Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовки до практичного заняття
 Скачать 2.69 Mb.
|
|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ. Вінницький національний медичний інститут ім. Н.І.Пирогова «ЗАТВЕРДЖЕНО» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини медичного факультету №2 Завідуючий кафедрою професор_________Жебель В.М. 31. 08.2010 р. МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ для самостійної роботи студентів при підготовки до практичного заняття
Методичні рекомендації складені відповідно освітньо-кваліфікаційних характеристик і освітньо-професійних програм підготовки фахівців, які затверджені Наказом МОН України від 16.05.2003 р. № 239 і експериментально учбового плану, який розроблений на принципах Європейської кредитно-модульної системи і затверджений Наказом МОЗ України від 31.01.2005 р. № 52 Вінниця -2010 Актуальність проблеми. Ураження органів травлення може бути зумовлено дистрофічними, запальними, гіперпластичними процесами, які можуть виникати на тлі вроджнених вад розвитку. Такі порушення виявляють при детальному опитуванні, огляді та пальпації живота. Ці методи обстеження є базовими у діагностичному пошуку, володіння якими дає шлях до правильного діагнозу. Детальне оволодіння методикою опитування та обстеження хворого на захворювання шлунково-кишкового тракту дає можливість досліднику виявити закономірності розвитку хвороби, фактори, що викликали її розвиток, дати пояснення і механізм появи симптомів та в подальшому призначити раціональне лікування. Навчальні цілі: Оволодіти методом опитування та огляду хворих із захворюваннями шлунково-кишкового тракту. Пояснювати походження патологічних симптомів і ознак ураження органів травлення. Класифікувати скарги по їх значимості, важкості, виділяти головні та доповнюючі. Схематично зображувати методику проведення огляду живота. Створити малюнок-схему поверхневої пальпації живота. Демонструвати методику поверхневої пальпації, перкусії та аускультації живота. Демонструвати різні методи (перкуторний, флюктуації) визначення вільної рідини у черевній порожнині. Ознайомлення з методиками проведення та отримання показниками лабораторних та інструментальних досліджень системи травлення: 1.1 стравохід – цитологічне дослідження промивних вод, рентгенологічне дослідження (оглядова рентгенографія, контрастування стравоходу, езофагоманометрія, езофагоскопія); 1.2 шлунок – гастроскопія, ультразвукове дослідження шлунку, фракційний метод збирання і дослідження шлункового вмісту, рентгенологічне дослідження, морфологічне дослідження, клінічний аналіз крові, аналіз сечі, аналіз калу; 1.3 кишечник – фіброколоноскопія, рентгенологічне дослідження, ректороманоскопія, дослідження випорожнень; 1.4 підшлункова залоза – ультразвукове дослідження підшлункової залози, комп’ютерна томографія, дослідження активності панкреатичних ферментів (аналіз крові), аналіз калу (виявляється при патології креаторея, стеаторея, амілорея), аналіз сечі (дослідження амілази сечі), дослідження функціонального стану підшлункової залози; 1.5 печінка і жовчовивідні шляхи – рентгенологічне дослідження, радіонуклідні методи дослідження, ультразвукова діагностика, лапароскопія, пункцій на біопсія, термографія, комп’ютерна томографія, ядерно-магніто-резонансна томографія, дуоденальне зондування, функціональне дослідження печінки (дослідження білкового, пігментного, жирового обмінів), вивчення ферментної детоксикаційної функцій печінки, імунологічне дослідження. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття. Студент повинен знати: Основні симптоми при захворюваннях органів ШКТ; які лабораторні дослідження проводять, вивчаючи функціональний стан органів травлення (аналіз крові, сечі, аналіз випорожнень, вивчення стану шлункової секреції, гістологічні дослідження і т.д.; які інструментальні методи дослідження проводять, вивчаючи функціональний стан органів травлення (фіброгастродуоденоскопія, фіброколоноскопія, лапароскопія, дуоденальне зондування, рентгенологічні, ультразвукові дослідження, ректороманоскопія, комп’ютерна томографія і т.