Метотрексат methotrexate 0,0025 по 1 т через 12 часов 1 раз неделю при ра
 Скачать 7.74 Mb.
|
|
Симптомы, течение.Характерны боль, изжога, нередко рвота кислым желудочным содержимым вскоре после еды на высоте боли. В период обострения боль ежедневная, возникает натощак, после приема пищи временно уменьшается или исчезает и появляется вновь (при язве желудка через 0,5–1 ч, двенадцатиперстной кишки — 1,5–2,5 ч). Нередка ночная боль. Боль купируется антацидами, холинолитиками, тепловыми процедурами на эпигастральную область. Часто язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки сопровождается запорами. При пальпации определяется болезненность в эпигастральной области, иногда некоторая резистентность мышц брюшного пресса. Копрологическое исследование определяет скрытое кровотечение. При локализации язвы в желудке кислотность желудочного сока нормальна или несколько снижена, при язве двенадцатиперстной кишки — повышена. Наличие стойкой гистаминорезистентной ахлоргидрии исключает язвенную болезнь (возможна раковая, трофическая, туберкулезная и другая природа изъязвления). При рентгенологическом исследовании в большинстве случаев (60–80%) выявляется ограниченное затекание бариевой взвеси за контур слизистой оболочки - язвенная ниша. В желудке язвы обычно локализуются по малой кривизне, в двенадцатиперстной кишке — в луковице. Редко встречаются и трудно диагностируются язвы привратника, внелуковичные язвы двенадцатиперстной кишки. Наиболее достоверным методом диагностики является гастродуоденоскопия, позволяющая обнаружить язву, определить ее характер, взять биопсию (при язвах желудка). Дифференциальную диагностику проводят с симптоматическими язвами желудка, изъязвленной опухолью (в том числе первично-язвенным раком), туберкулезной, сифилитической язвой; изъязвлениями при коллагенозах, амилоидозе. Особенностью язвенной болезни является характер болей (голодные, после еды через определенный срок, ночные), длительный анамнез заболевания с периодическими обострениями в весенне-осенние периоды, наличие хлористо-водородной кислоты в желудочном соке при исследовании. Течение обычно длительное с обострениями в весенне-осенний период и под воздействием неблагоприятных факторов (стрессовые ситуации, пищевые погрешности, прием крепких алкогольных напитков и пр. ). Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, деформации и стенозы, перерождение язвы в рак, вегетативно-сосудистая дистония, спастическая дискинезия желчного пузыря, хронический холецистит, жировой гепатоз, реактивный панкреатит. В лечении больных язвенной болезнью выделяют два основных периода(две задачи): • лечение активной фазы заболевания (впервые диагностированной язвенной болезни или ее обострения); • предупреждение рецидива (профилактическое лечение). Методы лечения (в активную фазу) Мероприятия, направленные на изменение образа жизни
Немедикаментозные мероприятия
Медикаментозное лечение
Хирургическое лечение Используются лишь при осложненных формах заболевания. При этом в основном применяются малоинвазивные методики (эндоскопический метод остановки кровотечений, лапароскопические операции). Показания к хирургическому лечению:
Стандартные схемы для эрадикации хеликобактериоза (используется одна из схем) Семидневные схемы (первая линия терапии) Все перечисленные средства назначаются одновременно, курсом на 7 дней, принимаются 2 раза в день. Ингибитор протонного насоса ( Омепразол 20 мг ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ) или Ланзопразол 30 мг ( Ланзоптол ) или Рабепразол 20 мг ( Париет ) или Эзомепразол 20 мг ( Нексиум )) или ранитидин-висмут-цитрат в стандартной дозе. Кларитромицин 500 мг ( Клацид , Фромилид ). Амоксициллин 1000 мг ( Флемоксин солютаб , Амоксиклав ). Десяти -и четырнадцатидневные схемы (вторая линия терапии) Длительность курса 10-14 дней. Ингибитор протонного насоса ( Омепразол 20 мг ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ) или Ланзопразол 30 мг ( Ланзоптол ) или Рабепразол 20 мг ( Париет ) или Эзомепразол 20 мг ( Нексиум )) - 2 раза в день; Висмута субцитрат 120 мг ( Де-нол ) 4 раза в день; Метронидазол 500 мг ( Трихопол ) 3 раза в день; Тетрациклин 500 мг ( Тетрациклина гидрохлорида ) 4 раза в день. Продолжение лечения после завершения одной из схем После окончания эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язвенного дефекта. Терапия проводится с использованием одного из ингибиторов протонного насоса ( Омепразол 20 мг ( Лосек МАПС , Ультоп , Омез ) или Ланзопразол 30 мг ( Ланзоптол ) или Рабепразол 20 мг ( Париет ) или Эзомепразол 20 мг (Нексиум )) - 1-2 раза в день или блокаторов Н2-рецепторов гистамина ( Ранитидин 150 мг ( Ранитидин , Ранисан ) илиФамотидин 20 мг ( Квамател , Гастросидин , Фамотидин )) - 2 раза в день. Желудочное кровотечение, неотложная терапия Среди острых язв желудка имеются своеобразные, редко встречающиеся изъязвления, сопровождающиеся массивным кровотечением из крупных аррозированных сосудов — так называемые простые эрозии, или простые изъязвления. Они располагаются вне зоны преимущественной локализации хронических язв желудка — в 3-4 см параллельно малой и большой кривизне. В этой зоне (шириной 1-2 см) нередко первичные ветви желудочной артерии проходят, не разделяясь, сквозь собственную мышечную оболочку в подслизистый слой, изгибаются в виде дуги и образуют сосудистое сплетение, от которого ретроградно отходят ветви, питающие мышечный слой. При образовании в этой зоне острой эрозии или язвы происходит аррозия крупного артериального сосуда, приводящая к массивному кровотечению, что служит показанием к неотложному хирургическому вмешательству. Средства, обладающие гемостатическим и ангиопротективными свойствами: - Дицинон вводят в/в 2-4 мл 12,5% р-ра, затем через каждые 4-6 ч. по 2 мл. Можно вводить в/в капельно, добавляя к обычным растворам для инфузий. - 5% р-р эпсилон-аминокапроновой кислоты по 100 мл через каждые 4 часа; 5-10% р-р аскорбиновой кислоты по 1-2 мл в/в. - 10%раствор кальция хлорида до 50-60 мл/сутки в/в. - 1% или 0,3% р-ра викасола соответственно 1-2 и 3-5 мл. - Внутривенное введение Н2-блокаторов гистамина (ранитидина) по 50 мг 3-4 раза в сутки, фамотидин (квамател) по 20 мг 2 раза в сутки, ингибиторы протоновой помпы (омепрозол по 40 мг 1-2 раза в сутки). Профилактика Непрерывная поддерживающая терапия. Проводится в течение месяцев или лет. Показания
Назначения. Рекомендуется прием следующих лекарственных средств: Ингибитор протонного насоса ( омепразол 20 мг или ланзопразол 30 мг или рабепразол 20 мг или эзомепразол 20 мг) - 1 раз в день или Ингибитор блокаторов Н2-рецепторов гистамина ( фамотидин 20 мг или ранитидин 150 мг) 1 раз в день. Профилактическая терапия, профилактика "по требованию"
Диспансеризация больных язвенной болезнью
30. Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Болезнь Крона (регионарный энтерит)- представляет собой идиопатическое хроническое трансмуральное (пронизывающее всю стенку) воспалительное заболевание пищеварительного тракта, которое может поражать любой из её отделов (от ротовой полости до анального отверстия), но чаще возникает в дистальном отделе подвздошной кишки и толстой кишке. Этиология болезни Крона Этиология болезни остаётся неизвестной. К предрасполагающим к развитию болезни Крона факторам относят:
Клиника Болезнь Крона обычно развивается постепенно (клиническая симптоматика нарастает в течение недель и даже месяцев), но иногда развитие заболевания принимает молниеносную форму и начинается с токсического мегаколона. Клиническая симптоматика при болезни Крона зависит от анатомической локализации и активности патологического процесса, а также от наличия осложнений. Клинические проявления обострения болезни Крона Боли в животе (обычно коликообразные, особенно в нижних отделах живота, часто усиливающиеся после еды, что обусловлено обструктивной природой процесса). Диарея. Анорексия. Похудание. Лихорадка. Общее недомогание. Лихорадка, анорексия, слабость, вялость и повышенная утомляемость являются типичными для активной стадии болезни. Особенности клинической картины болезни Крона при различной локализации патологического процесса Чаще всего при болезни Крона патологический процесс локализуется в дистальной части подвздошной и начальной части толстой кишки (40%), остальные больные обычно имеют только тонкокишечную, либо только толстокишечную локализацию заболевания. Возможна перианальная локализация патологического процесса. Тонкокишечная локализация патологического процесса Коликообразные боли в животе сочетаются с системными проявлениями и локальной пальпаторной болезненностью. Часто удается пропальпировать опухолевидное образование в правой подвздошной области, а иногда и в других областях живота в зависимости от локализации патологического процесса. Обострение болезни Крона часто сопровождается образованием афтозных язв, но они не являются патогномоничными. Иногда возникают трудно поддающиеся заживлению постбульбарные язвы, ассоциированные с увеличенной СОЭ. Мальабсорбция при болезни Крона встречается редко, возникает только при распространенном процессе в тонкой кишке или в результате ее резекции. При локализации процесса в дистальной части подвздошной кишки или при резецировании большей ее части может развиться дефицит витамина В 12 . Толстокишечная локализация патологического процесса