Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовки до практичного заняття
 Скачать 2.69 Mb.
|
|
Інструментальні методи дослідження. Ультразвукове дослідження виявляє збільшення розмірів печінки, нерівний край, неоднорідність структури через наявність дрібно вогнищевих ущільнень, іноді розширення печінкових вен, може бути збільшення селезінки. Радіонуклідне дослідження печінки дозволяє судити не тільки про анатомо-топографічні особливості органа, але і про його функцію. У ході дослідження визначається час напівперіоду кліренсу крові (Т1/2), час досягнення максимальної концентрації в паренхімі (Тmax) і час на півперіоду екскреції з печінки (Т ½ екс.). У здорових людей при введенні бенгальського рожевого ці параметри складають відповідно 3,26 і 129 хв. У хворих гепатитом ці показники збільшуються, що свідчить про вповільнення обмінних процесів у печінці. Сцинтиграфія з колоїдним золотом виявляє збільшення розмірів печінки, як правої, так і лівої частки, нерівномірність розподілу ізотопу, може бути накопичення препарату у селезінці. Біопсія печінки з наступним дослідженням біоптату дозволяє виявити ознаки, характерні для морфологічної картини хронічного гепатиту, визначити індекс гістологічної активності і виразність фіброзу. Як підтвердити наявність гепатиту у хворого? При підозрі на гепатит хворих тестують на наявність маркерів гепатитів В і С, які здатні викликати хронічне захворювання печінки. Це поверхневий антиген гепатиту В (HBsAg), антитіла до серцевинного антигена вірусу гепатиту В (anti-HBc) і антитіла до вірусу гепатиту С (anti-HCV). Інші маркери використовуються для уточнення діагнозу, визначення показів до лікування, перспектив лікування хворого і не повинні використовуватися при рутинному скринінгу. Клініка і варіанти перебігу Клініка хронічних хвороб печінки визначається етіологією процесу, функціональним станом гепатоцитів і активністю патологічного процесу в печінці. При оцінці скарг хворих можна виділити ряд синдромів, загальних для хронічних захворювань печінки (гепатити, цирози): • Астеновегетативний синдром, частіш за все обумовлений токсемією через недостатність функції печінкових клітин; • Абдомінально-больовий синдром; • Диспепсичний синдром, обумовлений як ураженням печінки, так і залученням у процес підшлункової залози, розвитком дисбактеріозу; • Геморагічний синдром; • Пропасний синдром: періодична або тривала лихоманка нез’ясованої етіології; • Шкірно-жовтяничний синдром: свербіння шкіри, темна сеча, світлий кал, жовтуха, дерматит; • Суглобовий синдром; • Синдром гепатоспленомегалії. У разі мінімальної активності запального процесу і 0-1 стадії клінічні симптоми можуть бути відсутніми або виявлятися відчуттям тяжкості і тупого болю в правому підребер'ї, що поєднується з нудотою, відрижкою, гіркотою в роті. Часто має місце астеновегетативный синдром. Іктерічность склер спостерігається у п'ятої частини хворих, пальмарна еритема - у третини. У більшості визначається незначна гепатомегалія. Печінка ущільнена, з рівною поверхнею і закругленим краєм. У чверті хворих можлива спленомегалія. У крові може мати місце підвищення активності амінотрансфераз, диспротеїнемія (за рахунок зменшення змісту альбумінів і збільшення глобулінів), невелика гіпербілірубінемія. Зміни біохімічних показників незначні і непостійні. При дослідженні біоптатів печінки визначається нерізкий склероз портальних трактів, інфільтрованих лімфоцитами і макрофагами. Прикордонна пластинка збережена, можливі дрібні вогнища некрозу. Для ХГ 2-3 стадії характерні лихоманка, нерідко фібрильна температура тіла, іктеричність склер або жовтяниця різної інтенсивності, часто шкірне свербіння, ознаки геморагічного діатезу, печінкові знаки у вигляді пальмарної еритеми і телеангіоектазії, біль в правому підребер'ї. Визначається гепатомегалія. При пальпації печінка болюча, помірно щільна, з гладкою поверхнею, загостреним, рідше нерівним, фестончастим краєм. У більшості виявляється спленомегалія. Часто зустрічаються системні прояви: вузлувата еритема, аденопатія, артралгія, плеврит, перикардит, міокардит, гломерулонефрит, тиреоїдит, геморагічний васкуліт, фіброзуючий альвеоліт, аутоіммунна гемолітична анемія, неспецифічний виразковий коліт. У крові реєструють 10-ти кратне і більш підвищення активності амінотрансфераз, гіпоальбумінемія і гіпергаммаглобулінемія, підвищення рівня імуноглобулінів А, М, G, пониження активності холінестерази, гіпербілірубінемія, що перевищує норму в два і більше разів. При ехосонодослідженні крім збільшення розмірів і зміни акустичних властивостей тканини печінки виявляються початкові ознаки портальної гіпертензії. В біоптаті печінці визначаються ступінчасті, мостоподібні і мультилобулярні некрози, прикордонна пластинка зруйнована, запальні інфильтрати з переважанням лімфоцитів, які разом з фіброзними тяжами розповсюджуються в паренхіму печінки. Аутоіммунний гепатит є варіантом ХГ високої активності з переважанням в клінічній картині позапечінкових проявів. У клінічному аналізі крові - анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, стійке підвищення ШОЕ. Виявляються LE-клітки. При біохімічному дослідженні визначається гіперпротеїнемія, гіпергаммаглобулінемія, підвищення амінотрансфераз в порівнянні з нормою в 5-10 разів, помірна гіперфосфатаземія. Імунологічне дослідження крові виявляє