Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовки до практичного заняття

• Название: Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовки до практичного заняття
• Дата: 15.07.2022
• Размер: 2.69 Mb.
• Имя файла: 20121124-200957.doc
• Тип: Методичні рекомендації; #631230
• страница: 17 из 20

ВИРАЗКОВИЙ КОЛІТ (НЕСПЕЦИФІЧНИЙ)

МКХ-10:К-51

Неспецифічний виразковий коліт (НВК) – хронічне запальне захворювання товстої кишки неясного походження, що клінічно проявляється рецидивуючим перебігом з періодами кровавої діареї, а морфологічно – поверхневим запалення слизової оболонки товстої кишки, що має проксимальну розповсюдженість (від rectum) та обмежується ректальною та товстокишковою оболонкою.

Найбільша розповсюдженість – європеоїдна раса (в 2-6 разів частіше зустрічається у євреїв), мешканців Північної Європи, США, Австралії. Переважний вік захворювання – 15-35 років, в Західній Європі частота НВК складає 6-15 нових випадків на 100 тис. населення, розповсюдженість 70-150 на 100 тис. населення. На Україні чіткої статистики немає.

Етіологія захворювання залишається невстановленою. Згідно сучасних поглядів, НВК слід розглядати як системний аутоімунний процес з частковими позакишковими проявами.

Значну роль в патогенезі захворювання відіграють генетичні, інфекційні та імунологічні чинники, які призводять до порушення імунної відповіді (селективна активація Т-лімфоцитів, порушення функції макрофагів, утворення імунних комплексів), вивільнення медіаторів запалення та деструкції тканин.

В ранній, активній стадії НВК проявляється судинною реакцією, пізніше з’являються виразки слизової оболонки різної форми. При НВК виразки не поширюються глибоко в стінку кишки, а охоплюють лише підслизовий шар. В виразній стадії оболонка набрякла, повнокровна, з різноманітними виразковими дефектами. Часто утворюються псевдополіпи. Запалення, як правило, починається з прямої кишки, поширюється в проксимальному напрямку до ободової. В ранній стадії та періоді виразного загострення НВК в запальному інфільтраті частіш за все переважають лімфоцити, при тривалому перебігу переважають плазматичні клітини та еозинофіли. Посилена клітинна інфільтрація в слизовій оболонці зберігається тривалий час.

Клінічна картина

Клінічні прояви НВК різноманітні, що обумовлено з ураженням не тільки товстої кишки, а й багатьох органів та систем. Описані 2 варіанти початку захворювання – поступовий та гострий. Частіше захворювання починається поступово. Характерні симптоми:

• 
  діарея з домішками крові та слизу;
  
• 
  біль в животі;
  
• 
  тенезми;
  
• 
  субфебрильна температура тіла.
  

Важкість симптомів та самого перебігу НВК корелює з розповсюдженістю та інтенсивністю запалення стінки кишки. При обмежених формах (проктит та проктосигмоідит), які зустрічаються найбільш часто, клінічні прояви виражені слабо або помірно, системних позакишкових ознак немає, також немає схильності до прогресування. При проксимальному розповсюдженні процесу - лівобічний (28%) або тотальний (18%) НВК протікає дуже важко та часто супроводжується кишковими та позакишковими ускладненнями. Гострий початок захворювання зустрічається у 12,7% хворих на НЯК. Характерним є миттєвий дизентерієподібний початок захворювання з сильними болями в животі, тенезмами, проносом. Повністю клінічна картина захворювання розгортається протягом одного-трьох днів. В клінічній картині захворювання переважають ознаки інтоксикації та зневоднення. В 5% випадків НВК протікає блискавично на фоні тотального ураження кишки, та супроводжується важкою кровавою діареєю, септичною лихоманкою, анемією, зневодненням організму, гіпопротеінемією, а також системними проявами. В цьому випадку існує дуже високий ризик виникнення токсичного мегаколона та перфорації товстої кишки, в зв’язку з чим хворі нерідко потребують термінового оперативного втручання за життєвими показами.

