Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовки до практичного заняття
 Скачать 2.69 Mb.
|
|
Тема: «Шлункова диспепсія. Хронічні гастрити» Ситуаційні задачі Задача №1 Хвора А., 34 р., скаржиться на біль в області епігастрії, який виникає незабаром після прийняття їжі, нудоту, відрижку, нестійкість стула. Захворювання розвивалося поступово, перші ознаки з’явились близько 2 років тому. При огляді: хвора задовільного живлення, язик обкладений білим нальотом, вологий, з відбитками зубів по краям. При пальпації живота визначається розлита болючість в області епігастрії. Результати фракційного дослідження шлункової секреції: натще вилучено 15 мг соку з домішками слизу, вільна хлористоводнева кислота відсутня, загальна кислотність 20 ммоль/л; базальна секреція: годинне напруження секреції – 35 мл, вільна хлористоводнева кислота – 0; секреція, стимулювання гістміном (введено підшкірно 0,5 мл гістаміну): годинне напруження секреції 50 мл, дебет вільної хлористоводневої кислоти 3 ммоль/л, кількість пепсину 0,8 ммоль/л. При фіброгастроскопії виявлені вогнища гіперемії слизової оболонки, явища набряку та значна кількість слизу. Питання: Ваш діагноз? Які захворювання необхідно виключити? Ваш план подальшого ведення хворої? Задача №2 Хвора Н., 62 р., скаржиться на ниючий біль в області епігастрії, безпосередньо після їжі, нудоту, біль нікуди не іррадіює. Вважає себе хворою тиждень. Дієтичне харчування полегшення не принесло. З анамнезу відомо, що хвора приймає індометацин на протязі 2 міс. З приводу ревматоїдного артриту. До цього з боку шлунково-кишкового тракту скарг не було. При огляді: хвора задовільного харчування, відмічаються зміни суглобів, характерні для ревматоїдного артриту. Язик вологий, обкладений білим нальотом. Живіт звичайної форми, приймає активну участь в акті дихання, при пальпації визначається розлита хворобливість в надчерев’ї. Печінка та селезінка не збільшені. Відрізки кишок при пальпації безболісні. Пульс 76 в 1 хв., ритмічний, А/Т 110/70 мм рт.ст. Тони серця ослаблені, систолічний шум над верхівкою. В легенях везикулярне дихання. Питання: Ваш попередній діагноз? Які необхідні додаткові обстеження? Ваша лікарська тактика? Ваш прогноз? Задача №3 Хворий В., 48 р., скаржиться на загальну слабкість, недомагання, втрату апетиту, відчуття печіння на кінчику язика, відчуття важкості в області епігастрії, навіть після вживання невеликої кількості їжі, пронос. Вважає себе хворим 5-6 років, однак практично не лікувався. При огляді: хворий пониженого живлення, шкірні покриви бліді, живіт при пальпації м’який, помірно болючий в області епігастрії, велика кривизна шлунку визначається на 3 см вище пупка по середній лінії живота. В іншому дані фізикального обстеження без особливостей. Уропепсиноген по Туголукову – нижче норми. Аналіз крові загальний: ер. – 2,2х1012/л, Hb – 94 г/л, кол.показник – 1,2, ШОЕ – 18 мм/ч. Дані ендоскопічного дослідження: слизова оболонка в фундальній частині атрофічна, гіперемійована, складки згладжені. В антральному відділі слизова не змінена. Була діагностовано залізодефіцитна анемія. Призначено лікування, яке включає ферум-лек, тіамін, піридоксина гідрохлорид, гістодил, фестал. Однак через тиждень стан хворого погіршився. Питання: Ваш діагноз? Ваша лікарська тактика? Які процеси лежать в основі етіопатогенезу даного захворювання? МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова «ЗАТВЕРДЖЕНО» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини медичного факультету №2 Завідуючий кафедрою професор_________Жебель В.М. 31. 08.2010 р. МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