антинуклеарні аутоантитіла до Sm-ядерного антигена, дезоксирибонуклеопротеїду, ДНК, специфічного ліпопротеїду печінці і іншим органним антигенам. Визначаються циркулюючі імунні комплекси, збільшений вміст в крові переважно IgG і IgM, підвищення Т-хелперної і зменшення Т-супресорної популяції лімфоцитів. При ХГ з холестазом ведучим є шкірний свербіж, який може передувати жовтяниці, будучи тривалий час єдиним клінічним проявом хвороби. В більшості випадків має місце хвилеподібна, повністю не зникаюча жовтяниця. У половини хворих виявляється яскраво-жовте забарвлення шкіри, яке при тривалому холестазі набуває темно-оливкового або зеленого відтінку. З'являється поширена пігментація шкіри. Можливо поява ксантом на долонях, грудях, спині, розгинальній поверхні ліктів, колін, на сідницях і на шкірі вік. Підвищена активність лужної фосфатази, гамма-глютамілтранспептидази, кількості холестерину і бета-ліпопротеидів; 3-10-кратне підвищення прямого білірубіну, незначне і непостійне збільшення амінотрансфераз, мітохондріальні антитіла. У біоптатах лімфогістиоцитарна інфільтрація портальних трактів, фіброз і деформація, запальні інфильтрати в стінках внутрішньочасточкових проток, руйнування і проліферація жовчних канальців, перидуктальный фіброз, холестаз. Можливий некроз гепатоцитів. Характеристика основних варіантів вірусних гепатитів Сьогодні добре відомі п'ять вірусів гепатитів: А, В, С, D (дельта), Е. Є також і інші - G, TTV, Sen, проте їх роль в пошкодженні печінки в даний час не доведена. Всі ці віруси можна розділити на дві великі групи: Віруси, що передаються пероральним шляхом Віруси, що передаються парентеральним шляхом. За течією патологічного процесу гепатити діляться на гострі і хронічні. Гепатити А і Е є гострими і закінчуються одужанням хворого. Підступність вірусу гепатиту Е полягає в тому, що, вражаючи вагітних жінок в останньому триместрі, він може привести до фульмінантного (блискавичного) перебігу хвороби з розвитком печінкової недостатності і, можливо, летального результату. Віруси гепатитів В і D приводять до розвитку як гострого, так і хронічного процесу. Вірус D є свого роду неповноцінним: він може розмножуватися і призводити до ураження печінки тільки у присутності вірусу гепатиту В. Вірус С, як правило, призводить до формування хронічного гепатиту з подальшим можливим прогресуванням захворювання. Хронічні вірусні гепатити – проблема особлива в сучасній медицині. У структурі захворюваності вони займають значуще місце і складають до 70-80% всіх гепатитів. Лікування Лікування грунтується на результатах визначення у конкретного хворого типу вірусу гепатиту, стадії і ступеня активності запального процесу, функціональних порушень, загального стану здоров'я пацієнта. У ідеалі на ранніх стадіях захворювання бажано усунути вірус-збудник і запобігти прогресуванню ураження печінки. Терапія включає призначення противірусних, іммуномодулюючих препаратів, гепатопротекторів і дезинтоксикаційних засобів. Успіх значною мірою залежить від правильного вибору противірусного препарату, його дози і тривалості терапії. Чи всі хворі хронічним гепатитом потребують лікування? Показами до лікування є висока вірогідність видужання хворого і ризик прогресування захворювання в цироз. Відповідно цілями лікування є ерадикація вірусу і індукція довготривалої ремісії. Найбільшу вірогідність лікування мають пацієнти з гепатитом С, інфіковані 2 або 3 генотипом вірусу (при лікуванні Пегасисом вона складає 84%). Решта пацієнтів повинна одержувати терапію при високому ризику розвитку цирозу. Про це свідчить наявність у хворого підвищеного рівня сироваткових трансаміназ або важкого фіброзу, виявленого при біопсії печінки у пацієнтів з нормальним рівнем АлАТ. Необхідно підкреслити, що одноразово виявлені нормальні рівні АлАТ і АсАТ не дозволяють вважати, що пацієнту не показана терапія. У хворих хронічним гепатитом із з нормальним рівнем АлАТ гепатит все одно прогресує, хоча приблизно в 2 рази повільніше. Таким чином, якщо у пацієнта немає стійко нормального рівня трансаміназ протягом тривалого періоду спостереження, він потребує лікування. Про стійко нормальний рівень АлАТ говорять лише в тому випадку, якщо активність цього ферменту відповідає нормі протягом тривалого проміжку часу (звичайно не менше 6 місяців підряд). Остаточне рішення про необхідність лікування у хворих із стійко нормальним рівнем АлАТ може бути прийнято лише на підставі біопсії печінки. Як лікують хворих хронічним вірусним гепатитом В? Принципи ведення і лікування хворих ХГВ розроблені Національним Інститутом Здоров'я (США) в 2000 р. і конференцією консенсусу з гепатиту В, яка відбулася в Женеві (Швейцарія) у вересні 2002 р. Основні цілі лікування хронічного гепатиту В - досягнення стійкого пригнічення реплікації HBV і ремісії захворювання печінки. Як критерії ефективності лікування використовуються наступні показники: нормалізація рівня аланінової трансамінази (АлАТ); зникнення HBV DNA і HBeAg (з формуванням або без формування HBeAb); поліпшення гістологічної картини печінки. В даний час для лікування ВГВ в світі використовуються інтерферон-бета, нуклеозидные аналоги (ламівудин, адефовир, энтекавир), пегілірований інтерферон α-2а (Пегасис). На ринку України з них представлені інтерферон-бета, пегілірований інтерферон α-2а (Пегасис) і ламівудин. Найбільшою