Класифікація

Клінічна класифікації полягає в розподілі НВК в залежності від перебігу, розповсюдженості процесу, ступеню важкості, наявності поза кишкових симптомів, стадії захворювання. Загальноприйнятої класифікації НВК немає.

Клінічна класифікація.

1. 
   За перебігом:
   

• 
  гострий, в тому числі блискавичний (5%);
  
• 
  хронічний, безперервно рецидивуючий (10%) – коли за 6 місяців від початку першої атаки немає ремісії;
  
• 
  хронічний рецидивуючий (85%) – зміна загострення періодами ремісії, при чому перша атака триває менше 6 місяців, потім внаслідок лікування або спонтанно настає ремісія (4 місяці).
  

2. 
   За розповсюдженістю процесу:
   

• 
  тотальний коліт;
  
• 
  лівобічний коліт;
  
• 
  проктосигмоідит;
  
• 
  проктит.
  

3. 
   За ступенем важкості:
   

• 
  Truelove, Witts
  

Важкий НВК:

• 
  діарея більше 6 разів на добу з макроскопічно видимою кров’ю, слизом, гноєм;
  
• 
  лихоманка вище 37,5⁰С;
  
• 
  тахікардія більше 90 на хвилину;
  
• 
  анемія - зниження Hb менше 75% від норми;
  
• 
  прискорення ШОЕ більше 50мм на годину;
  
• 
  зниження маси тіла більше 10%;
  
• 
  здуття живота;
  
• 
  при ендоскопічному дослідженні виявляються типові для НВК зміни слизової оболонки товстої кишки, псевдополіпи та виразна деформація просвіту кишки.
  

Середньої важкості НВК (зустрічається найбільш часто):

• 
  діарея 4-6 разів на добу;
  
• 
  температура тіла більше 37,6⁰С;
  
• 
  кишкова колька;
  
• 
  схуднення більш як на 10% від загальної маси тіла;
  
• 
  артеріальна гіпотонія, задишка;
  
• 
  м’язова гіпотонія, слабкість, блідість;
  
• 
  іноді анемія;
  
• 
  при ендоскопічному дослідженні субтотальне ураження слизової оболонки кишки, в фазу загострення слизова набрякла, контактно кровоточить, мілкі ерозії, іноді виразки.
  

Легкий НВК:

• 
  діарея менше 4-х разів на добу, з невеликою кількістю крові;
  
• 
  нормальна температура тіла;
  
• 
  тахікардія відсутня;
  
• 
  незначна анемія (Hb не менше 100г/л);
  
• 
  ШОЕ менше 30 мм/год;
  
• 
  специфічні зміни виявляються лише в слизовій оболонці прямої кишки.
  

4. 
   За стадіями захворювання:
   

• 
  загострення;
  
• 
  затихаюче загострення;
  
• 
  ремісія.
  

5. 
   Ускладнення:
   

• 
  місцеві:
  

1. 
   перфорація (одне з найбільш тяжких ускладнень НВК, зустрічається в 2-14% випадків);
   
2. 
   кровотеча (3-5%) – діагностується, коли з прямої кишки виділяються згустки крові, що є клінічною ознакою НВК;
   
3. 
   псевдополіпоз (22%-64%) – найчастіше локалізується в прямій кишці або вражає всю ліву половину кишечника;
   
4. 
   токсична дилатація кишки (розвитку може сприяти застосування протидіарейних та послаблюючих засобів, барієвих клізм) – клінічно проявляється високою температурою, тахікардією, порушенням електролітного балансу, сильними болями в животі, різкою болючістю при пальпації, рентгенологічно – розширення діаметру кишки більше 6 см, наявність повітря в її стінці;
   
5. 
   стенози (6-12%);
   
6. 
   рак товстої кишки (ризик його розвитку протягом 15 років складає 12%, 20 років – 23%, 25 років – 42%);
   
7. 
   аноректальні абсцеси (прямокишечні та ректовагінальні) значно рідше, ніж при хворобі Крона.
   