Тяжелая диарея при этой локализации встречается чаще, чем при тонкокишечной (мягкий, полужидкий стул до 10—12 раз в сут., кровянистый стул при поражении нисходящей и сигмовидной кишок, резкие позывы к дефекации ночью или под утро). Боли: коликообразные или менее интенсивные, возникающие после еды и перед дефекацией или постоянные, усиливающиеся при движениях, дефекации, очистительной клизме (спаечные боли). Локализуются в нижних и боковых отделах живота. Пальпаторная болезненность пораженных частей толстой кишки. Иногда в брюшной полости определяется опухолевидное образование (спаечное сращение петель кишки). Характерно развитие системных проявлений в виде артралгий, артритов, анкилозирующего спондилоартрита, узловатой эритемы, пиодермии, конъюнктивита, эписклерита и увеита. Возможны ректальные кровотечения,что требует исключения рака толстой кишки. Перианальная локализация патологического процесса Патологический процесс в перианальной зоне встречается чаще у больных с первично-сочетанной локализацией болезни Крона в дистальном отделе тонкой и проксимальном отделе толстой кишки и почти никогда не наблюдается при изолированном поражении тонкой кишки. Характерно наличие полиповидных кожных образований, а системные проявления болезни Крона при этой локализации отсутствуют. Могут возникать анальные и ректальные стенозы, иногда обусловливающие развитие запоров. Дифференциальный диагноз болезни Крона с болезнями
Осложнения Характерно развитие свищей, особенно в перианальной области. Помимо местных осложнений - свищей, перфораций, кишечной непроходимости, стриктур и стенозов, абсцессов - для болезни Крона характерны экстаинтестинальные (внекишечные) проявления. К внекишечным проявлениям болезни Крона относятся:
Лечение Диета (ограничить употребление сахара, безлактозная диета) Медикаментозное лечение Обострение легкой и средней степени тяжести В случае локализации процесса в подвздошной и толстой кишке показан прием аминосалицилатов внутрь со снижением дозы при достижении ремиссии:
Обострение средней степени тяжести и тяжелое В данном случае назначают преднизолон или будесонид до исчезновения симптомов (в среднем на 7—28 дней):
При тяжелой и фульминантной форме болезни Крона показано внутривенное введение кортикостероидов: Преднизолоновый эквивалент в/в 40-60 мг/сут (постепенно уменьшая дозу на 5-10 мг/нед до достижения суточной дозы 20 мг, затем на 2,5-5 мг/нед до полной отмены).
Перианальное поражение Негнойные перианальные осложнения болезни Крона обычно купируются метронидазолом или сочетанным применением метронидазола и ципрофлоксацина:
Хирургическое лечение Хирургическая резекция, исключая тотальную колэктомию с наложением илеостомы, редко приводит к излечению. Тем не менее хирургическое вмешательство требуется приблизительно у 2/3 пациентов для купирования тяжелого кровотечения, при перфорации кишки, непроходимости кишечника, абсцессах и фульминантной форме заболевания. Чаще всего показаниями к хирургическому вмешательству становятся рефрактерная форма заболевания или тяжелые побочные эффекты проводимой терапии (стероидозависимость). К абсолютным показаниям относят:
Неспецифический язвенный колит (НЯК) – это хроническое рецидивирующее заболевание кишечника иммунной природы, характеризующееся диффузным воспалением слизистой оболочки толстого отдела кишечника (прямой и ободочной кишки). Точная этиология язвенного колита к настоящему времени неизвестна. Обсуждаются три основных концепции: 1. Заболевание вызывается непосредственным воздействием некоторых экзогенных факторов окружающей среды, которые пока не установлены. В качестве основной причины рассматривается инфекция. 2. Язвенный колит является аутоиммунным заболеванием. При наличии генетической предрасположенности организма воздействие одного или нескольких пусковых факторов запускает каскад механизмов, направленных против собственных антигенов. Аналогичная модель характерна для других аутоиммунных заболеваний. 3. Это заболевание, обусловленное дисбалансом иммунной системы желудочно-кишечного тракта. На этом фоне воздействие разнообразных неблагоприятных факторов приводит к чрезмерному воспалительному ответу, который возникает из-за наследственных или приобретенных нарушений в механизмах регуляции иммунной системы. Клиника Язвенный проктит. При этой форме неспецифического язвенного колита, воспаление ограничивается слизистой оболочкой прямой кишки, и для некоторых людей ректальное кровотечение может быть единственным признаком заболевания. Также пациент может ощущать боль в области прямой кишки, тенезмы. Эта форма неспецифического язвенного колита, как правило, протекает легко. Проктосигмоидит. Этот вид НЯК включает в себя воспаление прямой и сигмовидной кишки. Для него характерны такие симптомы как: жидкий стул с кровью, боль в животе и тенезмы. Левосторонний колит. воспаление распространяется на прямую, сигмовидную и нисходящую ободочную кишку. пациента беспокоят: понос с примесью крови, спастические боли в левой половине живота, похудание. Панколит. патологический процесс захватывает всю ободочную кишку, характерными симптомами являются: частый понос с примесью крови, боль в животе, усталость и значительная потеря веса. Фульминантный колит (быстропрогрессирующий, острый ). Это редкая, опасная для жизни форма НЯК, при которой воспаление распространяется на весь толстый кишечник. Этот патологический процесс вызывает сильную боль в животе, обильную диарею (жидкий стул), а иногда обезвоживание организма и шок. Люди, страдающие острым колитом, подвергаются риску серьезных осложнений, в том числе возможен разрыв кишки и токсический мегаколон. Эти осложнения возникают, когда петли толстой кишки сильно раздуты. Дифференциальный диагноз. Клиническая картина язвенного колита требует проведения дифференциального диагноза с заболеваниями толстой кишки инфекционной и неинфекционной этиологии. Первая атака язвенного колита может протекать под маской острой дизентерии. Правильной диагностике помогают данные ректороманоскопии и бактериологического исследования. Сальмонеллез нередко симулирует картину язвенного колита, так как протекает с диареей и лихорадкой, но в отличие от него кровавая диарея появляется только на 2-й неделе болезни. Из других форм колита инфекционного генеза, требующих дифференциации от язвенного, следует отметить гонорейный проктит, псевдомембранозный энтероколит, вирусные заболевания. Наиболее сложен дифференциальный диагноз между язвенным колитом, болезнью Крона и ишемическим колитом. Осложнениями неспецифического язвенного колита являются:
Лечение Основными препаратами, используемыми для лечения неспецифического язвенного колита, остаются кортикостероиды и препараты 5-аминосалициловой кислоты. Кортикостероиды применяют при тяжелом и среднетяжелом течении болезни. Преднизолон назначают по 60 мг/сут. Через 4-6 недель после достижения ремиссии заболевания доза препарата снижается в течение 8 недель (на 5-10 мг в неделю) до установления поддерживающей дозы (10-15 мг в неделю) или до полной отмены преднизолона с переходом на прием препаратов 5-аминосалициловой кислоты. При изолированном язвенном проктите или проктосигмоидите назначают 100 мг гидрокортизона утром и вечером в клизмах или в виде пены. При очень тяжелом течении гидрокортизон вводят внутривенно (100 мг/сут) в течение 10-14 дней. К числу местнодействующих кортикостероидных препаратов относятся беклометазона дипропионат, будесонид и флутиказона дипропионат. Важное место в лечении неспецифического язвенного колита занимают сульфасалазин и препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалазин). Сульфасалазин (3-4 г/сут) применяется все реже из-за значительной частоты и выраженности побочных эффектов. При проктите и проктосигмоидите их назначают в свечах (1,5 г/сут) или клизмах (4 г). При распространенных формах заболевания препараты 5-аминосалициловой кислоты применяют в таблетках (1,5-3 г) в комбинации с глюкокортикоидами. После достижения клинической и лабораторной ремиссии месалазин используют с целью длительной поддерживающей терапии для профилактики обострений заболевания. При обострениях язвенного колита, устоячивых к терапии кортикостероидами, может оказаться эффективным применение циклоспорина, который назначается обычно в дозе 4 мг/кг внутривенно или 10 мг/кг. Циклоспорин должен применяться с большой осторожностью из-за его токсичности и высокой частоты побочных эффектов. Альтернативой в лечении резистентных форм язвенного колита может быть также назначение азатиоприна (по 1-2 мг/кг в сутки) или метотрексата (по 15-25 мг/нед внутримышечно). При применении метотрексата также приходится считаться с его высокой токсичностью. Показания к хирургическому лечению 1. неэффективность консервативной терапии; 2. осложнения язвенного колита (кишечное кровотечение, токсическая дилатация ободочной кишки, перфорация толстой кишки); 3. возникновение колоректального рака на фоне язвенного колита. 31. Синдром раздраженного кишечника. Синдром раздраженного кишечника — это полиэтиологическое заболевание, представляющее различные формы функциональных нарушений моторики, всасывания и секреции преимущественно толстой кишки. Функциональное расстройство кишечника при котором боль или дискомфорт ассоциируются с дефекацией или изменением функции кишечника, и нарушением дефекации (Rome III, 2006). |