ефективністю володіє пегілірований інтерферон α-2а (Пегасис), що забезпечує одужання 35-40% пацієнтів з ВГВ. Ламівудін коштує дешевше, практично не має побічних ефектів. Проте точні терміни лікування препаратом не встановлені: вважається, що чим довше застосовується ламівудин, тим краще, але при тривалій терапії до нього розвивається стійкість, а при відміні препаратів у 90% хворих наступає рецидив хвороби. Пегасис – перший і на сьогодні єдиний в світі пегілірований інтерферон, схвалений для лікування ВГВ. Цей препарат забезпечує тривалішу ремісію в порівнянні з іншими схемами терапії, причому препарат ефективний як у пацієнтів з HBeAg-позитивним, так і з HBeAg-негативним ВГВ і може використовуватися у вигляді монотерапії. Пегасис забезпечує найбільш високу частоту сероконверсії HBeAg, супресії ДНК вірусу гепатиту В, нормалізації рівня АлАТ, сероконверсії HbsAg, і в цілому ефективність препарату вище, ніж при лікуванні простим інтерфероном і ламівудином. Терапія Пегасисом не приводить до формування резистентності вірусу і добре переноситься хворими. Ефективність і безпека Пегасиса була доведена в багатоцентрових міжнародних дослідженнях, на основі яких Національний інститут здоров'я (Великобританія) рекомендував Пегасис як препарат першої лінії лікування ВГВ. Здатність Пегасиса індукувати і підтримувати після припинення терапії вірусологічну і біохімічну відповідь на лікування у значної частини пацієнтів дозволяє рекомендувати його як препарат вибору при HBeAg-позитивному і HBeAg-негативному хронічному ВГВ. Противірусна терапія ХВГ В. Призначення противірусних препаратів виправдано виключно при реплікації HBV. Лікар зобов'язаний оцінити чинники, що дозволяють прогнозувати добру зворотню реакцію організму хворого на передбачувану терапію. При помірній і вираженій активності процесу призначається альфа-інтерферон по 5 мільйонів одиниць 3 рази на тиждень впродовж 6 місяців, потім по 3-5 мільйонів одиниць 3 рази на тиждень протягом року. При ранішому припиненні лікування швидко наступає рецидив. Резистентність до інтерферону значної частини хворих (відповідає на лікування не більше 40% пацієнтів) зумовила необхідність пошуку неінтерферонової терапії. Перспективним можна рахувати інгібітор ретровертази, синтетичний аномальний нуклеозид, - ламівудин, який Американська і Європейська асоціації гепатологів визнали препаратом вибору в 2000 р. для лікування ХВГ В. У Україні не накопичено достатнього досвіду роботи з цим препаратом. Тільки окремі клініки мають власні спостереження. Противірусну терапію ХВГ починають з інтерферону-альфа у високих дозах - по 5-8 мільйонів одиниць 3 рази на тиждень (залежно від маси тіла хворого) не менше 6 -12 місяців. Найпізніше через 3 місяці по динаміці рівня трансаміназ вже можна зробити висновки про те, чи вдасться одержати довготривалий ефект. Якщо хворий не відповідає на лікування, терапія інтерфероном припиняється. Зникнення РНК-HCV в сироватці крові через 4 тижні від початку терапії свідчить про можливий в подальшому довготривалий ефект. Якщо через 2 місяці терапії не відбувається елімінація вірусу, довготривалий ефект маловірогідний. Поява на тлі терапії штамів, резистентних до інтерферонотерапії, підвищує ризик розвитку цирозу печінки і гепатоцелюлярної карциноми. Хворим, що не відповідає на терапію інтерфероном, і що мають синдром холестазу, запропоновано застосування урсодезоксихолевої кислоти в дозі 600 міліграм в день протягом 5 місяців. Майже у половини хворих, резистентних до інтерферону, після курсу лікування урсодезоксихолевою кислотою при подальшому лікуванні інтерфероном протягом 3-х місяців спостерігався виражений позитивний ефект, який, мабуть, обумовлений потенціюванням дії інтерферону іммуномодулюючими властивостями урсодезоксихолевої кислоти. Для лікування хворих з рецидивами рекомендується інтерферон в дозі 3 млн. ОД 3 рази на тиждень доповнювати рибавірином (пероральним аналогом нуклеозидів) в дозі 1000-1200 мг/добу. ) Як лікують хворих хронічним вірусним гепатитом С? Основні принципи лікування і спостереження за хворими ХГС були розроблені на Інтернаціональній Погоджувальній Конференції з гепатиту С в 1999 р. в Парижі (Європейська Асоціація по вивченню печінки) і Погоджувальній конференції з ведення хворих гепатитом С, що відбулася в Бостоні в 1997 р. (Американська Асоціація по вивченню печінки). Основна мета лікування: запобігти прогресуванню захворювання. Для цього необхідно: 1) Уникнути трансформації гострого гепатиту в хронічний; 2) Адекватно лікувати хронічний гепатит. Всі пацієнти ХГС розглядаються як потенційні кандидати для противірусної терапії. Лікування рекомендується хворим з підвищеним ризиком розвитку цирозу печінки, що означає позитивний тест на HCV RNA, гістологічні ознаки фіброзу печінки і, як мінімум, помірно виражену некро-запальну активність. У більшості цих пацієнтів постійно підвищений рівень АЛТ. Астенічний синдром також свідчить на користь призначення противірусного лікування. По рекомендації погоджувальної конференції Європейкою асоціації по вивченню печінки (1999 р.), хворим з вперше встановленим діагнозом ХГС і показами до лікування необхідно призначати комбінацію ІФ-бета з рибавірином наступними курсами: протягом 6 міс при генотипах 2 і 3; протягом 6 міс при генотипі 1 і низькому рівні віремії; протягом 12 міс при генотипі 