• 
  системні:
  

1. 
   функціональний гіпокортицизм;
   
2. 
   сепсис;
   
3. 
   артрити, сакроілеїти;
   
4. 
   ураження шкіри, очей;
   
5. 
   нефрит, амілоїдоз;
   
6. 
   флебіти;
   
7. 
   дистрофія печінки.
   

Лабораторні та інструментальні методи дослідження (обов’язкові)

1. 
   Загальний аналіз крові – (зниження рівня еритроцитів, Hb, прискорення ШОЕ, зниження рівня тромбоцитів).
   
2. 
   Загальний аналіз сечі (без змін).
   
3. 
   Загальний білок та білкові фракції (диспротеїнемія з збільшенням α₂ та γ-глобулінів).
   
4. 
   Цукор крові (нормальний).
   
5. 
   Печінкові та ниркові проби (в межах норми, може змінюватись рівень трансаміназ - важкий перебіг).
   
6. 
   СРБ (кількісне визначення) – підвищення.
   
7. 
   Група крові та резус фактор.
   
8. 
   Копрограма.
   
9. 
   Повторні посіви калу на патогенну мікрофлору та яйця глистів (для виключення паразитарної та інфекційної природи).
   

Інструментальні методи дослідження (обов’язкові)

Ендоскопічне дослідження з морфологією біоптату – «золотий стандарт діагностики» проводиться у всіх випадках верифікації діагнозу. При підозрі на токсичну дилатацію не проводять.

Ендоскопічні зміни при НВК

1. 
   Легка форма.
   

Дифузна гіперемія. Відсутність судинного малюнка. Ерозії. Поодинокі поверхневі виразкові ділянки. Запалення обмежено прямою кишкою.

2. 
   Середня форма.
   

"Зерниста" слизова, петехії. Контактна кровоточивість. Окремі поверхневі, виразкові ділянки неправильної форми, покриті слизом, фібрином, гноєм. Переважно лівостороннє враження.

3.Важка форма.

Інтенсивне некротизуюче запалення. Гнійний ексудат. Спонтанні кровотечі, мікроабсцеси, псевдополіпи. Частіше тотальне враження товстої кишки.

Морфологічне дослідження біоптатів

Виявляє запальну інфільтрацію, переважно слизової оболонки, іноді – підслизового шару, набряк слизової оболонки та крововиливи її в строму, крипт-абсцеси, поверхневі виразки, зникнення бокаловидних клітин

• 
  ЕКГ
  
• 
  УЗД органів черевної порожнини
  
• 
  Rö дослідження кишківника ( за показами)
  

Рентгенологічні ознаки НВК

Гостра форма ( з урахуванням важкості)

Норма ( не виключається проктит). "Зерниста" слизова. Відсутність калових тіней в просвіті кишки. Поодинокі чи велика кількість виразкових дефектів. Плямистий рельєф слизової. Мілкі гострокінцеві виступи на контурах кишки. Ділянки не зміненої слизової. Токсична дилятація ( 6-8 см).

Хронічна форма.

Збільшення ретрорекального простору. "Зерниста слизова". Втрата гаустр, "трубчаста" товста кишка. Псевдополіпи.

Іригоскопія не повинна проводитися на висоті проявів НВК, за виключенням якщо діагноз не зрозумілий. Після купірування гострих симптомів ірігоскопія проводиться в основному для встановлення розповсюдженості процесу.

Лікування

Основне завдання :

1. 
   По можливості максимально раннє лікування хворих з вперше виявленим захворюванням та при загостренні.
   
2. 
   Відбір хворих для колектомії
   
3. 
   Раннє виявлення колоректальної нориці.
   
4. 
   Залучення хворих до свідомого ставлення до своєї хвороби, та участі у лікуванні.
   