Вінниця – 2009 Актуальність проблеми Виразкова хвороба являє собою розповсюджене захворювання, на яке страждає 10-15% дорослого населення. Частіше хворіють чоловіки у віці до 50 років. В державах Східної Європи 90% пептичних виразок асоційовані з Нр інфекцією. При неправильному лікуванні (при відсутності етіотропного антигелікобактерного лікування) виразкова хвороба характеризується високим рівнем виникнення рецидивів (60-80% протягом 1 року) і ускладнень (у 15-20% хворих). Вперше виявлена виразкова хвороба реєструється у 70000 чоловік на рік. Учбові цілі Навчити студентів проводити грамотне розпитування пацієнтів із деталізацією скарг, розпізнавати основні симптоми і синдроми при виразках шлунку та 12-палої кишки, проводити фізикальне обстеження. Ознайомити студентів із додатковими методами дослідження (відеогастроскопія, CLO-тест, 13С-уреазний дихальний тест, контрастна рентгенографія шлунку, оглядова рентгенографія органів черевної порожнини), показаннями до їх застосування, методикою використання, діагностичною цінністю кожного з них. Навчити студентів самостійно трактувати результати проведених обстежень. Навчити студентів правильно вибирати схему основного курсу лікування в залежності від конкретної клінічної ситуації. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття Студент повинен знатиетіологію, патогенез пептичних виразок, класифікацію, клінічні прояви, ускладнення, методи діагностики та лікування. Загальні та дієтичні рекомендації при виразковій хворобі і симптоматичних та НПЗП-індукованих виразках шлунку та 12-палої кишки. Фізіологію секреції соляної кислоти парієтальними клітинами шлунку, основні шляхи стимуляції та  методи фармакологічної блокади секреції, мікробіологічні характеристики інфекції Helicobacter pylori (Hp), методи діагностики Нр інфекції. Класифікацію та властивості антисекреторних препаратів та антибактеріальних препаратів груп макролідів, тетрациклінів, нітроімідазолів, нітрофуранів, синтетичних пеніцилінів, фторхінолонів, цитопротекторів, препаратів вісмута, антацидів. Загальні та дієтичні рекомендації при пептичних виразках. Відмінності в тактиці ведення хворих із виразками шлунку та 12-палої кишки. Схеми та тривалість ерадикації Нр 1-ї та 2-ї лінії, резервні антихелікобактерні препарати. Строки та методи контролю ефективності лікування. Методи лікування НПЗП-індукованих та симптоматичних виразок. Ускладнення виразкової хвороби, діагностично-лікувальну тактику при них. Показання до хірургічного лікування пептичних виразок.Студент повинен вмітипроводити розпитування пацієнта зі скаргами з боку верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, правильно виділяти і деталізувати основні скарги, проводити огляд та фізикальне обстеження пацієнта, диференційну діагностику абдомінального болю, трактувати ендоскопічну картину шлунку та 12-палої кишки, інтерпретувати дані контрастної рентгенографії шлунка, оглядової рентгенографії органів черевної порожнини, 13С-уреазного дихального тесту, біопсії, призначати лікування при пептичних виразках шлунку та 12-палої кишки. Перелік практичних навичок, які студент повинен засвоїти Розпитування та фізикальне обстеження пацієнта із симптомами з боку верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Трактування ендоскопічної картини шлунка та 12-палої кишки. Інтерпретація даних контрастної рентгенографії шлунку, оглядової рентгенографії органів черевної порожнини, ІЗС-уреазного дихального тесту. Вибір діагностичної та лікувальної тактики при виразках шлунку та 12-палої кишки різної етіології. Призначення курсу ерадикації Нр 1-ї та 2-ї лінії. Призначення лікування при Нр-негативних виразках. Зміст теми Пептична виразка - дефект слизової оболонки (CO), що виходить за її межі (в підслизову основу, м'язову оболонку, чи той, що проходить через усю стінку шлунку чи 12-палої кишки). На відміну від виразок, ерозії являють собою лише поверхневі пошкодження тільки CO і не виходять за її межі. Виразкова хвороба (термін, характерний для російськомовних країн) –пептичні виразки, індуковані інфекцією Н.