д.); знання основних синдромів, які спостерігаються при захворюванні органів травлення. Студент повинен вміти: розпізнати симптоми ураження ШКТ та групувати їх в синдроми; аналізувати, розуміти і практично застосувати результати лабораторних та інструментальних методів дослідження для постановки кінцевого діагнозу, або проведення диференційного діагнозу; Зміст теми. Дослідження хворого, який страждає на будь-яке захворювання ШКТ починається з опитування. При збиранні анамнезу необхідно притримуватись схеми і починати з паспортної частини. Деякі дані з паспортної частини можуть мати діагностичне значення. Наприклад, діагностичне значення віку хворого полягає в тому, що деякі хвороби (злоякісні пухлини) найчастіше спостерігаються у похилому віці. Ряд хвороб найбільш часто зустрічається у осіб певної статі. Так, наприклад, жовчокам'яна хвороба спостерігається у жінок, а виразкова хвороба шлунку - у чоловіків. При збиранні основних скарг хворого з'ясовується наявність больового синдрому та проводиться деталізація скарг, а саме: локалізація болю, характер, іррадіація, тривалість, час їх появи, зв'язок із прийомом та характером їжі, зв'язок із диспептичними явищами. Больові відчуття в животі бувають різного походження (Табл.1). Таблиця 1
До диспептичних скарг належать: зміни апетиту (збережений, підвищений, знижений), присмак у роті (не змінений, поганий, гіркий, металічний присмак), сухість у роті, неприємний запах з рота, спрага, печія, відрижка (повітрям, їжею, тухлим), нудота, блювання (зв'язок із прийомом їжі, характер блювотних мас, час появи, чи приносить блювота полегшення), ковтання (вільне, затруднене, вид їжі: тверда, рідка; затруднене постійно чи періодично), відчуття важкості в правому підребер'ї, відчуття повноти та розпирання в епігастральній ділянці, вздуття, бурчання, "ходіння кулаків по животу", зв'язок із прийомом їжі; стілець (частота, форма, колір, консистенція, об'єм, домішки, запах). При з'ясуванні анамнезу хвороби визначається початок хвороби, уточнюються особливості її перебігу, з'ясовуються можливі причини виникнення захворювання. Для більш повної уяви про стан хворого, при подальшому опитуванні, ставлять ряд питань, що стосуються стану окремих органів та систем організму. Збираючи анамнез життя хворого, слід ознайомитись із умовами харчування, ритмом праці, відпочинку, можливими професійними отруєннями, наявністю шкідливих звичок, перенесеними захворюваннями ШКТ, хірургічними втручаннями на органах черевної порожнини, тривалим прийомом ліків, що подразнюють слизову оболонку шлунку. При загальному огляді хворого звертається увага на загальний вигляд хворого, свідомість, тип конституції, положення хворого у ліжку, ходу, постать, зріст та масу тіла, шкірні покриви тіла та їх придатки, лімфатичні вузли. При загальному огляді хворого з виразковою хворобою шлунка і сильними болями у животі можна виявити вимушене положення лежачи на спині чи на боці, притискаючи руками болючу ділянку в животі та згинаючи у колінах ноги, що полегшує напруження черевного пресу. При різких болях у животі, обумовлених захворюваннями підшлункової залози (панкреатити, рак) або виразкою шлунка локалізованою на задній стінці, хворі переважно лежать на животі, підкладаючи подушку та підтягуючи під себе зігнуті ноги. Таке положення зменшує тиск на черевне сплетіння і дещо полегшує страждання хворого. Нерідко спостерігається зміна ваги тіла: ожиріння при жовче-кам’яній хворобі чи похудіння (кахексія) при раку шлунка, підшлункової залози, виразковій хворобі та ін. При огляді слід звертати увагу на колір шкіри, яка може набувати блідого характеру при хронічних шлунково-кишкових кровотечах внаслідок зниження рівня гемоглобіну та кількості еритроцитів, бути жовтушною при захворюваннях печінки чи сіро-землистою при пухлинних процесах живота. Наступним етапом є огляд порожнини рота. При цьому звертають увагу на стан зубів, язика. Відсутність значної кількості зубів не забезпечує достатнє подрібнення