1 і високому рівні віремії. До 2002 р. були одержані додаткові дані про гепатит С, розроблені ефективніші лікарські форми інтерферон-α, пегілірований інтерферон α-2а (ПЕГ-ІФ), використання якого дозволило істотно підвищити ефективність лікування хронічного гепатиту, що зажадало скликання нових погоджувальних конференцій, які відбулися в 2002 р. в Парижі і Бостоні. В даний час терапією вибору у таких пацієнтів є комбінація пегілірованого інтерферону α-2а (Пегасиса) з аналогом нуклеозидов рибавірином (Копегусом) яка дозволяє добитися лікування в середньому у 63% хворих (у 52%, інфікованих 1 генотипом вірусу, і 84% – 2 і 3 генотипами). Цю комбінацію призначають строком на 24 тижні при 2 і 3 генотипах вірусу, 48 тижнів – при 1 генотипі. Пегасис (пегінтерферон α-2а, 40 кДа) вводиться в дозі 180 мкг підшкірно 1 раз на тиждень у всіх випадках, доза Копегуса (рибавірину) залежить від генотипу вірусу. Доведено, що для 2 і 3 генотипів оптимальною є доза рибавірина 800 мг на добу незалежно від маси тіла хворого, для 1 генотипу – 1000-1200 мг на добу (1000 міліграм при масі тіла менше 75кг, 1200 міліграм – при масі понад 75кг)). Перевагою Пегасиса є його тривалий період напіввиведення, що забезпечує високу і постійну концентрацію препарату в крові, зокрема до кінця тижня після попередньої ін'єкції. Особливо важливим це виявляється при лікуванні хворих, інфікованих 1 генотипом вірусу. Ефективність терапії цієї категорії хворих Пегасисом приблизно на 10% вище, ніж при лікуванні іншими дозволеними до використання пегілірованими інтерферонами, концентрація яких до кінця тижня знижується нижче терапевтично ефективною. Важливим чинником є і зручність застосування Пегасиса. Препарат випускається у вигляді готового розчину по 180 мкг в шприці, не вимагає дозування по вазі хворого і вводиться всього 1 раз на тиждень, що дозволяє пацієнту під час курсу лікування вести звичайний спосіб життя. Для лікування цієї категорії пацієнтів в Україні доступні інтерферон, пегілірований інтерферон і рибавірин. Переваги лікування хронічного вірусного гепатиту з комбінацією Пегасиса і Копегуса в порівнянні з терапією звичайним інтерфероном і рибавірином були продемонстровані в дослідженні S.J. Hadziyannis (2004). Дослідження було проведено в 99 міжнародних центрах і включило 1311 пацієнта. Було показано, що лікування хворих, інфікованих 1 генотипом вірусу, Пегасисом в дозі 180 мкг/тиж. в комбінації рибавірином (1000 або 1200 мг/добу) ефективніше (на 11,2-11,9%), ніж при використанні низьких доз рибавірина (800 мг). В середньому частота стійкої вірусологічної відповіді на лікування склала 63%, зокрема 52% у хворих, інфікованих 1 генотипом вірусу. Було показано, що лікування хворих, інфікованих 2 або 3 генотипом вірусу протягом 48 нед і використання високих доз рибавірина не має переваг перед 24-тижневим курсом і використанням низьких доз препарату (800 мг). Частота розвитку побічних ефектів при лікуванні Пегасисом і Копегусом не більше, ніж при терапії звичайним інтерфероном в комбінації з рибавирином, а ефективність лікування гепатиту – істотно вище. В даний час Пегасис і Копегус є препаратами вибору для лікування хронічних вірусних гепатитів. Слід зазначити, що хоча проблема лікування хронічних гепатитів В і С дотепер стоїть достатньо гостро, дослідження в цій області ведуться дуже активно, що дозволяє сподіватися на рішення цього питання в найближчому майбутньому. Стеатоз печінки – накопичення крапель жиру, жирових включень в гепатоцитах. Виділяють осередковий і дифузний стеатоз печінки. Неалкогольний стеатогепатит (НАСГ) – одна з форм стеатоза печінки, яка характеризується запально-некротичними процесами в тканині печінки. НАСГ, як правило, носить характер дифузного процесу. У 1980 році Ludwig вперше описав клінічні особливості захворювання печінки неалкогольної етіології. Було виділено два основні діагностичні критерії: Ознаки жирової дистрофії з лобулярним гепатитом; Відсутність алкоголізму в анамнезі. Неалкогольне ураження печінки проходить ряд стадій – від простого стеатоза до стеатогепатита, фіброзу і результату в цироз. В теперішній час його розглядають як самостійне нозологічне захворювання. Необхідно пам'ятати про те, що є певна кількість пацієнтів, що не вживають алкоголь, але що мають ураження печінки, схоже по гістологічній структурі з алкогольним. Поширеність жирового гепатозу в загальній популяції коливається від 3 до 58% (в середньому 23%). У європейських країнах НАСГ діагностують приблизно у 11% пацієнтів, яким проводять біопсію печінки у зв'язку з підвищеним рівнем трансаминаз сироватки крові. У огрядних людей поширеність НАСГ вище, складає 19% і лише в 2,7% випадків НАСГ діагностується при нормальній вазі. У Україні і країнах СНД подібні статистичні дані відсутні. Насправді поширеність НАСГ може бути ще вище серед хворих без клінічної симптоматики, що не вживають алкоголь в значних кількостях, якщо при цьому відсутні серологічні маркери вірусних гепатитів. Так, багато хворих з підвищеною активністю печінкових ферментів в крові і негативними результатами неінвазивних досліджень можуть мати НАСГ. Є повідомлення про випадки НАСГ, що виявляються у віці 10-20 років. В значній мірі етіологія НАСГ залишається неясною, але ймовірно є багатофакторною. Різні взаємозв'язки з проявами інсулінорезистентності дозволяють розглядати