руlоrі (Нр). При відсутності етіотропного лікування характеризується хронічним рецидивуючим перебігом, схильністю до виникнення ускладнень (у 10-25% хворих). Етіологія та патогенез Загальновизнано, що доброякісні пептичні виразки виникають внаслідок невідповідності факторів «агресії» та «захисту» CO. Як правило, при локалізації виразки в 12- палій кишці переважають фактори «агресії», основними серед яких є кислотно-пептичний фактор та інфекція Н.руlоrі (Нр). При локалізації виразки в шлунку, як правило, в першу чергу знижені фактори «захисту» (слизово-імунний бар'єр, простагландини, імунні фактори захисту, кровотік тощо.) Основні причини пептичних виразок 1) Нр-iнфекція (виразкова хвороба; Нр-індуковані виразки, що Викликані вірулентними штамами CagA та VacA - біля 95% всіх дуоденальних виразок та 80-85% від усіх виразок шлунку; НПЗП (аспірин, індометации та ін. НПЗП) ті інші медикаменти з ульцерогенним ефектом (кортикостероїди тощо) - близько 5% дуоденальних та до 30% шлункових виразок; Рідкісні стани з патологічною гіперсекрецією (симптоматичні виразки при гастриномі (синдром Золлінгера-Еллісона), гіперкальціеміі, мастоцитозі, ідіопатичних гіперсекреторних станах тощо); Комбінація різних факторів (при стресах, органічних пошкодженнях головного мозку, цирозах печінки, серцевій та нирковій недостатності, тощо.); Виразки змішаної етіології (наприклад, НПЗП+Нр). На частину Нр-інфекції та НПЗП взагалі припадає не менш 95% від усіх пептичних виразок. До рідкісних причин виразок відносяться стресові впливи, опіки, гіперкадьціемія, пошкодження задньої черепної ямки, Золлінгера-Елліеона, системний маетоцитоз та ін. Серед атипових причин виникнення пептичних виразок розглядають цироз печінки з портальною гіпертензією, печінкову недостатність, хворобу Крона, лімфому, лейоміому, целіакію, пенетруючі пухлини підшлункової залози, інші інфекції (сифіліс, туберкульоз, цитомегаловірус, H.heilmanii, вірус простого герпеса, ШЛ-інфекція, Gastrospirillium hominis) та ін. Класифікація МКХ-10: К25 виразка шлунку К26 виразка 12- палої кишки К 27 пептична виразка неуточненої локалізації К 28 гастроеюнальна виразка За етіологією Нр-позитивні (в державах Східної Європи - до 90%) Нр-негативні: Медикаментозні (в першу чергу, викликані аспірином та ін. НПЗП) Симптоматичні (при синдромі Золлінгера-Еллісона, гіперпаратиреозі, пошкодженнях головного мозку, мастоцитозі, стресові та ін.) Змішані (при наявності декількох причин). По локалізації Виразки шлунку Виразки 12- палої кишки (цибулини, постбульбарна) Поєднані виразки шлунку та 12-палої кишки Гастроезофагальна (виразка анастомозу) По кількості виразок Поодинокі Множинні По розміру (діаметру виразок): Малі (до 0,5 см) Середні (0,5-1 см) Великі (більше 1 см) Гігантські (більше 3 см для шлунку та 2 см для 12- палої кишки) По рівню шлункової секреції 1 3 підвищеною секрецією 3 нормальною секрецією Із зниженою секрецією По стадії (фазі) захворювання: Загострення (активна фаза) Ремісії (неактивна фаза) По наявності ускладнень Кровотеча Перфорація Пенетрація Стеноз Малігнізація Діагностика У випадках типової симптоматики, що зустрічається лише у 50-60% хворих, діагноз не являє складнощів. Характерні симптоми: Біль в епігастрії, який при дуоденальних та пілоричних виразках описується як «голодна» (нічна). Ранні болі (через 30-60 хвилин після їжі) більш характерні для проксимальних виразок шлунку Блювота кислим шлунковим вмістом на висоті болю, що приносить полегшення. NB! В 40-50% випадків може спостерігатися неспівпадання клінічних симптомів виразкової хвороби і наявності виразкового дефекту, його величини, глибини та розташування. Це особливо небезпечно при наявності так званих «німих» виразок, які нерідко одразу проявляються ускладненнями. При розпитуванні пацієнта необхідно з’ясувати: Наявність рецидивів і/або ускладнень