Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовки до практичного заняття
 Скачать 2.69 Mb.
|
|
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова «ЗАТВЕРДЖЕНО» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини медичного факультету №2 Завідуючий кафедрою професор_________Жебель В.М. 31. 08.2010 р. МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного (семінарського) заняття
Вінниця – 2010 1. Актуальність теми: Не зважаючи на значні досягнення сучасної медицини, ентерологія залишається одним з маловивчених розділів внутрішньої медицини. Найвивченішім на сьогоднішній день та найпоширенішим захворюванням тонкої кишки вважається целіакія, яка уражує 1% популяції усієї земної кулі. Часто лікарям доводиться зустрічатися з різними видами порушень всмоктування, пов’язаних з порушенням гідролізу лактози, сахарози, фруктози та ін. Зростає роль харчового нестрийняття та харчової алергії у виникненні скарг з боку тонкої кишки. 2. Конкретні цілі 1. Навчити студентів розпізнавати основні симптоми та синдроми ураження тонкої кишки (синдром порушеного всмоктування (мальабсорбції) та травлення (мальдигестія) 2. Ознайомити студентів з методами дослідження в ентерології -імуноферментним аналізом ЕLISА з вивченням концентрацій специфічних для целіакії антитіл, водневими дихальними тестами; відео капсульною ендоскопією, показаннями до їх проведення, методиками виконання, діагностичною цінністю кожного з них Навчити студентів самостійно трактувати результати імуноферментного аналізу ЕLISА з вивчення концентрацій специфічних для целіакії антитіл; водневих тестів; відео капсульної ендоскопії, Навчити сучасним підходам щодо дієтотерапії та лікування основних захворювань тонкої кишки. 3. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)
4. Завдання для самостійної роботиі під час підготовки до заняття. 4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинні засвоїти студенти при підготовці до заняття:
4.2. Теоретичні питання до заняття: 1. Дати визначення захворювань- целіакія, хвороба Крона. 2. Основні етіологічні фактори виникнення целіакії та хвороби Крона. 3.Клінічна картина захворювань тонкого кишківника 4. Перерахувати лабораторні методи, які використовують для визначення целіакії та хвороби Крона. . 5. Назвати інструментальні методи дослідження , що використовуються для діагностики хвороби Крона. 6.Призначити схему лікування пацієнтам із захворюваннями на целіакію та хворобу Крона. 4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті. 1. Розпитування та фізикальне обстеження пацієнта з симптомами ураження кишківника. 2. Інтерпретація ендоскопічної картини 12-перстной кишки, отриманої під час ВГДС та відео ендоскопічної картини тонкої кишки, отриманої завдяки використанню відео капсули. 3. Інтерпретація даних контрастної рентгеноскопії тонкої кишки, оглядової рентгеноскопії, водневих дихальних тестів, імуноферментного аналізу ЕLISА на визначення титрів антитіл до целіакії (АГА, ТЇГ, антитіл до дезамінованих пептидів гліадину), результатів біопсії слизової оболонки тонкої кишки. 4. Вибір діагностичної та лікувальної тактики при целіакії та інших ентеропатіях 5. Зміст теми Ентерологія і по наш час залишається маловивченою. Це пов’язано зі складністю інструментального доступу до тонкої кишки, її довжиною, відсутністю патогномонічних клінічних симптомів та подібністю симптоматики до проявів захворювань інших органів травного каналу. Загальний вміст хімусу, який проходить по тонкій кишці, складає 7 л на добу. До його складу входять рідини, тверда частина їжі, кишкові соки. У нормальних умовах в тонкій кишці всмоктується приблизно 5 літрів, а в товстій - 1,5 - 2 літрів кишкового вмісту. Решта (100-200 мл) утворює калові маси, які виділяється зовні. При зменшенні всмоктувальної поверхні тонкої кишки на 10% вміст стула збільшується удвічі, що проявляється діареєю. Основні ознаки ураження тонкої кишки - не чітко локалізований біль у животі (переважно - в околопупочній ділянці), здуття живота та підвищене газоутворення, втрата ваги, полігіповітамінози та недостатність мікроелементів (патологія зубної емалі, часті переломи), синдром мальабсорбції, мальдигестії, хронічний діарейний синдром, синдром підвищеного бактеріального росту в тонкій кишці. З іншого боку - наявність