кордиамин 2 мл, 20% раствор камфоры 1-2 мл) и сердечные гликозиды (0,06% раствор коргликона или 0,05% раствор строфантина по 0,5-1 мл 1-2 раза в сутки). Больным обеспечивают ингаляцию увлажненного кислорода через носовые катетеры по 20 мин 6-8 раз в сутки. С целью уменьшения бронхоспазма применяют внутривенное введение 2,4% раствора эуфиллина по 5-10 мл, эфедрин внутрь по 0,025 г два-три раза в сутки или парентерально по 1 мл 1% раствора. Для улучшения отхождения мокроты в качестве отхаркивающих средств назначают настой травы термопсиса, ингаляции муколитических средств (трипсина по 5-10 мг в 2-3 мл изотонического раствора натрия хлорида, 20% раствора ацетилцистеина), гидрокарбоната натрия в сочетании с антигистаминными и бронхорасширяющими средствами. Бронхиальной санации способствуют дренирующее положение больного, стимуляция кашля, вибромассаж грудной клетки. В тяжелых случаях применяется лечебная бронхоскопия с активной аспирацией патологического содержимого. В случаях сливной пневмонии, тенденции к распаду легочной ткани целесообразно применять ингибиторы протеаз - пантрипин до 30 ЕД или контрикал по 20000 ЕД, или гордокс по 100 000 ЕД в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно, капельно. С целью ускорения процесса обратного развития пневмонической инфильтрации показаны пентоксил (внутрь по 0,5 г три раза в сутки), инъекции экстракта алоэ или ФиБС. Истощенным больным назначают анаболические гормоны (метиландростендиол, неробол по 0,005 г два-три раза в день сублингвально или ретаболил внутримышечно по 1 мл еженедельно). В комплексной терапии пневмоний используются физиотерапевтические процедуры, ЛФК, выбор которых осуществляется с учетом стадии основного заболевания, характера воспалительного процесса в легких. Миокардит. Необходима коррекция, инфузионно-дезинтоксикационной терапии с целью уменьшения нагрузки на сердце. Целесообразно отменить коллоидные инфузионные средства, обладающие продолжительным гиперволемическим эффектом. Введение кристаллоидных растворов ограничивают в соответствии с состоянием сократительной способности миокарда, степенью недостаточности кровообращения. При этом препаратами выбора являются глюкозополиионные (содержащие ионы калия) растворы. Дефицит жидкости предпочтительнее восполнять энтерально. Обязательна оксигенотерапия и оксигенобаротерапия в режиме рО2 = 0,15 МПа, 45 мин, 5-7 сеансов. Для подавления воспалительного и аутоиммунных процессов назначают нестероидные противовоспалительные препараты - ацетилсалициловую кислоту по 0,5-1 г три раза в день после еды. Показаны панангин, рибоксин 0,6-0,8 г в сутки. цитохром "С" - 30-80 мг в сутки. В тяжелых случаях, особенно в сочетании с выраженной брюшнотифозной интоксикацией, может быть проведен курс лечения преднизолоном по 40-60 мг в сутки внутрь. После нормализации температуры тела суточную дозу снижают до 20-30 мг с последующей постепенной отменой. Вместо преднизолона могут применяться другие глюкокортикостероидные препараты в эквивалентных дозах. Больным назначают анаболические гормоны - неробол, метиландростендиол внутрь по 0,01-0,03 г в сутки сублингвально или ретаболил по 0,05 г внутримышечно 1 раз в неделю. В случаях необходимости применения сердечных гликозидов предпочтение следует отдавать коргликону - по 0,5 мл 0,06% раствора 1-2 раза в сутки. От введения строфантина следует воздержаться или применять его в разовых дозах 0,25 мл 0,05% раствора внутривенно, капельно. Продолжительность терапевтических мероприятий определяется в зависимости от клинических проявлений миокардита, показателей ЭКГ и данных лабораторных исследований. Инфекционно-токсический шок. Лечение инфекционно-токсического шока (ИТШ) является неотложным и проводится непрерывно до выведения больного из этого критического состояния и ликвидации его последствий ("шоковое легкое", "шоковая почка"). Основные мероприятия должны быть направлены на восстановление адекватного кровообращения и перфузии органов, коррекцию нарушений КЩС, обеспечение оптимальных условий для функционирования жизненно важных органов. Инфузионно-дезинтоксикационную терапию необходимо проводить форсированно и постоянно. С этой целью при отсутствии противопоказаний (миокардит) используются коллоидные инфузионные средства - 5% раствор альбумина 200-400 мл, протеин - 400 мл, реоглюман или реополиглюкин - 500 мл в сочетании с полиионными растворами глюкозы (раствор Лабори 500-1000 мл) с инсулином в соотношении 1ЕД на 3-4 г чистого сахара, лактасола (до 1000-1500 мл). В случаях сохраняющейся олигоанурии необходима более сдержанная инфузионная терапия в связи с возможной гипергидратацией (отек легких, отек-набухание головного мозга). В условиях сухого жаркого климата целесообразно вначале ввести 1000-1500 мл 5% раствора глюкозы или изотонических кристаллоидных растворов (лактасол, квартасол, раствор Рингера-Локка и др.) для предупреждения усиления внутриклеточного обезвоживания. Одновременно с инфузионно-дезинтоксикационными средствами больным назначают так называемые фармакологические дозы глюкокортикостероидов (до 10-15 мг преднизолона на 1 кг массы больного в сутки). Преднизолон (или другие глюкокортикостероиды) вводят внутривенно по 90 мг одномоментно через 10-15 мин. При достижении устойчивого положительного эффекта часть препарата может быть введена капельно вместе с кристаллоидными инфузионными растворами. После выведения больного из шока суточную дозу преднизолона снижают до 90-120 мг с последующей постепенной отменой в соответствии с общим состоянием больного и степенью интоксикации. В период выведения из шока должна быть обеспечена постоянная оксигенотерапия увлажненным кислородом. На фоне относительной стабилизации гемодинамики проводится оксигенобаротерапия в режиме рО2 = 0,20 МПа, 60 мин, 2-3 раза в сутки. Применяют ингибиторы протеаз (контрикал 20-40 тыс ЕД, гордокс 100-200 тыс ЕД в сутки или их аналоги), гепарин по 20-30 тыс ЕД в первые сутки, затем - под контролем показателей свертываемости крови. В связи с метаболическим ацидозом при олиганурии показано введение 4% раствора натрия гидрокарбоната по 300-400 мл 1-2 раза в сутки. При необходимости внутривенно вводят 0,06% раствор коргликона по 1 мл, панангин по 10 мл через 8-12 ч, 5% раствор аскорбиновой кислоты. Все инфузионные мероприятия контролируются по состоянию больного, показателям ЦВД, пульса, артериального давления, КЩР, балансу жидкости и электролитов. При отсутствии положительного эффекта от указанных выше мероприятий и продолжающемся падении артериального давления внутривенно капельно вводят 10-20 мл 0,5% раствора допамина в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида. | ||||||||||||||||||||||