виразкової хвороби в минулому Прийом НПЗП та інших ліків із ульцерогенним ефектом Наявність виразкової хвороби у родичів 1-ї лінії Фізикальні дані Пальпація – невиражений локальний біль в епігастрії Позитивний симптом Менделя (болючість при постукуванні в епігастрії) Лабораторні та інструментальні дослідження 1 Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) – «золотий стандарт» діагностики - проводиться у всіх випадках для верифікації діагнозу. Біопсія CO для проведення експрес-діагностики Нр-інфекції та/або морфологічне дослідження CO – для діагностики атрофії, дисплазії чи неоплазії, виключення рідкісних та атипових причин звиразкування CO. Тестування на наявність інфекції Н.руlоrі – обов'язкове у кожного хворого з пептичною виразкою одним із методів (гістологія, швидкий уреазний тест, культура, серологія, ПЛР, 13С-уреазний дихальний тест, імуноферментне визначення Нр в калі). Рентгенологічне дослідження шлунку – при наявності ЕГДС в даний час майже повністю втратило своє значення і використовується в основному, при підозрі на наявність ускладнень, в першу чергу, при стенозі пілоричного відділу шлунку. Дослідження секреторної функції шлунку – має значення для вибору оптимальної схеми лікування. Основний метод оцінки кислотоутворення – інтрагастральна рН-метрія (може проводитися як у вигляді експрес-метода, так і у вигляді багаточасового або добового моніторування яке дозволяє оцінити особливості виділення кислоти в шлунок, а також ефективність різноманітних кислотознижуючих препаратів). Ускладнення пептичних виразок Кровотеча (блювання з домішками алої крові до блювотних мас або у вигляді кавової гущі, мелена, симптоми гострої крововтрати) – 10-15% випадків. Перфорація («кинджальний» біль в епігастрії з наступними симптомами пневмоперітонеума та перитоніту) – 6-20% випадків. Пенетраця (зміна типового виразкового ритму болю, його стійкість до лікування що проводиться, поява іррадіації) – 10-15% випадків. Стеноз пілоруса та/або 12-персної кишки (поява та наростання блювання вживаним на передодні вмістом по мірі декомпенсації стенозу, відрижка тухлим, зниження маси тіла) – 6-15% випадків. Малігнізація (на даний момент дані про малігнізацію як про типове ускладнення виразки шлунку переглянуті) – 1-2% випадків виразки шлунку. NB! При першому виявленні виразки в шлунку принципове значення має ретельна морфологічна верифікація діагнозу для виключення первинно-виразкової форми раку шлунку. Диференційна діагностика Найбільш актуальним є проведення диференціального діагнозу між доброякісною виразкою шлунку та первинно-виразковою формою раку шлунку. При локалізації виразки в шлунку до лікування необхідно провести множинну біопсію з країв виразки, для виключення первинної виразково-інфільтративної форми раку шлунку (при найменших сумнівах – неодноразова повторна біопсія). В решті диференціальна діагностика проводиться, в основному, між виразковою хворобою (Нр-позитивними пептичними виразками), медикаментозними та симптоматичними виразками. Вирішальну роль у розмежуванні виразкової хвороби та симптоматичних виразок має біопсія та результати морфологічного дослідження. При підозрі на гіперпаратиреоз проводиться УЗД щитовидної та паращитовидних залоз, дослідження іонізованого Са і паратгормону в крові. При підозрі на органічне ураження головного мозку — ЯМР-томографія. Основні критерії диференціальної діагностики між виразковою хворобою НПЗП-гастропатіями