неперетравлених часточок їжі в калі, кишкові коліки, метеоризм, здуття живота, урчання — не є специфічними проявами ураженнями тонкої кишки. Найчастішими причинами хронічного діарейного синдрому з боку тонкої кишки є - целіакія, синдром підвищеного бактеріального росту в тонкій кишці (СПБР), харчове несприйняття, хворобі Whipple, паразитарні ураження. Діарея (неспецифічний клінічний симптом, який може виникати внаслідок ураження різних органів та систем) є одним з найчастих клінічних проявів ураження тонкої кишки. Діарея - це збільшення об’єму стільцю за рахунок рідкого компоненту більше, ніж 200 мл на добу. При тривалості діареї більше 3 тижнів необхідно проведення ретельного обстеження хворого. Нічна діарея с проявом органічної патології. Мальабсорбція (буквально - «порушення всмоктування») - це патологічний стан організму, при якому відзначається недостатнє всмоктування ворсин слизової оболонки у відповідь на виключення з харчового раціону хворого усіх продуктів, які містять у своєму складі глютен. Частота виникнення. Целіакія уражує 1% популяції усієї земної кулі. Жінки у середньому страждають на целіакію частіше, ніж чоловіки. Патогенез. Контакт з глютеном генетично скомпрометованих осіб призводить до включення каскаду патологічних аутоімунних реакцій, які призводять до тяжких, запальних змін у слизовій оболонці тонкої кишки, що веде до атрофії ворсин різного ступеню вираженостї, гіпертрофії крипт (так звана «гіперрегенераторна атрофія»). Атрофія ворсин та порушення розщеплення харчових речовин призводять до виникнення клінічних проявів синдрому мальабсорбції та або мальдигестіТ. Клінічна картина. Виділяють основні варианти клінічного перебігу целіакії - типовий (класичний) (зустрічається менше, ніж у 25% хворих на целіакію), атиповий - найпоширенішій на сьогоднішній час варіант перебігу (приблизно в 60% випадків) та латентний (німий). Основні клінічні прояви целіакії. Типовий перебіг - діарея, здуття живота, поліфекалія, стеаторея, гепопротеїнемія, абдомінальні болі. У дітей приєднуегься недостатній приріст ваги та росту, відставання у фізичному та психічному розвитку, діатези, часті ацетонемічні реакції. У дорослих целіакія найчастіше протікає атипово. Може звертати на себе увагу хронічний діарей ний синдром різного ступеню вираженості. Або його повна відсутність, зміни з боку стулу - не оформлений, кашкоподібний, або водянистий, пінистий, поліфекалія, абдомінальний біль чітко невизначеної локалізації, або переважно в околопупочній ділянці. При атиповому перебігу на перший план можуть виступати позакишкові клінічні прояви, які є наслідком порушеного всмоктування у тонкій кишкі: хронічний анемічний синдром -- переважно за рахунок дефіциту заліза (залізодефіцитна анемія), фолієво дефіцитна анемія, остеопороз, остеопенія, периферичні полінейропатії, глютенова атаксія, зміни з боку шкіри - герпетиформний дерматит Дюринга (типовий шкірний прояв целіакії), ураження зубної емалі, слизової оболонки ротової порожнини (афтозний стоматит). З боку ендокринної системи - цукровий діабет 1 типу, гіперпаратіреоз; порушення генеративної функції як у жінок (аменорея, викидні, безпліддя), так і чоловіче безпліддя. Групи ризику наявності целїакії - хворі на цукровий діабет 1 типу, аутоімунні захворювання - тиреоідит, аутоімунний гепатит, ревматоїдний артрит; первинний біліарний цироз печінки; хвороба Аддісона, залізодефіцитна анемія, родичі першого та другого ступеню спорідненості. Діагностика. Клінічний етап - ретельний збір анамнезу, скарг, обов’ язковий пошук серед осіб з груп ризику наявності целїакії. Лабораторний етап - серологічне дослідження крові з визначенням у сироватці крові титрів специфічних для целіакії біомаркерів - антитіл до глютену та його найтоксичнішої фракції - гліадину) - антигліадинових (АГА) класів ІgА, ІgС; антитіл до тканинної трансглутамінази (ТТГ), антитіл до сполучної тканини тонкої кишки — ретикуліну - антиретикулінові антитіла (АРА), та ендомізію ендомізіальні антитіла (ЕМА). На сьогоднішній день найточніша лабораторна діагностика целїакії базується на імуноферментному визначенні антитіл до найтоксичніших фракцій глютену - антитіл до пептидів гліадину та тканинної трансглутамінази до дезамінованих пептидів гліадину. Морфологічний етап — це заключний