Лікувальні заходи направленні на ліквідацію загострень та підтримання ремісії, збалансованого харчування та доброго самопочуття хворого. В розпал хвороби призначають дієти №4 чи №4б. В фазу затухаючого загострення хворого переводять на непротеїнову дієту. Хворий не потребує спеціальних обмежень у харчуванні. Із раціону потрібно виключити лише ті продукти, які він погано переносить. Калорійність харчування може бути збільшена за допомогою білкових препаратів. Критеріями адекватності харчування є відновлення маси тіла до норми. При важкому загальному виснаженні використовується парентеральне харчування. Воно дозволяє підтримувати позитивний азотний баланс не дивлячись на виключення кишки. Парентеральне харчування здійснюється шляхом катетеризації підключичної вени, через яку вводять поживні речовини (амінопептид, лівамін, валін, альвезин, глюкозу, інфезол, аміностерил, N-гепа та інш.) а також розчини солей (хлорид натрію, сульфат магнію, хлориду калію та ін.) разом з вітамінами.

Базисна терапія при легкій та середньоважких формах :

• 
  мезалазин 4 г/д всередину, з поступовим зниженням дози до підтримуючі (1,5 – 2 г/д) тривало;
  
• 
  будесонід (буденофальк) 2-4 мг/д ректально.
  

При середноважких формах НВК протягом 2-х місяців ( по досягненні ремісії)

• 
  мезалазин 6 мг/д внутрішньо;
  
• 
  будесонід (буденофальк) 9-18 мг/д всередину, будесонід 4 мг/д ректально з поступовим переходом на мезалазин в підтримуючих дозах, тривало. при важких формах НВК до досягнення ремісії – мезалазин 8 мг/д внутрішньо.
  

Преднізолон 1г/кг/д, за схемою. Ципрофлоксацин 500 мг 2-3 р/д в/м 10 днів, з поступовим переходом на підтримуючі дози мезалазину; початкова доза преднізолону знижуються кожні 2 тижні на 10-15 мг.

При рефрактерних та стероїдозалежних формах НВК, неможливості прийому стероїдів до настання ремісії – мезалазин 8 мг/д всередину, азатіоприн 2-2,5 мг/кг/д всередину .

При наявності показів хворим з НВК призначають антидіарейні препарати, препарати для лікування протозойної інфекції, антигеморагічні препарати, гепатопротектори, вітаміни та інш.

Хірургічне лікування

Обов'язково : перфорації, кишечна непрохідність, токсична дилатація кишечника, абсцес, кровотеча, важка дискенезія чи рак товстої кишки.

При наявності показів:

• 
  неефективність консервативної терапії ( інтенсивна терапія : в/в введення ГКС та імунодепресантів), при блискавичному перебігу в дуже важких випадках протягом 5-7 днів;
  
• 
  нориці
  
• 
  легка дисплазія епітелію.
  

Критерії ефективності лікування

Критерієм ефективності лікування є ліквідація симптомів хвороби і досягнення клінічної та ендоскопічної ремісії.

Повного одужання без радикального хірургічного лікування (колектомія) не настає, хоча загальний прогноз для хворих НВК при ефективності аміносаліцилатів і ГКС сприятливий (ефект аміносаліцилатів на 14-21 день, ГКС – на 7-21 день, азатіоприна – 2-3 місяці).

При хронічному перебігу НВК прогноз варіабельний: 75% протікає з безперервними загостреннями, 20-25% з них потребують колектомії.

Тривалість стаціонарного лікування (3-6-8 тижнів) залежить від тяжкості перебігу та наявності ускладнень, в основному воно показане при важких та середньоважких формах в стадії загострення, обов'язково при гострому перебігу. Легкі форми НВК (проктит, проктисигмоїдит) можливо лікувати амбулаторно, підтримуючу терапію також проводять амбулаторно.

Будь-якої загальноприйнятої первинної профілактики не розроблено, але вважається, що паління та апендектомія до 20 років є протективними для НВК.

Вторинна профілактика спрямована на попередження провокуючих факторів загострення ( інтеркурентні інфекції верхніх дихальних шляхів та кишківника, стрес – прийом НПЗЗ).

ХВОРОБА КРОНА
Хвороба Крона (ХК) – хронічне неспецифічне захворювання різних відділів шлунково-кишкового тракту (від ротової порожнини до анусу), яке характеризується сегментарністю, рецидивуючим перебігом з утворенням гранулематозних трансмуральних запальних інфільтратів та глибоких повздовжніх виразок, які часто ускладнюються кровотечею, перфорацією, утворенням зовнішніх та внутрішніх нориць, стриктур, пери анальних абсцесів.