неалкогольний стеатогепатит як ураження печінки при метаболічному синдромі. З урахуванням встановлених чинників ризику неалкогольного стеатогепатиту багато авторів виділяють первинний і вторинний стеатогепатит. Первинний НАСГ найчастіше асоційований з ендогенними порушеннями ліпідного і вуглеводного обміну (ожиріння, цукровий діабет 2 типи, гіперліпідемію). Вторинний НАСГ індукується зовнішніми діями і розвивається в результаті деяких метаболічних розладів, прийому ряду медикаментів, синдрому мальабсорбції, тривалого парентерального живлення, синдрому надмірного бактерійного обсіменіння кишечника. Приблизно у 42% пацієнтів не вдається виявити чинників ризику розвитку захворювання. Генетичні чинники розвитку НАСГ залишаються неясними. В цілому неалкогольний стеатоз і стеатогепатит мають доброякісну течію. Проте існують визначені предиктори важкого перебігу НАСГ: - вік старше 45 років; - патологічне ожиріння; - цукровий діабет 2 типу; - жіноча стать; - фіброз; - генетичні чинники (зміна структури мітохондріальної ДНК, наявність певних локусов антигенів системи HLA). У більшості пацієнтів (48-100%) симптоми, характерні для захворювань печінки, відсутні. Пацієнти з раніше недіагностованим НАСГ нерідко звертаються до лікаря з приводу інших захворювань, таких як ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія, гипотиреоидизм, жовчнокам'яна хвороба, застійна серцева недостатність, пухлини, захворювання периферичних судин, гіпотиреоз, гінекологічні або психічні захворювання, і порушення функції печінки виявляється у них випадково. Діагноста первинного НАСГ вимагає виключення дії ліків, що володіють здатністю індукувати вторинний НАСГ. У всіх випадках необхідно виключити зловживання алкоголем. Привертають увагу неспецифічні клінічні симптоми у цих хворих (загальна слабкість, підвищена стомлюваність і невизначене відчуття дискомфорту у верхньому правому квадранті живота). У 75% випадків при огляді пацієнта з НАСГ виявляється гепатомегалія. Ознаки портальної гіпертензії виявляються рідко, хоча збільшення селезінки має місце приблизно в 25% випадків. На сьогодні діагностика НАСГ представляє значні труднощі, оскільки вимагає виключення інших захворювань печінки і застосування інвазивних методів. Дослідження клинико-біохімічних маркерів ураження печінки має низьку діагностичну значущість, оскільки їх зміни неспецифічні і можуть зустрічатися при різній патології гепатобіліарної системи. Програма обстеження пацієнта в першу чергу повинна бути направлена на виключення інших захворювань печінки: вірусної інфекції (досліджувати HBV, HCV, HDV); хвороби Коновалова-Вільсона (досліджувати рівень церулоплазмина крові); природженої недостатності β1-антитрипсина; ідіопатичного гемохроматозу (дослідити обмін заліза, оцінити стан інших органів); аутоіммунного гепатиту (оцінити титри антинуклеарних антитіл, антитіл до гладкої мускулатури, доцільно досліджувати антимітохондріальні антитіла). Найчастіше при НАСГ виявляється підвищення активності сироваткової аспартатамінотрансферази (АСАТ) в 2-3 рази і аланінамінотрансферази(АЛАТ) в 2-10 разів в порівнянні з нормою. Оцінка співвідношення АсАТ/АлАТ не дозволяє провести відмінності між алкогольним гепатитом і НАСГ. Співвідношення АсАТ/АлАТ, що перевищує 3, виявляється приблизно у 32% пацієнтів з НАСГ, понад 1 – у 40% пацієнтів. Рівень білірубіну підвищується рідко. Гіпербілірубінемія (в межах 25-35 ммоль/л) має місце в 12-17% випадків, значно частіше рівень сироваткового білірубіну зберігається в межах норми. Активність лужної фосфатази помірно підвищена у 40-60% пацієнтів. Порушення білковосинтетичної функції печінки малохарактерно для НАСГ. Гіперліпідемія (гіпертригліцеридемія і гіперхолестеринемія) виявляється приблизно у 20% хворих. Рівень ферритину у хворих НАСГ може збільшуватися в 5 і більше разів. Ультразвукове дослідження (УЗД) печінки у багатьох випадках дозволяє виявити стеатоз, використовується в повсякденній практиці в діагностиці НАСГ найширше. За відсутності у пацієнта клінічної симптоматики, виявленні відхилень функціональних печінкових тестів і при неможливості проведення гістологічного дослідження тканини печінки УЗД може служити єдиним методом, необхідним для розпізнавання стеатоза печінки, особливо за наявності у хворого одного або більш чинників ризику розвитку НАСГ (ожиріння, цукровий діабет, гіперліпідемія і ін.). УЗД печінки виявляє гиперехогенність («яскравість») тканини печінки унаслідок дифузної жирової інфільтрації. Цей показник неспецифічний і не дозволяє діагностувати НАСГ. Якщо жодне з перерахованих досліджень не дало результату, рекомендується призначати біопсію печінки для підтвердження або виключення НАСГ, особливо у хворих з типовими клінічними ознаками цього захворювання. Біопсія печінки не показана в тих випадках, коли рівень сироваткових амінотрансфераз в нормі. За допомогою описаних методів неможливо провести відмінності між стеатозом печінки і НАСГ. Основою діагностики НАСГ є морфологічне дослідження печінки. За морфологічними даними виділяють крупнокрапельну і мілкокрапельну жирову дистрофію печінки. Таким чином, діагностика НАСГ грунтується на сукупності декількох ознак: гістологічній характеристиці (найістотніше наявність крупнокапельной жирової дистрофії і запалення за наявності або відсутності гіалинових тілець Меллорі, ознак