їжі в роті, а наявність каріозних зубів веде до проникнення мікроорганізмів у шлунок. Язик при ряді захворювань має свої особливості: чистий та вологий при неускладненій виразковій хворобі, обкладений сіро-білим нальотом, із поганим запахом - при гострому гастриті, сухий - при черевній катастрофі, атрофічний язик зі зглаженими сосочками - при раці шлунку, атрофічному гастриті. При огляді живота слід звертати увагу на його форму, наявність рівномірних чи нерівномірних втягнень/вип’ячувань, рубців, стрій, розширення та звивистість підшкірних вен, кил білої лінії та пупка, посилення перистальтики кишківника, участь живота в акті дихання, властивості черевної стінки, рух як самої черевної стінки, так і видимих крізь неї органів та патологічних утворень в черевній порожнині. Рівномірне вип’ячування живота спостерігається при гіперстенічній тілобудові, ожирінні, метеоризмі, наявності вільної рідини в черевній порожнині. Нерівномірне (асиметричне) вип’ячування окремих ділянок живота зустрічається при значному збільшенні певних органів (печінки, селезінки, нирок, шлунка, сечового міхуря), наявності пухлин та кіст, що походять з тих чи інших органів. Рівномірно втягнутий живіт спостерігається при загальному виснаженні хворого, наприклад, при раковій кахексії. Для того, щоб краще орієнтуватись у топографічному відношенні та для зручності опису результатів майбутнього обстеження, черевну порожнину уявно проведеними на тілі хворого лініями, поділяють на відділи. Двома горизонтальними лініями; однією, що з'єднує десяті ребра, другою-верхні ості здухвинних кісток; двома вертикальними лініями, проведеними по зовнішніх краях прямих м'язів живота, поділяють на 3 ділянки, розташовані одна нижче одної, в області прямих м'язів живота: верхня - геgіо еріgаstгіса, середня - геgіо mesogastrica, нижня - геgіо hуроgastrica. При цьому розглядають тільки ту частину, яка відповідає ділянці живота, розташованій між реберною дугою та верхньою горизонтальною лінією. Відділи черевної порожнини, обмежені зверху діафрагмою, а спереду та з боків останніми ребрами, тобто розташовані під куполом діафрагми, називають підребер'ями (геgіо hуросhоаdгіасае). Відділи, обмежені спереду зовнішніми краями прямих м'язів, ззаду - хребтом, із боків - мускулатурою черевного преса та поперекової ділянки, знизу - кістками тазу, носять назву фланків. При цьому, верхні відділи між проведеними горизонтальними лініями носять назву клубових ділянок (геgіо іlіасае); нижні відділи, обмежені зверху міжостною лінією, а знизу - пупартовою зв'язкою, називають паховими ділянками (геgіо inguinalis). Ділянка між двома вертикальними лініями обабіч пупка - пупкова (геgіо umbіlісаlis), а над лобком - надлобкова (геgіо suргарubіса). Дослідження живота проводять у двох положеннях: вертикальному та горизонтальному. Пухлини верхніх відділів черевної порожнини пальпуються, інколи, лише стоячи та не пальпуються лежачи. Це пояснюється відходженням у горизонтальному положенні діафрагми вгору і меншою досяжністю пухлини для пальпації. При обстеженні хворого стоячи лікар сидить, а хворий стоїть перед лікарем, обличчям до нього, з повністю оголеним животом. При огляді, перш за все, звертають увагу на симетричність, стан покривів живота, розвиток підшкірних вен, стан пупка, форму живота, видимі пульсації, перистальтику шлунку або кишечника, які можна побачити крізь черевну стінку. Нормальна шкіра живота при середньому харчуванні хворого є гладкою, матовою, а у жінок, які багато народжували та не особливо вгодованих - зморшкувата зі striae gravidarum. При набряці або розгягненні черевного пресу шкіра стає блискучою та напруженою, можуть бути елементи висипу, венозної сітки, післяопераційних рубців, пігментації. Пупок у нормі повинен бути втягнутим. Згладженність пупка відмічається при ожирінні, метеоризмі. Вип'ячування пупка спостерігається при накопиченні рідини у черевній порожнині, значне вип'ячування пупка, навіть до голови немовляти, може бути при пупковоій килі. Розглядається форма живота, її відповідність