Етіологія та патогенез на сьогоднішній день не встановлені, залишаються невідомими також і причини загострень та ре місій захворювання.

Основна робоча гіпотеза розвитку ХК – порушення імунної відповіді на агресію кишкової мікрофлори у генетично схильних пацієнтів.

Розповсюдженість ХК у світі складає 50-70 випадків на 100 тис. населення та зросла за останнє десятиріччя в декілька разів. Найбільша захворюваність відмічається в Скандинавських країнах. Чоловіки та жінки хворіють однаково часто. Вік первинної захворюваності коливається від 15 до 35 років.

Клініка

Характерними симптомами захворювання, які свідчать про запальні зміни в кишечнику, є хронічна або нічна діарея, абдомінальний біль, втрата ваги, підвищення температури тіла та ректальні кровотечі. У пацієнтів також можуть спостерігатись анемія, кахексія, інфільтрати та абсцеси черевної порожнини, пери анальні та кишкові нориці та абсцеси.

Позакишкові симптоми ХК проявляються запаленням очей, шкіри, суглобів, у дітей – відставанням в рості та розвитку. Рідко захворювання розпочинається гостро, має фульмінантний перебіг, іноді дебютує токсичним мегаколоном.

Основний фактор, що впливає на клініку та перебіг захворювання – локалізація патологічного процесу. Найчастіше в запальний процес задіються здухвинна та товста кишка, що може ускладнитись кишковою обструкцією, запальними інфільтратами та абсцесами. Гостре гранулематозне запалення здухвинної кишки може симулювати клініку гострого апендициту. Ізольоване ураження товстої кишки протікає з кишковими кровотечами, проносами, перианальними ураженнями, позакишковими симптомами у вигляді ураження шкіри та суглобів. Нерідко ХК маніфестує ураженнями перианальної ділянки (анальні тріщини), що може передувати ураженню кишечника (ректовагінальні нориці, абсцеси бартолінієвих залоз).

Дифузний єюноілеїт – найрідше зустрічається у пацієнтів з ХК. Ускладнюється мультифокальними стенозами товстої кишки, надлишковим бактеріальним ростом, ентеропатією з втратою протеїнів.

ХК шлунка та 12 ПК протікає з болем в епігастрії, тошнотою, рвотою, симптомами пілородуоденального стенозу.

В клінічній картині ХК особливе місце відводиться норицям. Розрізняють зовнішні нориці, з вихідним отвором на передній черевній стінці та внутрішні, які розташовуються між петлями кишок та прилеглими порожніми органами, а також прямокишечні нориці.

Механізм розвитку зовнішніх нориць тісно пов’язаний з проникненням виразок через всі шари кишечної стінки в прилеглу клітковину та утворенням абсцесу. Клінічно він проявляється лихоманкою, болем в животі. Після спонтанного або оперативного розкриття абсцесу утворюється нориця з гнійним вмістом, іноді, змішаним з хімусом. Нориці – є характерним ускладненням при ураженні тонких кишок.

Механізм утворення внутрішніх нориць аналогічний. Зустрічаються різноманітні варіанти розташування ходів нориць. Нориці між петлями тонкої кишки призводять до скорочення кишкового пасажу та синдрому порушення всмоктування.

Серед зовнішньокишкових симптомів виділяють:

І група – симптоми запального характеру: спондилоартрити, периферичні артрити та артропатії, шкіряні та слизові ураження (афтозний стоматит), запалення очей (увеїти та ін.), периферичний склерозуючий холангіт, коагулопатії.

ІІ група – симптоми метаболічного характеру: анемія, нефролітіаз, метаболічне ураження кісток.

Класифікація

Загальноприйнятої класифікації ХК немає.