Характерні діагностичні ознаки синдрому Золлінгера-Еллісена Множинні виразки з пості3йним рецидивуванням і ускладненнями Атипова локалізація Діарея, що погано контролюється Гіпергастринемія Позитивний секретиновий тест Різко виражена базальна кислотна гіперпродукція Виявлення пухлини при УЗД, КТ, ЯМР, сцинтіграфії з міченим соматостатином Лікування Кардинальна мета – виліковування хворого шляхом проведення етіологічного лікування і видалення основної причини (в першу чергу – Нр-інфекції), а також: Швидке усунення симптомів захворювання, Досягнення рубцювання виразки, Попередження розвитку рецидивів та ускладнень. Основні шляхи досягнення терапевтичної мети стійке зниження продукції кислоти (рН > 3 не менше 16-18 годин на добу), ерадикація Helicobacter pylori при її наявності, підвищення цитопротекції (застосовується рідше, в основному при виразках шлунку). Незважаючи на те, що при використанні сучасних ІПП дієта не має суттєвого значення при виразках шлунка та 12-палої кишки, пацієнту необхідно надати рекомендації щодо способу життя та харчування: кинути палити, нормалізувати масу тіла, уникати деяких продуктів, що призводять до гіперсекреції (алкоголь, кава, шоколад, кетчупи, жирні, смажені, гострі страви, газовані напої, кислі соки, маринади), не переїдати, приймати їжу не кваплячись. Найбільш ефективна схема лікування Нр-позитивних виразок – потрійна терапія на основі інгібіторів протонної помпи. Потрійна терапія призначається, як мінімум, на 7 днів. Надасться перевага комбінації кларитроміцину з амоксицилліном, ніж кларитроміцину з метронідазолом, оскільки вона дозволяє досягнути кращого результату при призначенні лікування другої лінії – квадротерапії. У випадку відсутності успіху лікування призначається терапія другої лінії: Інгібітор протонної помпи в стандартній дозі 2 рази на день + вісмута субсаліцилат/субцитрат 120 мг 4 рази на день + метронідазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день. Квадротерапія призначається, як мінімум, на 10 днів. Лікування Нр-позитивних пептичних виразок (Маастрихтский консенсус 3-2005) Терапія першої лінії: Інгібітор протонної помпи в стандартній дозі (омепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг, езомепразол 20 мг) 2 рази на день Кларитроміцин (фромілід) - 500 мг 2 рази на день Амоксіцилін -1000 мг 2 рази на день або метронідазол – 500 мг 2 рази на день Мінімальна тривалість лікування 7 днів Терапія другої лінії (резервна): ШП в стандартній дозі 2 рази на день Тетрациклін 500 мг. 4 рази на день Колоїдний субцитрат висмуту 120 мг 4 рази на день Метронідазол 500 мг 3 рази на день *після проведення ерадикації зазвичай призначається «доліковування» антисекреторним препаратом (інгібітором протонної помпи або Н2-гістаміно-блокатором) в стандартній дозі протягом 2-х тижнів (при виразках 12- палої кишки) або 3-6 тижнів (при виразках шлунку) Правила проведення антигелікобактерної терапії при відсутності ерадикації Нр схему лікування, що застосовувалась, повторювати не можна; відсутність ерадикації частіше всього є наслідком резистентності Нр до компонента (компонентів) схеми лікування (нітроімідазолам, макролідам) або внаслідок поганого комплайенсу; якщо резервна схема ерадикації неефективна, слід проводити визначення чутливості Нр до антибактеріальних препаратів; виявлення Нр протягом 6-12 міс. після проведення антигелікобактерної терапії слід розцінювати як рецидив інфекції, через 1 рік після лікування і підтвердження ерадикації – як реінфекцію, які вимагають більш ефективних схем лікування; через 4 тижні після проведеного лікування необхідно провести контроль ерадикації Н.руlоrі за допомогою 13С-уреазного дихального тесту, або методом визначення фекального антигену. При успішній ерадикації і відсутності клініки контрольну ендоскопію при локалізації виразки в 12-палій кишці проводити не слід, оскільки після ерадикації Н.