Тиф. брюшной тиф. Методические указания по диагностике, лечению и профилактике в вооруженных силах российской федерации министерство обороны РФ
 Скачать 433.5 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РФ ГЛАВНОЕ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ БРЮШНОЙ ТИФ, ПАРАТИФЫ А и В МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РФ ГЛАВНОЕ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ “ Утверждаю “ в количестве 3000 экземпляров НАЧАЛЬНИК ГЛАВНОГО ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОГО УПРАВЛЕНИЯ МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ генерал-полковник медицинской службы И.М. ЧИЖ “ “ ________ 1998 года БРЮШНОЙ ТИФ, ПАРАТИФЫ А и В МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РФ ГЛАВНОЕ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ БРЮШНОЙ ТИФ, ПАРАТИФЫ А и В МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Утверждены начальником Главного военно-медицинского управления Министерства обороны РФ Методические указания подготовлены Военно-медицинской академией при участии профессора Ю.В.Лобзина, доцента В.М.Волжанина, доцента В.В.Фисуна, доцента М.А.Золочевского, канд.мед.наук А.Ю.Ковеленова, канд.мед.наук А.А.Кучерявцева, канд.мед.наук А.В.Москалева. 1. КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ И ВОЗБУДИТЕЛЯХ БРЮШНОГО ТИФА И ПАРАТИФОВ Возбудитель брюшного тифа - Salmonella typhi, впервые обнаружена в 1880 г. немецким гистологом C.Eberth при микроскопировании срезов селезенки, мезентериальных лимфатических узлов и пейеровых бляшек людей, умерших от брюшного тифа. Решением подкомитета ВОЗ по систематике бактерий, 1993, возбудитель брюшного тифа отнесен к семейству - Enterobacteriaceae, род Salmonella, вид - salmonella enterica, подвид - subspeciales enterica, serovar typhi, патогенен только для человека, обладает способностью проникать в организм, размножаться в нем и вызывать заболевание. Возбудитель не патогенен для животных, хотя и способен вызывать их гибель в лабораторных условиях в результате интоксикации. Местом обитания брюшнотифозной палочки является организм человека. С выделениями больных или бактерионосителей возбудитель брюшного тифа попадает во внешнюю среду, где может относительно долго сохраняться. S. typhi имеет форму палочки размером от 1 до 3 мкм в длину и 0,5....0,8 мкм в ширину, подвижна благодаря наличию 8....14 перитрихиально расположенных жгутиков; спор и капсул не образует; грамотрицательна, хорошо красится всеми анилиновыми красителями, хорошо растет на обычных питательных средах при рН 7,2....7,4; факультативный анаэроб. Температурный оптимум равен 37 градусов по Цельсию, при температуре ниже 20 и выше 39 градусов и значениях рН меньше 5 и больше 8 размножение значительно замедляется. На дифференциально-диагностических средах Эндо, Плоскирева, Левина брюшнотифозные палочки растут в виде бесцветных, слегка голубоватых, реже розоватых прозрачных колоний. На среде Вильсон-Блера (висмут-сульфит агар) образуют колонии черного цвета с металлическим блеском, окруженные черным ободком прокрашенной среды. При росте на плотных питательных средах S. typhi могут образовывать гладкие и шероховатые колонии или переходные их формы. Ферментативная активность S. typhi выражена слабее, чем у остальных сальмонелл и характеризуется большим постоянством. Она ферментирует с образованием кислоты без газа глюкозу, маннит, мальтозу, сорбит, трегалозу. Не ферментирует адонита, лактозы, сахарозы, рамнозы и инозита, не расщепляет мочевину и глицерин, не разжижает желатина, редуцирует нитраты в нитриты, дает положительную реакцию Фогес-Проскауера. Поскольку отдельные штаммы брюшнотифозных бактерий неодинаково относятся к ксилозе, арабинозе и дульциту, это дает возможность подразделять их на несколько стабильных биохимических типов, что используется в эпидемиологической практике. Экзотоксина брюшнотифозные микробы не образуют, при их разрушении освобождается эндотоксин, играющий основную роль в патогенезе заболевания. Наряду с эндотоксином, патогенность брюшнотифозных микробов в определенной степени определяют и "ферменты агрессии", к которым относятся