тілобудові. Слід відзначити зміну форми живота зі збереженням його симетричності (загальне збільшення або зменшення живота) або із порушенням ії (вип'ячування або западіння окремих його ділянок). Підкреслюється, що найбільш частими причинами збільшення живота можуть бути: розвиток великих кіст в черевній порожнині, пухлини, опущення окремих органів черевної порожнини (спланхноптоз), набряклість черевної стінки, накопичення газу у черевній порожнині (пневмоперитонеум). При огляді живота також звертають увагу на різноманітні рухи, що можуть бути зумовлені дихальними екскурсіями передньої черевної стінки; кишкову перестальтику. Перекусія живота Серед інших методів дослідження черевної порожнини перкусія посідає другорядне місце. Проводиться перкусія у положенні лежачи на спині, на боці, застосовується метод тихої перкусії. При перкусії живота здорової людини отримуємо тимпанічний звук. Звертаємо увагу на характерні особливості перкугорного тону в ділянці правого підребер'я, просторі Траубе та решті поверхні живота. Основна ціль перкусії живота полягає у виявленні вільної чи осумкованої рідини в черевній порожнині та визначення меж та розмірів деяких органів. Аускультація живота У здорової людини при аускультації живота вислуховуються шуми, які виникають при перистальтиці шлунку та кишок. У випадках стенозування кишечника (пухлина, виражений спайковий процес), при ентеритах виникає підсилення перестальтики, внаслідок чого над черевною порожниною вислуховується голосне бурчання. Велике діагностичне значення має відсутність кишечних шумів, що є ознакою парезу кишечника та буває при перитонітах. Фізіологічний парез кишечника буває після оперативних втручань на шлунково-кишковому тракті. При аскультації інколи вислуховується шум тертя очеревини над ділянкою печінки при перигепатитах, перихолециститах, над ділянкою селезінки при периспленіті. Пальпація живота. Розрізняють поверхневу (орієнтовну) та глибоку пальпацію. Поверхнева пальпація дає можливість визначити обмежену та загальну болючість черевної стінки. та ступінь напруження м'язів при патологічних процесах в черевній порожнині. Окрім того, поверхнева пальпація дозволяє виявити в черевній стінці ущільнення, вузли, кили, пухлини, розходження прямих м'язів живота та визначити симптом Щоткіна-Блюмберга (посилення больового відчуття при швидкому знятті руки з передньої черевної стінки). Посилення больового відчуття повязане із струсом запаленного листка очеревини у хворих на розлитий або обмежений перитоніт. Поверхнева пальпація живота проводиться таким чином, що лікар стає справа від хворого, кладе свою праву руку на живіт хворого плазом та обережно, не намагаючись особливо проникати вглиб, починає пальпаторно досліджувати всю ділянку живота. Починають звичайно із лівої пахової ділянки (при відсутності скарг хворого на біль в цій ділянці живота), поступово переміщують долоню з одного місця в інше. Щоб уникнути рефлекторного скорочення м'язів черевного пресу у чутливих суб'єктів, слід відволікти увагу хворого розмовою. В нормі черевна стінка м'яка та безболісна. За ступенем вираженості загального (дифузного) або місцевого напруження розрізняють резистентність черевної стінки та м'язове напруження — ригідність мускулатури черевного пресу. Резистентність черевної стінки спостерігається при патологічних змінах в органах черевної порожнини при відсутності запалення очеревини. При цьому опір черевної стінки пальпуючим пальцем зменшується або зникає при відволіканні уваги хворого. При м'яовому напруженні виникає більш виражене та постійне напруження черевного пресу у зв'язку з втягненням в запальний процес очеревини. При цьому відмічається позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Місцеве напруження черевної стінки спостерігається при обмеженому перитоніті, що виникає при гострому холециститі, апендициті; загальне напруження – при розлитому перитоніті, який сигналізує про "катастрофу" в черевній порожнині (перфоративна виразка шлунку, кишечника, перфоративний холецистит, апендицит). |