етап діагностики целіакїї, який полягає у проведенні морфологічного аналізу біоптатів слизової оболонки тонкої кишки, отриманих під час проведення верхньої ендоскопії. Морфологічні зміни характеризуються вираженою лімфоплазмоцитарною інфільтрацією, гіпертрофією крипт, різним ступенем атрофії ворсин. Лікування. Повне виключення з раціону харчування хворих на целіакію усіх продуктів, які містять у своєму складі глютен - пшениці, жита, ячменю та вівса протягом усього життя. У результаті успішного лікування атрофія ворсин повинна піддаватися оборотному плину аж до повного відновлення структури слизової оболонки. ХВОРОБА Уіппля - системне захворювання тонкої кишки, яке викликане Tropherinia whippelii з переважним ураженням тонкої кишки, яке проявляється синдромом мальабсорбції та системними проявами. Характерні симптоми - діарея, біль в животі, здуття, зниження ваги, лихоманка, артралгії. Системні ураження стосуються: 1) ураження наднирників (низький артеріальний тиск), пігментація шкіри, анорексія, гіпоглікемія). 2) ураження шкіри - еритема, узлувата еритема 3) ураження очей - увеїт, кератит 4) ураження серцево- судинної системи - ендокардит, міокардит, полісерозит 5) ураження ЦНС - порушення слуху, зору, атаксія, полінейропатії. Діагностика базується на результатах біопсії тонкої кишки (інфільтрація слизової оболонки пінистими макрофагами, іноді — виявлення грам- позитивних бацилі ПЛР для виявлення РНК Tropherinia whippelii. Лікування — антибіотико-терапія (тетрациклін, доксициклін та ін.) протягом 1-3 місяців. Дисахаридазна недостатність. У здоровому організму дисахариди, що надходять до кишечнику, розщеплюються до моносахаридів ферментами, локалізованими у зоні глікокаліксу на мембрані ентероцитів: лактоза -ферментом лактазою, сахароза - сахаразою, мальтоза — мальтозою. У наслідок недостатності (первинної чи набутої - вторинної) відповідних ферментів у просвіті кишечнику накопичується велика кількість нерозщеплених дисахаридів, які, маючи осмотичну активність, створюють осмотичний градієнт, який зумовлює так звану «осмотичну діарею». Клінічні прояви дисахаридазної недостатності - діарея, метеоризм, здуття живота, посилення перистальтики. Діагностика — неінвазивні водневі дихальні тести дозволяють виявити дисахарид, який не розщеплюється. Лікування - елімінаційна дієта з виключенням з раціону продуктів, які містять відповідні дисахариди. Хвороба Крона—хронічне рецидивуюче захворювання, специфічною особливістю якого є сегментарне гранульоматозне запалення будь-якої частини харчового каналу від рота до ануса. Класифікація За локалізацією процесу: термінальний ілеїт ілеоколіт переважне ураження товстої кишки - ураження верхніх відділів ШКТ (шлунок, 12-пала кишка, стравохід) За стадією хвороби: активна ремісія (пацієнти з безсиптомним перебігом, або пацієнти, що відповіли на медикаментозну терапію, або пацієнти, що перенесли хірургічне лікування і не мають клінічних ознак, рецидиву) За формою: запальна фібростенотична - з утворенням нориць За ступенем важкості: легкий середньої важкості важкий За наявністю позакишковиж проявів: запальне ураження очей артрити ураження шкіри та слизових оболонок ураження нирок загальні прояви (В 12-дефіцитна анемія, амілоїдоз, гіпоальбумінемія) За наявністю ускладнень: кишкова непрохідність виникнення нориць токсична ділятація кишки рак кишки Діагностика: колоноскопія (RRS), дослідження калу; загальний аналіз крові, протеінограмма, електроліти крові, креатинін; рентгенографія шлунку з вивченням пасажу барію по тонкій кишці, біопсія тонкої або товстої кишки. Лікування запальних захворювань кишки Базисна терапія месалазин 1,5-4 г на добу сульфасалазин 3 - 6 г на добу системні кортикостероїди - преднізолон - 1 мг\кг\добу топічні кортикостероїди - будесонид 9 — 19 на добу ципрофлоксацин 1 г на добу метронідазол 10 — 20 мг\кг\добу Препарати другої лінії: Імуносупресори: азатіоприн 2 - 2,5 мг\кг\добу меркаптопурин 1,5 мг\кг\добу в\в метотрексат 2 мг\тиждень в\м Матеріали, необхідні для самопідготовки Підручник. С.Тревис Гастроентерологія: пер. с англ./ Под ред. С.Тревиса и др. — М.:Мед.лит, 2002 - 640с. Передерій В.Г., Губська О.Ю. Сучасні підходи до діагностики, лікування та харчування хворих на целіакію / Метод. Рекомендації - К. — 2005 - 32с. |