Традиційно ХК класифікується:

• 
  за локалізацією процесу
  

1. 
   термінальний ілеїт;
   
2. 
   ілеоколіт;
   
3. 
   переважне ураження товстої кишки;
   
4. 
   ураження верхніх відділів ШКТ (стравохода, шлунка, 12 ПК)
   

• 
  за формою
  

1. 
   запальна;
   
2. 
   фібростенотична;
   
3. 
   з утворенням нориць
   

• 
  за стадією захворювання
  

1. 
   активна;
   
2. 
   ремісія (пацієнти з безсимптомним клінічним перебігом або пацієнти, що відповіли на медикаментозну терапію або пацієнти, які перенесли хірургічну операцію та не мають клінічних ознак рецидиву)
   

• 
  за ступенем важкості
  

1. 
   важка
   

• 
  діарея більше 6 разів на добу з мікроскопічним виділення крові;
  
• 
  лихоманка вище 37,5⁰С
  
• 
  тахікардія вище 90 ударів
  
• 
  анемія (зниження Hb більше, як на 75% від нормального рівня)
  
• 
  прискорення ШОЕ більше 50 мм/год
  
• 
  наявність кишкових ускладнень (абсцеси, кишкова непрохідність, кровотеча, високі інтестинальні нориці) або важки позакишкові ускладнення, нориці
  
• 
  зниження маси тіла на 20 кг та більше
  
• 
  відсутність ефекту від стероїдної терапії
  

2. 
   середньої важкості
   

• 
  проміжна форма між важкою та легкою формою, загострення виникають 3-5 раз на рік, супроводжуються гіпертермією, зниженням маси тіла більше 10%, тошнотою, рвотою, абдомінальними інфільтратами, без ознак кишкової обструкції.
  

3. 
   легка (пацієнти не потребують стаціонарного лікування та ентерального годування, без дегідратації та інтоксікації, зі зниженням маси тіла менше 10%
   
4. 
   діарея менше 4 раз за добу
   
5. 
   нормальна температура тіла
   
6. 
   відсутність тахікардії
   
7. 
   легка анемія (Hb не нижче 100 г/л)
   
8. 
   ШОЕ нижче 30 мм/год
   

Ступінь активності ХК визначається за індексом Беста

Симптоми	Коефіціент множення
Кількість випадків діареї за тиждень	Х2
Ступінь абдомінальних болів (немає – 0, незначний – 1, нетерпимий – 3 , значний – 2 )	Х5
Зміни в загальному стані (немає – 0, незначні – 1, значні – 2, важкі – 3, вкрай важкі – 4)	Х7
Зовнішні кишкові прояви : артрит, вузликова еритема, афтозний стоматит, нориці, лихоманка, гангренозна піодермія, іридоцикліт, анальні тріщини, абсцеси (немає – 0, кишковий симптом – 1)	Х20
Необхідність симптомного лікування діареї ( немає – 0 , так – 1)	Х30
Наявність резистентності при пальпації живота ( немає – 0, сумнівна – 1, достовірна – 2)	Х10
Показники гематокриту (різниця між наявним та нормальним) Показник гематокриту Жінки – 42 Чоловіки – 47	Х6
Маса тіла (1- маса тіла пацієнта)/нормальна маса тіла	Х100

Сума балів

Менше 150- ремісія

Більше 150 – загострення

Більше – 450 важке загострення

- за характером ускладнень :

• 
  перфорація виразок;
  
• 
  гостра токсична дилатація товстої кишки;
  
• 
  кишкова кровотеча;
  
• 
  нориці;
  
• 
  стриктури;
  
• 
  інші ускладнення.
  

Діагностика ХК

Підозра про наявність захворювання виникає, якщо у хворого періодично спостерігаються проноси, які супроводжуються підвищення температури, болями в животі, схудненням, анемією. Що підтверджують фізикальні методи обстеження:

1. Розпитування (хронічна нічна діарея, абдомінальні болі, втрата ваги, присутність крові в калі.)

2. Огляд – пальпується ущільнення кишки або додаткове утворення (частіше за все в правому нижньому квадранті живота), перианальні тріщини, нориці, абсцеси. Фізикальні дані не завжди інформативні.

3. Лабораторне дослідження.

Виявлення гіпохромної анемії, гіпопротеінемії, гіпокаліемії дозволяє уточними активність процесу, важкість стану хворого, наявність ускладнень, ефективність проведеної терапії.