фіброзу або цирозу); відсутності зловживання алкоголем (споживання <40 г этанола/нед); даних відповідних досліджень, що дозволяють виключити інші хронічні захворювання печінки, ознаки інфікування вірусом гепатиту В, С, D. Прогноз НАСГ залишається неясним. До теперішнього часу не розроблено чітких схем ведення пацієнтів з НАСГ. Терапія залишається емпіричною і обмежена розглядом патологічних станів, пов'язаних з розвитком неалкогольного стеатогепатита. Сучасні підходи до лікування направлені головним чином на усунення або ослаблення чинників, що ведуть до розвитку НАСГ. Схуднення, корекція гіперліпідемії і гіперглікемії, відміна потенційно гепатотоксичных препаратів – головні принципи терапії. Ці заходи мають лікувальну ефективність у щодо невеликої частини хворих. Обнадійливі результати отримані у пацієнтів при застосуванні різних груп препаратів (урсодезоксихолевої кислоти, метронідазола, незамінних амінокислот есенціальніх фосфоліпідів, цитраргініна, засобів, що знижують рівень ліпідів крові (статинів), лактулози). Серед всіх форм хронічних дифузних захворювань печінки на частку алкогольної хвороби печінки (АХП) припадає приблизно 24%, тобто кожен четвертий хворий з хронічним ураженням печінки страждає АХП. Більшість дослідників вважають, що прийом 40-80г етанолу в день впродовж 10-12 років або більше 80г не менше 5 років викликає ризик розвитку алкогольного ураження печінки. Чинники ризику розвитку АХП: - доза і тривалість вживання алкоголю; - генетичний поліморфізм метаболізуючих етанол ферментів; - жіноча стать (жінки чутливіші до токсичної дії алкоголю, що пояснюється меншою активністю алкогольдегідрогенази, що обумовлює активніший печінковий метаболізм алкоголю); - інфекція гепатотропними вірусами (інфікованість вірусами гепатиту В і С на тлі зловживання алкоголю веде до прогресування ураження печінки); - підвищення токсичності ксенобіотиків; - дефіцит харчування. АХП включає декілька клінічних форм, які є послідовними стадіями патологічного процесу. Виділяють: алкогольну адаптивну гепатопатію, жировий гепатоз (стеатоз), гострий і хронічний алкогольний гепатит (стеатогепатит), алкогольний фіброз печінки, алкогольний цироз печінки. Діагностика клінічних форм АХП При верифікації діагнозу АХП слід враховувати дві складові: 1. Етіологічну – при встановленні чіткого зв'язку захворювання печінки з вживанням алкоголю. 2. Клініко-патогенетичну – визначити форму або стадію АХП і з'ясувати, наскільки вона небезпечна для життя хворого. Діагностика АХП повинна бути комплексною, оскільки строго специфічних тестів, використовуваних для підтвердження діагнозу, не існує. При зборі алкогольного анамнезу слід пам'ятати, що хворий звичайно повідомляє про вживання набагато меншої кількості алкоголю, чим в реальності, тому для збору анамнезу необхідно привертати родичів і виявляти стигми АХП, а саме: одутлість обличчя; тремор повік, язика, рук; атрофію м'язів плечового поясу; контрактуру Дюпюїтрена, яскраві телеангіоектазії; гінекомастію, периферичну полінейропатію; ураження інших органів-мішеней (серця, нирок, підшлункової залози, центральної і периферичної нервової системи); анорексію; зміна поведінки та інші. Хронічний алкогольний гепатит (стеатогепатит) (ХАГ) формується у 20-30% хворих хронічним алкоголізмом. Клінічні прояви ХАГ характеризуються тупим болем в правому підребер'ї, вираженою астенізацією, диспептичними симптомами, помірною гепатомегалією, жовтяницею. При об'єктивному дослідженні слід звертати увагу на «алкогольні стигми» і характерні мультиоргані ураження (алкогольний панкреатит, міокардіопатія, нефропатія, полінейропатія та інші). Найбільш постійні ознаки – помірне збільшення і ущільнення печінки і болючість її при пальпації. При біохімічних методах дослідження визначається збільшення сироваткових трансаміназ, що визначається ступенем активності запального процесу в печінці: ГГТП, АСТ, АЛТ збільшуються в 2-5 разів в порівнянні з нормальними значеннями, співвідношення АСТ/АЛТ перевищує 2, підвищується рівень сироваткових триглицеридів, білірубіну і холестерину, лужної фосфатази (особливо при холестазі), підвищується концентрація циркулюючих імунних комплексів і імуноглобуліну А. Характерним діагностичною ознакою є значне зниження сироваткових трансаміназ на тлі абстіненції. При діагностиці необхідно виключити наявність сироваткових маркерів вірусів гепатиту, С, Д. При УЗД виявляють помірне або незначне збільшення печінки, структура паренхіми залишається достатньо однорідною з помірним підвищенням ехогенності органу. При подальшому зловживанні алкоголем практично неминуче розвиток цирозу печінки. Алкогольний фіброз печінки (АФП) розвивається у 8-10% хворих хронічним алкоголізмом. Принципи лікування хворих АХП Лікування хворих АБП повинне бути комплексним з урахуванням стадії захворювання. Основні принципи терапії АХП: відмова від прийому алкоголю; достатньо калорійна, багата білками дієта; дезинтоксикационная терапія; метаболічна коферментная терапія; препарати, що містять природні мембраностабілізуючі амінокислоти; препарати УДХК; мембранопротектори-антиоксиданти; кортикостероїди; трансплантація печінки. Лікарські гепатити. ЛГ складають близько 10% від всіх побічних реакцій макроорганізму, зв'язаних із застосуванням лікарських препаратів. ЛГ частіше виникають при ентеральному застосуванні, що