руlоrі дуоденальна виразка загоюється, а можливість ятрогенної реінфекції зберігається; при локалізації виразки в шлунку для підтвердження загоєння обов'язково проводиться ЕГДС, при необхідності - з повторною біопсією. Основою медикаментозного лікування Нр-негативних пептичних виразок є антисекреторна терапія за допомогою інгібіторів протонної помпи (рабепразол 20 мг, омепразол 20 мг, езомепразол 40 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг). Препарат призначається у вказаній стандартній дозі 1 раз на день за 40-60 хвилин до сніданку курсом 4-12 тижнів. Доцільним є додавання прокінетиків (домперидон 10 мг 3-4 рази на день за 15-30 хвилин до їжі), антацидів, що не всмоктуються (сукральфат, препарати вісмуту). Лікування Нр-негативних виразок Інгібітори протонної помпи внутрішньо протягом 3-4 тижнів при дуоденальних виразках, 4-8 тижнів при виразках шлунку (А): Омепразол 20 мг 1 раз в день Езомепразол 20 мг 1 раз на день Ланзопразол 30 мг 1 раз на день Пантопразол 40 мг 1 раз на день Рабепразол 20 мг 1 раз на день Н2-гіетаміноблокятори внутрішньо протягом 3-4 тижнів при дуоденальних виразках, 4-8 тижнів при виразках шлунку (А): Ранітидин 150 мг 2 рази в день Фамотидин 40 мг 2 рази в день Локально діючі засоби (у вигляді монотерапії застосовуються рідко, в основному, при виразках шлунку): Колоїдний субцитрат вісмуту 120 мг 4 рази на день 2-4 тижні Сукральфат 2 таб. 4 рази на день 2-4 тижні – синтетичні простагландини (використовуються рідко, в основному для лікування медикаментозних виразок шлунку) Показання до хірургічного лікування Хірургічному лікуванню підлягають тільки ускладнені пептичні виразки: перфорація; кровотеча, що погано контролюється методами сучасного ендоскопічного гемостазу і парентеральним застосуванням інгібіторів протонної помпи; стеноз; пенетрація; підозра на малігнізуючу виразку. Прогноз. При неускладненій виразковій хворобі прогноз сприятливий. Після успішної ерадикації Нр частота рецидивів не перевищує 6%. Прогноз погіршується при невдалій повторній ерадикації Нр, наявності ускладнень, особливо - підозрі на малігнізацію. Протокол клінічного розбору хворого П.І.Б. хворого_____________________________________________________________ Вік_____________ професія_________________________________________________ Скарги хворого:_________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Anamnesis morbi: Вважає себе хворим з_________, коли вперше з'явилися:_____________________ __________________________________________________________________________ Anamnesis vitae: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Результати фізикального обстеження хворого: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Попередній діагноз: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ План обстеження: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Результати додаткових методів дослідження: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Обґрунтування клінічного діагнозу: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Клінічний діагноз: Основне захворювання: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ускладнення: __________________________________________________________________________Супутні захворювання: __________________________________________________________________________ Лікування: 1.Режим _________________________________________________________________ 2.Дієта___________________________________________________________________ 3.Медикаментозне лікування ______________________________________________ __________________________________________________________________________ Тести вихідного рівня знань і клінічні задачі «крок-2» додаються Матеріали, що необхідні для самопідготовки 1. Підручник 2. Передерий В.Г., Чернявский В.В. Как вылечить хронический гастрит, язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки и предупредить рак желудка. В вопросах и ответах гастроэнтеролога врачу общей практики и пациенту. - 2005, Луганск, ОАО ЛОТ, 315 с. 3. Ткач С.М., Кузенко Ю.Г. Кислотозависимые заболевания - 2008, ОАО твиса, 410 с. 4. Передерий В.Г., Ткач С.М. Клинические лекции по внутренним болезням. – К., 1998. Методичну розробку склала к.м.н. Філенко Л.В. |