Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовки до практичного заняття
 Скачать 2.69 Mb.
|
|
Тема: «Виразкова хвороба та інші виразки шлунку і дванадцятипалої кишки» Ситуаційні задачі Задача №1 Хворий Н., 24 років, в клініку поступив в плановому порядку, зі скаргами на біль в надчеревині, що виникає через 1,5-2 год. після прийому їжі, більше до вечору, а іноді й вночі, печію, кислий присмак у роті, закреп. Біль поплюється після прийому гострої, солоної і кислої їжі, зменшується – після вживання соди й прикладання грілки. Хворіє близько року. Стан погіршився восени. З анамнезу відомо, що живе в гуртожитку, батько страждав на виразкову хворобу 12-палої кишки. При огляді: хворий пониженого живлення, язик не обкладений, вологий. Перкусія і поверхнева пальпація живота болючі в області надчеревини (епігастрії) справа, в цій же області – резистентність м’язів черевного пресу. Пульс 60 в 1 хв., ритмічний. А/Т 100/80 мм рт.ст.). Питання: 1. Ваш попередній діагноз? 2. Які необхідні додаткові обстеження? 3. Яке захворювання слід виключити? 4. Ваша лікарська тактика? Задача №2 Хворий Р., 52 років, поступив у клініку в плановому порядку зі скаргами на постійний тупий біль і почуття повноти в надчерев’ї, що посилюються після прийому навіть невеликої кількості їжі; при прийомі більшого обсягу їжі, наприклад, після обіду, з'являється відчуття розпирання, посилюється біль, виникає нудота, полегшення наступає після блювання; відрижка їжею, тухлим яйцем, за 3 міс. схуд на 7 кг. Хворіє близько 15 років. Неодноразово лікувався стаціонарно, на питних курортах із приводу виразкової хвороби. Останнє загострення наступило близько півроку назад. При цьому хворій відзначив зміну стану: біль перестала чітко залежати від прийому їжі, схуд. При огляді: шкіра суха, хейліт, хворий зниженого живлення, язик покритий білим нальотом, при пальпації живота визначається "шум плескоту" над областю надчерев’я, нижня межа шлунка на 3-4 см нижче пупка, печінка пальпуєтся на 3 см нижче краю реберної дуги, безболісна. Питання: 1. Ваш діагноз? 2. Які необхідні додаткові методи дослідження? 3. Ваша лікарська тактика? Задача №3 Хворий К., 32 роки, доставлений у відділення у зв'язку в непритомному стані. При надходженні скаржиться на слабкість, запаморочення, біль в області серця, серцебиття. Занедужав гостро під час повернення з роботи. У минулому подібні стани не спостерігалися. Протягом року страждає печією, що виникає через 20-30 хв. послу прийому їжі, переважно солоної або гострої. Іноді печія турбує вночі. Скаржиться на постійні закрепи. При огляді: шкірні покриви бліді. Пульс 110 в 1 хв., слабкого наповнення, ритмічний. А/Т – 90/60 мм рт.ст. Тони серця помірно ослаблені. Систолічний шум над верхівкою й на судинах, язик чистий, злегка сухуватий. Живіт роздутий. При пальпації живота нерізка болючість у надчеревній області. Живіт на всьому протязі м'який, симптомів подразнення очеревини немає, стул був, гази відходять. Питання 1. Ваш діагноз? 2. Які необхідно провести діагностичні дослідження? 3. Ваша лікарська тактика? МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова «ЗАТВЕРДЖЕНО» на методичній нараді кафедри внутрішньої медицини медичного факультету №2 Завідуючий кафедрою професор_________Жебель В.М. 31. 08.2010 р. МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного (семінарського) заняття
Вінниця – 2010 Актуальність теми В даний час в Україні й у світі відзначається зростання запальних захворювань кишківника. Несприятливий екологічний фон, стресові ситуації, імунологічні порушення, погрішності у харчуванні, використання генетично модифікованих продуктів сприяють зростанню поширеності запальних захворювань кишківника (ЗЗК) у геометричній прогресії. Відзначається тенденція до розвитку даної патології в молодому, працездатному віці. Захворювання найчастіше носить інвалідизуючий характер, з високою частотою малігнізації й летальних випадків. У зв'язку з поліетіологічністю, схожістю клінічної картини, труднощами діагностики запальних захворювань кишківника - все частіше використається термін «синдром запального враження кишківника», що поєднує кілька нозологій – зокрема НВК і хвороба Крона. Також, у цей час відзначається ріст первинної захворюваності НВК, що обумовлює актуальність проблеми запальних захворювань кишківника й становить 8-12 випадків на 100 000 жителів, поширеність НВК становить 40-117 хворих на 100 000 жителів, таким чином, теж має тенденцію до росту. Первинна захворюваність хворобою Крона на Україні становить 2-4 випадки на 100 000 чоловік і в останні роки цей показник теж зростає. Розповсюдженість хвороби Крона становить 30-50 на 100 000 населення й також має тенденцію до зростання. Перераховане не дозволяє сумніватися в актуальності проблеми запальних захворювань кишківника. Конкретні цілі 1. Мати уяву про будову й функцію тонкого й товстого кишківника. 2. Знати: етіологію й патогенез функціональних (СПК) і запальних захворювань кишківника (НВК, хвороба Крона); основні етіологічні й провокуючі фактори та патогенетичні механізми розвитку функціональних (СПК) і запальних захворювань кишківника (НВК, хвороба Крона); сучасні класифікації СПК і ЗЗК; основні діагностичні критерії СПК і ЗЗК та перелік основних досліджень; основні клінічні прояви СПК і ЗЗК; диференціальну діагностику СПК і ЗЗКміж собою та з іншими захворюваннями кишківника; фактори, що впливають на прогноз перебігу СПК і ЗЗК; основні ускладнення при СПК і ЗЗК; принципи диференціальної терапії СПК і ЗЗК й основні питання профілактики. 3. Вміти: провести опитування й фізикальне обстеження хворого, при цьому виявити суб'єктивні й об'єктивні симптоми, що вказують на наявність СПК і ЗЗК у хворого; сформулювати попередній діагноз СПК і ЗЗК на підставі скарг, анамнезу захворювання й життя, результатів об'єктивного обстеження хворого й проведеного диференційного діагнозу; скласти план подальшого діагностичного пошуку для уточнення діагнозу; провести дифференційний діагноз із іншими захворюваннями кишківника й між собою; обґрунтувати застосування й трактування даних додаткових методів обстеження хворого із СПК або ЗЗК з метою формулювання клінічного діагнозу й вироблення тактики його лікування; призначити адекватну терапію хворому СПК або ЗЗК залежно від локалізації, ступеня ушкодження слизової, наявності ускладнень, що супроводжують захворювань; призначити основні методи профілактики СПК і ЗЗК та їх ускладнень. 3. Базовий рівень підготовки
4. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття 4.1. Перелік основних термінів, параметрів, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття (синдром подразненої кишки, прозапальні фактори – інтерлейкіни 1, 6, 8, туморнекротичний фактор, фістула, нориці, мальдигестія, мальабсорбція, токсична дилятація товстої кишки). 4.2. Теоретичні питання до заняття. 1. Визначення синдрому подразненої кишки (СПК), неспецифічного виразкового коліту (НВК) і хвороби Крона. 2. Поняття функціональних і запальних захворювань кишківника. 3. Етіологія й патогенез СПК, НВК і хвороби Крона. 4. Класифікація СПК, НВК і хвороби Крона. 5. Клінічні прояви СПК, НВК і хвороби Крона. 6. Диференційний діагноз із іншими захворюваннями кишківника й між собою. 7. Основні ускладнення НВК і хвороби Крона. 8. Основні питання профілактики СПК, НВК і хвороби Крона. 9. Уміти сформулювати діагноз СПК, НВК і хвороби Крона в рамках сучасної класифікації. 10. Уміти виписати рецепти на основні препарати, які застосовуються для лікування СПК, НВК і хвороби Крона. 4.3. Практчні завдання, які виконуються на занятті 1. Обстеження хворого. 2. Постановка попереднього діагнозу відповідно до сучасних класифікацій СПК, НВК і хвороби Крона. 3. Скласти план необхідних лабораторних й інструментальних досліджень із метою підтвердження попереднього діагнозу. 4. Формулювання клінічного діагнозу СПК, НВК і хвороби Крона відповідно до класифікацій. 5. Обговорення принципів диференціальної терапії хворого з іншими захворюваннями кишківника. 6. Виписування рецептів хворому. 7. Обговорення прогнозу для конкретного хворого, питань медичної реабілітації й працевлаштування. 8. Питання профілактики СПК, НВК і хвороби Крона. Організація змісту навчального матеріалу СИНДРОМ ПОДРАЗНЕНОГО КИШКІВНИКА Синдром подразненого кишківника (СПК) – функціональні кишкові порушення, що характеризуються абдомінальним болем та змінами функції кишечника без специфічної патології (Римські критерії ІІІ, 2006). Для СПК характерними є рецидивуючі болі або відчуття дискомфорту протягом 3-х днів кожного місяця, що тривають попередні 3 місяці. Вони повинні поєднуватись мінімально з двома з трьох ознак (Римські критерії ІІІ, 2006): абдомінальний біль, що зменшується після дефекації; та/або напад абдомінального болю пов’язаний зі змінами стільця; та/або напад абдомінального болю пов’язаний зі змінами консистенції калу. Захворювання вважається хронічним, з тривалим перебігом, іноді протягом всього життя (періоди стабілізації змінюються загостреннями). Розповсюдженість СПК в розвинених країнах Європи складає 15-20%, США – 17-22%. У жінок СПК зустрічається в 2 рази частіше, ніж у чоловіків у віці 30-40 років. СПК зустрічається у 1/3 населення земної кулі. Це соціально значуща проблема. Етіологія. В анамнезі у таких пацієнтів відмічаються життєві стресові ситуації. Певну роль відіграє харчування, гінекологічні захворювання (дисменорея), порушення біоценозу кишечника, спадкова схильність. Патогенез. До доведених патогенетичних факторів відносяться різні порушення рухової функції кишечника: підвищена чутливість рецепторів стінки кишки до розтягнення. Умовою формування підвищеної вісцеральної чутливості є сенсибілізуючі фактори – перенесена кишкова інфекція, психоемоційний стрес, фізична травма і т.ін. Вказані фактори, внаслідок порушення рухової функції кишечника, сприяють активації спінальних нейронів і призводять до розвитку феномену підвищеного спинального збудження.Розтягнення кишечника невеликою кількістю газу викликає надмірну реакцію, яка проявляється болем. Больові відчуття можуть приводити до інших змін (метеоризм та ін.). Симптоми, що підтверджують СПК: порушення частоти стільця більше 3-х разів на день або менше 3-х разів на тиждень; порушення консистенції стільця – твердий (шорсткий) або м’який (водянистий); порушення пасажу калових мас – напруження кишечника, невідкладність дефекації; відчуття неповного випорожнення кишечника; виділення слизу; здуття живота та відчуття розпирання в животі. Абдомінальний біль є обов’язковим компонентом клінічної картини СПК та має безперервно рецидивуючий характер. «Тривожні» симптоми, не характерні для СПК (Римські критерії ІІІ, 2006): гостра симптоматика (СПК розглядається як хронічне захворювання, при якому не може бути гострих проявів); прогресування симптомів; поява симптомів захворювання в нічний час; неболючі проноси; біль в животі як простійний єдиний симптом; непереносимість лактози та фруктози; непереносимість глютену; початок захворювання в похилому віці (старше 50-ти років); відсутність апетиту або зниження маси тіла; рак товстої кишки у родичів. Лабораторні показники: кров в калі; лейкоцитоз; прискорення ШОЕ; зміни в біохімічному аналізі крові; анемія; стеаторея. Фізикальне обстеження лихоманка; гепато-, спленомегалія. Виявлення цих симптомів та ознак робить діагноз СПК малоймовірним. Клінічна картина Скарги: біль, відчуття посиленої перистальтики, урчання, здуття живота, порушення акту дефекації у вигляді закрепів, проносів, нестійкого стільця. Болі в животі носять спастичний, атонічний або змішаний характер. Інтенсивність больового синдрому може сягати виразної кольки. Характерні порушення стільця у вигляді псевдо діареї (акти дефекації часті та/або прискорені при нормальній або щільній консистенції стільця) та псевдо закрепи (відчуття неповного випорожнення навіть при нормальній консистенції стільця, непродуктивні позиви на дефекацію). Захворювання починається в молодому віці. Часто присутні тривожно-іпохондричні та депресивні реакції, виявляються «позакишкові» симптоми (головні болі, кардіалгія, вазоспатичні реакції, дизуричні розлади, канцерофобія). В нічний час суб’єктивні прояви захворювання відсутні. Спостерігається невідповідність великої кількості скарг даним об’єктивного обстеження. Форми СПК (Римські критерії ІІІ, 2006) Для ідентифікації типу СПК використовується Брістольська шкала форм калу. У відповідності до Римських критеріїв ІІІ (2006), запропоновано класифікувати СПК по переважаючій формі стільця. СПК-С (Constipation) – форма з переважанням закрепів, стілець відповідає 1-2 типу калу за Брістольською шкалою. СПК-D (Diarrea) – форма СПК з переважанням проносів, стілець відповідає 1-2 типу калу за Брістольською шкалою. СПК-М (Mixed) – змішана форма СПК з закрепами та діареєю стілець відповідає 1-2 типу калу за Брістольською шкалою. СПК-U (Unsubtyped) – для цієї формі СПК характерні і проноси, і закрепи, але порушення консистенції стільця не відповідає вимогам критерів СПК-С, СПК-D, СПК-М за Брістольською шкалою. Брістольська шкала форм калу Тип 1 – окремі тверді округлі утворення (шарики), які нагадують горіхи (виходять з натуженням). Тип 2 – за формою нагадує ковбаску, утворену з шариків. Тип 3 – за формою нагадує ковбаску, з потрісканою поверхнею. Тип 4 – за формою нагадує ковбаску або змію, гладкий та м’який. Тип 5 – м’які шарики з чіткими межами (виходять легко). Тип 6 – м’які утворення з нерівними краями, кашоподібний стілець. Тип 7 – водянистий, без твердих включень. Бристольська шкала форм калу 1-й та 2-й тип ідентифікує як закреп, а 6-й та 7-й – як діарею. Діагностика СПК Анамнез: спадкова схильність; психотравмуючі події та стреси; наявність психологічних порушень та психологічних розладів; перенесені гострі кишкові розлади; особливості харчування. Лабораторні дослідження: обов’язкові: загальний аналіз крові та сечі – без відхилень від норми; цукор крові (в межах норми); печінкові проби (АсАТ, АлАт, ЛФ, ГГТ – в межах норми); аналіз калу на дизбіоз – можуть зустрічатись відхилення; аналіз калу на яйця гельмінтів – негативний; копрограма – відсутність стеатореї та поліфекалії; аналіз калу на скриту кров – відсутність скритої крові в калових масах; за наявності показів: гормони щитовидної залози в крові (Т3, Т4) – для виключення патології щитовидної залози; тест на лактозну та дісахарідну недостатність; аналіз еластази-1; дихальний водневий тест. Інструментальні дослідження: рентгенологічне дослідження кишечника та ірігоскопія – для виключення органічних змін в товстій кишці); ректороманоскопія – для виключення органічної патології дистальних відділів товстої кишки); колоноскопія (при необхідності – біопсія слизової кишечника) – для виключення органічних захворювань товстої кишки; УЗД органів черевної порожнини; КТ та МРТ – для виключення органічних захворювань. Діагноз СПК є діагнозом виключення, який може бути встановленим після докладного обстеження хворого, яке дозволяє виключити наявність у нього органічної патології ШКТ. Лікування Принципи лікування пацієнтів з СПК передбачають проведення загальних заходів, призначення лікарських засобів, а також, за необхідності, застосування психотерапії. Лікування має бути індивідуальним, з обов'язковим урахуванням психо-соматичного статусу. Загальні принципи лікування включають: навчання пацієнтів (пояснення причин та механізмів наявних у них розладів), «зняття напруги», яке досягається шляхом демонстрації пацієнту результатів дослідження, які підтверджують відсутність органічної патології. Може мати позитивний вплив ведення щоденника, в якому пацієнти фіксують зміни свого самопочуття. Можливі лікувальні засоби в залежності від провідного симптому СПК (Римські критерії ІІІ, 2006)
Значне місце в терапії хворих з СПК займає корекція психопатологічних порушень амітриптилін 10-50 мг/д стрезам 50 мг (бензоксазин) 1 капсула 2-3 р/д адаптол 0,5 3 рази на день еглоніл 100 мг 2-3 р/д. Прийом цих препаратів має бути тривалим, до 2-х місяців. Обов'язково під контролем психотерапевта або невролога для підбора адекватної психотропної терапії та зменшення ризику виникнення побічних дій. Порушення адекватної комплексності, індивідуальності, непослідовність в проведенні лікувальних заходів, а також форсування функціонального навантаження на кишечник призводить до: синдрому Мюнхаузена; незадоволеність проведеним лікуванням; стійкому рефрактерному перебігу СПК. Фізіотерапевтичне лікування: рефлексотерапія; електро- та лазеропунктура біологічно активних точок на шкірі; електролікування; бальнеотерапія – теплі ванни, висхідний та циркуляторний душ, контрастний душ. Дієта В основі дієти полягає синдромологічний принцип (переважання закрепів, проносів, больового синдрому, метеоризму). Дієта має містити підвищену кількість білка, виключаються жири, що повільно засвоюються, обмежуються газовані напої, цитрусові, шоколад, овочі, багаті на ефірні масла (редька, редис, цибуля, часник). При переважанні закрепів слід обмежити свіжий білий хліб, макаронні вироби, слизисті супи, надмірну кількість солі. Показані продукти, багаті на клітковину, овочеві страви, фрукти (печені та сушені яблука, курага, урюк, чорнослив). Рекомендуються мінеральні води «Ессентуки №17», «Славяновская», «Смирновская» кімнатної температури по 1 стакану 3 рази на день за 30 хв. до прийому їжі великими ковтками в швидкому темпі. При переважанні діареї включають до раціону продукти, що містять танін (чорника, голубика, міцний чай, какао без молока), підсушений «вчорашній» хліб, мінеральні води «Ессентуки №4», «Миргородська» в теплому вигляді по 1 стакану 3 рази на день за 30-40 хв. до прийому їжі, невеликими ковтками, в повільному темпі. При метеоризмі з раціону виключають капусту, бобові, свіжий чорний хліб. Критерії ефективності лікування припинення симптомів захворювання або зменшення їх інтенсивності; купірування больового та диспептичного синдромів, нормалізація стільця та лабораторних показників (ремісія); покращення самопочуття без позитивної динаміки об’єктивних даних (часткова ремісія). |