пов'язано з особливостями кровопостачання печінки і метаболізму в ній лікарських речовин. Чинники ризику лікарського ураження печінки (ЛУП): - генетична схильність; - дифузні захворювання печінки; - жіноча стать; - вагітність; - літній вік; - хронічне зловживання алкоголем; - взаємодія одночасно вживаних ліків; - доза і тривалість прийому препарату; - попередня лікарська терапія. Механізми пошкодження печінкової тканини різні і реалізуються через пряму токсичну дію самих лікарських речовин або метаболитів на гепатоцити з подальшим їх некрозом, порушенням обміну білірубіну, дилатацією синусоїдів або веноокклюзією. ЛУП, пов'язані з прямою цитотоксичною дією ліків, визначаються дозою, часом прийому ліків і розвиваються у значного числа осіб. У цю групу включені ліки, які виступають як гепатотоксини опосередкованої дії, що викликають ураження гепатоцитів шляхом інтерференції з яким-небудь процесом обміну речовин. Серед гепатотоксинів опосередкованої дії виділяють цитотоксичні (тетрациклін) і холестатичні (анаболичні стероїди). Класифікація ЛУП грунтується на характері клініко-морфологічних змін, що виявляються в печінці при її біопсії, і відрізняється значною різноманітністю гострих і хронічних уражень печінки. Класифікація лікарських уражень печінки
У людини ЛУП можуть нагадувати практично всі існуючі захворювання печінки. Хронічний лікарський гепатит. Даний тип ЛУП за своїми клінічними, біохімічними, серологічними і гістологічними ознаками надзвичайно нагадує аутоіммунний гепатит: відсутні маркери вірусної інфекції, в деяких випадках можливо виявлення аутоантитіл. Відміна лікарської речовини, що імовірно викликала хронічний гепатит, як правило, супроводжується значним поліпшенням стану хворого. Діагностика лікарських уражень печінки Діагностика ЛУП в більшості випадків тяжка, особливо у пацієнтів, які мають дифузні захворювання печінки. Наявність цього факту вимагає від лікаря необхідності ретельного збору анамнезу пацієнта з розвинутим захворюванням, хорошої орієнтації в його клінічних і морфологічних проявах. При постановці діагнозу ЛУП необхідно враховувати основні етапи: ретельний збір анамнезу захворювання пацієнта: з'ясування лікарських препаратів, що приймаються їм, їх хімічної будови, фармакокінетики; оцінюється тривалість і доза лікарських препаратів, що приймаються; з'ясовується можливість їх прийому пацієнтом у минулому; оцінка тимчасового зв'язку виявлених клініко-лабораторних синдромів, що характеризують ЛУП, з прийомом лікарського препарату; оцінка динаміки виявлених клініко-лабораторних синдромів, що характеризують ЛУП, з відміною лікарського препарату; виключення інших можливих причин пошкодження печінки (вірусні гепатити, аутоіммунний гепатит, механічна жовтяниця, первинний склерозуючий холангіт, гранулематози); ретельна оцінка стану хворого після повторного (випадкового) прийому препарату; оцінка морфологічного дослідження печінкового біоптата має обмежене значення в диференціальній діагностиці ЛУП, оскільки є широкий спектр гістологічних змін, що виникають під впливом ліків, схожих з пошкодженням печінки іншої етіології. Таким чином, діагноз ЛУП повинен грунтуватися на даних ретельно зібраного анамнезу, результатах клінічного, лабораторного і (при необхідності) морфологічного дослідження, проте найбільше значення має позитивна динаміка клінічних симптомів після відміни лікарського препарату. В деяких випадках лише при повторному його застосуванні вдається встановити лікарську етіологію ураження печінки. Алгоритм лікування ЛУП: Припинення прийому лікарського препарату, що викликав ЛУП. Лікувальне харчування (дієта № 5). Лікувальний режим, який повністю виключає прийом алкоголю, лікарських препаратів, фізичні навантаження. Лікарська терапія (застосовується з великою обережністю): Гепатопротектори (ессенціале Н, карсил, цитраргінін, урсофальк); Вітаміни (піридоксин, тіаміну хлорид, ціанокобаламін, рибофлавін); Антиоксиданти (токоферол); Кортикостероїди (призначаються при вираженій печінково-клітинній недостатності). Санаторно-курортне лікування (Поляна Квасова, Труськавець, Миргород). Профілактика ЛУП полягає в раціональній лікарській терапії з обов'язковим обліком алергологічного і лікарського анамнезу пацієнта. Перед застосуванням гепатотоксичных засобів досліджувати функціональний стан печінки. Автоімунний гепатит – хронічне запальне захворювання печінки невідомої етіології, яке характеризується перипортальним або більш поширеним запаленням і перебігає зі значно вираженою гіпергаммаглобулінемією, появою у сироватці крові широкого спектра автоантитіл унаслідок втрати толерантності організму до антигенів власної печінкової тканини. Уперше автоімунний гепатит описано в 1950 р., відтоді широкої популярності набула назва "автоімунний хронічний активний гепатит". У 1992 р. Міжнародна група з вивчення автоімунного гепатиту рекомендувала застосовувати термін "автоімунний гепатит" як найвідповідніший. Важливо відрізняти автоімунний гепатит (АІГ) від інших форм захворювань печінки, оскільки в багатьох випадках він піддається протизапальному та імуносупресивному лікуванню. Захворюваність на АІГ становить 1–20 випадків на 1 млн. населення. Частіше хвороба маніфестує у віці 30–50 років і старше. Співідношення числа чоловіки/ жінки становить від 1:4 до 1:5. Етіологія АІГ залишається невідомою. Тригерні