гиалуронидаза, фибринолизин, лецитиназа, гемолизин, каталаза и др. Возбудители брюшного тифа относительно устойчивы к воздействию различных физических и химических факторов и могут сравнительно долго сохраняться во внешней среде. При воздействии химических, физических факторов, антибиотиков, иммунных антител и др. могут образовываться измененные штаммы брюшнотифозных бактерий, отличающихся от типичных форм приобретением иных качеств, снижением агглютинабельности в присутствии специфической иммунной сыворотки к отдельным антигенам, появлением агглютинабельности при воздействии гетерологической сыворотки (например, дизентерийной), лекарственной устойчивости. Изменения видовых признаков могут быть стойкими и передаваться по наследству от одного поколения к другому или нестойкими, нестабильными, когда с устранением действующего фактора возможна быстрая реверсия к исходному состоянию микроба. Измененные брюшнотифозные культуры, с сохранившейся способностью к реверсии, могут быть выделены у больных с атипичной, стертой клинической картиной в L-форме, которая может вызывать длительный инфекционный процесс. L-трансформация является результатом эволюционного приспособления возбудителя, что позволяет ему сохраняться в условиях активного иммунного ответа. Антигенная структура S. typhi характеризуется наличием соматического О (9,12,Vi) - комплекса и жгутикового антигена H (d). В зависимости от количества и расположения Vi-антигена различают 3 варианта культур: 1) V - форма содержит Vi-антиген, покрывающий О-комплекс, колонии таких культур непрозрачны и не агглютинируются О-сывороткой; 2) W-форма не содержит Vi-антигена, колонии прозрачны, культура хорошо агглютинируется О-сывороткой; 3) VW-форма имеет гнездное расположение Vi-антигена и агглютинируется О- и Vi-сыворотками. Патогенез брюшного тифа, паратифов А и В имеет общие закономерности. Для возникновения заболевания необходима определенная минимальная инфицирующая доза микробов-возбудителей. Болезнь возникает при попадании в желудочно-кишечный тракт от 10 млн до 1 млрд микробных клеток. Внедрение сальмонелл происходит в тонкой кишке, где развивается специфический энтерит. При этом поражаются лимфатические образования кишечника, возникает лимфангоит. Затем микробы попадают в мезентериальные лимфатические узлы, в которых происходит их размножение. Следующим этапом является проникновение микробов в кровь - бактериемия, что совпадает с первыми клиническими проявлениями брюшного тифа и паратифов. С током крови сальмонеллы распространяются по всему организму, фиксируются и размножаются в костном мозге, селезенке, печени и других органах, богатых ретикулогистиоцитарными элементами. Здесь происходит накопление микробов с последующим нарастанием напряженности бактериемии. При тяжелом течении болезни может развиваться инфекционно-токсический шок. При этом происходит нарушение тонуса периферических сосудов (артериол, сфинктеров посткапиллярных венул). Возникает депонирование крови в периферическом русле, выход ее жидкой части в экстравазальное пространство. Развивается вначале относительная, а затем абсолютная гиповолемия с уменьшением венозного притока к сердцу. Нарастает гипоксия, метаболический ацидоз, нарушения водно-электролитного баланса. Течение и прогноз инфекционно-токсического шока во многом определяются сердечно-сосудистой недостаточностью и поражением почек ("шоковая почка"), легких и печени. Важным свойством возбудителей тифопаратифозных заболеваний является их способность к размножению внутри макрофагов. Подавление внутриклеточно располагающихся микробов лучше всего достигается посредством воздействия на них эффекторных клеток Т-лимфоцитов, реализующих клеточный иммунитет. Однако сальмонеллезные антигены индуцируют развитие преимущественно гуморальных и в меньшей мере клеточных факторов иммунитета. Поэтому освобождение организма от микробов в основном зависит от состояния переваривающей функции фагоцитов, которая значительно стимулируется специфическими антителами, относящимися к IgM. Макрофаги и другие клетки мононуклеарной фагоцитарной системы, захватывая антиген, подвергают его переработке с помощью собственных ферментов. Большая часть расщепленных антигенов выводится из организма, а небольшое количество остается связанным с поверхностными рецепторами макрофага. Антигенная информация принимается иммунокомпетентными Т-лимфоцитами. Затем антигенный стимул передается и на В-лимфоциты. Неспецифическим стимулятором для В-лимфоцитов служит одна из фракций комплемента (С3). Происходит бласттрансформация лимфоцитов, что ведет к синтезу специфических антител, одновременно появляется большое количество иммунных Т-лимфоцитов, играющих ведущую роль в иммунном ответе организма. Уже на 4-5-й день болезни в крови можно обнаружить специфические антитела, относящиеся к IgM. К 2-3-й неделе заболевания специфический иммуногенез достигает наивысшего развития, в это время появляются IgG-антитела, а титр IgM-антител начинает снижаться. Формирование специфического клеточного и гуморального иммунитета обеспечивает элиминацию бактерий из крови и внутренних органов. У больных брюшным тифом и паратифами с ненарушенной реактивностью иммунной системы, как правило, формируется напряженный гуморальный иммунитет, способствующий относительно быстрой санации организма от возбудителей. При резком снижении в организме количества лимфоцитов или при нарушении их функциональной активности создаются условия для септического или затяжного течения заболевания. У людей с частичной иммунной ареактивностью к антигенам тифопаратифозных микробов (генетически обусловленной, вызванной ранее перенесенными вирусными заболеваниями, сопутствующей инфекцией или инвазией, применением препаратов с иммунодепрессивными свойствами) формирующийся иммунитет характеризуется низкой напряженностью и не способен обусловить полную элиминацию возбудителей заболевания. В этих случаях наступает только временная ремиссия заболевания. По мере снижения напряженности и без того недостаточного иммунитета, сохраняющиеся внутри клеток возбудители способны вызывать его рецидив в 8-14% случаев. Примерно в 20% случаев формируется острое (до 3-х месяцев), а у 3-5% хроническое (свыше 3 месяцев) бактерионосительство. Циклическое течение брюшного тифа может проявляться пятью периодами патологических изменений в тонкой кишке, иногда поражается и толстая кишка. Первый период (1-я неделя болезни) характеризуется значительным набуханием групповых лимфатических фолликулов; второй (2-я неделя) сопровождается некрозом этих образований. Во время третьего периода происходит отторжение некротических масс и формирование язв. Четвертый (3-4 недели) называют периодом чистых язв. В пятом периоде происходит заживление язв. У больных паратифами А и В все описанные периоды протекают в более сжатые сроки. Возбудители паратифов - Salmonella enterica subs. enterica serovar paratyphi A и Salmonella enterica subs. enterica serovar paratyphi B морфологически и культурально неотличимы от других сальмонелл. Хорошо растут на обычных питательных средах, с оптимумом температуры - 37 градусов, рН 7-7,2; факультативные анаэробы. В отличие от S. paratyphi A, большинство штаммов serovar paratyphi B при росте на агаре способны образовывать по краю изолированных колоний слизистый валик, колонии этого микроба на агаре более грубые. По своей антигенной структуре серовары А и В отличаются не столь значительно: serovar paratyphi A - 0:(1,2,12) - комплекс, Н (а); serovar paratyphi B: - 0(1,4,5,12) - комплекс. Бактерии паратифов хорошо сохраняются во внешней среде, относительно устойчивы к воздействию химических и физических факторов. Длительно могут сохраняться в высушенном состоянии и при низких температурах. 2. КЛИНИКА БРЮШНОГО ТИФА , ПАРАТИФОВ А И В У ЛИЦ МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА Брюшной тиф, паратифы А и В имеют сходную клиническую картину. Достоверное различие тифопаратифозных заболеваний возможно только на основании данных бактериологических и серологических исследований. Поэтому все то, что излагается ниже в отношении брюшного тифа, в равной степени относится и к паратифам. В подразд. 2.2 отмечаются особенности паратифов А и В. Клиническая классификация тифо-паратифозных заболеваний приведена в табл. 1. 2.1. Клиническая характеристика брюшного тифа Инкубационный период чаще всего 9 - 14 дней (минимальный - 7 дней, максимальный - 25 дней ), что зависит от количества попавших в организм микробов. При инфицировании больных большой дозой возбудителя (при пищевых вспышках) инкубационный период, как правило, короткий, а заболевание протекает более тяжело, чем при водном пути заражения. Таблица 1 Клиническая классификация брюшного тифа (паратифов А и В )
В течение болезни выделяют следующие периоды: 1) начальный; 2) разгар болезни; 3) угасание основных клинических проявлений; 4) выздоровление. В типичных случаях брюшного тифа заболевание начинается постепенно, иногда даже трудно установить день начало болезни. У больных развиваются выраженная общая слабость, быстрая утомляемость, адинамия, умеренная головная боль, могут быть небольшие ознобы. С каждым днем эти явления усиливаются, повышается температура тела и к 4 - 7 дню болезни она достигает максимума. Нарастает интоксикация, усиливаются головная боль и адинамия, понижается или исчезает аппетит, нарушается сон (сонливость днем, бессонница ночью). Стул обычно задержан, появляется метеоризм. К 7 - 9 дню болезнь достигает полного развития. При обследовании больного в начальный период заболевания выявляются преимущественно симптомы общей интоксикации без отчетливых признаков органных поражений. Наблюдается заторможенность больных, они малоподвижны, предпочитают лежать с закрытыми глазами, на вопросы отвечают не сразу, односложно. Лицо бледное, реже слегка гиперемировано, конъюнктивита и герпетеческой сыпи обычно не бывает. Кожа сухая, горячая. В некоторых случаях возможна гиперемия слизистой оболочки зева. Периферические лимфоузлы, как правило, не увеличены, хотя у некоторых больных отмечаются увеличение и чувствительность заднешейных и подмышечных узлов. Характерна относительная брадикардия, у некоторых больных наблюдается дикротия пульса, приглушение тонов сердца (или только первого тона на верхушке). Артериальное давление понижается. Над легкими выслушиваются рассеянные сухие хрипы, что расценивается как проявление специфического брюшнотифозного бронхита. Пневмония в этот период выявляется в редких случаях. Язык обычно сухой, обложен серовато-бурым налетом, утолщен (имеются отпечатки зубов по краям), кончик и края языка свободны от налета. Живот умеренно вздут. Иногда отмечается укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки). При пальпации здесь определяются грубое урчание слепой кишки и повышение болевой чувствительности. С 3-5 дня болезни увеличивается селезенка, а к концу 1-й недели можно выявить увеличение печени. Иногда брюшной тиф начинается в виде острого гастроэнтерита или энтерита без выраженной общей интоксикации, когда в первые дни беспокоят тошнота, рвота, жидкий стул без патологических примесей, разлитые боли в животе, а в последующем появляются характерные симптомы болезни. К 7-8 дню заболевания наступает период разгара, когда появляется ряд характерных признаков, облегчающих клиническую диагностику. Значительное усиление интоксикации проявляется в резкой заторможенности больных, помрачении сознания (инфекционно-токсическая энцефалопатия). На коже появляется характерная розеолезная экзантема. Элементов сыпи обычно немного, они локализуются на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки. Розеолы мономорфные с четкими границами, розового или бледно-розового цвета, имеют круглую форму, диаметром от 2 до 5 мм, исчезают при растягивании кожи, несколько возвышаются над уровнем кожи (roseola elevata). Обильная сыпь при брюшном тифе бывает редко - главным образом при тяжелых формах болезни, что связано с более интенсивной бактериемией. Элементы существуют от нескольких часов до 3-5 дней. На месте розеолы остается едва заметная пигментация. В течение лихорадочного периода может наблюдаться появление свежих розеол. При тяжелых формах заболевания возможно геморрагическое пропитывание элементов сыпи, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Сохраняются относительная брадикардия и дикротия пульса, еще более понижается артериальное давление. Тоны сердца становятся глухими. Примерно у трети больных развивается миокардиодистрофия, а в некоторых случаях может возникнуть специфический инфекционно-токсический миокардит. В этот период на фоне бронхита может развиться пневмония. Она бывает обусловлена как самим возбудителем, так и присоединившейся вторичной флорой, чаще кокковой. Изменения со стороны органов пищеварения становятся еще более выраженными. Язык сухой, потрескавшийся, с отпечатками зубов, покрыт плотным грязно-бурым или коричневым налетом (фулигинозный язык), края и кончик языка свободны от налета. Живот значительно вздут, у некоторых больных стул задержан, у большинства наблюдается понос (стул энтеритного характера). Более четко выявляются урчание и болезненность при пальпации в илеоцекальной области, а также симптом Падалки. Печень и селезенка в этом периоде всегда увеличены, при пальпации мягкие, безболезненные. У 20-45 % тяжелых больных развивается иинфекционно-токсическая энцефалопатия (“тифозный статус”). Он характеризуется выраженной адинамией, упорной головной болью, резкой заторможенностью психики больного, появлением зрительных галлюцинаций, бреда, помрачением сознания вплоть до комы, расстройством функций тазовых органов. У некоторых больных резкая головная боль становится одной из главных их жалоб. Появляются признаки раздражения мозговых оболочек (умеренная ригидность затылочных мышц, сомнительные симптомы Кернига, Брудзинского) или даже выраженная клиническая картина менингита. В периоде угасания основных клинических проявлений температура тела литически снижается, а затем нормализуется. Уменьшаются и впоследствии исчезают явления общей интоксикации, головная боль. Появляется аппетит, очищается язык, уменьшаются размеры печени и селезенки. Период реконвалесценции начинается после нормализации температуры тела и длится 2-3 недели в зависимости от степени тяжести болезни. Как правило, в это время сохраняются повышенная утомляемость и сосудистая лабильность. Помимо типичных клинических форм могут наблюдаться атипичные формы брюшного тифа. К ним относятся абортивные и стертые клинические формы (табл. 1). Абортивные формы болезни характеризуются началом и развертыванием более или менее характерных признаков заболевания, но с быстрым (через 5-7 дней, иногда через 2-3 дня ), нередко критическим снижением температуры, исчезновением симптомов и переходом в стадию выздоровления. К стертым формам относятся случаи брюшного тифа с кратковременной субфебрильной лихорадкой, слабыми симптомами интоксикации и отсутствием многих характерных признаков. Температура тела на всем протяжении болезни не превышает 38 C, интоксикация незначительная, нет брадикардии, метеоризма, отсутствует сыпь. Гемограмма при брюшном тифе характеризуется кратковременным, в первые 2-3 дня, умеренным лейкоцитозом, который сменяется лейкопенией со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ан- или гипоэозинофилией, относительным лимфоцитозом. СОЭ часто умеренно увеличена. Лейкоцитоз в первые дни часто остается невыявленным. В настоящее время клиническая картина брюшного тифа существенно изменилась, что в определенной мере объясняется частым применением антибиотиков и профилактическими прививками против брюшного тифа. Участились легкие формы тифопаратифозных заболеваний, при которых явления общей интоксикации выражены слабо, многие симптомы классического течения болезни отсутствуют. Лихорадка продолжается всего 5-7 дней ( иногда 2-3- дня ) даже без использования антибиотиков. Чаще встречается острое начало болезни ( у 60-80 % больных ), а также увеличение лимфоузлов. Трудности в диагностике представляют и атипично текущие случаи, например, брюшной тиф с клинической картиной острого гастроэнтерита и кратковременной лихорадкой ( 1-3 дня ). В периоде реконвалесценции на фоне нормальной температуры тела могут наступать осложнения в виде перфорации кишечной язвы, такие больные поступают в хирургические стационары. Претерпели изменения также и результаты лабораторных исследований. Так, почти у половины больных наблюдается нормоцитоз, в крови сохраняются эозинофилы, серологические реакции в течении всей болезни могут оставаться отрицательными. |