Обов’язкові

• 
  Загальний аналіз крові - зниження рівня еритроцитів, Нb, прискорення ШОЕ, тромбоцитопенія.
  
• 
  Загальний аналіз сечі.
  
• 
  Загальний білок та білкові фракції – диспротеінемія зі збільшенням α₂-, γ-глобулінів.
  
• 
  Цукор крові нормальний.
  
• 
  Печінкові та ниркові проби.
  
• 
  С реактивний протеїн.
  
• 
  Група крові та резус фактор.
  
• 
  Копропрограма.
  
• 
  Повторні посіви калу на патогенну флору.
  
• 
  Коагулограма - при наявності показів.
  

4. 
   Інструментальні та інші методи діагностики
   

Обо’вязкові

Ендоскопічне обстеження з морфологічним дослідженням біоптатів (проводиться в усіх випадках верифікації). ГФДС проводиться для виявлення ураження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, фіброколоноскопія при ураженні товстого кишечника). Ендоскопічна картина в початковій стадії захворювання характеризується присутністю на фоні тьмяної слизової оболонки ерозій – афт, оточених білявими грануляціями. На стінках кишки та в просвіті можуть бути слиз та гній. По мірі прогресування захворювання і наростання активності процесу, слизова оболонка нерівнономірно потовщується, набуває білого кольору, з’являються великі поверхневі або глибокі виразки, частіше поздовжньо розташовані, виявляються також звуження просвіту кишки. В період найбільшої активності запальний процес розповсюджується на всі шари кишкової стінки (на серозну оболонку включно) з утворенням нориць, потім на місці виразок та тріщин виникають рубцеві звуження .

• 
  При лапароскопії виявляється гіперемія, потовщення, набряк уражених ділянок кишечника, спостерігається потовщення і збільшення мезентеріальних лімфатичних вузлів .
  
• 
  Морфологічне дослідження біоптатів виявляє мікроскопічні особливості патологічного процесу: в більшій мірі ураження підслизового шару, в меншій – слизової оболонки; запальний інфільтрат представлений лімфоцитами, плазматичним клітинами, гістіоцитами, еозинофілами, на фоні яких виявляються гранульоми з гігантськими клітинами Ланхганса.
  
• 
  Рентгенологічні ознаки хвороби Крона – сегментарне ураження товстої кишки, наявність нормальних частин кишки між ураженими сегментами, нерівний контур кишки, продовгуваті виразки і рельєф слизової оболонки, який нагадує «булижник», звуження ушкоджених частин кишки у вигляді шнура.
  

Диференціальна діагностика

ХК диференціюють від інших запальних процесів в кишечнику (інфекційного, ішемічного, променевого, НПВП індукованих колітів, НЯКА і т.ін.). При наявності діареї необхідно дослідити кал для виявлення кишкових патологій, мікро-організмів. Для ХК характерна сегментарність ушкодження кишечника, трансмуральне запалення стінки кишечника, наявність продовгуватих виразок – тріщин, змінена структура слизової по типу «булижної мостової».

При ХК часто виникають як місцеві так і системні ускладнення.

Місцеві ускладнення

Перфорація буває як тонкої, так і товстої кишки, частіше всього прикрита. Іноді таке ускладнення виникає в ранній стадії процесу, частіше у пацієнтів довго хворіючих ХК.

Масивні кишкові кровотечі виникають при глибоких виразках, які можуть руйнувати стінки великої кровоносної судини .

Гостра токсична дилятація товстої кишки відноситься до найбільш небезпечних ускладнень ХК. Частіше всього розширення вражає поперчно-обободову кишку. На всіх етапах розвитку ускладнення виникає загроза перфорації стінки великих кровоносних судин. Стриктури, тобто стійке звуження тонкої, ободової або прямої кишки, можуть бути поодинокі або множинні серед нормальних ділянок кишки. Звуження в кінцевому результаті можуть призвести до появи симптомів хронічної кишкової непрохідності, особливо при локалізації стриктур в термінальному відділі здухвинної кишки .

Системні ускладнення

Із системних ускладнень частіше виникають периферичні артрити (10%-12% хворих), спондиліти (2-10%).

Ураження органів зору спостерігаються у 3%-10% і проявляються епісклеритом і увеїтом.

При ХК іноді виникає перихолангіт, холестатичний синдром, при тривалому перебігу захворювання часто розвиваються метаболічні порушення, які проявляються залізодефіцитною анеміею, ознаками В₁₂ фолієво дефіцитної анемії, нефролітіазом, холестазом, остеопорозом, стеатозом печінки, нейропатією. У хворих з виразною діареєю часто розвивається гіпоальбумінемія, виразність якої відповідає ступеню важкості захворювання .

Лікування

Основним завданням при лікуванні ХК є усунення симптомів захворювання і підтримка якості життя на відповідному рівні. Вибір лікування визначається локалізацією процесу, ступенем важкості запалення і присутністю позакишкових ускладнень.

При легкому перебігу ХК тривалість стаціонарного лікування може бути 12-14 днів або проводиться в амбулаторних умовах.

Лікувальна програма

1.Дієта 4-В за Певзнером.

2. Мезолазин (салофальк, мезакол) або 1 раз на добу per os до досягнення ремісії, потім – підтримуюча доза.

3. 
   В деяких випадках індивідуально можна приймати будесонід 4 мг до досягнення ремісії, потім – підтримуюча доза тривалий час.
   
4. 
   Антидіарейні препарати – лоперамід (доза підбирається індивідуально за потребою).
   

При ХК середнього ступеня важкості тривалість лікування складає 20-24 днів.

Лікувальна програма

1. 
   Дієта 4-В за Певзнером.
   
2. 
   Мезолазин 5-8 г/добу до досягнення ремісії, потім тривало підтримуючу дозу.
   
3. 
   Будесонід 9-18 г/добу до досягнення ремісії тривало (до 2-х місяців) потім 3г/добу 2 тижні з переходом на підтримуючу дозу.
   
4. 
   Метронідазол 10-20 мг/кг/добу всередину.
   

гепабене 1 капсула 3 р/добу в кінці прийому їжі 2 тижні.

5. Антидіарейні препарати індивідуально.

При важкому перебігу ХК тривалість лікування в стаціонарі складає 27-30 діб.

Лікувальна програма

1. 
   Дієта №4 за Певзнером.
   
2. 
   Кортикостероїди (преднізолон 0,5-0,7 мг/кг/добу; після досягнення клінічної ремісії доза знижується на 5-10 мг на тиждень до 20 мг, потім по 2,5-5 мг на тиждень до повної відміни).
   
3. 
   Мезолазин 8 г/добу тривало.
   

При рефрактерності до ГК і мезолазину – азатіоприн або меркаптопурин.

При показах антибіотики, плазмо- і кровозамінники, препарати для парентерального живлення, ферменти, гепатопротектори, вітаміни.

Хірургічне лікування

За наявності показів

• 
  Ускладнення ХК (кишкова кровотеча, кишкова обструкція з ознаками непрохідності, абсцеси, фістула, дисплазія ІІ-ІІІ ступеня, малігнізація, рефрактерність ХК до медикаментозної терапії, в тому числі, стероїдозалежне лікування)
  

До критеріїв ефективності лікування відносяться :

• 
  Зменшення чи усунення симптомів захворювання і досягнення клінічної, лабораторної та ендоскопічної ремісії; ефективність аміносаліцилатів оцінюють на 14-21 добу, ГКС на 7-21 добу, азатіоприна через 2-3 місяці.
  

Фактори, що корелюють з поганим прогнозом по відношенню до повторного рецидивування: вік до 25 років, тривалість періоду з моменту появи перших симптомів більше 5 років, з моменту останнього рецидиву менше 6-ти місяців, локалізація запальних змін в товстій кишці.
Профілактика

Загально прийнятої первинної профілактики не розроблено. Вторинна профілактика спрямована на попередження дії факторів, що провокують загострення (інтеркурентні інфекції верхніх дихальних шляхів та кишечника, паління, застосування НПВП, стрес).