фактори розвитку АІГ: інфікування вірусами гепатитів А, В, С і D, вірусом Епштейна – Барра, вітряної віспи; індукування інтерферонотерапією з приводу вірусного гепатиту; індукування імунного ушкодження метаболітами лікарських препаратів (галотан, ізоніазид, диклофенак, α-метилдопа, дигідралазин); токсини й бактерії. Морфологічна характеристика. Гістологічні зміни, виявлені при біопсії печінки, є вирішальними для встановлення діагнозу та визначення ступеня активності процесу. Для АІГ характерним є портальний мононуклеарно-клітинний інфільтрат, який проникає через чітко окреслену межу гепатоцитів (термінальна пластинка), що оточує портальну тріаду, а також поширюється на сусідні часточки (перипортальний інфільтрат) і далі. Інколи при АІГ виявляють щільний плазмоцитарний інфільтрат, що раніше було підставою до застосування терміна "плазмоцитарний гепатит". Спектр клінічних проявів є дуже широким: від асимптомного перебігу, коли захворювання виявляють під час скринінгових обстежень (наявність підвищеного рівня сироваткових ферментів), до важкого, гострого, інколи навіть блискавичного гепатиту. Іноді АІГ проявляється вираженою жовтяницею, зростанням протромбінового часу і підвищенням активності амінотрансфераз у сироватці крові. Клінічна картина АІГ подібна до такої при вірусному гепатиті тяжкого ступеня. Надзвичайно важливо розрізняти АІГ та вірусний гепатит С (у ранніх стадіях останнього може ще не бути відповідних антитіл). Гострий АІГ необхідно диференціювати з іншими гепатитами (А, В, С, D, Е, F, G, TTV, SUN) та гепатитами, спричиненими вірусами герпесу, Епштейна – Барра, цитомегаловірусами. При АІГ виявляють переважно більш виражене зростання активності амінотрансфераз сироватки крові, ніж рівня білірубіну та активності лужної фосфатази. Проте іноді АІГ може проявлятися картиною холестазу. У таких випадках необхідно виключити позапечінкову обструкцію. Методи діагностики хворих на автоімунний гепатит: – визначення активності g-глутаміл-транспептидази, рівня g-глобулінів, IgG; – визначення ANA, SMA, антитіл до актину, LKM-1, SLA; – анти-HCV, HCV-DNA; – біопсія печінки. Діагностичні критерії автоімунного гепатиту: – відсутність в анамнезі гемотрансфузій, застосування гепатотоксичних препаратів, зловживання алкоголем; – відсутність сироваткових маркерів активної вірусної інфекції; – рівень γ -глобулінів та IgG в 1,5 рази вищий за норму; – титри ANA, SMA, LKM-1 вище 1:88 для дорослих та 1:620 для дітей; – значне підвищення активності АлАТ, АсАТ, менше виражена активність лужної фосфатази в крові. Лікування. Базисним лікуванням АІГ залишаються глюкокортикоїди, проте знизити їх дозу вдається, одночасно застосувавши азатіоприн. Препарати вибору – преднізолон або метилпреднізолон (мінімум побічних ефектів і відсутність мінералокортикоїдної активності). Галогеновані глюкокортикоїди (тріамцинолон, дексаметазон), незважаючи на вищу активність, гірше переносяться хворими внаслідок тяжкої міопатії, яка розвивається в разі тривалого використання. З метою уникнення побічних ефектів глюкокортикоїдної терапії, особливо в жінок у постменопаузі, можна починати лікування комбінацією преднізолону з азатіоприном або приєднувати азатіоприн після досягнення ремісії на тлі використання преднізолону. Перспективним є застосування глюкокортикоїда ІІ покоління – будезоніду, який має високу афінність до кортикостероїдних рецепторів (у 15 разів більшу, ніж у преднізолону) і мінімальні системні побічні ефекти. Відсутність достатньої ефективності або погана переносимість преднізолону й азатіоприну – підстава для призначення інших імуносупресорів. Циклоспорин і такролімус – селективні блокатори Т-супресорів клітинної ланки імунної відповіді – є малоефективними засобами. Рання діагностика та відповідна тактика лікаря можуть подовжити життя хворого й пролонгувати термін трансплантації печінки. Схема лікування аутоіммунного гепатиту передбачає використання преднізолону у вигляді монотерапії або його поєднання з азатіоприном. Мінімальний термін лікування - 1 рік. 5.Матеріали для самоконтролю (додаються) Рекомендована література. Сєркова В.К., Станіславчук М.А., Монастирський Ю.І. Факультетська терапія. – Вінниця: НОВА КНИГА, 2005. – 624 с. Госпітальна терапія / Середюк Н.М., Нейко Є.М., Вакалюк І.П. та ін. За ред. Є.М.Нейка. – К.: Здоров’я, 2003. – 1176 с. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів / за ред.. д-ра мед. наук, проф. Ю.М.Мостового. – 11-е вид., доп. і перероб. – Вінниця: ДП «ДКФ», 2009. – 528 с. Окороков А.Н. Діагностика болезней внутренних органов: Т.:. Диагностика болезней органов пищеварения.: М..: Мед.лит., 2002. – С.270-364. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Т.№3, кн..1. Лечение болезней . органов пищеварения М.:Мед. Лит., 2002. – С.159-257. Додаткова: Бурчинский Г.И./ ред. Внутренние болезни. Киев, 1987. Внутренние болезни: Учебник/ под ред. Ф.И.Комарова, В.Г.Кукеса, А.С.Сметнева – М.: Медицина, 1990. – С.194-200. МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНІ ВІННІЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНІЙ МЕДІЧНиЙ УНІВЕРСИТЕТ імені М.І.Пирогова «ЗАТВЕРДЖЕНО» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини медичного факультету №2 Завідуючий кафедрою професор_________Жебель В.М. 31. 08.2010 р. МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ |